4 курс / Акушерство и гинекология / Совершенствование_организации_гинекологической_помощи_с_использованием

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ

СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

1.1.Стационарзамещающие технологии в гинекологической практике: условия и факторы, влияющие на их развитие

Акушерско-гинекологическая служба играет важную роль в поддержании репродуктивного здоровья и проведении комплексной демографической политики [6,15,41,43,73,83].

Проблемы, связанные с гинекологическими заболеваниями,

отмечаются у девушек, начиная с подросткового возраста. Так, по данным Борисовой З.К. и соавт. «анализ материалов целевых гинекологических обследований девушек-подростков позволил установить, что уровень заболеваемости репродуктивной сферы среди городских подростков высок и составляет 173,8 на 100 осмотренных, среди сельских – 64,0 на 100

осмотренных. Наиболее распространённой патологией городских девушек-

подростков является нарушение менструальной функции (45,1 на 100

осмотренных, их доля составляет 25,9%), среди сельских девушек-

подростков – 57,4 на 100 осмотренных, их доля – 35,0%. Воспалительные заболевания женских тазовых органов были выявлены у 39,3 из 100

осмотренных сельских девушек и у 54,1 на 100 осмотренных городских сверстниц» [9].

Анализ гинекологической заболеваемости в разных регионах РФ позволяет говорить о различных тенденциях [81,85,90,93,108].

Так, в Республике Башкортостан среди женщин старше 18 лет отмечался рост всех заболеваний, за исключением эрозии и эктропиона шейки матки, заболеваемость которыми в динамике снизилась [52].

По данным Саввиной Н.А. и соавт., «анализ динамики гинекологической заболеваемости в Республике Саха (Якутия)

11

показал ее рост во всех возрастных группах женского населения: за период

2000-2010 год показатель распространенности гинекологической заболеваемости по РС (Я) повысился и составил 79,2 на 1 000 женского населения. Количество воспалительных заболеваний придатков матки за исходный период увеличилось в 2,2 раза, расстройства менструации в 2,9

раза, эндометриоза в 5,7 раза, нарушения менопаузы в 6,2 раза. Темп прироста уровня женского бесплодия за первое десятилетие ХХI века составил 29,6 %» [80].

В рамках исследования, проведенного Армашевской О.В. и соавт., «в

Уральском Федеральном округе и Ханты-Мансийском автономном округе

(ХМАО) за 2015-2017 гг., выявлена тенденция к росту первичной и общей заболеваемости эндометриозом, с максимальными значениями показателя в ХМАО, а также наблюдается рост общей заболеваемости женским бесплодием – максимально в ХМАО, причем значение показателя превышает среднероссийский в 3,2 раза». [4]

Результаты исследования, проведенного в 2010-2012 гг. на базе амбулаторно-поликлинической организации г. Москвы, показали, что

«максимальная доля обращений в связи с заболеваниями органов репродуктивной системы, соответствует воспалительным заболеваниям женских половых органов. Ряд заболеваний имел тенденцию к увеличению доли в общей структуре обращений, среди них специфические воспалительные заболевания гениталий, их доля увеличилась с 1,99±0,02% в 2010 г., до 2,12±0,02% в 2011 г. и 5,34±0,05 % в 2012 г. На этом фоне установлен рост обращаемости в связи с женским бесплодием: удельный вес таких обращений в 2010 г. составил 1,64±0,01%, а в 2012 г. – 3,11±0,03%»

[10].

Таким образом, планирование объемов гинекологической помощи и поиск путей развития стационарзамещающих технологий в гинекологии в современных условиях должно основываться на ретроспективном анализе,

12

включающем оценку в динамике гинекологической заболеваемости и

ресурсов медицинских организаций [105-107,110,113].

Согласно Порядка оказания медицинской помощи по профилю

«акушерство и гинекология», утвержденному Приказом Минздрава России №1130н от 20.10.2020 г., медицинская помощь при гинекологических

заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной

(доврачебной и врачебной), специализированной, в том числе

высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за исключением

использования вспомогательных репродуктивных технологий и

искусственного прерывания беременности), или «акушерскому делу» [68].

«Стационарная помощь гинекологическим больным оказывается в медицинских организациях, которые в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения разделяются на три группы (уровня) по

возможности оказания медицинской помощи.

Первая группа (уровень) – медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь женщинам с гинекологической патологией в гинекологических палатах хирургических отделений (с численностью обслуживаемого населения от 20 000 до 50 000 человек, при удаленности ближайшего гинекологического стационара более 100 км и временем доставки пациентов более 60 мин.) или гинекологических отделениях в составе центральных районных больниц, городских больниц, ведомственных больниц с численностью обслуживаемого населения от 50 000 до 70 000 человек. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары первой группы (уровня) являются: состояния, требующие экстренной и неотложной медицинской помощи;

медицинской помощи в объеме, соответствующем уровню оснащенности и квалификации врача-акушера-гинеколога.

Вторая группа (уровень) – гинекологические отделения городских больниц, специализированных гинекологических больниц, городских больниц скорой медицинской помощи, родильных домов, межрайонных перинатальных центров, медико-санитарных частей, диспансеров или центров, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" с численностью обслуживаемого населения от 70 000 до 100 000 человек. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и

госпитализации женщин в гинекологические стационары второй группы

(уровня) являются: состояния, требующие экстренной или неотложной медицинской помощи, а также состояния, обусловленные гинекологической патологией и требующие оказания специализированной медицинской помощи с использованием в том числе современных медицинских технологий (эндоскопических, а также при необходимости привлечения смежных специалистов).

Третья А группа (уровень) – гинекологические отделения городских,

областных, краевых, республиканских, окружных, клинических больниц,

перинатальных центров, центров охраны материнства и детства и других медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "акушерство и

гинекология".

Третья Б группа (уровень) – гинекологические стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную,

в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю

"акушерство и гинекология", а также в рамках клинической апробации

методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации».

Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в

14

гинекологические стационары третьей А группы (уровня) и третьей Б группы

(уровня) являются:

состояния, обусловленные гинекологической патологией в сочетании с сопутствующей тяжелой соматической патологией, с тяжелыми гнойно-

септическими осложнениями абортов и родов;

заболевания органов малого таза, сопровождающиеся выраженным спаечным процессом, с вовлечением соседних органов, опухоли половых органов больших размеров, неуточненного происхождения;

состояния, требующие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, с использованием инновационных технологий, в том числе, с целью сохранения и восстановления анатомо-функционального состояния репродуктивной системы. Кроме того, критериями для определения этапности оказания медицинской помощи при гинекологической патологии и госпитализации женщин в гинекологические стационары третьей Б группы

(уровня) являются также состояния, обусловленные гинекологической патологией для оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации»

[68].

В современных условиях одной из приоритетных задач, стоящих перед системой здравоохранения, является оптимизация бюджетного финансирования медицинских организаций различных уровней. В связи с этим актуальной проблемой является поиск новых экономически эффективных моделей оказания высококвалифицированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи, в качестве которых можно рассматривать использование стационарозамещающих технологий. Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи определяется,

содной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг,

сдругой – необходимостью рационального и эффективного использования финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения.

[39,37,47,72,104].

15

Развитие и деятельность дневных стационаров связано с принятием ряда нормативных документов, в первую очередь, Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №438 от 09 декабря 1999 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-

профилактических учреждениях», который определил функции дневных стационаров:

-«проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из группы риска повышенной заболеваемости, а также длительно и часто болеющим;

-подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания;

-проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;

-осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин;

-проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-

социальную экспертизу [66]».

Втечение ряда последних лет в системе здравоохранения сложились различные стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи, как в амбулаторно-поликлиническом, так и в стационарном звене, которые предназначенные для различных категорий пациентов, нуждающихся в профилактических, диагностических, лечебных или реабилитационных видах помощи [8,11,17,35,36,38].

В2002 году были приняты Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению», а также

вышел Приказ Министерства здравоохранения и социального развития

16

Российской Федерации №543н от 15 мая 2012 г. «Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», который дополнил функции дневного стационара медицинской организации, оказывающей помощь в амбулаторных условиях

[63,69].

По данным Сон И.М. и соавт., «за 2000–2005 гг. темпы роста числа койко-мест в дневных стационарах составили 82,0%, чему в значительной мере способствовало развитие нормативной базы и выходы соответствующих Приказов и Методических рекомендаций, определяющих деятельность дневных стационаров». По мнению авторов, «колебания в темпах изменения коечного фонда дневных стационаров можно объяснить тем, что с 2000 по 2005 годы коечный фонд активно развивался как в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических организаций, так и в дневных стационарах больниц. После 2005 года развитие коечного фонда дневных стационаров больниц практически остановилось, число койко-мест в них снизилось и в последующее годы (206-2014 гг.) так и не достигло уровня 2005 г. В период с 2000 по 2005 гг. число койко-мест в дневных стационарах больниц увеличилось на 51,9% (с 60660 до 92159, на 31449 койко-места). После 2005 г. общее число койко-мест в дневных стационарах больниц снизилось и вплоть до 2014 г колебалось в пределах от 77737 до 88833. За 15 лет наблюдения число пролеченных пациентов в дневных стационарах в целом увеличилось в 2,9 раза (с 2538571 до 7449887). В основном увеличение числа пролеченных на 70,9% обеспечено за счет дневных стационаров амбулаторно-поликлинических организаций и на 29,1% – дневных стационаров на базе больниц. Показатели обеспеченности населения койко-

местами в дневных стационарах, число пролеченных в них в целом по России и в отдельных субъектах России свидетельствуют о серьезных резервах и необходимости продолжения активных действий по развитию коечного фонда, особенно в дневных стационарах больниц, как в отдельных субъектах, так и в стране в целом» [84].

17

По данным, опубликованным Шляфер С.И., «за 2005—2014 гг. число выписанных взрослых из круглосуточных стационаров уменьшилось на

0,11% (с 24 287 557 до 24 261 287), из дневных стационаров больничных организаций увеличилось на 19,3% (с 1 788 232 до 2 133 431). За изучаемый период отмечался рост доли выписанных взрослых из дневных стационаров с

6,9 до 8,1% от всех выписанных из медицинских организаций, оказывающих помощь в стационарных условиях, и незначительное снижение доли выписанных взрослых из круглосуточных стационаров с 93,1 до 91,9%. В 2014 г. число выписанных взрослых из круглосуточных стационаров со-

ставила 205,57 на 1000 взрослого населения, из дневных стационаров – 18,08

на 1000 взрослого населения. Из числа закончивших лечение в круглосуточном стационаре в 2014 году каждый пятый взрослый (20,54%)

был с болезнями системы кровообращения, 16,75% – по поводу беременности, родов и послеродового периода, 8,9% – с болезнями органов пищеварения, 8,69% – с болезнями мочеполовой системы (данный класс превалирует в структуре гинекологической заболеваемости), 7,94% – с

новообразованиями, 6,84% – с травмами отравлениями и некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин, 6,45% – с болезнями органов дыхания и др. Таким образом, ведущими причинами лечения взрослых пациентов в круглосуточных стационарах и в дневных стационарах являлись: болезни системы кровообращения, мочеполовой системы,

новообразования, болезни органов дыхания, органов пищеварения, по поводу беременности, родов и послеродового периода» [112].

В аналитическом докладе «Анализ рынка стационарных медицинских услуг в России в 2016-2020 гг, оценка влияния коронавируса и прогноз на 2021-2025 гг.» приводятся данные «о росте численности госпитализаций в дневной стационар в целом по России за период 2016-2019

гг. на 12,7%: с 14,76 млн до 16,63 млн. Авторы доклада связывают это с тем,

что «в течение последних нескольких лет государственная политика в области здравоохранения была направлена на увеличение объема

18

оказываемой медицинской помощи в дневных стационарах при ее сокращении в круглосуточных. При этом, уровень госпитализаций в коммерческие дневные стационары сопоставим с уровнем госпитализаций в государственные. В среднем за 2016-2020 гг. доля государственных дневных стационаров в общем объеме госпитализаций составила 53,5%. В коммерческом секторе в среднем за 5 лет было проведено

46,5% госпитализаций» [2].

По данным Чубирко М.И. и соавт., «стационарзамещающие технологии имеют преимущества как для медицинских работников и пациентов, так и для государства». Исследования, проведенные ими в Воронежской области,

показали, что организация дневных стационаров позволяет сэкономить бюджетные средства не менее чем в 2 раза. Это достигается сокращением сроков лечения больных, сокращения штата круглосуточно работающего персонала и уменьшения фонда заработной платы, снижением расходов на питание, медикаменты и изделия медицинского назначения, использования менее затратных методов обследования. Тем не менее, создание и расширение стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи не должно преследовать цель полностью вытеснить стационары. Основная задача дневных стационаров – снизить нагрузку на имеющиеся больницы круглосуточного пребывания» [103,104].

Современные ученые, как в России, так и в зарубежных странах,

отмечают, что организация медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями с использованием стационарзамещающих технологий значительно повышает объем и качество специализированной медицинской помощи, а также способствует приближению данного вида специализированной помощи к пациентам [42,70,71].

Организация деятельности дневных стационаров в акушерско-

гинекологической практике является одним из наиболее востребованных направлений, наряду с таким профилями, как терапия педиатрия, неврология и хирургия [16,17,44,64,97].

19

В исследованиях Шихметова А.Н. с соавт. показано, что «в стационарзамещающих условиях эффективно проводить симультанные операции при сочетанной патологии. Авторами были проанализированы результаты симультанных операций у 314 женщин по поводу сочетанной хирургической и гинекологической патологии, выполненных в стационарзамещающих условиях ОКДЦ ПАО «Газпром» и показано, что такие лапароскопические операции не приводят к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами, не сопровождаются техническими сложностями и могут быть выполнены в стационарзамещающих условиях, что позволяет снизить затраты при оказании плановой специализированной гинекологической помощи в сочетании с хирургической патологией» [111].

По данным Жаркина Н.А. и Остапенко И.А., «стационарзамещающие технологии приобретают все большую актуальность вследствие медико-

социальной предпочтительности. Эффективность лечения беременных в дневном стационаре, организованном на базе женской консультации ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда, оказалась более 95%, помимо этого, были выявлены дополнительные положительные результаты в виде удовлетворенности беременных отсутствием необходимости изоляции в стационаре круглосуточного пребывания, минимизация риска инфицирования ВБИ, освобождение коек стационара круглосуточного пребывания для гинекологических больных, требующих оперативного лечения. Показаниями для госпитализации гинекологических больных явились воспалительные заболеваниями органов малого таза, реабилитация после оперативных вмешательств, а также необходимость проведения малых гинекологических операций» [22].

Оценка эффективности внедрения стационарзамещающих технологий в практике оказания медицинской помощи женщинам с доброкачественным новообразованиями гинекологической сферы проводилась в исследованиях А.А. Лобжанидзе и Б.Л. Цивьяна. Авторами проведено углубленное

20