4 курс / Акушерство и гинекология / V mod 5 ru

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

■двигает всеми конечностями

■кожные покровы имеют розовую окраску

■совершает 30-60 дыхательных движений в минуту

■число сердечных сокращений более 100 ударов в минуту.

Такие новорожденные нуждаются лишь в обычном уходе, который включает в себя:

■Очистить дыхательные пути, а именно ротовую полость и нос, тщательно с помощью чистой ткани

■Вытереть насухо теплым куском ткани

■Согреть малыша, положив ребенка на живот матери, тем самым обеспечив кожный контакт; запеленать малыша в теплое одеяло, одеть на голову шапочку; или поместить ребенка около обогревателя.17,18

■Для профилактики гонорейной инфекции необходимо закапать в глаза сразу после рождения 0,5% раствором эритромицина, 1% раствором тетрациклина или 1% раствором нитрата серебра. 16

■Взвешивание ребенка

■Уход за пупком

Не все новорожденные сразу адаптируются к жизни вне матки, некоторые испытывают проблемы сразу же после рождения и нуждаются в реанимационных мероприятиях. 16 В некоторых случаях рождение ребенка с дистрессом вполне предсказуемо. Существует ряд пренатальных и интранатальных факторов риска развития дистресса у новорожденного ребенка. Эти факторы риска и их последствия представлены в Таблице 5 (стр. 110).

Главная цель осмотра состояния новорожденного сразу после родов состоит в том, чтобы оценить и обнаружить детей с дистрессом и обеспечить их соответствующим лечением, а также оказать помощь тем, кто в этом нуждается. Каждый врач должен иметь план действий и необходимое оборудование для неотложных ситуаций, когда требуются реанимационные мероприятия.19

Основное оборудование для реанимации новорожденного включает:

■Бульбарный шприц для отсоса слизи и жидкости или отсос с катетером

■Лицевые маски для новожденных и недоношенных детей

■Реанимационный мешок для дыхания (мешок Амбу) 2,17

Начальная оценка состояния новорожденного сразу же после рождения по ее или его адаптации к внеутробной жизни должна быть сделана при помощи шкалы Апгар. Шкала оценивает пять физиологических признаков – частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), цвет кожи, тонус и рефлексы на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Если сумма баллов по Апгару меньше чем 7 баллов на 5-ой минуте, то должна проводиться дополнительная оценка 5 параметров на 20-ой минуте после рождения. 15 Таблица 6 (стр. 111) представляет оценочные критерии по шкале Апгар.

113

åÓ‰Ûθ 5

н‡·ОЛˆ‡ 5. о‡НЪУ ˚ ЛТН‡ ‡Б‚ЛЪЛfl Ы МУ‚У УК‰ВММУ„У В·ВМН‡ УТОУКМВМЛИ 2, 17

Низкая сумма баллов по шкале Апгар (от 0 до 7) не может быть использована для диагностики гипоксии, ацидоза, асфиксии или других патологий на 1 и 5 минуте рождения, но, если сумма баллов остается низкой на 10, 15 и 20 минуте жизни ребенка, то возрастает риск младенческой смертности и неврологической заболеваемости. Однако реанимационные мероприятия должны выполняться, если сумма баллов по шкале Апгар менее 4 уже на 1 минуте после рождения и меньше 7 на 5 минуте. 16,19 Главные показания к ренимации новорожденного – отсутствие или резко затрудненное дыхание, отсутствие сердечных сокрашений или выраженная брадикардия, отсутствие или очень слабый тонус мышц. Алгоритм реанимации новорожденного приведен ниже.

114

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

퇷Îˈ‡ 6 ò͇· ÄÔ„‡ 19

ÄÎ„Ó ËÚÏ 1. ê‡ÌËχˆËfl ÌÓ‚Ó ÓʉÂÌÌÓ„Ó 2, 17

115

åÓ‰Ûθ 5

Самыми важными факторами для мониторинга в первый после рождения день для ребенка являются следующие:

■Дыхание

■Температура

■Сон и бодрствование

■Кормление

■Пуповина

■Гигиена

Дыхание

Частота дыхательных движений (ЧДД) у здорового новорожденного должна быть достаточной, чтобы поддерживать или улучшать цвет кожных покровов (розовый), и частота сердечных сокращений (ЧСС) должна быть более 100 ударов в минуту. ЧДД в норме равна 30-60 дыхательным движениям в минуту. 17

Патологические признаки:

■Апноэ (отсутствие дыхания) или ЧДД меньше 30 в минуту

■Дыхание с шумом, стоном

■Удушье

■Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных мышц)

■Участие в дыхании крыльев носа

■ЧДД больше 60 в минуту

Если присутствует хотя бы один из вышеперечисленных патологических признаков, то ребенок нуждается в специальном уходе и после реанимационных мероприятий должен быть направлен в специализированное учреждение (см. также Алгоритм 1 на предыдущей странице по реанимации новорожденных).

Температура

Все новорожденные имеют нестабильную терморегуляцию вследствие потери большого количества тепла и незрелой системы теплопродукции, поэтому они рискуют получить холодовой стресс в первые часы после рождения. Следует поддерживать комнату матери и ребенка теплой (25-28oC), высушить новорожденного, завернуть в теплые пеленки, сухое одеяло, одеть на голову ребенка шапочку и обеспечить кожный контакт ребенка с матерью, таким образом препятствуя потере тепла и переохлаждению ребенка. 16 Температура тела ребенка должна измеряться каждые 4 часа в течение первого дня после рождения. 14 Чтобы держать ребенка в тепле, мать, а также медицинские работники должны избегать следующего:

■Класть ребенка на холодную или влажную поверхность

■Купать ребенка в первые 6 часов после рождения

■Плотно заворачивать ребенка в пеленки

Тревожные признаки:

■Температура тела < 36,5oC (гипотермия)

■Холодные стопы

■Температура тела > 37,5oC (гипертермия)

Если температура тела ребенка < 36,5oC и у него холодные ноги, то

необходимо согреть ребенка:

■Согревание должно происходить в комнате, где температура как минимум равна 26 градусам

■Убедитесь, что ребенок адекватно одет (на один слой больше, чем у взрослого человека), ребенок укрыт теплым одеялом, на голову надета шапочка.

116

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

■Для применения метода согревания путем кожного контакта ребенок должен быть одет в легкую, открытую впереди распашонку, шапочку и носочки и помещен на обнаженную грудную клетку женщины в вертикальном положении. Затем следует укрыть грудную клетку женщины и ребенка теплым одеялом.

■Согревание с помощью горячих бутылок или грелок должно использоваться при неотложных состояниях, когда другие методы недоступны. Нужно предпринять также меры по профилактике ожогов у ребенка. Этот метод согревания затрудняет поддерживание постоянной температуры тела: ребенок может замерзнуть, если грелка остыла раньше, чем ее убрали или может перегреться, если грелка была слишком горячей. 18

Для ведения гипертермии ребенка (температура тела > 37,5oC), см. Алгоритм 2 на стр. 116.

Сон и бодрствование

Родившийся в срок ребенок сразу же после рождения активно двигается и выражает желание сосать. Этот начальный период активности ребенка длится примерно 1 час. Следующие 2-3 часа характеризуются относительной пассивностью, когда ребенок мало интересуется окружающим миром и чаще всего засыпает. Второй период активности начинается, когда новорожденный просыпается после своего первого сна (3-12 часов после рождения), и характеризуется тем, что ребенок реагирует на раздражители внешней среды, впервые мочится и выделяет кал.16

Патологические признаки:

■снижение активности

■ребенок много спит

■ребенок без сознания

■у ребенка начинаются судороги

Если имеются патологические симптомы, то необходимо проверить пульс, дыхание и температуру тела новорожденного. Кроме того, ребенка необходимо проверить на предмет наличия неврологических поражений и инфекции. 2,14 Новорожденного следует направить к специалисту, где это возможно

Кормление

Грудное молоко — самая здоровая пища для новорожденного, обеспечиваюшая необходимое количество питательных веществ, в правильных пропорциях и содержащая иммуноглобулины. Кормление грудью полезно и для матери и для ребенка; именно поэтому важно начать кормить грудью как можно скорее. Наилучшее время, чтобы начать кормить грудью и устанавливать контакт и взаимоотношения между матерью и новорожденным, — это первый час после рождения, когда новорожденный активен (начальный период активности). Если кормление грудью не было проведено в течение первого часа после рождения, то это должно быть проведено во второй период активности (спустя приблизительно 3-12 часов после рождения). 16

Патологией считается, если ребенок сосет вяло, или он/она вообще не сосут через 6 часов после рождения. В таком случае ребенка надо обследовать на предмет наличия неврологических поражений и инфекции; проверять пульс, дыхание и температуру. 2,14 Новорожденного следует направить в специализированное учреждение.

Пуповина

После того как пуповина была пережата клеммами или на нее была наложена лигатура, нет потребности накладывать что-либо или наносить лекарства на пупок. Кожа вокруг пупка должна быть закрыта чистой тканью. Если культя пуповины загрязнена, то ее надо промыть водой и мылом, а затем хорошо высушить чистой тканью. Культя пуповины должна поддерживатья в чистоте. 14

117

иУТОВ У‰У‚˚И ФВ ЛУ‰ Л ЫıУ‰ Б‡ МУ‚У УК‰ВММ˚П

Если есть какие-либо беспокойства по поводу ребенка, например ребенок неактивный, ест плохо, то нужно провести более детальное обследование.

Шаг 3. Рутинный осмотр новорожденного

Обследование новорожденного обычно занимает 10 минут. Его нужно проводить в теплой, тихой и чистой комнате, желательно при дневном свете в присутствии родителей.1 Необходимо проверить следующие моменты во время посещения новорожденного во время первой недели после рождения:

■Дыхание (см. стр. 112)

■Температура

■Активность

■Прибавка в весе

■Цвет кожных покровов и слизистых

■Стул

■Пуповина

■Общая гигиена, кожа и глаза

■Иммунизация

Температура

Хотя новорожденные не имеют стабильной системы терморегуляции, тем не менее, нормальная температура тела у детей должна быть между 36,5-37,5 oC. Следует поддерживать комнату матери и ребенка теплой (25-28 oC), ребенка одевать адекватно, использовать кожный контакт

с матерью, что снизит потерю тепла и будет препятствовать переохлаждению ребенка.16

Тревожные признаки:

■Температура тела < 36,5 oC (гипотермия)

■Холодные ноги

■Температура тела > 37,5 oC (гипертермия)

Ведение гипотермии, т.е. низкой температуры тела (< 36,5oC), было описано выше на стр. 112-113 этого модуля.

Для ведения гипертермии ребенка (температура тела > 37,5oC), см. Алгоритм 2 на следующей этого модуля.

119

åÓ‰Ûθ 5

Сон и бодрствование

После периодов начальной активности и относительной пассивности после рождения, второй период активности начинается через 3-12 часов после рождения и может продлиться приблизительно 2 дня. После этого новорожденный может спать и бодрствовать по своему выбору и потребностям. Высокая температура, холод, голод, или влажные подгузники — вот те немногие факторы, которые могут разбудить ребенка; после их устранения ребенок может опять спокойно спать.2

Тревожными признаками является снижение активности, необычная сонливость, летаргия, потеря сознания или судороги/спазмы. Если у новорожденного присутствуют тревожные симптомы, то проверьте частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту духательных движений (ЧДД), температуру, неврологические симптомы. Новорожденного в этих случаях следует направить в специализированное учреждение. В случае судорог или спазмов у ребенка необходимо дать ему противосудорожные препараты до направления в медицинское учреждение. 2,14,18 Алгоритм ведения новорожденного с судорогами и спазмами представлен в Алгоритме 3, который приведен ниже.

120