Огнестрельные переломы костей голени

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные переломы костей голени отмечались в 30,5% среди огнестрельных переломов костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий – в 42,1%. Оскольчатые и раздробленные переломы наблюдались у 76,5% раненых, обширные раны мягких тканей – у 44,2%, дефекты костей – у 9,0%, повреждения сосудов – у 4,8%, нервов – у 10,9%. Шок при ранениях костей голени встречался у 5,3% раненых.

Диагностика переломов костей голени не вызывает трудностей. Следует иметь в виду, что обширные подфасциальные гематомы могут приводить к сдавлению мышц, сосудов и нервов. Переломы в верхней и нижней третях большеберцовой кости распространя­ются и на близлежащие суставы. Оценивают локализацию и размеры ран мягких тканей, исследуют периферическое кровообращение и иннервацию. После рентгенологического исследования уточняют диагноз, по показаниям выполняют ангиографию.

Лечение. Общее лечение направлено на восполнение кровопотери, улучшение регионарного кровообращения. Первичную хирургическую обработку раны выпол­няют по общим правилам. При наличии точечных, ограниченных ран мягких тканей с незначительным повреждением кости (дырчатые, краевые, поперечные, косые переломы) хирургическую обработку не производят, осуществляют паравульнарную инфильтрацию тканей раствором антибиотиков. Обширные повреждения мягких тканей с разрушением костей (многооскольчатые, раздробленные переломы) требуют проведения первичной хирургической обработки, вмешательств на костях с удалением мелких свободно лежащих костных осколков. При разрушениях и отрывах голени проводят первич­ную ампутацию.

С целью обездвиживания отломков применяют гипсовую по­вязку, скелетное вытяжение и внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами в т.ч. с различными вариантами несвободной костной пластики. К погружному остеосинтезу прибегают край­не редко ввиду частых и тяжелых осложнений.

Особенности анатомо-функционального строения сегмента предопределяют высокую частоту гнойных осложнений. Так, остеомиелит у раненных в голень в годы Великой Отечественной войны наблюдался у 50-60% раненых, частота гнойных осложнений у раненых в Афганистане составила 38%. Исследования показали, что при обширных ранах мягких тканей они встречались у каждого пятого раненного в голень. Поэтому своевременное и полноценное закрытие костной раны хорошо кровоснабжаемыми тканями имеет важное значение. Для этих целей на данном этапе выполняют индийскую кожно-фасциальную, свободную пластику тканевыми комплексами с применением микрохирургической техники, за последние годы – пластическое замещение дефектов мягких тканей несвободными кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения (рис. ).

Огнестрельные переломы костей стопы

По данным Великой Отечественной войны пулевые ранения составили 45,2%, осколочные -51,3%, от противопехотных мин – 2,7%. Чаще (60%) тяжелые по­вреждения стопы наблюда­лись при подрывах на противо­пехотных минах. При минно-взрывных ранениях как правило наблюдаются отрывы части сто­пы или обширные раны мягких тканей подошвенной поверхности с дефектом тканей. Огне­стрельные ранения стопы отличаются большим много­образием и различной тяже­стью течения. Более благоприятно протекают пулевые и осколочные ранения с огра­ниченными повреждениями мягких тка­ней. При обширном повреж­дении мягких тканей по­страдавшие нуждаются в дли­тельном лечении. Ранения стопы у части пострадавших влекут за собой развитие контрактур.

Лечение. При сквозных пулевых ранениях без значительного повреждения ко­стей и мягких тканей и при отсутствии гнойных осложнений огра­ничиваются туалетом раны, введением в окружность раны анти­биотиков и иммобилизацией гипсовыми лонгетами от кончиков пальцев до верхней трети голени. При значительных повреждениях тканей проводят хирургическую обработку раны. Рассекают вход­ное и выходное раневые отверстия, широко раскрывают апонев­роз, иссекают разрушенные и нежизнеспособные мышцы. Уда­ляют инородные тела и мелкие, свободно лежащие костные ос­колки. Рану тщательно инфильтрируют раствором антибиотиков. Первичные швы на рану не накладывают. Иммобилизацию про­водят гипсовой повязкой, рассеченной по длине, в тех случаях, когда невозможно удержать отломки в правильном положении или состояние тканей не позволяет применить гипсовую повязку, фиксацию отломков достигают спицами или внешними аппаратами. При отрывах стопы, обширных повреждениях костей и мягких тканей, повре­ждениях сосудисто-нервного пучка, когда невозможно сохранить стопу, осуществляют ампутацию по первичным показаниям. При повреждении дистальных отделов ампутируют атипично и экономно, удаляя только нежизнеспособные участки стопы. По­дошвенный лоскут по возможности оставляют длиннее тыльного. Швы на культю не накладывают. При обширном раздроблении плюсневых костей прибегают к ампутации по Шопару. При раз­рушении проксимального отдела стопы или при полном ее отрыве ампутируют конечность на уровне нижней, средней или верхней трети голени в зависимости от характера повреждений мягких тканей. К ампутациям по вторичным показаниям при­бегают при тяжелых формах местной анаэробной инфекции, раз­витии сепсиса и некроза стопы.

Огнестрельные ранения плечевого сустава

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения плечевого сустава составляли 24% среди ранений крупных суставов, в локальных военных конфликтах последних десятилетий – 14%. Они характеризуются значительным повреждением мягких тканей (66,5 %), суставных отделов костей (37,2 %), крупных сосудов и нервов (7,8%), высокой частотой общих (12,8 %) и гнойных (30,4 %) осложнений.

В зависимости от характера повреждения наблюдаются точечные раны мягких тканей и дырчатые переломы, вызванные пулями, не потерявшими устойчивость в полете, и раздробленные переломы со значительными дефектами мягких тканей и костей вследствие бризантного действия ранящих снарядов.

Диагностика. Обращают внимание на вынужденное положение руки, сглаженность контуров сустава, наличие, размеры ран входного и выходного отверстий, указывающих на направление раневого канала, истечение синовиальной жидкости, деформацию сустава и ограничение движений в нем. Оценивают периферическое кровообращение и иннервацию, данные рентгенологических исследований.

Лечение. При наличии точечных ран мягких тканей, дырчатых, краевых переломах, оскольчатых переломах без смещения отломков и отсутствии инородных тел ограничиваются их обработкой антисептиками, пункцией сустава и инфильтрацией паравульнарных тканей растворами антибиотиков, дренированием ран мягких тканей и иммобилизацией гипсовой повязкой.

Показанием к первичной хирургической обработке являются обширные раны мягких тканей с раздробленными переломами костей в т.ч. с повреждениями сосудисто-нервного пучка. Операцию выполняют под наркозом. Удалению подлежат только инородные тела. Рану мягких тканей и сустава обильно промывают, дренируют все ее отделы. По возможности ушивают капсулу сустава. Иммобилизацию выполняют торакобрахиальной гипсо­вой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

Огнестрельные ранения локтевого сустава

Во время Великой Отечественной войны ранения локтевого сустава по час­тоте занимали третье место (22,9%) среди ранений других крупных суставов. В локальных военных конфликтах последних десятилетий их частота была несколько ниже и составила 10,5-17,3%. Осколочные ранения наблюдались чаще, чем пулевые. Непроникающие ранения локтевого сустава отмечались в 33,7%, проникающие - в 66,3%. Повреждения нервов наблюдались в 16,9%, ранения сосудов – в 2,9%.

Тяжесть ранения определяется степенью повреждения костной и мягких тканей, а также крупных сосудов и нервов. При сквозных ранениях правильно поставить диагноз помогают положение конечности, деформация сустава. локализация входного и выходного отверстий, изучение направления раневого канала, а также осмотр раны, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, оценивают состояние нервных стволов и крупных кровеносных сосудов.

Лечение. При «точечных» ранах выполняют их обработку антисептиками, пункцию сустава и инфильтрацию паравульнарных тканей растворами антибиотиков, дренирование ран мягких тканей. Накладывают гипсовую повязку. При обширных ранениях мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов проводят хирургическую обработку, дефект капсулы по возможности зашивают, сустав промывают и дренируют, вводят антибиотики, накладываю гипсовую повязку. При обширных ранениях мягких тканей и оскольчатом характере перелома костей во время хирургической обработки удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные осколки. При смещении отломков фрагменты костей сопоставляют, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности и фиксируют спицами в аппарате внешней фиксации (рис. ). Капсулу зашивают. При обширных внутрисуставных повреждениях выполняют резекцию сустава.

Клиническое течение ранений локтевого сустава в большинстве благоприятное, осложнения отмечаются у 35% раненых (шок, кровотечение, нагноение раны, эмпиема, капсульная флегмона, остеомиелит, анаэробная инфекция и сепсис). При появлении первых признаков инфекции проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая включает артротомию, вскрытие затеков, удаление осколков. Нередко прибегают к вторичной резекции сустава. После хирургического вмешательства сустав дренируют и накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации.

После огнестрельных ранений локтевого сустава стойкие контрактуры развиваются у 17% раненых, и у 6% - анкилозы. Для восстановления подвижности в суставе применяют артролиз, артропластические резекции с фиксацией шарнирными дистракционными аппаратами, эндопротезирование.

При выраженных рубцовых изменениях покровных тканей области локтевого сустава реконструктивно-восстановительные операции выполняют после замещения их тканевыми комплексами (свободными либо с осевым типом кровоснабжения).

Огнестрельные ранения лучезапястного сустава

В Великую Отечественную войну эти ранения встречались в 1,7% среди всех ранений крупных суставов, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 2,2-4,6% Осколочные ра­нения составили 68%, сквозные - 80%. Тяжесть ранения зависит от об­ширности повреждения костной и мягких тканей, а также сосудов и нервов. При сквозных ранениях правильно поставить диагноз помогает направление раневого канала. Внутрисуставной характер ранения опре­деляют по наличию костных отломков, покрытых суставным хрящом. Обязательно проверяют пульсацию сосудов на пери­ферии, чувствительность и подвижность пальцев. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования и проведения хирургической обработки раны.

Лечение. Следует помнить, что от сохранности проксимального ряда костей запястья (особенно ладьевидной и полулунной) зависит 80% функции сустава. Большинство огнестрельных ранений лучезапястного сустава протекает без гнойных осложнений даже при консерватив­ном лечении. Показания к иссечению размозженных мягких тка­ней и удалению свободных костных осколков устанавливают при значи­тельном раздроблении суставных концов и костей запястья. После хирургической обработки вводят антибиотики и наклады­вают гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча. Иммобилизация может быть достигнута наложением простейшего аппарата из трех полуколец. Артерии при необходимости восстанавливают в ходе первичной хирургической обработки, все остальные структуры – после эвакуации раненого в специализированное лечебное учреждение. Спектр реконструктивно-восстановительных операций широк и включает частичные и полные резекции, артродезирование отдельных мелких суставов в функционально выгодном положении, многоэтапные восстановительные операции на сухожилиях сгибателей и разгибателей, восстановление полноценных кожных покровов над суставом и др. При развитии гнойного артрита выполняют артротомию, дренирование полости сустава. При неэффективности лечения выполняют резекцию суставных концов, артродез с установкой кисти в функционально удобном положении.

Огнестрельные ранения тазобедренного сустава

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные ра­нения тазобедренного сустава встречались в 6,6% среди всех ранений крупных суставов, по данным локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий их частота составила 2,2-3,3% Ранения являлись крайне тяжелыми и часто со­провождались шоком, повреждением крупных сосудов, органов брюшной полости и таза (14,6%). Осколочные ранения составляли 57,2%, непроникающие - 56,1%. Среди всех ранений тазобедренного су­става повреждение костей наблюдались при непроникающих ра­нениях в 17,1% и при проникающих - в 93,6%, ранения крупных сосудов в 2,4%, нервов – в 8,6%.

Клиническое течение во многом определялось степенью разру­шения костей и мягких тканей, а также наличием сочетанных ра­нений. Обширные ра­нения тазобедренного сустава часто осложняются шоком (62,5%), массив­ным кровотечением, однако ранения с ограниченными повреждениями мягких тканей с дырчатыми переломами протекают обычно благоприятно, не нарушая значительно функции сустава.

При огнестрельных переломах костей тазобедренного сустава отмечают симптомы, характерные для закрытых переломов этой области. Часто бывает трудно установить, проникающее или не­проникающее ранение сустава. При точечных входных и выход­ных отверстиях при наличии повреждения капсулы, а также при краевом, дырчатом переломах функция тазобедренного сустава может значительно не нарушиться. Истечение синовиальной жид­кости часто не наблюдается. При повреждении костной ткани в вы­текающей крови из раны видны капельки жира. Раненых беспо­коит боль, усиливающаяся при попытке к движениям. При пальпации отмечают боль под пупартовой связкой, что говорит о нали­чии перелома. Окончательный диагноз и вид перелома устанавли­вают после рентгенологического исследования.

Лечение. Проводят мероприятия, направленные на лечение и профилактику осложнений, а также первичную или повторную хи­рургическую обработку по общим правилам. Рану дренируют трубками достаточного диаметра (8-10 мм). При ранениях тазобедренного сустава, осло­жненных гнойным процессом, выполняют резекцию головки бедренной кости. Иммобилизацию проводят скелетным вытяжением, гипсовой повязкой или внешними аппаратами.

В отдаленном периоде после купирования инфекционных осложнений выполняют реконструктивные операции, направленные на восстановление функции конечности. Современные возможности эндопротезирования тазобедренного сустава позволяют решить эту задачу.

Огнестрельные ранения коленного сустава

По данным Великой Отечественной войны и многочисленных военных конфликтов последних десятилетий огнестрельные ранения коленного сустава доминировали в структуре боевой патологии суставов (31% - 47%) и составили 4,5% - 5,1% от всех ранений конечностей. Современные огнестрельные ранения коленного сустава характеризуются значительной тяжестью, многооскольчатым либо раздробленным характером переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника (43,0% - 45,3%), образованием первичных костных дефектов (2% - 7,5%), обширными разрушениями мягких тканей, в основном, в области выходных отверстий (53,3% - 56,8%), в том числе с повреждениями магистральных сосудов (6,2% - 9,6%) и нервов (7,9% - 1 0,8%), высокой частотой формирования контрактур коленного сустава (46,7%), определяющих прогноз дальнейшего прохождения военной службы.

Раненые с огнестрельными повреждениями коленного сустава подлежат первоочередной и приоритетной эвакуации в лечебные учреждения специализированной медицинской помощи. Основными задачами специализированной помощи являются профилактика и лечение гнойных осложнений, а также восстановление анатомии и функции сустава.

В раннем периоде травматической болезни на этом этапе проводят общее лечение раненых, направленное на полноценную коррекцию нарушений гомеостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции, адекватную профилактику и лечение инфекционных осложнений с использованием современных антибактериальных средств; проводят первичную, сберегательную по объему, или повторную хирургическую обработку ран. Конечность обездвиживают тазобедренной гипсовой повязкой или шарнирно-дистракционными аппаратами. Ранние реконструктивно-восстановительные операции на костных и мягкотканых структурах проводятся после стабилизации общего состояния раненого и при неосложненном течении раневого процесса.

Так, при огнестрельных проникающих ранениях коленного сустава без повреждения костных структур с точечными ранами мягких тканей раннее применение артроскопических технологий позволяет выполнять полноценную хирургическую санацию, удалить инородные тела и свободные костные осколки из полости сустава.

При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей осуществляют сопоставление отломков костей, их стабильно-функциональную фиксацию внешними аппаратами с шарнирными устройствами или с использованием малоинвазивных технологий внутреннего остеосинтеза под рентгенологическим и артроскопическим контролем (канюлированными винтами) (рис. *), которые создают оптимальные условия для сращения переломов и обеспечивают возможность ранних движений в суставе.

При разрушении суставных поверхностей проводят обездвиживание коленного сустава в течение всего срока консолидации переломов с жесткой фиксацией шарнирных узлов в функционально выгодном положении с целью создания костного анкилоза, при наличии дефектов костной ткани выполняют дистракционный удлиняющий артродез.

Через 6-12 мес. после ранения в условиях специализированных отделений ортопедо-травматологических центров раненым с неправильно сросшимися переломами и выраженным болевым синдромом, деформациями конечностей, дефектами костей, стойкими контрактурами и анкилозами выполняют костно- и артропластические операции с применением методов свободной и несвободной костной пластики, а также эндопротезирование (одномыщелковое, тотальное, индивидуальное)

Реабилитационное лечение сочетают с применением современных методов оперативной мобилизации сустава, в том числе с использованием артроскопических технологий (артроскопический артролиз) и шарнирно-дистракционных аппаратов.

При развитии ранних инфекционных осложнений осуществляют вторичную хирургическую обработку. Полость сустава широко вскрывают и после некрэктомии дренируют. При развитии гнойных артритов коленного сустава, выполняют экономную резекцию сустава с целью его анкилозирования. При развитии остеоартрита или панартрита с клиникой сепсиса производят обширную резекцию сустава или ампутацию конечности по жизненным показаниям.

Огнестрельные ранения голеностопного сустава

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения голеностопного сустава отмечались в 13,8% среди всех ранений крупных суставов, по опыту локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий их частота составила 13,5-27,1%. В структуре повреждений осколочные ранения преобладали над пулевыми. Слепые ра­нения чаще встречались при осколочных, а сквозные при пу­левых ранениях. Повреждения костей при проникающих ранениях голеностопного сустава наблюдались в 89,9% и при непроника­ющих - в 22,6%. В костной ткани и суставе часто наблюдались металлические осколки, пули и другие инородные тела. Значи­тельная сила удара, наносимого снарядом, приводит к возникнове­нию кровоизлияний и некрозов губчатой кости на значительном расстоянии от раневого канала.

Диагностика. Изучают размеры и характер ран мягких тканей, степень напряжения тканей, направление раневого канала, состояние кровообращения и иннервации дистальных отделов. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования и проведения хирургической обработки раны. Особенности анатомического строения сустава, а именно отсутствие мышечного массива, предопределяют высокую частоту гнойных осложнений (до 55%), особенно при наличии обширных ран или дефектов кожных покровов.

Лечение. При «точечных» ранах выполняют пункцию су­става, полость сустава промывают раствором новокаина с антиби­отиками, вводят антибиотики в паравульнарные ткани и накладывают гипсовую повязку. При обширных ранах мягких тканей с незначительным повре­ждением суставных концов проводят хирургическую обработку, дефект капсулы по возможности зашивают. Рану защищают повязками с водорастворимыми эмульсиями, вводят антибиотики, накладывают гипсовую повязку. При обширных ранах мяг­ких тканей и разрушении суставных концов костей во время хи­рургической обработки удаляют инородные тела и свободно ле­жащие костные осколки, проводят резекцию сустава. На данном этапе дефект кожных покровов закрывают различными видами пластики, в т.ч. с применением микрохирургической техники. Дефекты костной ткани устраняют удлиняющим артродезом с применением аппаратов внешней фиксации. При менее тяжелых ранениях и развитии контрактуры используют шарнирные компрессионно-дистракционные аппараты.