5.4. Дифференциальная диагностика желтух новорожденных:

Таблица 7 - Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтухи, вызванные увеличением образования билирубина (неконъюгированная гипербилирубинемия)	Желтухи, вызванные сни-женной конъюгацией били-рубина (преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия)	Желтухи, вызванные сни-женной экскрецией били-рубина (примущественно с повышенной прямой фракцией билирубина)
А. Гемолитические причины Гемолитическая болезнь плода и новорожденного с изоиммунизацией по: резус-фактору системе АВО другим антигенам Повышенный гемолиз, вызва-ный приемом медикаментов Наследственные гемолитические анемии В. Негемолитические причины Кровоизлияния Полицитемия Усиленная энтерогепатичес-кая циркуляция билирубина (атрезия тонкой кишки; пило-ростеноз; болезнь Гиршпрунга)	Болезнь Криглера-Найяра, тип 1 и 2 Синдром Жильбера Гипотиреоидизм Желтуха новорожденных, находящихся на грудном вскармливании	Гепатоцелюлярные заболевания: токсические инфекционные метаболические Синдром сгущения желчи Обструкция оттока желчи (билиарная атрезия): внепеченочная внутрипеченочная

Таблица 8 - Критерии „опасной” желтухи новорожденных (приказ МОЗ Украины №255 от 27.04.2006)

Возраст ребенка (часов)	Локализация желтухи	Вывод
24	Любая	„Опасная” желтуха
24-48	Конечности
> 48	Ступни, кисти рук

Таблица 9 - Дифференциальная диагностика желтух новорожденных (приказ МОЗ Украины №255 от 27.04.2006)

№	Признаки*			Вероятный диагноз
	Анамнез	Клинические симптомы	Обследование
1	Желтуха в первые 36 часов жизни ребенка Бледность кожи и слизистых оболочек Риск АВО или Rh- несовместимости между матерью и ребенком или дефицит Г6ФДГ у предыдущего ребенка Семейные случаи дефици-та Г6ФДГ, желтухи, ане-мии, увеличения печени, удаление селезенки	„Опасная” желтуха Бледость кожи и слизистых оболочек Генерализованные отеки Мужской пол (только в случае подтверждения дефицита Г6ФДГ)	Гемоглобин < 130 г/л (Гематокрит < 40%) Позитивная проба Кумбса Груповая АВО или Rh- несовмести-мость между ма-терью и ребенком Позитивный скри-нинг на Г6ФДГ	Гемолитическая болезнь новорожденого
2	Время развития желтухи со 2-х по 5-е сутки	„Опасная” желтуха Ребенок с низкой массой тела (вес ребенка при рожде-нии < 2500 г. или гестация < 37 нед.)	Не обнаружено других причин развития желтухи	Желтуха у недоношенного ребенка
3	Время развития желтухи со 2-х по 7-е сутки	„Опасная” желтуха	Сепсис Нет подтвержде-ния других причин желтухи	Желтуха, связанная с сепсисом
4	Время развития желтухи со 2 – х суток и позже	„Опасная” желтуха	Нет подтвержде-ния других причин желтухи Позитивный скрининг на Г6ФДГ	Желтуха, связанная с дефицитом Г6ФДГ
5	Время развития энцефа-лопатии с 3-х по 7-е сутки Позднее начало или от- сутствие лечения „опасной” желтухи	„Опасная” желтуха Судороги Опистотонус Ребенок вялый Летаргия	Позитивная проба Кумбса	Билирубиновая энцефалопатия или ядерная желтуха

* - диагноз не может быть подтвержден при отсутствии симптомов, выделенных жирным шрифтом. Наличие вышеприведенных признаков еще не подтверждает диагноз. Диагноз подтвержается в случае наличия признаков, выделенных курсивом. Наличие признаков, приведенных простым шрифтом, способствует подтверждению диагноза, но их отсутствие не исключает диагноз.

5.5. Лечение ГБН делится на консервативное и оперативное. В настоящее время основным методом лечения гемолитичской болезни новорожденных является заменное переливание крови (ЗПК). Нужно помнить, что при рождении ребенка с врожденной формой ГБП необходимо немедленно пережать пуповину.

5.5.1. Консервативная терапия.

1. Инфузионная терапия (в 1-е сутки – 50 мл/кг, в последующем – по + 20 мл/кг×сут. Некоторые авторы рекомендуют для доношенных – 60 – 100 мл/кг, для недоношенных – 40 – 60 мл/кг. До 4 – х суток отдельно считается объем вводимой жидкости и объем питания. Скорость введения жидкости – 2 кап/мин. После каждого переливания 60 – 80 мл жидкости – диуретики.

2. Фототерапия.

Показания к фототерапии и заменному переливанию крови в зависимости от уровня общего билирубина в сыворотке крови

• Доношенный новорожденный без признаков гемолитической болезни:

Рисунок 21 - Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у доношеного новорожденного без признаков гемолитической болезни

Новонарожденный с признаками гемолитической болезни или недоношеный новорожденный

Рисунок 22 - Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденного с признаками гемолитической болезни или недоношенного новорожденного

Суть метода: снижение токсичности билирубина за счет образования водорастворимых изомеров непрямого билирубина – циклобилирубин – люмирубин (выводится с мочой и калом).

Режимы:

- постоянный;

- импульсный.

Проведение фототерапии у новорожденного:

В случае удовлетворительного клинического состояния ребенка фототерапию следует проводить при условии совмесного пребывания матери и ребенка. Начинать лучше с 1 – 2 – х суток, средняя продолжительность – 96 часов, достаточный каллораж питания увеличивает ее эффективность.

Методы проведения фототерапии:

• класическая фототерапия с помощью батареи ламп (наиболее эффективная);

• волоконно-оптическая фототерапия с помощью матраса;

• „интенсивная” фототерапия с использованием нескольких источников света;

• „пятновая” фототерапия с использованием галогенных источников света;

Осложнения фототерапии

• диарея (жидкий стул зеленого цвета);

• ожоги;

• дегидратация;

• эритематозная сыпь на коже;

• гипоальбуминемия.

Противопоказания:

• тяжелая сердечная недостаточность;

• врожденная эритроцитарная порфирия (основной симптом – розовая моча).

Мониторинг во время фототерапии

• Оценка клинического состояние новорожденного с желтухой не реже 3 раз в сутки. При этом следует помнить, что:

  • во время фототерапии происходит быстрое исчезновение билирубина из кожи ребенка, поэтому окраска кожи не отражает уровень гипер-билирубинемии во время фототерапии и 24 часа после ее прекращения;

  • во время фототерапии рекомендуеться поддерживать температуру тела ребенка 36,5-37,5 С° и осуществлять ее контроль каждые три часа;

  • необхомо осуществлять контроль массы ребенка не реже 1 раза в сутки;

  • грудное вскармливание продолжать по требованию без ночного перерыва, не менее 8 раз в сутки.

• Лабораторний контроль:

В случае ранней и / или „опасной” желтухи проводить повторное определение общего билирубина в сыворотке крови через 4-6 часов после начала фототерапии, далее – в зависимости от результата и клинического состояния ребенка. В норме фототерапия сопровождается снижением общего билирубина на 20-35 мкмоль/л или снижением интенсивности прироста ниже уровня, что требует заменной трансфузии в течении 4-6 часов от начала фототерапии. В протилежном случае следует рассмотреть вопрос о неэффективности фототерапии и перейти к интенсивной фототерапии или заменному переливанию крови.

• В случае осложненной „физиологической” желтухи или пролонгированной (затяжной) желтухи вопрос о повторном лабораторном обследовании решается индивидуально в каждом случае в зависимости от клинического состояния ребенка.

• Длительность и прекращение фототерапии:

  • фототерапия у доношенного новорожденного прекращается в случае получения результата общего билирубина сыворотки крови менее уровня, указанного на рисунке в соответсвии с возрастом ребенка и наличия или отсутствия факторов риска;

  • фототерапия у недоношенного новорожденного прекращается при получении результата билирубина ниже уровня, указанного на рисунке соответственно возрасту ребенка на протяжении минимум 12 часов;

  • вопрос о проведении заменного переливания крови решается в случае неэффективности фототерапии, развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии или в случае нарастания общего билирубина сыворотки крови до критического уровня.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов билирубина.

3. Диуретики (маннитол 0,5 – 1 г/кг – связывает непрямой билирубин, препятствует его выходу из сосудистого русла и развитию энцефалопатии)

4. Уменьшение гемолиза (инфузионная терапия + витамин Е 10 мг/кг× сут – 0,1 мл 5% 3 р/сут в/м).

5. Ускорением метаболизма билирубина:

• фенобарбитал 5 – 8 мг/кг через каждые 8 часов с 1-го по 8-й день жизни в/м – увеличивает распад билирубина в печени (возможные осложнения – вялость, нарушение дыхания, сосания, геморрагии);

• кордиамин – 100 мг/кг через 3 часа в сочетании с фенобарбиталом (активирует ферменты печени, увеличивает глюкуронирование билирубина, нивелирует влияние фенобарбитала на ЦНС);

• зиксорин – 10 – 20 мг/кг ×сут, разделив на 3 приема (активатор цитохрома Р – 450).

5.5.1.6. Эфферентные методы (низкообъемный мембранный плазмоферез).

7. Вещества, адсорбирующие билирубин в кишечнике:

• холестирамин 0,5г 4 р/сут 5 – 7 дней;

• агар – агар 0,5 г 3 р/сут 5 дней;

• активированный уголь.

7. Увеличение оттока желчи (10% р-р MgSO₄, аллохол).

7. Метаболическая терапия (кокарбоксилаза 8 мг/кг; рибоксин 0,3 – 0,5 мл; пиполфен, липоевая кислота (0,3 – 0,5 мл), липостабил 0,5 мл/кг).

7. Очистительная клизма.