4 курс / Акушерство и гинекология / Шеманаева_Т_В_Эхографическая_и_клинико_морфологическая_оценка_плацентарной-1

Сочетание ВИЧ-инфекции с хроническим вирусным гепатитом С выявлено у 38 (34,5%).

Характер осложнений беременности в третьей основной группе предстален в таблице 5.

Таблица 5. Особенности течения беременности в 3 основной группе (n=110).

Примечание: * - значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей. ** - значимость различий (р>0,05) при сравнении показателей.

В третьей основной группе у каждой четвертой женщины выявлено обострение хронического пиелонефрита (у 27 (24,5%)) и хронического цистита – у каждой пятой женщины (у 32 (29,1%)), что повышает риск развития плацентарной недостаточности. Высокий процент анемий, выявленный у беременных с ВИЧ-инфекцией, возможно, обусловлен непосредственным влиянием вируса иммунодефицита на эритроциты.

У каждой третьей женщины 3 основной группы (у 35 (31,8%)) произошли преждевременные роды (на сроках беременности 33-36 недель). При этом несвоевременное излитие околоплодных вод выявлено у 48 (43,6%) женщин. Возможно, указанное осложнение связано с воздействием инфекционного фактора на плодные оболочки. Дискоординация родовой деятельности отмечена у 14 (12,7%), дефект последа – у 27 (24,5%) женщин.

При анализе перинатальных исходов у новорожденных, рожденных от ВИЧ-инфекцированных матерей, достоверно чаще в 3 группе выявлена недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия

61

новорожденных, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (таблица 6).

Таблица 6. Осложнения у новорожденных у беременных третьей основной группы и первой контрольной групп.

Примечание: значимость различий при сравнении показателей достоверна (p<0,05):* - при сравнении показателей в 1 основной и 3 контрольной группах.

Средний рост новорожденных в третьей основной группе составил 50,6±1,2см, не имея достоверных отличий по сравнению с 1-ой контрольной группой (p>0,05).

62

В 3 основной группе выявлено наличие инфицирования новорожденного вирусом иммунодефицита в 25 (22,7%) случаях.

2.2. Общее обследование.

Комплексное обследование беременных включало: сбор анамнеза, а также изучение социального статуса обследованных, наследственности, соматического здоровья женщин, менструальной, репродуктивной функции, особенностей течения предыдущих беременностей, в том числе, течение настоящей беременности.

Общеклиническими методами оценено состояние сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, системы органов пищеварения, мочевыводящей системы.

Проводилось лабораторное исследование (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, бактериологический посев мочи).

Для оценки состояния плазменного (прокоагулянтного) звена гемостаза исследовались: международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, которые определялись на автоматическом коагулометре ACL ELITE PRO производства Instrumentation Laboratory (США), с использованием реактивов Hemosil TM.

Срок беременности устанавливался на основании комплексных данных анамнеза, включая первый день последней менструации, первое шевеление плода, срока, указанного женщиной, и данных, полученных с помощью ультразвукового метода исследования.

Исследование агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда, оксида озота проводилось в лаборатории ИКБ №2 г. Москвы (заведующая лабораторией –

63

Молотилова Т.Н.) и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ №2 г. Москвы.

Материалом для исследования агрегации тромбоцитов явилась венозная кровь. Забор осуществлялся в закрытую систему, состоящую из шприцапробирки и иглы (S-Monovette), с обязательным содержанием в пробирке 3,2% раствора цитрата натрия в соотношении 1:9. Для исследования показателей гемостаза использовалась обедненная и обогащенная тромбоцитами плазма. Плазму, обогащенную тромбоцитами, которая применялась для исследования агрегации тромбоцитов, получали центрифугированием цитратной крови в течение 5 минут при 1000 об/мин. Приготовление обедненной плазмы проводилось посредством повторного центрифугирования плазмы в режиме 3000 об/мин в течение 15 минут. Обедненную плазму для дальнейших исследований отбирали в пластиковые пробирки и хранили при температуре -20°С.

Для исследования агрегации тромбоцитов использовали световой агрегометр LA 230 (НПО БИОЛА), позволяющий определять концентрацию клеток в суспензии и величину их агрегатов. Агрегация регистрировалась традиционным методом, основанном на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени с компьютерной обработкой полученных результатов. В качестве индуктора агрегации применяли аденозин-5'-дифосфат динатриевую соль (АДФ) фирмы Ренам в концентрации 20x10"5 М.

Измерение суммарной концентрации нитратов и нитритов в сыворотке крови определяли с помощью кадмиевого редуктора. Принцип метода: под действием омедненного кадмия при pH=9 нитрат-ионы восстанавливаются до нитрит-ионов, которые определяются по методу Грисса. В пробирку для редуктора наливают стандартный раствор (720 мкл) и добавляют аммонийный буфер (80 мкл). В раствор помещается редуктор, в течение 10 минут перемешивают на магнитной мешалке при комнатной температуре. Затем в раствор добавляют 795 мл реактива Грисса, через 10 минут определяют оптическую плотность относительно контроля при длине волны

64

540 нм (контролем является вода, на которой сделаны стандартные растворы, и реактив Грисса, смешанные в равных объемах (800:800)). Оптическую плотность исследуемой сыворотки после депротеинезации и восстановления нитритов измеряли на спектрофотометре Аре 1 РБ-ЗОЗ (Япония). Значение концентрации NОх в пробе определяли по калибровочной кривой, построенной при помощи стандартных растворов.

Фактор Виллебранда определяли мануальным методом с использованием реактива фирмы «Ренам». Метод основан на способности вызывать агглютинацию тромбоцитов в присутствии индуктора агрегации антибиотика ристомицина. Калибровочную кривую строили в билогарифмической системе координат.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Иммунохимическое исследование.

Иммунохимическое исследование проводилось в экспресс-лаборатории ИКБ №2 г. Москвы и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ №2 г. Москвы, в лаборатории иммунохимии Института Судебной Психиатрии МЗ РФ им. В.П. Сербского.

Забор венозной крови из кубитальной вены производился при поступлении в стационар и непосредственно перед родоразрешением. Образцы крови отстаивали до образования плотного сгустка и центрифугировали. Полученный объем плазмы (2 мл) помещался в стерильную пробирку типа «Эппендорф», который хранился при температуре -20–25°С.

65

Для количественного определения VCAM в сыворотке крови использовался метод иммуноферментного анализа с пределом чувствительности от 3,13 до 100 нг/мл. В качестве твердой матрицы мы применяли 96-луночные полистирольные планшеты фирмы Bender MedSystems, коммерческой тест-системы.

Принцип метода состоит в одновременном взаимодействии антигена изучаемого образца со специфическими антителами, иммобилизованными на твердой матрице и конъюгатом таких специфических антител с ферментом. Количество связанного конъюгата выявлялось с помощью хромогенного субстрата, вступающего в реакцию с ферментом. При этом интенсивность приобретенного окрашивания пропорциональна количеству антигена в образце.

Интенсивность окраски, измеренная при длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации VCAM, присутствующего в образцах. Концентрация VCAM в образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 5 разведениям стандарта VCAM.

2.3.2. Иммунологическое исследование.

Иммунологические исследования проводились в экспресс-лаборатории ИКБ №2 г. Москвы и в клиническом отделе инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на базе ИКБ №2 г. Москвы, в лаборатории иммунохимии Института Судебной Психиатрии МЗ РФ им. В.П. Сербского.

Взятие проб амниотической жидкости (АЖ) осуществлялось при нарушении целости плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, во время кесарева сечения) с помощью внутриматочного катетера (первые 15 мл не использовались для исследований). В полученных

66

пробах околоплодных вод проводили иммунологическое исследование (определение уровня различных цитокинов).

Определение уровней IL-1β, IL-12, IL-4, ИФН-γ в амниотических водах

выполнялось на тест-системах производства ООО “Цитокин” (Санкт-

Петербург) по инструкции производителя. Определение уровня IgA в

амниотических водах выполнялось на тест-системах производства ЗАО

“Вектор-БЕСТ” по инструкции производителя.

2.3.3. Эхографическое исследование.

Контроль состояния фетоплацентарного комплекса с помощью инструментальных методов исследования включал комплексное ультразвуковое исследование (фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод и развитие внутренних органов плода), допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях (МА), артериях пуповины (АП), средней мозговой артерии (СМА) и венозном протоке плода (ВП).

В работе использованы ультразвуковые приборы фирмы Самсунг (Корея), фирмы Сименс (Германия), фирмы Дженерал Электрик (США). Прибор Самсунг (Корея) был также оснащен специальным пакетом программ для обработки 3-х мерных изображений в виртуальном режиме. Применены трансвагинальные и трансабдоминальные датчики с частотой от 3,5 до 9 МГц.

Трехмерное исследование позволило получать и сохранять объемное изображение. Сохраненные трехмерные изображения получали во всех взаимно перпендикулярных плоскостях при повороте или поступательном смещении плоскости сечения. Для получения объемного изображения использовали специальные трехмерные датчики. Трехмерный

67

преобразователь специальной конструкции соединен с двухмерным ультразвуковым сканером через интегрированную систему контроля и хранения данных. Трехмерный преобразователь, общий по конструкции для всех объёмных сканеров, колеблется в заданном объеме, охватывая множество отдельных плоскостей сканирования через точно заданные интервалы. Это производится автоматически с помощью электронного привода, расположенного внутри корпуса датчика. Для эндовагинальных датчиков данные считываются при вращательном движении преобразователя. У абдоминальных датчиков преобразователь смещается по заранее намеченной дуге. После сохранения трехмерного изображения на экран монитора одновременно выводили все три ортогональные плоскости сканирования. Управляя тремя манипуляторами, вращали все плоскости для получения оптимального изображения объемного объекта.

Сохранение эхографических изображений производили на жесткий диск ультразвукового прибора в виде цифровых файлов в 2-х мерном режиме, фотографии и видеофайлы в 3D/4D режиме, объемные изображения и объемные видеофайлы. Ультразвуковое исследование беременной проводилось лежа на спине или на боку. Положение беременной осуществлялось в зависимости от лучшей визуализации плода. Трансвагинальное исследование произведено во всех случаях в I триместре беременности, а также в подавляющем большинстве исследований при головном предлежании плода во II и III триместре беременности. При трансвагинальном исследовании производилась антисептическая обработка датчика, а также изолирующая насадка для лучшего контакта датчика, сканирующую поверхность или кожу беременных (при трансвагинальном исследовании смазывали специальным гелем). Чаще обследование начиналось с трансабдоминального исследования, затем при необходимости, использовали трансвагинальный датчик. Трансвагинальный датчик использовали для детального объемного обследования предлежащей части

68

плода (головки, мозга, сердца, внутренних органах) при удобных положениях. Трансвагинальный дачик использовали также в отдельных случаях для оценки места прикрепления пуповины к плаценте, особенно до 26 недель гестации. Эхографическая оценка извитости пуповины осуществлялась по известным в патоморфологии принципам экстрапалированным на объемные ультразвуковые изображения.

При помощи 3D/4D методики определяли варианты прикрепления пуповины (краевое, плевистое, центральное), а также степени извитости пуповины: нормоизвитость, гипоизвитость, гиперизвитость. Гипоизвитость пуповины диагностировалась в случаях наблюдения отсутствия завитков сосудов пуповины на протяжении 6см и более. При исследовании пуповины гиперизвитость определялась как отсутствие участков пуповины без завитков.

Перед проведением детального исследования внутренних органов плода проводилось тщательное акушерское ультразвуковое обследование, включающее в себя определение количества плодов, предлежание плода, фетометрию, плацентографию, определение количества околоплодных вод, определение повышенного тонуса матки, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), предлежания плаценты, место отхождения пуповины от плаценты, степень извитости пуповины. Во всех обследованиях параметры мощности на всех приборах и время исследования не превышали международные стандарты (термический и кавитационный индексы соответствовали зоне исследования) [220, 288].

Объемное сканирование осуществляли в поверхностном, мультиплановом и мультиплоскостном режимах (рисунки 1-3).

69

Рисунок 1. Эхограмма 3D. Беременность 29 недель. Маловодие. Поверхностный режим. Краевое прикрепление пуповины.

Рисунок 2. Эхограмма 3D. Беременность 25 недель. Маловодие. Мультиплановый стандартный режим. Кальцификат в печени плода.

70