Глава 13. Трофобластическая болезнь 247

коллапса или "острого" живота. Все эти симптомы имеют определенное диа­гностическое значение, но патогномоничным из них является лишь обнаруже­ние в выделениях из половых путей пузырьков заноса.

Обращает на себя внимание гетерогенность наиболее типичного для ПЗ симптома — метроррагии. По характеру последняя может быть: длительной, умеренной интенсивности и продолжаться до удаления заноса; незначитель­ной вначале, постепенно усиливающейся и переходящей в кровотечение; и, наконец, сразу в виде массивного кровотечения. Особенностью метроррагии при ПЗ является и то, что она не купируется назначаемой сохраняющей тера­пией, а может лишь прерываться или заметно ослабевать на больший или меньший период. При этом важно иметь в виду, что сила и длительность кровотечений не находятся в прямой связи с величиной и длительностью су­ществования ПЗ. Обычно они имеют небольшую, примерно одинаковую ин­тенсивность, иногда со "светлыми" промежутками различной длительности. Но малейшая травма (например, гинекологическое исследование) вызывает возобновление и усиление кровотечения, иногда до профузного, не поддаю­щегося медикаментозному лечению.

Кроме обычных наружных кровотечений, иногда наблюдаются и внутрен­ние кровотечения на почве перфорации и прорастания заноса в брюшную по­лость (Максимов А.Ю., 1998).

Описан ряд случаев разрывов беременной матки в месте разрастания ДПЗ (преимущественно до внедрения УЗИ). Инвазивный ПЗ, перфорируя матку и попадая в брюшную полость, поражает внутренние органы. В этих случаях могут наблюдаться смертельные внутрибрюшные кровотечения. Очень редко при разрушении маточной стенки, вследствие спонтанной тампонады перфо­рированного отверстия (например, сальником), кровотечение не возникает.

Длительные кровянистые выделения обычно сопровождаются нарастаю­щей вторичной анемией; они могут быть обусловлены не только кровотечени­ями, но, по-видимому, и интоксикацией, связанной с ростом опухоли.

Более редким проявлением ПЗ является болевой синдром. Возникновение бо­лей внизу живота объясняется разрастанием патологически измененных ворси­нок в мышцу матки, а в области поясницы — скоплением крови в ее полости.

Нередко даже в первые месяцы беременности, осложненной ПЗ, наблюда­ется тошнота, рвота, слюнотечение, поздние токсикозы, эклампсия (Гриневич Ю.А., 1999; Москвина Р.Г., 1999).

У данной категории больных довольно часто наблюдается лихорадочное состояние, сопровождаемое тахикардией, общей слабостью, лейкоцитозом.

Один из важных признаков ПЗ — несоответствие величины матки сроку беременности. Подобное увеличение матки объясняется двумя факторами: размерами ПЗ и кровотечением в ее полость, причем скачкообразность роста матки зависит от периодичности и количества излившейся крови. Однако, чрезмерное неадекватное сроку беременности увеличение матки, как харак­терный для ПЗ признак, наблюдается только в 15-35% случаев. Следует

248 Эндокринная гинекология

подчеркнуть, что у некоторых больных с несостоявшимся или частичным ПЗ матка может быть даже меньше предполагаемого срока беременности (наши данные; Yen W., 2000).

Общеизвестно, что беременность, осложненная ПЗ, почти всегда прерыва­ется преждевременно. По мнению Ф.Ф. Голицына (1998), выкидыши при ПЗ наблюдаются чаще всего на четвертом-пятом месяце беременности; 1/3 их происходит в первые три месяца. Однако описаны многочисленные случаи рождения перерожденного плодного яйца и на восьмом месяце.

ПЗ у некоторых больных сопровождается образованием лютеиновых кист яичников. Их величина может варьировать в довольно широких пределах — от незначительных до 20 см в диаметре и более

Принято считать, что лютеиновые кисты характеризуются интенсивной лютеинизацией всех текальных элементов яичника. По мнению M.Y. Dawood (1993), стимуляция роста элементов яичника — вторичное явление, завися­щее от гиперфункции передней доли гипофиза, вызванной действием гонадо-тропных гормонов.

В литературе имеются данные о более частом возникновении лютеиновых кист яичников у больных с деструирующей формой ПЗ и при переходе зано­са в ХЭ. После удаления ПЗ яичники обычно возвращаются к нормальным размерам через 6-8 недель без дополнительного лечения. Только в виде ис­ключения в яичниках могут встречаться изменения атрофического характера, т.е. резко выраженное торможение роста фолликулов и наличие атретических желтых тел (Lind G., 1999).

Характерной особенностью ДПЗ является метастазирование по венозным путям. Метастазы могут возникать практически в любых органах, но в пер­вую очередь — в легких. Второе место по частоте занимают метастазы во вла­галище, что объясняется возможностью ретроградного тока крови, наличием лишенных клапанов тазовых вен и имеющимся в них отрицательным давле­нием. В случае метастазов в легкие может возникать цианоз, кашель и выде­ление ржавой мокроты; нередко присоединяются боли в боку, одышка, озноб, повышение температуры; рассеянные сухие хрипы. В ржавой мокроте иногда удается найти синцитиальные элементы (Багирова Е.Э., 1999; Никодимов В.В., 2000; Konrad H., 2000).

Однако клиническая картина даже множественных метастаз в легкие у ря­да больных может быть достаточно стертой.

Метастазы во влагалище на раннем этапе развития обычно протекают бес­симптомно и обнаруживаются только при осмотре. Они чаще локализуются в нижней, реже в средней и верхней третях влагалища. Иногда метастатические очаги имеют характерную беловато-синюшную окраску (Мелькман Э.А., 1996).

Дифференциальную диагностику ПЗ чаще всего приходится проводить с физиологической беременностью, самопроизвольным абортом, многоплод­ной беременностью, многоводием, ХЭ и миомой матки. Распознавание ПЗ да­леко не всегда возможно, а при частичном пузырном перерождении детского