4 курс / Акушерство и гинекология / V mod 5 ru

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Такой подход к решению проблем должен использоваться во время каждого визита в послеродовый период.

Шаг 1. Сбор анамнеза беременности, родов и раннего послеродового периода

Важно спросить женщину о ее пренатальном уходе, как протекала беременность, роды, ранний послеродовый период, т.к. множество проблем, встречающихся в эти периоды могут повлиять на течение послеродового периода. Таблица 3 представляет факторы пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов, которые могут влиять на здоровье матери в поздний послеродовый период.

н‡·ОЛˆ‡ 3. о‡НЪУ ˚, НУЪУ ˚В ПУ„ЫЪ ФУЪВМˆЛ‡О¸МУ ФУ‚ОЛflЪ¸ М‡ Б‰У У‚¸В П‡ЪВ Л ‚ ФУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ 2

103

åÓ‰Ûθ 5

Шаг 2. Общее физикальное обследование женщины

Чтобы обнаружить любую существующую или потенциальную проблему необходимо провести общее физикальное обследование женщины. Перед выполнением обследования врач должен спросить женщину о:

■Сне, отдыхе и физической активности

■Аппетите и потреблении жидкостей

■Функции кишечника и мочевого пузыря

■Влагалищных выделениях (лохиях): количестве, цвете, запахе

■Кормлении грудью

■Дискомфортах или боли

■Психологическом состоянии (настроении)

■Помощи от членов семьи

■Планировании семьи и профилактике ИППП

■Домашнем насилии 1,2

Таблица 4 представляет наиболее важные клинические симптомы, которые необходимо оценить во время послеродового визита для определения состояния матери и существующих или потенциальных проблем.

Патологические изменения настроения могут быть признаками "послеродовой гипотимии", послеродовой депрессии, послеродового психоза и послеродового беспокойства . Послеродовая гипотимия характеризуется умеренной неспособностью справляться с ситуацией, беспокойством, раздражительностью, слезливостью, повышенной утомляемостью, неспособностью к концентрации и эмоциональной неустойчивостью. Послеродовая гипотимия обычно появляется в первые несколько дней после рождения ребенка и исчезает без лечения через несколько часов или дней. Послеродовая депрессия характеризуется выраженным беспокойством, раздражительностью, утомляемостью, депрессией, чувством вины, нарушением сна, изменением аппетита, суицидальными мыслями и чрезмерным беспокойством о ребенке. Депрессия обычно появляется в течение первых 3 месяцев после родов, но может возникнуть в течение первого года после родов. Послеродовый психоз характеризуется нарушением сна, чувством замешательства, волнением, раздражительностью, галлюцинациями, мыслями о самоубийстве или детоубийстве. Послеродовые нарушения психического состояния (послеродовое тревожное состояние) сопровождаются сердцебиением, тахикардией, обильным потоотделением, дрожью, удушьем, тошнотой, головокружением, страхом смерти, снижением чувствительности пальцев, ознобом и жаром.

В дополнение к факторам, описанным выше в Таблице 4, все другие системы, включая сердечно-сосудистую, дыхательную, скелетно-мышечную, эндокринную, и ЦНС, должны быть также оценены, чтобы выявить проблемы, которые могут быть у женщины или могут развиться позднее.

Оценка риска в послеродовый период должна всегда включать в себя процесс идентификации женщин, которые могут быть жертвами бытового насилия. Множество исследований показали, что насилие против женщины обычно имеет место тогда, когда она не является беременной, но насильственные действия против женщины могут начаться и во время беременности, а после родов даже могут усилиться. Насилие и его последствия часто затрагивают физическое и психологическое состояние как матери, так и плода. Если даже нет никаких установленных признаков бытового насилия, тем не менее врачи и медсестры должны заподозрить насилие в семье, если:

■жалобы женщины часто повторяющиеся множественные соматические

■беременность была нежелательной

■раны и ушибы женщины не соответствуют ее объяснениям

■позднее обращение за пренатальной помощью, нежелание обращаться за послеродовой помощью, пропущенные визиты

■плохое питание и быстрая потеря веса

■суицидальные мысли и попытки

■СРК (синдром раздраженного кишечника, или «медвежья болезнь»)2

104

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

III. иУТОВ У‰У‚УВ НУМТЫО¸ЪЛ У‚‡МЛВ ФУ ‚УФ УТ‡П Б‰У У‚¸fl КВМ˘ЛМ˚

Одним из важных моментов послеродового визита является обеспечение информацией женщины и ее семьи.

■Активность, отдых, упражнения и помощь по дому

■Уход за промежностью, повреждениями и гигиена

■Уход за молочными железами и грудное вскармливание

■Питание и потребление жидкости

■Анатомические и физиологические изменения после родов

■Эмоциональные и психологические изменения и адаптация

■Уход за ребенком

■Опасные и тревожные симптомы для женщины

■Сексуальная жизнь

■Интервалы между родами и планирование семьи

■Профилактика ИППП/ВИЧ

Активность, отдых, упражнения и помощь по дому

Послеродовый период — критическое время после беременности и родов для профилактики осложнений и укрепления здоровья женщины и ребенка. Женщина после родов нуждается в поддержке и помощи ее семьи. Чтобы реабилитироваться после родов и обеспечивать лучший уход за новорожденным, женщина нуждается в большем количестве отдыха в послеродовый период по сравнению со своим состоянием до и во время беременности, но это не значит, что она должна соблюдать постельный режим. 2

Физическая активность и упражнения в послеродовый период приносят пользу для поддержания хорошего настроения и энергетического уровня и улучшают силу и тонус мышц. Женщины могут начинать тренировки вскоре после рождения ребенка, начиная с простых упражнений, например, поднимание рук, вращение ногами, поднимание ягодиц. Упражнения на брюшной пресс нужно начинать делать позднее, когда женщина перестает ощущать дискомфорт. Упражнение Кегеля может помочь в восстановлении силы и тонуса мышц тазового дна. Упражнения, которые помогают усиливать силу и тонус грудных мышц, также будут поддерживать форму груди. Женщины, которые перенесли кесарево сечение, должны начинать тренировки позже, чем женщины, которые рожали естественным путем. Женщины, которые выполняют в послеродовый период упражнения, теряют в весе быстрее, чем те женщины, которые не тренируются. Выполнение упражнений следует прекратить, если женщина почувствует усталость и боль. 3

Вследствие того что уход за ребенком занимает большую часть времени женщины, заботы по хозяйству следует разделить с кем-либо из членов семьи. Женщина должна использовать время, когда ребенок спит, для своего отдыха или сна.

Уход за промежностью, повреждениями и гигиена

Ежедневные ванны полезны и для гигиенических, и для расслабляющих целей. Область промежности не нуждается в нанесении специальных антисептиков, даже после эпизиотомии или разрывов, просто эту область надо держать чистой и сухой. Подмывание интимных областей и смена гигиенических прокладок долна проводиться аккуратно и часто. После мытья области промежности женщина должна вытереть ее очень осторожно. Те же самые принципы должны соблюдаться при уходе за швом после кесарева сечения. Нет необходимости накладывать какиелибо антисептики на послеоперационную рану, если нет специальных показаний. Рана должна оставаться сухой и чистой.

107

åÓ‰Ûθ 5

Уход за молочными железами и грудное вскармливание

Грудное вскармливание

Начало и поддерживание грудного вскармливания должно быть одной из основных задач послеродового визита. Грудное вскармливание выгодно для обоих: и для матери, и для ребенка. Польза для ребенка от грудного вскармливания следующая:

■Обеспечение самой здоровой пищей растущего малыша. Она содержит идеальное количество питательных веществ в правильной пропорции. Человеческое грудное молоко содержит важные вещества, такие как аминокислоты, жирные кислоты, лактоферин, липазу, факторы роста и гормоны, которые содействуют оптимальному росту и развитию ребенка6

■Помогает защитить ребенка от различных заболеваний путем передачи иммуноглобулинов от матери к ребенку.

■Защищает ребенка от диареи и респираторных заболеваний

■Обеспечивает быстрое удовлетворение, если ребенок голоден, не требуется время для ожидания и подготовки

■Помогает ребенку чувствовать себя более защищенным, в тепле и комфорте

■Помогает укреплять близкие отношения между матерью и ребенком

Польза для матери:

■Способствует инволюции матки. Окситоцин выделяется в ответ на сосание ребенка и сокращает матку. Это помогает защитить женщину от послеродовых кровотечений.6

■Способствует более быстрому и устойчивому снижению веса.

■Если ребенок получает только грудное молоко, то женщина может практиковать метод лактационной аменореи в качестве метода планирования семьи.

■Снижает потери железа у женщины, снижает риск железодефицитной анемии (ЖДА)

■Снижает риск возникновения рака молочной железы и яичника в течение всей жизни женщины, если она кормит как минимум 6 месяцев. 7,8

■Увеличивает минеральную плотность костей и уменьшает риск перелома бедра 9,10

■Экономит время и деньги

■Помогает матери проводить больше времени со своим ребенком.

N.B. Важно не давать прикорм или кормить ребенка другой пищей перед грудным кормлением. Кормление из бутылочки может помешать грудному вскармливанию. Младенцы, которые уже ели из бутылочки, могут потерять интерес к кормлению грудью.

ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание от рождения до, по крайней мере, 4 и, если возможно, 6 месяцев. Кормить грудью нужно по первому требованию ребенка, днем и ночью, по крайней мере, восемь раз за 24 часа.1

Успех грудного вскармливания зависит от правильной техники кормления. Когда ребека правильно прикладывают к груди, сосок и ареола вместе с небольшим участком околососковой зоны должны охватываться ртом младенца. Если прикладывание было проведено неправильно, то ребенок может недополучить молоко, могут возникнуть трещины соска, застой молока, и тогда матери прекращают грудное вскармливание.1

Уход за молочными железами

Забота о груди должна начинаться с самого начала беременности. Правильный осторожный массаж груди нужно проводить, начиная от периферии к ареоле и соску. Чтобы сделать соски выпуклыми, женщина должна медленно массировать их с маслом с 7-ого месяца беременности и осторожно их вытягивать. Это предотвращает втягивание сосков. Подобные процедуры помогают сохранять сосок мягким и

108

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

возвышающимся, что снижает вероятность появления трещин и боли при кормлении. 11

Женщины, которые кормят грудью, нуждаются в поддерживании груди с помощью специального бюстгальтера для кормящих женщин. Если молоко протекает, то она может использовать прокладки без пластиковых вставок. Нет никакой потребности мыть соски с мылом, потому что его использование может высушивать кожу соска и вызывать трещины. Соски не нуждаются в мытье после каждого кормления, но ежедневное купание является необходимым. Чтобы стимулировать выброс молока, необходимо осторожного помассировать соски перед каждым кормлением. 2,11

После каждого кормления женщина должна выдавить несколько капель грудного молока и нанести на кожу соска, что поможет предохранить кожу от болезненных трещин. Применение кремов не рекомендуется. Выдавливание молока руками или молокоотсосом должно выполняться безболезненно и не должно травмировать молочные железы. 11

Питание и потребление жидкости

Адекватное питание и правильное потребление жидкости очень важны для женщины в послеродовый период, особенно для тех, кто кормит грудью. Кормление грудью требует большего количества энергии, поэтому потребление женщиной питательных веществ должно быть увеличено, чтобы это компенсировать: на 10 % для физически неактивных женщин и на 20 % для физически активных женщин. Продукты, богатые волокнами и ненасыщенными жирами, которые обеспечивают необходимым калоражем и помогают нормализовать функцию ЖКТ, рекомендуются женщинам в послеродовый период, например хлебные злаки, клубни, арахис, растительные масла.1

Рекомендации Национального института здоровья США по дневному рациону питания для кормящих женщин следующие:

■Молочные продукты — 4 порции*

■Мясо, птица, рыба, сухие бобы, яйца и орехи — 3 порции

■Овощи — 3-5 порций

■Фрукты (предпочтительно те, которые содержат большое количество витамина А, С и фолиевую кислоту) — 2-4 порции

■Хлеб, сухие завтраки, рис, макароны — 6-11 порций

■Обычно не бывает диетических запретов, но тем не менее рекомендуется ограничить потебление животных жиров, масла и сладостей 12

■Потребление алкоголя и содержащих коффеин продуктов может отрицательно сказаться на ребенке и на грудном вскармливании. Хотя редкое потребление небольших количеств алкоголя и содержащих коффеин напитков не сильно влияет на грудное вскрамливание, тем не менее лучше этого избегать. 13

*Для порций и продуктов см. раздел по питанию в модуле «Пренатальная помощь и подготовка к рождению ребенка», стр. 25.

Адекватное потребление жидкости важно для всех женщин в послеродовый период, но особенно для тех, кто кормит грудью. Нормальное потребление жидкости также помогает нормализовать функцию ЖКТ. В течение первых дней после родов женщина нуждается приблизительно в 3000 мл жидкости в день. Кормящие женщины должны пить достаточное количество жидкости, чтобы удовлетворить их потребности. Чрезмерное потребление жидкости не увеличивает производство молока, но увеличивает диурез, что может причинять дискомфорт в области промежности. 13

109

åÓ‰Ûθ 5

Многие женщины страдают от анемии в послеродовый период, которая является результатом дефицита железа вследствие кровопотери во время родов. Необходимо поощрять женщин к потреблению продуктов, богатых железом и фолиевой кислотой (печень, темно-зеленые листовые овощи и т.д.) , а также пищи, улучшающей всасывание йода (фрукты и овощи, богатые витамином С, и продукты животного происхождения). Для женщин, живущих в областях с высокой распространенностью железодефицитной анемии (ЖДА), рекомендуемое потребление железа в таблетках должно составлять 400 мг (2 таблетки) сульфата железа и 250 мг фолиевой кислоты в течение 4 месяцев. 1

Анатомические и физиологические изменения после родов

Анатомические и физиологические изменения в послеродовый период были подробно описаны в первой главе данного модуля (см. стр. 92 — 96).

Эмоциональные и психологические изменения и адаптация

Послеродовый период – это время сильных эмоциональных и психологических изменений для женщины, особенно если у нее рождается первый ребенок. Она привыкает к новой роли матери. Женщине необходимо рассказать о послеродовых изменениях настроения, которые характерны для большинства женщин и это не является их виной. Женщине необходимо рассказать о послеродовой гипотимии, послеродовой депрессии, периодах времени, когда они развиваются, о важности своевременного обращения к специалисту, если развивается депрессия, о важности правильного питания, сне, упражнениях по улучшению настроения (см также Шаг 4. Планирование мероприятий и помощи на стр. 102). 13

Опасные и тревожные симптомы для женщины

Если у женщины присутствует один из нижеперечисленных опасных признаков, то она должна обратиться в медицинское учреждение немедленно:

■Вагинальное кровотечение

—более 2-3 промокающих прокладок за 20-30 минут после родов

—усиление кровотечения, вместо ослабления

■Судороги или потеря сознания

■Одышка и затруднение дыхания

■Лихорадка и сильная слабость (трудно встать с кровати)

■Сильная боль в животе

■Признаки послеродового психоза. 3,14

Тревожные признаки для женщин в послеродовый период описаны подробно в Таблице 4 в колонке Патологические признаки (см. Таблицу 4 на стр. 101). Основные тревожные симптомы следующие:

■Неприятно-пахнущие лохии

■Боль в животе

■Боли в промежности

■Болезненное состояние (лихорадка, рвота, слабость)

■Молочные железы отечны, напряжены, красны, болезненны, болезненные соски

■Кровь в моче или болезненное мочеиспускание

■Жар, напряжение, отек, боли или тяжесть в ногах вокруг вен

■Недержание кала, каловые выделения из влагалища

■Сильный запор, геморрой

■Болезненность, краснота или боль в области послеоперационной раны (кесарево сечение или эпизиотомия)

■Признаки послеродовой депрессии 3,14

110

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Если у женщины один и более тревожных симптомов, она или члены ее семьи должны сообщить об этих симптомах медицинскому работнику. Женщина должна отправиться в медицинское учрежедение как можно скорее.

Уход за ребенком

Женщина, ее супруг/партнер и другие члены семьи должны быть информированы о том, как ухаживать за новорожденным ребенком. Основные потребности новорожденного включают:

■Легкий доступ к матери

■Нормальное питание (грудное вскармливание или смеси)

■Нормальная для ребенка температура комнаты

■Безопасная и чистая среда

■Чистота кожи и глаз

■Забота родителей

■Человек, заботящийся о ребенке, должен уметь распознать тревожные признаки и знать, что надо делать в экстренных случаях.

■Питание, держание на руках, ласка, стимуляция

■Защита от травм, заболеваний и насилия

■Иммунизация

■Доступность регулярной и неотложной помощи.1

Подробная информация по уходу за новрожденным представлена ниже в этом модуле.

Сексуальная жизнь

Несмотря на то что женщина или ее муж/партнер могут постесняться спросить, тем не менее очень часто они хотят знать, когда можно снова возобновлять сексуальную жизнь. Можно посоветовать паре, что возобновление сексуальной жизни возможно после того, как прекратятяся ярко-красные кровавые выделения и исчезнет дискомфорт в промежности. Если женщине делали эпизиотомию или у нее были разрывы, то следует подождать как минимум 3 недели после родов, прежде чем возобновлять сексуальную жизнь. 15

Иногда женщина не готова возобновлять сексуальную жизнь в течение длительного промежутка времени. Факторы, способствующие этому, следующие:

■Боль от эпизиотомии или разрывов

■Усталость

■Отсутствие сексуального желания

■Выделения из влагалища или кровотечение

■Недостаточнaя смазка влагалища

■Боязнь разбудить ребенка или не услышать его плача

■Страх перед травмой

■Сниженное ощущение привлекательности13

Восстановление сексуальных взаимоотношений не должно проходить через силу и должно согласовываться с желанием и готовностью женщины. Рекомендуется использовать лубриканты на водной основе, особенно если женщина кормит грудью.15

Интервалы между родами и планирование семьи

Организм женщины нуждается в некотором отдыхе после рождения ребенка, прежде чем он снова будет готов к следующей беременности и родам. Достаточные интервалы между родами также необходимы и для младенца, потому что здоровье ребенка зависит от здоровья матери; следовательно, чем здоровее — мать, тем здоровее ребенок.

111