- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Структура патологии
По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные переломы плечевой кости составляли 36,6% всех ранений плеча, костей предплечья - 54,2%, бедренной кости - 48,4%, костей голени - 56,9%. Обширные повреждения мягких тканей конечностей отмечены в 40% случаев. Огнестрельные ранения крупных суставов наблюдались у 5,71% раненых. В 3,7% боевые травмы конечностей сопровождались повреждением магистральных сосудов, в 11,2% - нервов.
Структура огнестрельных переломов различной локализации и огнестрельных ранений крупных суставов от общего их количества представлена на рис. 63, 64.
Рис. 63. Структура огнестрельных переломов различной локализации
Рис. 64. Структура огнестрельных ранений крупных суставов
В настоящее время в связи с совершенствованием огнестрельного оружия и боеприпасов, а также изменением характера ведения боевых действий эти соотношения изменились. В частности, в связи с широким ведением минной войны возросло количество ранений голени и стопы, которое в некоторых конфликтах достигало 40% и более.
В условиях современных боевых действий повреждения конечностей составили около 75% всех санитарных потерь. Эта группа раненых представляет особый интерес, так как дает наибольший процент возврата в ряды действующей армии и служит значимым источником пополнения личного состава.
Классификация
Боевые повреждения опорно-двигательного аппарата подразделяются на:
• ранения, повреждения мягких тканей (огнестрельные ранения, минно-взрывная травма - МВТ), гематомы, разрывы мышц и сухожилий, ушибы, раны неогнестрельного происхождения);
• переломы костей (огнестрельные, открытые неогнестрельные и закрытые).
Огнестрельные переломы подразделяют на:
• неполные:
- дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушают ее непрерывности, более характерны для эпифизарных зон кости;
- желобоватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости;
• полные:
- мотыльковые переломы - возникают обычно при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, при этом от центра перелома, т.е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;
- косые и поперечные переломы - чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;
- многооскольчатые переломы - характерны для огнестрельных переломов диафиза кости;
- первичные огнестрельные дефекты костей, возникающие при ранении ранящим агентом, чаще всего пулей, обладающей высокой кинетической энергией.
Преобладание отломков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым (раздробленным).
Все огнестрельные переломы являются открытыми, так как сообщаются с внешней средой посредством раневого канала.
Открытые неогнестрельные переломы образуются при подрывах бронетехники вследствие МВТ и по времени и механизму возникновения раны подразделяются:
• на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;
• вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.
Закрытые переломы - это переломы, не сообщающиеся с внешней средой. Они подразделяются на единичные и множественные. Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений аналогичны повреждениям мирного времени.
По характеру раневого канала:
• сквозные;
• слепые;
• касательные.
В тех случаях, когда наряду с костно-мышечной раной имеют место одновременные повреждения других анатомических структур - сосудов, нервов или суставов, употребляется термин «многокомпонентное огнестрельное ранение».
Особую тяжесть представляют сочетание боевого повреждения и инфекционных заболеваний, таких, как вирусный гепатит, малярия, брюшной тиф и др., так называемые миксты. Раневой процесс в этих случаях протекает на фоне инкубационного периода, разгара или стихания инфекционного заболевания, значительно ухудшая состояние раненого вследствие взаимного отягощения боевой травмы и заболевания.
По объему и тяжести повреждения делят на:
• ограниченные - характеризуются ранением только мягких тканей и краевыми переломами костей, причем проводимое лечение позволяет полностью восстановить функциональные возможности конечности;
• обширные - значительные по площади и многокомпонентные повреждения, при лечении которых конечность сохранена как орган, но после лечения возникает ограничение ее функции;
• разрушения и отрывы сегментов конечностей предполагают изначальные значительные функциональные нарушения вследствие утраты конечности как органа. Однако в настоящее время современные технические возможности позволяют с помощью реконструктивно-восстановительных пластических операций либо реплантации даже в этих случаях восстанавливать часть функции конечности. Тяжесть боевых повреждений определяется видом ранящего снаряда, направлением его воздействия и локализацией ранения. При этом механическое и комбинированное взаимодействие, импульсная передача высокой кинетической энергии тканям сегмента конечности приводят к возникновению не только сложных по строению раневых каналов с первичным дефектом кости и мягких тканей, но и протяженных дистантных повреждений, обусловливающих высокую частоту многокомпонентных, сочетанных и множественных ранений.
Протяженность дистантных некротических и парабиотических изменений в структурах сегмента определяется в свою очередь степенью импульсной трансформации энергии ранящего снаряда. Степень тяжести повреждения опорно-двигательной системы при воздействии факторов осколочно-взрывного оружия определяется его мощностью и направлением взрыва, степенью контакта раненого с боеприпасами. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки, дополнительная травма вследствие падения, а также термическое воздействие. Осколочно-взрывные ранения, возникающие в результате подрывов незащищенного личного состава, сопровождаются непосредственным разрушением анатомических структур сегмента или его отрывом, выраженным загрязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы, груди, живота, промежности и половых органов.
Наиболее сложные разрушения тканей происходят при сагиттальном направлении траектории высокоскоростного ранящего снаряда (пуля, осколок и т.д.) или вертикальном воздействии компонентов осколочно-взрывного боеприпаса, в частности противопехотных мин. В последних случаях наиболее часты не только разрушения и отрывы дистальных отделов сегмента, но и распространяющиеся в проксимальном направлении отслоения и некроз мышц, ранения вторичными снарядами, обильное загрязнение раны, контузионные повреждения сосудов и нервов на расстоянии. Кроме того, энергия повреждений при ранении боеприпасом большой мощности может распространяться по магистральным сосудам, например при огнестрельном переломе бедренной кости, вызванным крупнокалиберной пулей, может отмечаться повреждение почки.
При осколочных повреждениях разрушения тканей характеризуются относительно меньшей степенью повреждений, причем нередко наблюдаются слепые ранения.
Взрывные ранения возникают в результате взрыва безоболочечных устройств (запал, толовая шашка и др.), что чаще обусловливает поражение кисти в сочетании с ранением головы и органов зрения.
Попадание раненого в завалы, возникающие в результате воздействия боеприпасов взрывного типа, может обусловить развитие СДС.
К прочим огнестрельным ранениям относят сравнительно редкие случаи повреждений вследствие воздействия дроби, стрелок, шариков и т.д.