емая группа веществ представлена соединениями различ ной химической структуры — как приоодными, так и син тетическими.
Клиника расстройств, вызываемых психотомиметиками, отличается большим разнообразием, что зависит от химической структуры соединения, воздействующей до зы, а также в определенной мере от состояния и лично стных особенностей человека. Можно отметить, однако, некоторые общие особенности симптоматологии и течения острой интоксикации веществами этого класса. Все они имеют относительно короткий скрытый период действия, составляющий чаще несколько десятков (20— 30) минут; развивающиеся расстройства достигают своего максимума через 2 —3 ч от момента воздействия яда; общая продол жительность периода интоксикации — около суток, хотя явления слабости, пониженная работоспособность, неу стойчивое настроение могут сохраняться еще несколько дней.
Воздействие психотомиметика обычно приводит к на рушению всех видов психической деятельности: воспри ятия, мышления, эмоционального фона. Наблюдается большое разнообразие симптомов: необычно яркое иллю зорное восприятие, появление различных галлюцинаций, ослабление или утрата способности к логическому мышле нию; настроение эйфоричное или дурашливое, появление страха, бредовых идей и т. д. В клинике «модельных психозов», вызванных психотомиметиками, выделяются атипичные делириозные, маниакальные и гебофренические синдромы (Л. И. Спивак). В ряде случаев возникают отчетливые нарушения и в двигательной сфере вплоть до каталепсии и кататонии («восковидная гибкость»). Пре имущественное нарушение тех или иных видов психиче ской деятельности связано в основном с химической структурой психотомиметика, его фармакокинетикой; в тяжелых случаях интоксикации эти особенности действия выступают наиболее отчетливо. Напротив, в легких случа ях интоксикации может преобладать как бы неспецифиче ская симптоматология нарушения психической деятельно сти. И это обстоятельство затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику, тем более, что клиниче ское проявление так называемых реактивных состояний могут иметь значительное сходство с указанными легкими формами интоксикации. Симптоматика именно легких форм отравления психотомиметиками в большой мере зависит от индивидуальных личностных особенностей пораженного и от предшествующего эмоционального фона.
В этой связи можно считать вероятным частое возникно вение настроений тревоги и страха.
Кроме признаков нарушения психической деятельности, выступающих на первый план, обычно выявляются вегета тивные и соматические симптомы.
Из многочисленного класса веществ с психотомиметическим действием наибольшее практическое значение для военной медицины могут представить производные лизергиновой и гликолевой кислот.
Диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК) оказался первым веществом, у которого еще в 1943 г. в лаборатор ных условиях была установлена чрезвычайно выраженная способность нарушать психическую деятельность челове ка. ДЛК и до сих пор по своей психотомиметической активности превосходит все известные вещества рассмат риваемого класса. Ввиду этого ДЛК оценивается зарубеж ными военными химиками и токсикологами как перспек тивное соединение для применения в качестве ОВ. Это белый без запаха порошок, вызывает отравление (доли миллиграмма) при любом способе введения. Симптомато логия острой интоксикации ДЛК достаточно много изуча
лась. |
Симптомы отравления появляются через 15— |
||
60 мин, |
достигают максимума на |
протяжении |
2 — 5 ч, |
сохраняются в течение 12—24 ч. |
Клиническая |
картина |
|
интоксикации проявляется вегетативно-соматическими и психическими симптомами. Наблюдаются умеренное рас ширение зрачков, изменение цвета кожи, тремор рук, слабость, тахикардия, гипертензия. Богата и разнообразна картина психических нарушений. Резко обостряется и искажается восприятие окружающего: все вокруг окраше но необыкновенно яркими красками; искажаются форма предметов, которые движутся, меняют свои очертания, размеры и форму; возникают фантастические образы; обострено также и слуховое восприятие. Возникают зри тельные, а также слуховые галлюцинации; наступает деперсонализация; резко нарушается восприятие схемы собственного тела (неправдоподобно увеличенными кажут ся размеры рук, ног, головы). Настроение эйфоричное, поведение дурашливое с беспричинным смехом. Вслед за этим или вместо этого могут появиться страх, мания преследования.
Механизм токсического действия ДЛК сложен и во многом остается неясным. Предполагается, что интокси кация ДЛК вызывает стимуляцию синаптических структур головного мозга, включая ретикулярную формацию; эти эффекты связаны с изменением уровня серотонина в нейронах ЦНС.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
Специального антидота не создано; имеются данные об эффективности аминазина, рекомендуется также галантамин, эзерин. Определенную пользу приносят общие методы детоксикации (вливание изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы).
Из производных гликолевой кислоты следует указать на психотомиметик, известный под шифром В2 (Би-зет), использующийся в армии США. Это твердое вещество, малорастворимое в воде, без цвета и запаха, токсично в очень малых дозах. Симптоматология и течение отравле ния напоминает картину интоксикации атропином и скла дывается из соматических (сомато-вегетативных) и психи ческих расстройств. Наблюдаются сухость кожи и слизи стых оболочек, мидриаз, ослабление конвергенции и акко модации, тахикардия, артериальная гипертензия, шаткость походки; больной испытывает головную боль, головокру жение,. тошноту.
У больного теряется связь с окружающей средой, нарушается, затем утрачивается логическая связь мыслей, возникают чаще зрительные, а также акустические и осязательные галлюцинации; движения и действия больно го беспорядочные, их трудно или невозможно предвидеть. В зависимости от дозы нарушение сознания варьирует от оглушенности до делириозного и даже коматозного состо яния.
Механизм действия сложен и мало изучен. Важнейшим звеном признается блокада медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС. Считается, что ВЪ блокирует центральные и отчасти периферические М-холинорецеп- торы и снижает уровень ацетилхолина (Г. И. Мильштейн,
Н.В. Саватеев).
Специальный антидот против ВЪ неизвестен. Для
снятия возбуждения, а также ангихолинергических (адреномиметических) эффектов не рекомендуется применять производные фенотиазина (включая аминазин). Для этой цели предпочтительнее введение в мышцу 1 — 3 мл 1 % раствора галантамина гидробромида, относящегося к инги биторам (обратимым) холинэстеразы; для устранения та хикардии и гипертензии показан пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Должны быть использованы неспе цифические методы (Л. И. Спивак) лечения интоксикаци онных психозов (вливание изотонических растворов хлорида натрия, глюкозы, гемодеза, 10— 25% сульфата магния и др.).
В связи с наличием некоторых особенностей в тактике лечения интоксикаций, вызванных различными психотомиметиками, имеет практическое значение их дифференци-
Т а б л и ц а 7
Дифференциальная диагностика отравлений В Х и ДЛК
Клинические |
|
|
|
|
вг |
|
|
|
ДЛК |
|
|
||
проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Речевой контакт |
|
Резко |
затруднен |
(на |
Возможен |
(на |
высоте |
||||||
|
|
|
высоте |
|
интоксикации |
интоксикации |
затруд |
||||||
Ориентировка |
в |
|
невозможен) |
|
|
нен) |
|
|
|
|
|
||
|
Чаще нарушена |
|
Сохранена |
|
|
|
|
||||||
личности |
|
|
|
|
|
|
|
То Ясе |
|
|
|
|
|
Ориентировка в окру То же |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
жающ ем |
в |
месте |
То же |
|
|
|
|
То же |
|
|
|
|
|
Ориентировка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
и времени |
|
|
Делириозное, |
сменя |
На |
высоте |
интоксика |
||||||
Сознание |
|
|
|||||||||||
|
|
|
ющееся |
сопором |
и |
ции |
сноподобное |
со |
|||||
|
|
|
комой |
|
|
|
|
стояние, реже делирий |
|||||
Расстройства |
воспри |
Галлюцинации (поведе |
|
/ |
|
галлюцина |
|||||||
Иллюзии, |
|
||||||||||||
ятий |
|
|
ние может быть обус |
ции, |
воспринимаемые |
||||||||
|
|
|
ловлено |
ими) |
|
|
как |
посторонние |
явле |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ния. |
Психосенсорные |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
явления |
|
|
|
|
|
Речь |
|
|
Резко |
затруднена, |
ча |
Нет |
резких |
затрудне |
|||||
|
|
|
сто бессвязна - |
|
ний |
|
|
|
|
|
|||
Эмоции |
|
|
Страх, |
тревога, ужас |
Эйфория, |
|
дурашли |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
вость, депрессия, |
сла |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
бодушие |
|
|
|
|
|
Двигательная |
|
актив |
Возможны |
затормо |
Возможны |
и |
|
затормо |
|||||
ность |
|
|
женность и возбужде |
женность |
возбужде |
||||||||
|
|
|
ние |
|
|
|
|
ние |
|
|
|
|
|
Память |
|
|
Чаще полная |
или |
ча |
Не нарушена |
|
|
|||||
|
|
|
стичная |
амнезия |
|
|
|
|
|
|
|
||
Соматические |
и |
нев |
Широкие |
зрачки с |
вя |
-Нерезкое |
расширение |
||||||
рологические |
|
|
лыми |
реакциями |
при |
зрачков. |
Потливость. |
||||||
|
|
|
аккомодации |
и конвер |
Усиление |
слезоотделе |
|||||||
|
|
|
генции. Сухость слизи |
ния и саливации. Тахи |
|||||||||
|
|
|
стых оболочек. Тахи-. кардия. Нерезкое по |
||||||||||
|
|
|
кардия. |
|
Повышение |
вышение |
артериально |
||||||
|
|
|
сухожильных |
рефлек |
го давления |
|
|
|
|||||
|
|
|
сов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
альная диагностика; сводка соответствующих данных представлена в табл. 7. Основные сведения о симптомато логии реактивных состояний (психогении военного време ни) даны выше в предыдущем разделе. Эти сведения важно использовать для дифференциальной диагностики поражений психотомиметиками.
Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к устранению или смягчению симптомов психомоторного
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
возбуждения с помощью седативных средств (аминазин, димедрол).
Первая врачебная помощь должна быть основана на выделении потока пораженных психотомиметиками. Од ним из вариантов может считаться использование палатокизоляторов для отделения этих лиц от поступающего потока раненых, пораженных и больных. Применяются литические смеси и при необходимости физические при емы, как при оказании помощи больным с интоксикацион ными психозами.
В МедСБ для пораженных психотомиметиками развер тывается в составе сортировочно-эвакуационного отделе ния психоизолятор. Больные с наиболее легкими формами после оказания им помощи могут быть направлены в КВ, подавляющее большинство остальных после купирования психомоторного возбуждения эвакуируется в ВПТГ или ВПНГ.
Г л а в а V
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Хорошо известно, что условия военной службы даж е в мирное время требуют от человека достаточно крепкого здоровья. Особенно высокие требования к состоянию здоровья предъявляет служба в авиации, подводном ф ло те, десантных войсках и некоторых других видах и родах войск. Очевидно, что в период войны, особенно современ ной ракетно-ядерной, все трудности военной служ бы неизмеримо возрастут. Следовательно, одним из важных факторов боеспособности частей и подразделений являет ся здоровье личного состава. В Вооруженных Силах должны служить лица, годные по состоянию здоровья к военной службе; более того, они должны быть наиболее целесообразно распределены по различным войскам и военным специальностям с учетом особенностей здоровья. Военно-врачебная экспертиза преследует цель сохранить на действительной вое.нной службе и в запасе здоровы х военнослужащих.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Военно-врачебная экспертиза в Вооруженных Силах представляет собой четко организованную систему. Среди
многочисленных важных задач, решаемых военно врачебной экспертизой, могут быть выделены три основ ные: 1) медицинский отбор контингентов, годных для службы в Вооруженных Силах; 2) выявление среди военнослужащих лиц, которые по состоянию здоровья негодны или ограниченно годны к военной службе; 3) контроль за состоянием лечебно-профилактической рабо ты в воинских частях и лечебно-профилактических учреж дениях, а также за военнообязанными и призывниками.
Практическая экспертная работа проводится в боль ших масштабах и отличается значительным разнообрази ем. Органы военно-врачебной экспертизы проводят меди цинское освидетельствование призывников, военнослужа щих, военнообязанных, лиц, поступающих в военно учебные заведения, а также служащих Советской Армии и Военно-Морского Флота. Это освидетельствование про никнуто духом гуманности, объективным выражением чего является, например, специальная задача экспертизы по установлению причинной связи заболеваний и ранений у военнослужащих с условиями прохождения военной службы и пребыванием на фронте; установление такой связи обеспечивает получение больным (раненым) ряда льгот.
Наряду с практической работой по проведению меди цинского освидетельствования органы военно-врачебной экспертизы осуществляют большую организационнометодическую работу: разрабатывают медицинские требо вания к здоровью призываемых на военную службу и военнослужащих, определяют медицинские критерии для наиболее целесообразного распределения призывников по видам Вооруженных Сил, родам войск и частям, устанав ливают объем и методику обследования свидетельству емых контингентов. Широкий круг вопросов по организа ции и проведению медицинского освидетельствования от ражен в соответствующих инструкциях и в «Расписании болезней и физических недостатков».
Органы военно-врачебной, экспертизы проводят науч ный анализ результатов медицинского освидетельствова ния, разрабатывают меры по дальнейшему совершенство ванию экспертной работы с учетом развития Вооружен ных Сил и достижений современной медицины; все это в конечном счете направлено на сохранение здоровья лично го состава войск и флота.
Выше говорилось, что военно-врачебная экспертиза может рассматриваться как четкая организационная систе ма, органами которой являются военно-врачебные (врачеб ные, врачебно-летные) комиссии (ВВК). Всю работу по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
экспертизе возглавляет Центральная военно-врачебная ко миссия (ЦВВК) Министерства обороны. Имеются такж е Центральная врачебно-летная комиссия, военно-врачебные комиссии видов Вооруженных Сил, окружные, ф лотские. Перечисленные комиссии укомплектовываются квалиф и цированными специалистами. В период Великой О тече ственной войны дополнительно создавались ВВК при эвакопунктах и управлениях госпитальных баз.
Центральная военно-врачебная комиссия руководит всем экспертным делом и контролирует работу подчинен ных комиссий; она разрабатывает также инструкции, положения и руководства по военно-врачебной эксперти зе. В порядке контроля ЦВВК пересматривает постанов ления подчиненных комиссий и проводит переосвидетель ствование. На ВВК видов Вооруженных Сил, округов и флотов возлагаются сходные обязанности, но соответ ственно в меньших масштабах.
Вся практическая работа по медицинскому освидетель ствованию различных контингентов (призывники, военно обязанные, военнослужащие и др.) проводится постоянно действующими комиссиями: госпитальными, гарнизонны ми и врачебными комиссиями при военных комиссариатах. Госпитальная военно-врачебная комиссия (ГВВК) органи зуется при военных (военно-морском, авиационном) госпи талях. Она состоит из председателя и не менее трех членов; председателем назначается заместитель начальни ка госпиталя по медицинской части (начмед), члены комиссии — врачи-специалисты госпиталя. В крупных гос питалях создается несколько (обычно две) комиссий, которые в этих случаях возглавляются ведущими специ алистами госпиталя (терапевтом и хирургом). ВВК прово дит медицинское освидетельствование военнослужащих и других контингентов, которые проходят обследование и лечение в госпитале. На заседании комиссии присутствует лечащий врач, который докладывает основные сведения о больном (обследуемом). Комиссия выносит постановление в соответствии с Положением о медицинском освидетель ствовании. Это постановление в дальнейшем рассматрива ется и утверждается окружной военно-врачебной комис сией (ОВВК). Гарнизонная военно-врачебная комиссия организуется и работает на тех ж е принципах при гарни зонной поликлинике, лазарете, МедСБ; на нее возлагается медицинское освидетельствование военнослужащих, по ступающих в военно-учебные заведения и членов семей военнослужащих.
При военных комиссариатах (областном, городском, районном) создаются врачебные комиссии в составе вра
чей, выделяемых органами здравоохранения, и представи телей военкомата. На эти комиссии возложено освиде тельствование военнообязанных, кандидатов для поступ ления в военно-учебные заведения и переосвидетельство вание граждан, снятых по состоянию здоровья с воинско го учета.
Кроме того, создаю тся санаторно-отборочные комис сии (СОК) и комиссии временно действующие специально го назначения. Последние проводят медицинское освиде тельствование поступающих в военно-учебные заведения, а также контингентов для работы в особых професси ональных условиях. Особо тщательный и высокотребова тельный отбор лиц для работы в условиях возможного воздействия профессиональных вредностей отражает про филактическую направленность военного здравоохранения и заботу о сохранении здоровья личного состава. Итак, военно-врачебные (врачебные) комиссии проводят меди цинское освидетельствование различных контингентов, од нако военнослужащие в основном свидетельствуются в госпитальных и гарнизонных военно-врачебных комисси ях, а призывники и военнообязанные — во врачебных комиссиях при районных и городских военных комиссари атах.
ПОРЯДОК ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ БОЛЬНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Военно-врачебная экспертиза проводится на основе специального документа «Положение о медицинском осви детельствовании в Вооруженных Силах СССР» (далее в тексте — Положение), которое объявляется приказом. Этот документ отражает достижения медицины, советско го военного здравоохранения, опыт экспертной работы. В связи с этим обычно через каждые 7— 10 лет этот документ существенно перерабатывается. В настоящее время действует документ, который состоит из Положе ния и 13 приложений к нему.
В Положении изложены основные принципы медицин ского освидетедьствования в Вооруженных Силах, опреде лены категории свидетельствуемых и сказано, в каких военно-врачебных (врачебных) комиссиях они проходят освидетельствование; установлен порядок проведения военно-врачебной экспертизы по отношению к некоторым группам военных специалистов. Положение определяет, какие постановления должны выноситься врачебными комиссиями. Так, в отношении военнослужащих срочной
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/
службы (солдаты, матросы и др.) выносятся следующие постановления: 1. Годен к строевой службе. 2. Годен к нестроевой службе. 3. Нуждается в отдыхе при части, в отпуске по болезни. 4. Негоден в мирное время, годен к нестроевой службе в военное время. 5. Негоден к военной службе с исключением с воинского учета. В военное время последний вариант постановления можно дополнить указанием на переосвидетельствование через 6— 12 мес. Сходные постановления выносятся применительно к при зываемым на действительную военную службу, а также решение об отсрочке призыва.
Иные постановления выносятся в отношении кадрово го состава военнослужащих (генералов, офицеров, прапор щиков, мичманов и др.), что отражает стремление макси мально сохранить профессиональных военных специали стов в Вооруженных Силах. Приводим примеры установ ленных формулировок постановлений:
1.Годен к военной службе.
2.Годен к службе вне строя в мирное время, ограни ченно годен I степени в военное время.
3.Нуждается в кратковременном освобождении от службы, отпуске по болезни, отсрочке (для призываемых из запаса) с указанием срока.
4.Негоден к военной службе в мирное время, ограни ченно годен II степени в военное время.
5.Негоден к военной службе с исключением с воин ского учета. В военное время может дополнительно к
решению указываться необходимость переосвидетельство вания через 6— 12 мес.
После постановления ВВК об изменении категории годности к военной службе или предоставлении отпуска по болезни указывается причинная связь заболевания, ранения, контузии и т. д. в следующей формулировке: 1. Заболевание связано с пребыванием на фронте. 2. Заболе вание получено в период прохождения военной службы. 3. Заболевание не связано со службой в Вооруженных Силах.
Все постановления ВВК тщательно оформляются ус тановленным порядком; перечень этих документов и их форма определены «Положением о медицинском освиде тельствовании» и даны в приложении к нему. Во всех В В К ведется книга протоколов установленного образца, кроме того, на военнослужащих, офицеров запаса и военнообя занных, у которых, по состоянию здоровья изменяется категория годности или возникает необходимость предо ставления отпуска по болезни, составляется «Свидетель ство о болезни», форма которого дана в приложении.
Свидетельство о болезни, кроме паспортных данных, содержит основные жалобы, анамнестические сведения, результаты объективного обследования, включая инстру ментальные и лабораторные методы, проводимое лечение, развернутый клинический диагноз, постановление комис сии, принятое на основании соответствующей статьи
играфы «Расписания болезней и физических недостат ков» .
Приложение 1— «Расписание болезней и физических недостатков», включает как собственно «Расписание», так
и«Пояснения» к нему. Экспертная работа в Вооруженных
Силах проводится на основе рассматриваемого «Расписа ния», где в соответствии с принятой современной клинико морфологической классификацией все болезни сгруппиро ваны и объединены в 7 следующих классов:
A.Психические и нервные болезни. Б. Внутренние болезни.
B.Хирургические болезни.
Г. Болезни уха, горла, носа, полости рта и челюстей. Д. Глазные болезни.
Е. Кожные и венерические болезни. Ж. Женские болезни.
В первой колонке «Расписания» дается перечень наиме нований болезней (отдельных нозологических форм и группового обозначения патологических процессов), всего 117 наименований. Кроме наименования болезни, которое соответствует номеру статьи в порядке последовательно сти, указана степень тяжести функциональных рас стройств, обозначаемая буквами русского алфавита (а, б, в, г). Таким образом, заболевание и его характер соответ ствуют определенной статье. Следующие шесть колонок «Расписания» называются графами, которые соответству ют определенным контингентам свидетельствуемых. Так, первая графа предусматривает освидетельствование при зывников и военнослужащих срочной службы (солдаты, матросы и др.); поступающие в военно-учебные заведения свидетельствуются по второй графе; генералы, адмиралы, офицеры — по третьей графе; четвертая, пятая, шестая графы объединяют представителей различных воинских специальностей. Следовательно, в «Расписании» находит четкое отражение принцип дифференцированного подхода к медицинскому освидетельствованию различных контин гентов. Осуществляется не только учет степени и особен ностей заболевания, но и характер, условия и особенности военного труда.
Экспертиза внутренних болезней проводится по 16 статьям (с 16-й по 32-ю), которые охватывают заболевания
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по неотложке сайта https://meduniver.com/