4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

61

Клиническим проявлением нарушения состояния водных секторов являются отеки при преэклампсии. Степень распространения отеков может стать критерием тяжести патологического процесса, поэтому важна диагностика с целью проведения адекватной инфузионной терапии для предупреждения побочных реакций со стороны органов (легких, почек) [1, 2, 35, 167]. На современном этапе ввиду широкого распространения опасных заболеваний (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция) для диагностики используется неинвазивное инструментальное определение состояния водных секторов организма. Однако, в доступной литературе нет сообщений об эффективности неинвазивного метода определения водных секторов организма у беременных, родильниц путем биоимпедансной спектрометрии организма [36, 156, 184].

Очень важно исследование водных секторов в послеродовом периоде,

так как сохраняются осложнения гестоза, опасные для жизни [8, 50, 53, 88].

1.7. Аспекты современных методов терапии гестоза

Несмотря на многочисленные исследования, пути решения,

направленные на оптимизацию терапии гестоза, являются безуспешными.

Терапия беременных с гестозом должная быть патогенетически обоснованной, комплексной, индивидуальной и зависеть от клинической формы патологического процесса.

Лечение носит только паллиативный характер с целью пролонгирования беременности для получения жизнеспособного плода [6, 18, 78, 92, 138].

Классические принципы терапии гестоза являются «золотым стандартом» терапии гестоза, которые должны соблюдаться. Методические рекомендации,

разработанные академиком Г.М. Савельевой и соавт., подтверждают соблюдение лечебно-охранительного режима, проведение патогенетической терапии и своевременное родоразрешение. При проведении комплексной терапии сооответственно принципам эффективность лечения повышается в

62

1,5 раза. Беременность пролонгируется до 36-37 недель с улучшением перинатальных исходов [116].

При проведении терапии должны быть соблюдены следующие положения:

-лечебно-охранительный режим;

- применение магнезиальной терапии;

-устранение генерализованного спазма сосудов;

- коррекция гиповолемии;

-улучшение почечного кровотока;

-стимулирование дезинтоксикационной и белковообразовательной функции печени;

-коррекция водно-солевого обмена;

-коррекция кислотно-основного состояния;

-улучшение маточно-плацентарного кровобращения;

-обеспечение адекватного обезболивания во время родового акта;

-профилактика акушерских кровотечений;

-продолжение терапии в послеродовом периоде.

Разработанные методы лечения, воздействующие на те или иные звенья патогенеза, не дают должного эффекта и диктуют поиск путей решения этой проблемы [115, 155].

1.8. Комплексная патогенетическая терапия гестоза с использованием

гепатопротекторов

Результаты научных исследований по проблеме преэклампсии диктуют изучение эффективности использования гепатопротекторов в комплексной терапии гестоза. При осложненном течении гестационного периода печень,

выполняя барьерную функцию, испытывает большую нагрузку, приводя к срыву адаптационных резервов, следствием чего является развитие органических изменений.

63

На современном этапе развития науки доказано наиболее эффективное

ибезопасное гепатопротективное действие, направленное на уменьшение внутрипеченочного холестаза, обладающее антиоксидантной активностью и способствующее улучшению детоксикационной и метаболических свойств печени, таких препаратов, как хофитол и эссенциале форте. Восстанавливая и активируя фосфолипидзависимые ферментные системы, эти препараты тормозят выработку соединительной ткани в печени.

Согласно этиопатогенезу преэклампсии, целесообразно использование лекарственного вещества, которое должно обладать не только детоксикационным и регенерационным свойствами, но и нейропротективным,

иантиоксидантным действиями.

Препарат, включающий в себя основное вещество S-аденозил L-

метионин (адеметионин), является лекарственным веществом, входящим в состав белков и представляющий собой химический аналог незаменимой аминокислоты метионина. Он стимулирует синтез в организме адеметионина в клетках печени и мозга. S-аденозил L-метионин является основным структурным компонентом метильных групп, ингибирующих действие свободных радикалов и оказывающих выраженный антиоксидантный и детоксикационный эффект в организме беременной, улучшая маточно-

плацентарный кровоток и препятствуя задержке роста плода.

На сегодняшний день широкое использование биохимических методов исследования помогло выявить новые факторы в этиопатогенезе преэклампсии. Для достижения цели и задач проведеного исследования необходимо решить ряд вопросов разработки новых и доступных критериев диагностики гестоза, а также использования более усовершенствованных методов терапии.

На сегодняшний день опыт применения S-аденозил L-метионина в акушерской практике невелик. Основанием для использования данного препарата является его мощное антиоксидантное свойство, предотвращающее

64

неблагоприятные исходы беременности и родов, а также улучшающее перенатальные исходы.

Адеметионин в акушерской практике применяется также в связи со способностью данного препарата усиливать антидепрессивное действие.

Данный эффект проявляется за счет снижения метаболических функций аксонов и нейронов у пациенток с тяжелым течением гестоза.

В связи с этим S-аденозил L-метионин можно считать альтернативным средством в комплексной этиопатогенетической терапии преэклампсии.

1.9. Комплексная патогенетическая терапия с использованием

энтеросорбции

Рекомендуется пересмотреть тактику проведения терапии гестоза у беременных с позиции теории эндогенной интоксикации путем включения в лечение эфферентной терапии, обладающей противовоспалительным,

иммунокоррегирующим, антиоксидантным, а также детоксикационным действиями, позволяющими значительно сократить объемы и длительность применения лекарственных препаратов [121].

Разработанный метод плазмафереза, разработанный Н.К. Розенбергом и В.А. Юревичем в 1914г., применяется как средство, которое позволяет предупреждать гиперкоагуляцию, восполняя объем циркулирующей крови у беременных с гестозом [155, 193].

Эффект плазмафереза реализуется посредством иммунокорригирующего, реокорригирующего и диффузионного механизмов:

удаляются продукты метаболизма, аутоантитела, улучшаются реологические свойства крови, микроциркуляция. Плазмаферез улучшает воздействие на фильтрационную функцию почек в результате снижения протеинурии при гестозе, а также происходит восстановление газового состава крови за счет нормализации кислотно-основного состояния, коагуляционно-реологических

65

свойств крови, стабилизации цифр артериального давления, и соответственно,

происходит улучшение функционального состояния плода [53].

Согласно данным исследователей, комплексное патогенетическое лечение гестоза в сочетании с детоксикациоными лечебными мероприятиями прогностически значимо и способствует устранению проявлений полиорганной недостаточности. Выведение эндотоксинов из организма приводит к улучшению кровотока в жизненно важных органах матери, а также в маточно-плацентарном комплексе. В своих работах Заварзина О.О.

утверждает, что активное использование плазмафереза в лечении гестоза тяжелой степени значительно улучшает показатели гемодинамики, за счет снижения концентрации эндотоксинов и приводит к восстановлению маточно-

плацентарного кровотока [61, 62]. По мнению многих исследователей [53, 62,

124], плазмаферез влияет на переход гипокинетического типа кровообращения в гиперкинетический тип у пациенток с гестозом различной степени тяжести.

Существует три основных механизма биологической детоксикации:

биологическая трансформация токсических субстанций ультрафиолетовым облучением крови (УФОК), внутрисосудистое лазерное облучение (ВЛОК) и

оксигенация крови, адсорбция токсинов (гемо-, плазмо-, лимфо-, ликворо,

энтеросорция) и выведение токсических веществ путем плазмафереза,

гемодиализа. Для проведения всех этих методик используются различные по происхождению коллоидные растворы. Они улучшают микроциркуляцию,

увеличивают внутрисосудистый объем. Таким требованиям отвечает свежезамороженная плазма, содержащая природные антикоагулянты и белки. Недостатком этой среды является непродолжительное действие [61, 62].

Опыт клинического и экспериментального применения гемосорбции принадлежит И.М.Грязновой и соавт. [44], является операцией резерва и позволяет проводить ПА на фоне выраженной гипопротеинемии путем использованиея очищенной на гемосорбенте аутоплазмы [44, 140].

66

Многие ученые считают, что в лечении гестоза легкой степени можно ограничиться энтеросорбцией, учитывая частые аллергические реакции и индивидуальную непереносимость лекарственных препаратов, а также множество побочных эффектов.

В клинической практике все чаще стали отмечать усиление спазма артерий головного мозга в процессе проведения плазмафереза, в связи с чем,

инвазивные методики детоксикации могут быть использованны у ограниченной группы пациенток [111]. Поэтому в настоящее время многими исследователями ведется поиск универсального и безопасного неинвазивного метода детоксикации при проведении терапии гестоза.

Этим критериям соответствует один из методов эфферентной терапии -

энтеросорбция.

Целительные свойства энтеросорбентов отмечали в своих работах и врачи Древней Греции, в частности Гиппократ. Толченый уголь применялся при отравлениях, древесным углем и порохом присыпали раны.

Энтеросорбция является методом детоксикации, основанном на связывании

ивыведении из желудочно-кишечного тракта различных веществ

(нейропептиды, PG, гистамин, ФНО, ЦИК, патогенные микроорганизмы и их токсины и др.). Все эти вещества циркулируют в кровотоке, распределяясь по органам и тканям, затем через физиологические жидкости поступают в просвет кишечника, а оттуда вновь в кровоток. Энтеросорбент связывает их в ЖКТ и выводит из организма, тем самым снижая степень интоксикации и тяжесть аутоиммунного воздействия.

По химическому строению энтеросорбенты могут состоять из:

активированного угля (карболен, микросорб, СУМС-1),

поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб), алюмосиликатов и глиноземов (смекта, каопектат), производные лигнина (полифепан,

лигносорб, лактофильтрум), из кремнийорганических соединений

(полисорб) и полиметилсилоксанов (энтеросгель, аэросил), хитина, пищевого

67

волокна, цеолита. По консистенции, структурно-сорбционным характеристикам, характеру поверхности, химическому строению,

избирательности действия, механизмам сорбции различают энтеросорбенты:

высокодисперсные, пористые; твердые порошкообразные, гидрогели,

субстанции, набухающие в воде; гидрофильные, гидрофобные. Они также подразделяются на неселективные, селективные, монофункциональные и полифункциональные. Могут являться абсорбентами, ионообменными материалами, сорбентами с сочетанным механизмом действия.

Изучению влияния эфферентных методов в комплексном лечении гестоза посвящено множество научных работ. По данным В.В. Ветрова, что при применении полифепана у беременных с гестозом, частота СДР новорожденных была в 3 раза меньше чем в гуппе контроля [26].

В.Ю. Шанин и соавт. в своей работе пришли к выводу, что использование энтеросгеля в коплексной терапии гестоза значительно снижает титр аутоантител и уровень эндотоксинов, тем самым уменьшая частоту осложнений беременности и родов [139].

Ю.М. Дзокаева считает, что патогенетически обоснованным является комбинированная сорбционная терапия (сочетание гемосорбции и энтеросгеля), поскольку приводит к значительному снижению концентрации кишечных эндотоксинов и МСМ. У таких пациенток наблюдается положительная динамика основных клинико-лабораторных показателей и снижение нарушений реакций адаптации у новорожденных [121, 139].

Ж.В. Евтюхина в своей работе проводит сочетанную терапию энтеральной детоксикации (препарат «Лактофильтрум») и базисное лечение гестоза. У пациенток, получавших такое лечение было отмечено значительное снижение частоты развития гестоза, резистентного к терапии,

что способствовало более благоприятному исходу беременности и родов

[54].

68

В настоящее время энтеросорбция все чаще используется в

комплексной патогенетической терапии гестоза.

Внедрение нами в практику метода энтеральной детоксикации, проводится с целью улучшения качества лечения гестоза по сравнению с аналогичными

пациентками получающие традиционную терапию, уменьшения

потребности в медикаментозных препаратах и уменьшая перинатальные осложнения.

Современные энтеросорбенты обладают рядом положительных свойств, а именно, отсутствием прямого или опосредованного токсического воздействия, атравматичностью слизистых оболочек, легкостью при эвакуации из кишечника, высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам содержимого кишечника, удобной фармацевтической формой, отсутствием отрицательных органолептических свойств.

Учитывая высокую значимость энтерального метода детоксикации, используется Энтеросорбент «Полисорб МП» (Polisorbum MP, медицинский пероральный) с размерами частиц до 0,09 мм, в основе которого использован кремния диоксид. Химическая формула его – SiO 2. Данный препарат без запаха и вкуса, порошок белого цвета. Производится на закрытом акционерном обществе «Полисорб» г. Челябинск. Номер регистрационного удостоверения Полисорба: № 001140/01-2002.

Препарат при длительном хранении не разрушается, не имеет свойства растворяться в воде, растворах кислот. Энтеросорбент непористый, поэтому имеет высокую скорость адсорбции до 4 мин. Его высокая гидрофильность и белоксорбирующая способность обусловлена наличием гидроксильных групп.

Научные исследования доказали, что 5 г воды может быть поглощен 1 г препарата, а также связывать 500-850 мг/г белка.

69

Одним из эффективных свойств энтеросорбента является способность связывать микроорганизмы. Несколько бактериальных клеток могут быть прихвачены одной частицей препарата с последующей агглютинацией множества бактериальных клеток. Взаимодействие микроорганизмов с энтеросорбентом способствует выраженной чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам и антисептикам.

Наряду с другими свойствами он оказывает антиоксидантное действие.

По своему действию энтеросорбент можно отнести к антиоксидантам-

мусорщикам (scavengers of free radicals). Полисорб используют при различных заболеваниях: желудочно-кишечных расстройств, пищевых токсикоинфекциях, вирусных гепатитах, интоксикационных синдромах

(отравления грибами и ядохимикатами, ботулизм, алкогольная интоксикация). Также используется при аллергических реакциях - псориазе,

бронхиальной астме), гестозе беременных, токсикозах.

При применении препарат не вызывает изменений кожи и слизистой оболочки ЖКТ, не нарушая функции органов и систем.

Эффективное лечение гестоза возможно при патогенетическом подходе к проблеме, используя различные направления терапии и методы исследования, которые способствовали нарушению метаболической функции организма беременных и профилактику гипоксии плода [54].

В основу биологической детоксикации положено три основных механизма: биологическая трансформация токсических субстанций ультрафиолетовым облучением крови (УФОК), внутрисосудистым лазерным облучением (ВЛОК) и оксигенацией крови; разведение и связывание токсинов (гемо-, плазмо-, лимфо-, ликворо-, энтеросорбция) и элиминация токсических веществ (плазмаферез, гемодиализ и т.д.).

Несмотря на повышенный интерес к проблеме гестоза, до сих пор не существует однозначного мнения в вопросах профилактики, лечения и акушерской тактики при данной патологии.

70

Современные энтеросорбенты не оказывают прямого или опосредованного токсического действия на органы и системы по мере прохождения через ЖКТ, нетравматичны для слизистых оболочек, легко эвакуируются из кишечника, обладают высокой сорбционной емкостью по отношению к удаляемым компонентам химуса.

В процессе эвакуации и изменения pH среды, не способны привести к десорбции, не оказывают воздействия на биоценоз микрофлоры, имеют удобную фармацевтическую форму, позволяющую применять их в течение длительного времени, не оказывая отрицательных органолептических свойств.

Одним из звеньев многоуровневых нарушений, при развитии преэклампсии является образование свободных радикалов и дефицит ПНЖК,

в связи с этим происходят изменения матричных и барьерных функций клеточных мембран. Огромный поток Са ++ в мембрану клетки вызывает в ней патологические изменения, что приводит к ее гибели, а в результате к вазоспазму и к мышечной контрактуре. Учитывая, что при преэклампсии происходит судорожное сокращение поперечнополосатой мускулатуры,

происходит массивное перемещение Са++ в клетку. Доказательством данного явления может быть то, что Mg++ является антагонистом Са++ и

препятствует развитию судорог, так как Mg++ обладает противосудорожным эффектом [30].

1.10. Комплексная инфузионная терапия гестоза в современном

акушерстве

Для разработки инфузионной терапии у беременных с гестозом необходимо учитывать изменения в водном и белковом балансе. Анализируя патогенетические аспекты терапии преэклампсии, широко используют инфузию коллоидов и кристаллоидов в сочетании с лекарственными средствами, корригирующие артериальную гипертензию и улучшающие