Раздел 2. Операции на наружных половых органах

Вскрытие абсцесса большой железы преддверия влагалища

Операция может быть выполнена под внутривенным обезболиванием кетамином, закисным рауш-наркозом или местной инфильтрационной анестезией (0,5% новокаин). Мы не рекомендуем проводить эту операцию под местным хлорл иловым обезболиванием, т. к. процесс замораживания ткани, как пра-вило, сопровождается резкой болезненностью.

Наружные половые органы после сбривания волосяного покрова обрабатываются спиртовым раствором йодоната или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата.

Рис, 1 Вскрытые абсцесса большой железы преддверия влагалища

После обезболивания 0,5% раствором новокаина разрез производится по бороздке между большой и малой половыми губами. Его глубина определяется началом истечения гноя.

Длима разреза не должна быть менее 5 см. По вскрытии абсцесса в его полость следует ввести корнцанг или палец, одетый в перчатку и разрушить имеющиеся в полости перегородки. Если имеется возможность, то гнойное отделяемое берется для посева на флору и определения антибиограммы. Полость абсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фу-рацилином, после чего рыхло заполняется турундой, смоченной в 10% растворе натрия хлорида. Первые 2-3 дня турунды меняются ежедневно, а после прекращения гнойного отделяемого в полость абсцесса вводится турунда с линиментом по Вишневскому или левомеколем. До определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам антибактериальная терапия не назначается.

На 5-6 день больная может быть выписана на амбулаторное долечивание. Мы не рекомендуем вскрывать абсцесс бар-юл и новой железы со стороны преддверия влагалища, т. к. появление рубца на месте разреза может создавать в дальнейшем дискомфорт при половой жизни.

Операция при ложном бартолините

При ложном абсцессе большой железы преддверия влагалища показано создание новою выводного протока. Эта операция носит название «марсупиализация». Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией в следующей последовательности: со стороны преддверия влагалища над наиболее выбухающим полюсом псевдоабсцесса выкраивается овальной формы лоскут кожи размером 1,5 х 1,0 см.

В капсуле железы иссекается отверстие несколько меньших размеров. По краям отверстия капсула надсекается в четырех местах (на 13, 16, 19, и 22 часах), после чего края капсулы подшиваются к коже узловыми кетгутовыми швами. Полость псевдоабсцесса промывается 3% раствором перекиси водорода и фурацилином. Антибиотикотерапия назначается по показаниям и только после получения анализов на флору и чувствительность к антибиотикам.

Рис. 2. Операция марсупиализагши при кисте большой железы преддверия влагалища и ложном бартолинитеОперация удаления кисты большой железы преддверия влагалища

Операция выполняется под проводниковой и инфильтра-ционной анестезией 0,25% новокаина. При аллергии к новокаину или негативном отношении к местному обезболиванию можно использовать закисно-кислородный масочный наркоз или внутривенное введение кетамина.

Разрез производится на коже большой половой губы. Его длина должна быть не менее 5-6 см. Выделение кисты производится острым путем.

Рис. 3. Удаление кисты большой железы преддверия влагалища

а — овальный разрез кожи; б — овальный лоскут захвачен овари-альными щитками; в — закончена отсепаровка кисты из окружающих ее тканей.

Лучше для этих целей использовать препаровочные ножницы. Капсула кисты захватывается окончатым зажимом, что значительно облегчает выполнение операции. Кровоточащие сосуды клеммируются и сразу обшиваются тонким кетгутом. Наибольшая опасность кровотечения возникает в момент уда-ления кисты. Лучше, если удается наложить кровоостанавливающий зажим на «ножку» кисты. Важным моментом в ходе операции является тщательный гемостаз в ложе кисты. Рана послойно ушивается с обязательным оставлением резинового выпускника в нижнем углу ее. На кожу накладываются узловые капроновые швы и асептическая повязка.

Резиновый выпускник может быть удален через сутки с обязательной сменой повязки.

С первых суток после операции больной разрешается ходить. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимаются на 6-7 день, и пациентка может быть выписана под наблюдение женской консультации.

Операция при полной атрезии девственной плевы

Эта патология проявляется вскоре после становления менархе. В зависимости от давности менархе скопление крови может быть не только во влагалище, часто ею заполняется матка и маточные трубы с формированием гематометры и гемато-сальпинкса. От своевременности рассечения девственной плевы во многом зависит будущая репродуктивная функция девочки.

Операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина. Для этих целей достаточно 5 мл новокаина. Игла вкалывается у основания девственной плевы, а затем перекалывается поверхностно в ее центре. Через 1-2 минуты выжидания скальпелем делается крестообразный разрез в центре девственной плевы. Величина разрезов зависит от толщины перегородки. При мясистой плеве разрезы должны быть большей длины. После этого необходимо внутривенно медленно ввести 0,5 мл метилэргометрина в 20 мл 40% глюкозы, что будет способствовать повышению контрактиль-ной способности миометрия и лучшему опорожнению матки от содержимого. Для ускорения опорожнения матки и влагалища необходимо массировать матку через переднюю брюшную стенку.

а б

Рис. 4. Операция при атрезии девственной плевы а — крестообразный разрез девственной плевы. Пунктиром обозначена линия иссечения тканей девственной плевы; б - обшивание краев иссеченной девственной плевы кетгутом

После прекращения выделений из влагалища, его полость промывается раствором фурацилина и высушивается марлевыми шариками через отверстие в девственной плеве.

Следующим этапом операции является иссечение девственной плевы между концами разрезов, после чего края образовавшегося отверстия обшиваются узловыми кетгутовыми швами. Наложение швов является профилактикой повторного за-ращения девственной плевы.

Операции при ригидной и мясистой девственной плеве

При ригидной или мясистой девственной плеве, препятствующей началу половой жизни, возникает необходимость в оказании хирургической помощи. Оперативное вмешательство заключается в следующем: после обезболивания 0,5% раствором новокаина девственная плева на 16 и 20 часах (по циферб-i.iiл) рассекается скальпелем до основания, после чего отдаленные концы разреза сшиваются между собой. Кроме этого следует наложить еще по два шва с каждой стороны от первого шва. Итогом операции является расширение входа во влагалище.

После операции половая жизнь разрешается не ранее, чем через 10 дней.

Рис. 5. Операция при ригидной и мясистой девственной плеве а — рассечение девственной плевы; б — наложение швов на отдаленные углы разреза

Операция удаления гипертрофированного клитора

Необходимость в хирургической коррекции аномалии развития наружных половых органов может возникнуть при врожденном адреногенитальном синдроме (ложный женский гермафродитизм). Эти пациентки имеют хорошо развитые матку, яичники и влагалище, которое может быть частично закрыто кожной складкой.

Операция технически не представляет сложности, но может сопровождаться значительным кровотечением из-за обилия кровоснабжения этой области. Если операция выполняется в детском возрасте, то должна выполняться только под наркозом. У взрослых с успехом может быть применена местная инфильтрациониая анестезия 0,25% раствором нбвокаина и дополнена внутривенным введением кетамина. Операция выполняется на гинекологическом кресле. Операционное поле широко обрабатывается йодонатом. Клитор захватывается пальцами левой руки и приподнимается вверх, У основания клитора производится циркулярный разрез кожи. При этом необходимо помнить о близости мочеиспускательного канала и при выполнении разреза обеспечить профилактику его повреждения.

Нa основание клитора накладывается крепкий кровоостанавливающий зажим, после чего он отсекается.

Зажим заменяется лигатурой методом обшивания. Гемостаз должен быть выполнен очень тщательно. На кожу накладываются узловые швы из любого шовного материала. Если операция выполняется в детском возрасте, то наиболее целесообразным является наложение внутрикожного шва абсорбиру-ющимся шовным материалом (максон и др.). Это позволяет избежать излишней травматизации психики ребенка при снятии кожных швов. Пребывание в стационаре не превышает 5-7 дней.

При наличии кожной складки, закрывающей вход во влагалище, последняя рассекается срединным разрезом. Края разреза обшиваются восьмиобразными швами (викрил, кетгут).