4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Метод ПЦР - определение вирусов в слизи цервикального канала.

Серологические методы - определение антител к вирусам в сыворотке крови пациента.

Каково лечение при цитомегаловирусной инфекции?

Специфического лечения не существует. При выявлении антител вне беременности лечения не требуется, но необходимо контролировать состояние биоценоза влагалища. Физиологическая иммунодепрессия во время беременности может быть фактором риска реактивации латентной ЦМВ, поэтому беременным под контролем титра специфических антител проводят иммуномодулирующую терапию.

ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека), СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита)

Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД, AIDS - англ.) появилась в середине 80-х годов прошлого века. Было обнаружено неизвестное до того момента заболевание, при котором взрослые люди страдали от иммунодефицита, который не был врожденным, а был приобретен в зрелом возрасте. С тех пор распространение СПИДа достигло уровня пандемии. По данным ВОЗ, в настоящее время насчитывается около 40 млн больных, а число жертв заболевания за 20 лет его существования близится к 25 млн.

По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (UNAIDS), темпы заражения ВИЧинфекций не снижаются. Каждую минуту шесть молодых людей на планете заражаются ВИЧинфекцией.

69% всех ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом проживают в Африке, 19% в Азии и Австралии, 5% в Северной Америке, 5% в Центральной и Южной Америке и 2% в Европе.

В России официально зарегистрировано около 520 тыс. людей с ВИЧ, или 0,35% населения (2009). Следует отметить, что на один выявленный случай ВИЧ-инфекции приходится 1-2 невыявленных. Эксперты UNAIDS полагают, что в России инфицировано около 940 тыс. человек.

Заразность СПИДа, его стремительное распространение и неизлечимость снискали ему славу «чумы ХХ века», наиболее страшного и непонятного вирусного заболевания современности.

Какова характеристика вируса иммунодефицита человека?

ВИЧ принадлежит к классу ретровирусов. На сегодняшний день известно два типа вируса: ВИЧ-1 распространен во всем мире, ВИЧ-2 - только в Африке. Воспроизведение вирусов происходит только в живых клетках хозяина. С каждым делением инфицированной клетки человека продуцируется и вирусная копия. При репродукции вируса происходит разрушение инфицированных Т-хелперов, снижение эффективности их иммуномодулирующей функции, возникает иммунодефицитное состояние. ВИЧ инфицирует также нервные клетки.

Кто входит в группу риска по ВИЧ-инфекции?

К ним относятся гомосексуалисты, наркоманы, лица, практикующие промискуитет, случайные половые связи, не использующие барьерную контрацепцию, и пр.

В последние годы ВИЧ-инфекция все чаще поражает женщин, на которых приходится от 40 до 70% новых случаев болезни. Среди них растет число «социально благополучных» больных, т.е. не принимающих наркотики, не занимающихся проституцией, а заражающихся от своих мужей, постоянных или случайных половых партнеров.

251

Источник KingMed.info

Чем характеризуется ВИЧ-инфекция?

ВИЧ-инфекция - это заболевание, характеризующееся длительным инкубационным периодом, подавлением клеточного иммунитета, развитием вторичных инфекций и опухолевых поражений, которые, как правило, приводят больных к гибели.

Что означает «синдром приобретенного иммунодефицита»?

Термин «приобретенный» указывает на отличие этого заболевания от синдромов врожденного иммунодефицита (как известно, врожденный иммунодефицит обычно генетически обусловлен и встречается очень редко).

Термин «иммунодефицит» предполагает серьезное нарушение иммунной системы, ее неспособность сдерживать неукротимый рост популяции микроорганизмов и даже опухолей.

Термин «синдром» означает определенную совокупность клинических признаков и патологических состояний, которые на первый взгляд могут показаться не связанными между собой.

Какова классификация ВИЧ-инфекции? МКБ-10

В20-В24. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

В20. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней.

В21. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований.

В России используют преимущественно клиническую классификацию ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989).

•Стадия инкубации.

•Стадия первичных проявлений:

-острая лихорадочная фаза;

-бессимптомная фаза;

-персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

• Стадия вторичных заболеваний:

-потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, бактериальные или вирусные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

-прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес, «волосистая» лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, поражение кожи, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжительность не менее 2 мес), локализованная саркома Капоши;

-генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, лимфоидный интерстициальный пневмонит, кандидоз

252

Источник KingMed.info

пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии;

- терминальная стадия.

Для практических целей иногда применяют клинико-морфологическую классификацию форм СПИДа:

•легочную;

•желудочно-кишечную;

•церебральную;

•диссеминированную.

Каковы основные пути передачи ВИЧ-инфекции?

Вирус СПИДа выделен из всех биологических жидкостей человека, в том числе из крови, семенной жидкости и грудного молока, а также из содержимого влагалища женщин, имевших антитела к этому возбудителю.

Основные пути передачи вируса - половой, парентеральный и перинатальный. ВИЧ не передается при бытовом контакте, через слюну или через насекомых.

Для акушеров-гинекологов важность проблемы СПИДа состоит прежде всего в том, что вирус передается больной матерью в период беременности (трансплацентарно), во время родов в процессе прохождения через инфицированные родовые пути, во время кормления грудью, а также при тесном контакте, который неизбежен между матерью и новорожденным.

Каковы особенности клинического течения ВИЧ-инфекции?

Особенность ВИЧ-инфекции - длительный, до десятилетий, малосимптомный или бессимптомный период, во время которого полностью сохраняется половая и генеративная функция женщины. В этот период зараженная женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода, а также для медицинского персонала. С развитием клинической симптоматики иммунодефицита у зараженных женщин возникает ряд специфических гинекологических проявлений, которые имеют диагностическое значение и требуют специфической терапевтической тактики. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в женском организме, которые возникают в период беременности, климактерии и в подростковый период, обусловливая специфику заболеваний. Вирус в пораженном организме обнаруживается преимущественно в крови и лимфоидной ткани, а выделяется в достаточных для заражения количествах только со спермой и выделениями из женских половых путей. У женщин острые заболевания ВИЧ-инфекцией проявляются в 90% случаев кандидозом влагалища, в 33% случаев - генитальным герпесом. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени у различных больных и длятся от 1 до 3 мес, а потом проходят. В последующий период болезни, продолжающийся много лет, у 70-90% зараженных ВИЧинфекция определяется только увеличением лимфатических узлов разных групп. Все эти процессы склонны к рецидивированию и с каждым новым рецидивом протекают все тяжелее. При отсутствии лечения до развития СПИДа и гибели больного обычно проходит 11 лет.

К локальным проявлениям ВИЧ-инфекции на слизистых оболочках половых органов относятся следующие рецидивирующие процессы:

253

Источник KingMed.info

•кандидоз влагалища с выраженной клинической картиной;

•вирусная герпетическая инфекция аногенитальной области;

•кондилома аногенитальной области, дисплазия слизистой оболочки шейки матки, вызванная ВПЧ;

•контагиозный моллюск наружных половых органов и пограничных участков кожи бедер и живота.

Какие больные будут подозрительными на ВИЧ-инфекцию?

К ним относятся больные с рецидивирующими и затяжными бактериальными инфекциями (сепсис, пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов), диссеминированным кокцидиомикозом и гистоплазмозом, трихомонадным сепсисом и другими заболеваниями, развивающимися на фоне подавления иммунитета.

Как диагностируют ВИЧ-инфекцию?

При диагностике учитывают данные эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов. Применяют выделение ВИЧ (используют первичные культуры мононуклеарных лимфоцитов и перевиваемые линии Т- и В-лимфоцитов) и обнаружение антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ, иммуноблоттинг, иммунофлуоресценция, радиоиммунопреципитация, агглютинация).

Обнаружение антигенов ВИЧ в исследуемом материале основано на тех же принципах, что и определение антител. Однако существующие методы не позволяют регулярно обнаруживать антигены в материалах, полученных от больных, в связи с их низким содержимым.

Каковы особенности лечения ВИЧ-инфекции?

Главная цель антиретровирусной терапии - остановить репликацию вируса в клетке, сохранить или даже восстановить иммунную систему. На сегодняшний день интенсивно разрабатывается проблема специфического лечения ВИЧинфекции. Весь комплекс используемых лечебных мероприятий не обеспечивает выздоровления, но позволяет облегчить состояние больных, ослабить выраженность клинических проявлений и даже продлить жизнь на десятки лет. Общими принципами терапии ВИЧ-инфекции будут предупреждение прогрессирования болезни, сохранения состояния хронической вялотекущей инфекции, диагностика и лечение оппортунистических болезней. Современные лекарственные средства и мероприятия, применяемые при ВИЧ-инфекции, можно подразделить на этиотропные, патогенетические и симптоматические.

Оказание специализированной акушерской и гинекологической помощи женщинам с ВИЧинфекцией производится в гинекологических стационарах Центра (областного или регионального значения) по борьбе со СПИДом, где имеется соответствующий объем исследований и определяется тактика лечения.

В чем заключается профилактика ВИЧ-инфекции?

На сегодняшний день специфической профилактики ВИЧ-инфекции (вакцины) не существует. Снижению числа ВИЧ-инфицированных способствуют меры личной защиты. Больные с ВИЧинфекцией входят в группы риска других ИППП, поэтому и «язвенные» ИППП (сифилис, герпес, шанкроид), и «неязвенные» (хламидиозы, гонорея, трихомониаз) увеличивают риск инфицирования ВИЧ в 3-5 раз. Именно поэтому особо важны меро-

254

Источник KingMed.info

приятия по пропаганде здоровых половых отношений, изменению сексуального поведения и созданию условий для безопасного секса.

Со стороны системы здравоохранения большое значение приобретает санитарнопросветительная работа врачей разных специальностей, в том числе акушеров-гинекологов, скрининг заболеваемости в условиях амбулаторного и стационарного лечения по любому поводу.

Туберкулез половых органов

Туберкулез - общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез встречается у 0,8-2,2% гинекологических больных и у 18-25% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями. Несмотря на меры, принимаемые в России и большинстве стран по профилактике и активному выявлению туберкулеза, количество пациентов с урогенитальными формами этого заболевания, очевидно, в ближайшее время уменьшаться не будет. Основная причина этого феномена - вторичность туберкулеза половых органов и органов мочевой системы.

Туберкулез половых органов - проявление гематогенного процесса. Источником метастазирования в половые органы может быть любой туберкулезный очаг: чаще всего легкие, реже - почки, суставы, кишечник, лимфатические узлы.

Когда обычно возникает туберкулез половых органов?

Возникает туберкулез половых органов обычно в детском возрасте, а впервые проявляется в период полового созревания или позже. Диагностируется заболевание в основном у женщин репродуктивного возраста (20-35 лет).

Какова частота локализации туберкулеза половых органов?

Туберкулез может поражать все отделы половой системы. Однако по частоте локализации процесса на первом месте стоят маточные трубы (80-90%). Частое поражение ампулярных отделов маточных труб обусловлено анатомическими особенностями (извилистость, складчатость слизистой оболочки), а также характером кровоснабжения труб (богатая капиллярная сеть, анастомозы между маточной и яичниковой артериями, создающие условия для замедленного кровотока и оседания микобактерий туберкулеза); затем матка, преимущественно эндометрий (35-50%), яичники (1-12%); значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы (0,5-9%).

Какова классификация туберкулеза половых органов? МКБ-10

N74.0 (А18.1). Туберкулезная инфекция шейки матки.

N74.1 (А18.1). Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии. Различают также первичный и вторичный туберкулез половых органов.

Туберкулез половых органов классифицируют по локализации патологического процесса: придатков, матки, шейки матки, влагалища, вульвы.

По клиническому течению: острый, подострый и хронический.

По бактериовыделению в менструальной крови или в содержимом белей: БК+ (с

выделением микобактерий) и БК- (без выделения микобактерий).

Какими изменениями в органах сопровождается туберкулез?

255

Источник KingMed.info

Туберкулезный процесс в любом органе проходит несколько фаз:

•инфильтрацию;

•рассасывание;

•рубцевание;

•обызвествление.

Каковы основные клинические проявления туберкулеза женских половых органов?

Туберкулезный процесс характеризуется длительным хроническим течением. Часто начало половой жизни ведет к первому обострению латентно протекавшего процесса. Острое течение заболевания встречается редко. Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многообразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации.

Характер и локализация болей при туберкулезе половых органов могут быть разнообразными. Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны рецидивирующие приступообразные боли.

Нарушения МЦ при туберкулезе половых органов встречаются у 25-50% больных и зависят от поражения эндометрия и расстройства функции яичников. Нарушения цикла могут проявляться альгодисменореей, гипоменореей, менометроррагиями, первичной и вторичной аменореей.

Одним из наиболее постоянных симптомов туберкулеза половых органов служит бесплодие, чаще первичное (70-90%), реже вторичное. Иногда бесплодие будет единственной жалобой больных при обращении к гинекологу.

Какова диагностика туберкулеза женских половых органов?

Рентгенологические методы исследования при туберкулезе половых органов позволяют уточнить первичный очаг и этиологию, но не активность специфического воспаления.

Гистеросальпингография выявляет признаки, характерные для туберкулеза: ригидные маточные трубы, сегментированные, с дивертикулами и негомогенными тенями в дистальных отделах (маточная труба в виде «четок»); при туберкулезном эндометрите - деформацию или облитерацию полости матки.

Из лабораторных методов используют: бактериоскопическое и бактериологическое исследования смыва, аспирата из полости матки, пунктата заднего свода влагалища (с цитологическим исследованием перитонеальной жидкости), менструальной крови с проведением туберкулиновой пробы, морфологическое исследование, определение С- реактивного белка, иммуноферментный анализ с туберкулезным антигеном.

С целью уточнения распространенности процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов используют прямую лимфографию.

В диагностике туберкулеза половых органов широко используются УЗИ и лапароскопия, результаты которой дополняют результаты рентгенологического исследования, позволяют уточнить анатомические изменения во внутренних половых органах и лимфатических узлах брыжейки. Лапароскопия позволяет оценить распространенность и выраженность спаечных процессов в малом тазе, характер спаек.

Каковы принципы лечения больных туберкулезом?

256

Источник KingMed.info

Принципы лечения больных туберкулезом.

•Лечение должно быть ранним и своевременным. На ранних стадиях туберкулезного процесса больного можно вылечить, полностью сохранив функцию пораженного органа.

•Лечение должно быть длительным. Выздоровления больного туберкулезом удается добиться в среднем через 1-2 года после начала терапии.

•Необходима преемственность в лечении больных, связанная с необходимостью длительной терапии (стационар - санаторий - диспансер).

•Лечение должно быть комплексным. Химиотерапию нужно сочетать с патогенетическими методами воздействия, направленными на уменьшение степени выраженности воспалительной реакции, предупреждение и рассасывание спаечных процессов, устранение обменных и гормональных нарушений.

•При проведении химиотерапии необходимо правильно выбрать комбинацию химиопрепаратов с учетом их туберкулостатической активности и применять их в оптимальной суточной дозе.

От чего зависит выбор режима химиотерапии (доза, комбинация препаратов, метод введения, ежедневный или интермиттирующий прием)?

•От клинической формы и фазы заболевания, активности распространенности процесса, бациллярности, чувствительности выделенной культуры к антибактериальным препаратам.

•От того, впервые выявлено заболевание или было диагностировано ранее, и получала ли больная антибактериальное лечение.

•От общего состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, как гинекологических, так и экстрагенитальных, от возраста больной.

Какие препараты обладают наиболее высокой бактериоскопической активностью?

Наиболее высокой бактериоскопической активностью обладает изониазид. На сегодняшний день это основной препарат в химиотерапии туберкулеза. Второе место по бактериоскопической активности занимает рифампицин.

Каковы показания к оперативному лечению?

Среди больных туберкулезом половых органов 25-30% нуждаются в оперативном лечении, которое показано при неэффективном консервативном лечении, наличии туберкуломы в придатках матки, тубоовариального воспалительного образования с плотной фиброзной капсулой, сактосальпинксов, свищей, а также при сочетании туберкулеза половых органов с миомой матки, эндометриозом, кистами яичников, требующими оперативного вмешательства.

От чего зависит тактика врача в послеоперационном периоде?

В послеоперационном периоде тактика врача зависит от характера обнаруженных во время операции морфологических изменений, объема оперативного вмешательства и распространенности воспалительного процесса, Для профилактики послеоперационных осложнений (активизация специфического процесса, диссеминация инфекции) назначают противотуберкулезные препараты на 6 мес и более.

Какова профилактика туберкулеза женских половых органов?

257

Источник KingMed.info

Основные профилактические мероприятия - раннее активное выявление больных с помощью флюорографических обследований и вакцинопрофилактика, которые преследуют ряд целей:

•профилактику туберкулезного заражения половых органов;

•общую профилактику туберкулезной инфекции;

•профилактику диссеминации в половой сфере при первичном или вторичном периоде;

•профилактику прямой восходящей половой инфекции;

•профилактику активизации туберкулезных очагов в половых органах под влиянием различных факторов внутренней и внешней среды;

•профилактику специфического заражения, исходящего из туберкулезных очагов в половых органах.

Каковы критерии излеченности туберкулеза? Критериями эффективности лечения служат:

•исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;

•стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным исследованием материала;

•регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления

(деструктивных и инфильтративных) и формирование минимально возможных остаточных изменений;

• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного в максимально возможном объеме.

Тестовые задания

1.Гонорейная инфекция распространяется преимущественно:

1) контактно;

2) интраканаликулярно;

3) лимфогенно;

4) гематогенно;

5) периневрально.

2.При восходящей гонорее поражаются:

1)парауретральные железы;

2)уретра;

3)влагалище;

4)канал шейки матки;

5)маточные трубы.

3. Гонококк характеризуется:

1) округлой формой;

258

Источник KingMed.info

2)положительной окраской по Граму;

3)внутриклеточным расположением;

4)тропностью к многослойному плоскому эпителию;

5)выделением экзотоксина.

4.Материал для мазков на гонококк берут:

1) из уретры;

2) цервикального канала;

3) влагалища;

4) прямой кишки;

5) полости матки.

5.Диагноз гонореи может быть установлен на основании:

1) бимануального осмотра; 2) обнаружения в мазках из половых путей диплококков, расположенных парами;

3) отрицательной окраски кокков по Граму;

4) расположения бактерий внутри клетки;

5) цитологического исследования.

6.Наиболее эффективным методом идентификации гонококка является:

1)серологический;

2)культуральный;

3)бактериоскопический;

4)иммунофлуоресцентный;

5)биологическая провокация с последующей бактериоскопией.

7. К методам провокации гонореи относят:

1)массаж уретры;

2)массаж матки и ее придатков;

3)применение гоновакцины в количестве 500 млн микробных тел;

4)смазывание уретры и шейки матки 0,5% раствором нитрата серебра;

5)применение тепловых преформированных и естественных физических факторов.

8. Критериями излеченности гонореи являются:

1)отсутствие жалоб;

2)отсутствие лейкоцитоза в крови;

3)отсутствие в мазках гонококков после окончания курса лечения;

259

Источник KingMed.info

4)отсутствие гонококков в мазках, взятых в дни менструации, в течение трех МЦ после окончания курса лечения и проведения комбинированной провокации;

5)отсутствие анатомических изменений в придатках матки.

9. Для генитальной хламидийной инфекции характерны:

1)обильные жидкие выделения из половых путей с неприятным запахом;

2)преимущественное поражение шейки матки и маточных труб;

3)склонность к хроническому и рецидивирующему течению;

4)высокая частота бесплодия;

5)устойчивость к антибиотикотерапии.

10. Для лечения генитальноной хламидийной инфекции применяют:

1)антибиотики группы макролидов;

2)бета-лактамные антибиотики;

3)антибиотики тетрациклинового ряда;

4)иммуностимуляторы;

5)цефалоспорины.

11.К основным клиническим симптомам трихомонадного кольпита относятся:

1) обильные пенистые бели; 2) зуд и жжение в области наружных половых органов; 3) диспареуния;

4) ациклические кровянистые выделения;

5) бесплодие.

12.Туберкулез внутренних половых органов наиболее часто выявляют:

1)в периоде детства;

2)пубертатном периоде;

3)репродуктивном периоде;

4)пременопаузальном периоде;

5)любом из перечисленных выше периодов.

13. При туберкулезе половых органов первичный очаг наиболее часто локализуется:

1)в легких;

2)костях;

3)мочевыделительной системе;

4)лимфатических узлах;

5)матке.

260