4 курс / ВПХ ВПТ / Voenno_polevaya_khirurgia_Pod_red_E_K_Gumanenko_2_e_izdanie_2008

Применяемые препараты:

-цефалоспорины II-III поколений (цефотаксим, цефтазидим);

-защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат; пипе-рациллин\тазобактам; тикарциллин\клавуланат);

-фторхинолоны (ципрофлоксацин);

-карбопенемы (имипенем, меропенем).

Выбор конкретного препарата определяется локализацией первичного очага (табл. 11.2).

Таблица 11.2. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции (Руднов В.А., 2000 г.)

эффективный из имеющихся в настоящее время антибиотиков широкого спектра действия (например: имипенем/циластатин - группа карбопенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы.

Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции.

Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до начала операции.

1. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5 ч кристал-лоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах (антибактериальная терапия анаэробной инфекции изложена ниже), растворов гидроксиэтилкрахмала или других коллоидов в сочетании с инотропной подддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин) в общем объеме 1,0- 1,5 л. Осуществляется нейтрализация токсинов ингибиторами ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД, контрикал 50 000-60 000 АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: глюкокортикоиды (предни-золон 90-120 мг), пиридоксин 3-5 мл 5% раствора; «большеобъемная

противовоспалительная блокада»: введение в окружность очага большого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего анестетик (лидокаин, новокаин), антибиотики, 100,0 5% раствора метронидазола, ингибиторы ферментов (гордокс 200 000-300 000 ЕД), глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-375 мг, преднизолон 60-90 мг) - с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.

2.Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и транс-фузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма). Операция заканчивается повторным проведением «противовоспалительной блокады» (см. пп. 1.) в зоне серозного воспалительного отека тканей. Большое количество инъецируемой жидкости, вводимое для промывания пораженных экзотоксинами тканей, выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двухтрехкратной сменой повязки в течение суток. Высокоэффективным методом консервативного лечения является применение угольных сорбентов.

3.Послеоперационная терапия. Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет ОДН и нарастающая анемия. Необходимо проведение продленной или длительной ИВЛ, массивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг массы тела в сут), прямых антикоагулянтов (гепарин 20 000-40 000 ЕД в течение суток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний, пентамин), глюкокортико-идных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (конт-рикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина, кроме прямого антикоагулянтного действия, обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование.

При развитии сердечно-сосудистой недостаточности проводится инотропная поддержка (дофамин от 5 мкг/кг/мин.), целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!).

213

Проводится патогенетическое лечение ПОН в соответствии с выявляемой патологией.

Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.

Пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутривенно вводится 150 000 МЕ сыворотки (по 50 000 МЕ сывороток анти-перфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25-30 капель в 1 мин.

Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является комбинация карбопенемов (имипенем, меро-пенем 2 - 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6-8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции.

Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпе-нициллин (40-80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, цефамицины, обладающие антианаэробной активностью, - цефокситин (2г в/в каждые 6 ч), цефметазол и цефо-тетан, доксициклин (100 мг 2 раза в сут внутривенно).

Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостри-диальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сут). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах.

Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами.

11.4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У РАНЕНЫХ

Лечение сепсиса (без ПОН) может быть обеспечено выполнением двух основных мероприятий:

• хирургической санацией инфекционного очага; •проведением адекватной антибактериальной терапии и симптоматического лечения. В случае неэффективности указанной терапии - либо не санирован инфекционный очаг, либо нерациональна комбинация антибактериальных препаратов.

Лечение тяжелого сепсиса (сепсис и ПОН).

• Хирургическая санация инфекционного очага (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО с активным дренированием).

214

• Комплексная многокомпонентная интенсивная терапия. В последние годы признано целесообразным применение лекарственных препаратов и способов лечения, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. В их основе лежит положение о том, что в практической медицине должны применяться только:

- методы и препараты, эффективность которых подтверждена обширной клинической

практикой:

■ранняя рациональная антибиотикотерапия;

■своевременная респираторная поддержка;

■использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки;

■коррекция гиповолемии;

■искусственная нутритивная поддержка;

■гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПН. - препараты, эффективность которых доказана в

проспективных

контролируемых рандомизированных исследованиях, - иммуноори-ентированная терапия:

■пентаглобин при развитии септического шока;

■ронколейкин в профилактике сепсиса и комплексной терапии тяжелого сепсиса.

- методы и препараты, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, однако их

результативность доказана лишь экспериментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями:

■ управляемая гипокоагуляция, использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, антиоксидантов, пентоксифиллина.

Методы, применение которых признано неэффективным при лечении сепсиса: гемосорбция,

внутрисосудистое лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, внутривенное введение озонированных растворов кристаллоидов, инфузия ксеноперфузата, другие методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Общие принципы комплексного лечения сепсиса представлены на рис. 11.8.

Лечение септического шока:

• немедленно вводится 500-2000 мг (в зависимости от состояния гемодинамики) преднизолона внутривенно;

215

•5000-10 000 ЕД гепарина струйно, затем 30 000-50 000 ЕД - внутривенно в течение суток (контроль времени свертывания крови);

•инфузионная терапия под контролем почасового диуреза и ЦВД. При отсутствии признаков обезвоживания инфузия начинается с реологически активных растворов (реополиглюкин, гемодез).

Рис.11.8. Основные направления лечения сепсиса

При обезвоживании вводятся сначала кристаллоидные растворы. Общий объем инфузии должен составить 3-4 л в сутки;

•инотропная поддержка (допамин). Совершенно недопустимым при септическом шоке является применение катехоламинов с периферическим ангиотропным действием, вызывающих немедленное и значительное ухудшение состояния кровообращения;

•эмпирическая антибактериальная терапия проводится комбинацией цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон) или фторхинолонами (ципрофлок-сацин), аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), применяемых в максимально допустимых дозах, и метронидазола. Однако наиболее эффективна эмпирическая монотерапия карбопенема-ми (имипенем, меропенем);

•объем хирургического вмешательства (с целью санации септических очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить радикальную вторичную хирургическую обработку (ВХО) - дальнейшая генерализация инфекционного процесса может быть временно приостановлена проведением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками.

При молниеносном (грамположительном, стафилококковом) сепсисе лечение должно быть направлено на борьбу с левожелудочко-вой недостаточностью и на срочную неспецифическую и специфическую детоксикацию (нейтрализация экзотоксина). На фоне инотропной поддержки (дофамин в возрастающих дозировках) и введения сердечных гликозидов, гепарина, ингибиторов протеаз проводится дегидратация (в отличие от септического шока!) с целью снятия дополнительной нагрузки на сердце (лазикс 40-60 мг внутривенно). Интенсивная инфузионная терапия, даже при низком АД, приводит к быстрой гибели от сердечной недостаточности. Проводится монотерапия карбопенемами или

216

цефалоспоринами 3-4 поколений, или комбинация ингибиторозащищенных амино-пенициллинов с аминогликозидами. Проводится непрерывная в течение 72 ч внутривенная инфузия препаратов иммуноглобулинов (пентаглобин).

11.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.

Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики раневой инфекции особо важными являются:

-наложение асептической повязки с помощью пакета перевязочного индивидуального (ППИ); - применение щадящих способов временной остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей; - транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных повреждениях мягких тканей; - пероральный прием доксициклина из аптечки индивидуальной (АИ). Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение ИО ранений:

-исправление или смена сбившихся асептических повязок;

-паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми

дозами антибиотиков; - парентеральное введение профилактических доз антибиотиков; - замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности; - иммобилизация поврежденной области табельными средствами.Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях большинство раненых доставляется на этап оказания квалифицированной медицинской помощи не позднее 2-3 ч. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 сут. В этих условиях ИО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, как правило, не успевают развиться. Профилактика ИО ранений включает следующие мероприятия:

•Обязательное выполнение ПХО огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств.

•Отказ от наложения первичного шва после хирургической обработки огнестрельных ран и ампутаций конечностей.

•Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра действия в 100-300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, которым выполняется только туалет ран.

•Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения ИО (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т.п.), с периодичностью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

217

•При выполнении ПХО у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание тканей растворами с антибиотиками.

•Осуществляется жесткая иммобилизация переломов: - транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными

гипсовыми кольцами, у раненых, которым ПХО не выполнялась; - лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 либо модулями аппарата Илизарова после выполнения ПХО.

•При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения груди и живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей), антимикробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200,0 0,5% раствора).

•Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»). Для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать должный санитарно-гигиенический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении процесса эвакуация ориентировочно оказывается возможной лишь через 2-3 суток после оперативного вмешательства.Специализированная медицинская помощь раненым с ИО включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий

при раневой инфекции. Приобретает существенное значение дифференциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфекцией. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГЗ до устранения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации. При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повторных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны.

11.6. СТОЛБНЯК

Общий столбняк (тетанус) - это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбнякаконечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.

По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутствии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания.

218

В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была высокой. В годы Первой мировой войны в русской армии столбняк регистрировался в 5-7 случаях из 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ранней ПХО ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на 1000 раненых). В то же время, в армиях государств, заблаговременно иммунизировавших призываемые контингенты для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась, благодаря широкомасштабной иммунизации населения

(в т.ч. военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин [вакцина адсорбированная коклюшно-дифтерийно-стол-бнячная (АКДС) и др.].

Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - широко распространенная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотнением на конце относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. C. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глубоких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, сильно загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин - один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций - тетаноспаз-мина, поражающего нервную систему, и тетанолизина, вызывающего гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму, достигая в составе нервных стволов двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гема-тоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тета-нотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на важные центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотен-зии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка относятся вялость, бессонница,

головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны - «входных воротах» инфекции - могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляются и нарастают симптомы «классической триады», описанной еще Гиппократом: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение («сардоническая улыбка»). В ранние сроки развития столбняка появляется

напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии (рис.

11.9).

219

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гипертонуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке, - на длинные мышцы спины, поясничную область, все туловище, включая конечности. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах инфекции они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетани-ческие) судороги характерны только для столбняка. В тяжелых случаях очередной либо внезапно развивающийся судорожный приступ приводит костановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т.е. чем тяжелее инфекция, тем короче инкубационный и начальный периоды, и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2-3 нед; период начала заболевания

Рис. 11.9. «Сардоническая улыбка» у раненого со столбняком

(время от первого симптома до генерализации судорог) - не менее 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубационный - 7-9 сут, период начала заболевания - 1-3 сут.

Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «классическая» триада симптомов (тризм,

дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастающая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног).

Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. По возможности выделяется тихая изолированная палата с рассеянным светом и постоянным наблюдением (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).

220