Лечение латеральных (вертельных) переломов бедренной кости.
Классификация. Среди вертельных переломов различают два основных их вида: чрезвертельные, когда линия перелома проходит через вертелы, и межвертельные—между ними.
Лечение вертельных переломов бедренной кости может быть осуществлено консервативным или оперативным путем. Консервативное лечение с успехом применяют у лиц молодого возраста, у пожилых больных лучше применить оперативное лечение, не требующее длительного постельного режима и позволяющее рано активизировать пострадавших.
Консервативное лечение. Осуществляют скелетное вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или метафиз бедренной кости, что уменьшает негативное воздействие тяги на коленный сустав. Конечность помещают на шину, придают положение отведения (15—30°) и сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Степень отведения конечности определяется положением отломков. Груз должен быть не менее 7—8 кг.
Основными задачами лечения являются: устранение смещения по длине, восстановление шеечно-диафизарного угла, обездвиживание отломков.
На скелетном вытяжении больной находится в течение 2—2,5 мес; в это время он получает общеукрепляющее лечение, занимается лечебной физкультурой. После снятия скелетного вытяжения больному разрешают ходить с помощью костылей, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Полную нагрузку на конечность разрешают не ранее 3-4 мес после перелома.
Оперативное лечение. Остеосинтез межвертельных переломов может быть выполнен трехлопасным гвоздем с боковой пластиной, Г-образными пластинами (130º), пластиной с компрессирующим винтом (DHS), спонгиозными канюлированными винтами.
Методика остеосинтеза трехлопасным гвоздем с боковой накладной пластиной. Оперативное вмешательство проводят под эпидуральной анестезией. На ортопедическом столе осуществляют репозицию отломков (вытяжение по длине, небольшое отведение и незначительная внутренняя ротация бедра). Вводят направляющую спицу по оси шейки бедра и выполняют рентгенографию в двух проекциях. Устанавливают направление для введения имплантата.Не извлекая спицы, осуществляют хирургический доступ. При оскольчатых, чрезвертельных и межвертельных переломах отломки фиксируют трехлопастным гвоздем с дополнительной пластиной (рис……). При фиксации отломков у больных с вертельными переломами гвоздь не должен глубоко проникать в головку бедренной кости. После операции конечность помещают на шину. При наличии прочной фиксации отломков и удовлетворительном общем состоянии на вторые сутки больного начинают обучать ходить с помощью костылей.
Летальность больных с переломами шейки бедра при консервативном методе составляла около 14%, а при использовании оперативного лечения она снизилась до 7%, при вертельных переломах бедра она составляла 22—30%, при применении остеосинтеза уменьшилась до 14—15%.
В последние годы для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости применяют пластины с динамическими ( скользящими) винтами. В отличие от других жестких имплантов, принимающих нагрузку на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость. Скольжение винта в цилиндре пластины дистально и латерально при резорбции кости по линии перелома предупреждает миграцию винта в сторону вертлужной впадины и перфорацию ее винтом.
Техника операции. Положение больного на спине. Производят прямой латеральный разрез от верхушки большого вертела в дистальном направлении вдоль бедра. Репозицию перелома производят за счет тяги конечности по длине, приведения и внутренней ротации. Перелом временно фиксируют спицами так, чтобы они не мешали введению винта. На 2 см кзади и приблизительно на 2.5 см ниже ската большого вертела в латеральном кортикальном слое рассверливают отверстие 2 мм сверлом и через него с помощью направителя вводят спицу в центр головки бедра до субхондрального слоя. С помощью специальной шкалы измеряют длину спицы, введенной в проксимальный отдел бедра. Так как винт не должен доходить до линии сустава 10 мм, то из показателя длины спицы вычитают 10 мм. Устанавливают ограничитель сверла на нужную глубину и по спице рассверливают отверстие для винта и цилиндра пластины. Метчиком через короткую цилиндрическую втулку нарезают резьбу для винта, контролируют глубину его введения по шкале метчика. Скрепляют вместе динамический винт и промежуточный стержень соединительным винтом. С помощью специальной отвертки, применяя центральную втулку вводят динамический винт в головку бедра так, чтобы конец его был на уровне латерального кортикального слоя. Цилиндр пластины с помощью импактора плотно насаживают на конец винта. Соединительный винт и промежуточный стержень удаляют, пластину фиксируют к метафизу винтами (рис. ).
Остеосинтез латеральных переломов Г-образной пластиной.
Техника операции. Положение больного на спине. После закрытой репозиции и типичного хирургического доступа по передней поверхности шейки бедренной кости параллельно ее оси в головку бедра вводят спицу Киршнера. Вторую ориентирующую спицу вводят через середину большого вертела выше планируемой точки введения клинка пластины с помощью углового направителя с острым углом 50. У основания большого вертела ниже второй спицы пробойником формируют паз в кортикальном слое кости для введения клинка пластины. Клинок пластины с заданным углом 130 вводят в подготовленный паз параллельно второй спице руками, затем легкими ударами молотка до тех пор, пока пластина не придет в соприкосновение с диафизом бедра. Пластину фиксируют к диафизу бедренной кости винтами (Рис….).
В послеоперационном периоде с первых дней начинают изометрическую и дыхательную гимнастику. Ходьбу с костылями и частичную нагрузку конечности разрешают с 5-7 дня, полную нагрузку - через 6 нед.
Изолированный перелом большого или малого вертелов
Механизм. Перелом большого вертела возникает при падении на наружную поверхность верхней трети бедра.
Симптомы. Боль в области большого вертела, припухлость, кровоподтек или гематома. Отмечается усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе, особенно при отведении. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования. Обычно значительного смещения большого вертела не бывает.
Лечение. В область перелома 2—3 раза вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина. Больной соблюдает постельный режим. Ногу укладывают на шину. Выполняют массаж, тепловые процедуры, лечебную физкультуру. Ходить с помощью костылей разрешают после уменьшения болевого синдрома. Трудоспособность восстанавливается через 30 дней. При значительном смещении фрагмента большого вертела выполняют остеосинтез винтами.
Переломы малого вертела часто сочетаются с чрезвертельными переломами, а также наблюдаются у спортсменов при резком сокращении подвздошно-поясничной мышцы ( «холостой» удар по мячу, столкновение с препятствием при беге и др. ).
Симптомы. Боль и припухлость в верхней трети внутренней поверхности бедра. Усиление боли при попытке поднять выпрямленную ногу в положении лежа. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии.
Лечение. Назначают постельный режим, конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах на 2—3 нед. Затем разрешают ходить с помощью костылей, постепенно расширяя режим в течение 12—14 дней.
Диафизарные переломы бедренной кости.
Механизм. Переломы диафиза бедренной кости могут происходить под влиянием прямой (непосредственный удар), а также непрямой травмы (скручивание по длине, сгибание).
Диафизарные переломы бедренной кости чаще наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста. Нередко они сопровождаются кровопотерей до 1,5-2 л и шоком.
Классификация. Различают переломы в верхней, средней и нижних третях диафиза бедренной кости. Они могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми и раздробленными.
Механизм смещения отломков. При переломах в верхней трети бедренной кости проксимальный отломок под влиянием тяги ягодичных мышц и подвздошно-поясничной мышцы находится в положении отведения, сгибания и наружной ротации (рис…..). Если не устранить смещение, отломки срастаются под углом, открытым кнутри («галифеобразная деформация»). При переломах бедренной кости в средней трети отломки смещаются по ширине и длине.
При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади вследствие тяги икроножной мышцы (рис. ……). Своевременно не устраненное смещение периферического отломка кзади может привести к сдавлению сосудисто-нервного пучка и вызвать тромбоз подколенной артерии, что нередко сопровождается некрозом дистального отдела конечности.
Симптомы. Наблюдаются симптомы характерные для перелома. При наличии смещения отломков конечность деформируется и укорачивается на 5-6 см. Важно установить сопутствующие повреждения ( сосудов, нервов ), а также ранние общие осложнения (кровопотеря, шок). Для определения повреждения сосудов необходимо проверить пульсацию подколенной артерии, а также тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Повреждения нервов определяют по изменению чувствительности кожи на стопе и нарушению активной функции голеностопного сустава и пальцев стопы.
На основании рентгенологического исследования уточняют локализацию и характер перелома, вид смещения отломков.
Помощь на этапах эвакуации. Транспортную иммобилизацию осуществляют с помощью табельной шины Дитерихса. В МПП транспортную иммобилизацию улучшают (укрепляют гипсовыми кольцами), в область перелома вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина, проводят другие противошоковые мероприятия (инфузионную терапию). После проведения необходимых лечебных мероприятий и при стабильном общем состоянии пострадавшего его эвакуируют на носилках в госпиталь.
На кораблях ВМФ пострадавших транспортируют с помощью корабельных носилок. Оказывают первую врачебную помощь: обезболивают место перелома и используют транспортную иммобилизацию. На кораблях I ранга в походе оказывают квалифицированную хирургическую помощь по жизненным показаниям, а при отсутствии возможности для эвакуации – в полном объёме (обезболивание, укрепление шины Дитерихса гипсовыми кольцами). На подводных лодках помощь оказывают в объёме первой врачебной, однако в особых условиях автономного плавания может быть оказана квалифицированная помощь. Специализированную помощь пострадавшим оказывают в травматологических отделениях военных госпиталей.
Лечение больных с переломом бедренной кости. Проводят мероприятия по предупреждению шока, а если шок развился, то и по его лечению. При наличии данных, свидетельствующих о большой кровопотере, в реанимационном отделении осуществляют адекватную инфузионную и трансфузионную терапию. Одномоментную ручную или аппаратную репозицию отломков не проводят, т.к. обычно не удаётся сопоставить отломки и удержать их в правильном положении. Для этих целей обычно выполняют скелетное вытяжение; внутренний остеосинтез или внешнюю фиксацию аппаратами.
Скелетное вытяжение можно применять как способ временного обездвиживания отломков и как самостоятельный метод лечения. В первом варианте его применяют только на период выведения больного из тяжёлого состояния (шока) и обследования. В последующем выполняют один из способов внутреннего металлического остеосинтеза. В случаях, когда показания к операции отсутствуют или установлены противопоказания к ней (тяжелое состояние пострадавшего, наличие воспаления в области операции), больного лечат с помощью скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации.
После обезболивания места перелома (1% раствора новокаина) конечность укладывают на шину. Готовят операционное поле по всем правилам асептики и обезболивают места входа и выхода спицы (5-10 мл 0,5% раствора новокаина). Перпендикулярно оси конечности через метафиз бедренной кости или через бугристость большеберцовой кости проводят спицу для скелетного вытяжения, которую натягивают и закрепляют в специальной скобе. При локализации перелома в нижней трети бедренной кости спицу проводят через метафиз.
При переломах бедренной кости в верхней трети конечность укладывают в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах и значительного отведения в тазобедренном суставе, степень которого определяет положение центрального отломка. Для этого шину устанавливают в положении отведения с помощью специальных прикроватных приспособлений (дополнительный узкий щит, кронштейн, тумбочка и т.д.). При переломах в нижней трети для устранения смещения периферического отломка кзади увеличивают сгибание в коленном суставе.
На период сопоставления отломков (в первые 5-7 дней ) применяют груз от 8 до 12 кг и дополнительно приподнимают ножной конец кровати. Если больного и в дальнейшем лечат этим методом, то груз может быть уменьшен. Срок пребывания больных на скелетном вытяжении составляет 1,5-2,5 мес., т.е. до образования костной мозоли. Однако можно использовать другую методику лечения. Скелетное вытяжение продолжают до образования мягкой костной мозоли (4-6 нед), когда минует опасность вторичного смещения отломков, затем накладывают гипсовую тазобедренную повязку до момента прочного их сращения (3,5-4 мес). После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию.
Длительные сроки выключения функции суставов, особенно коленного, и образование дополнительных точек фиксации мышц на бедре приводят к формированию стойких контрактур, которые существенно ухудшают функциональные исходы лечения.
Исходя из этих данных каждый перелом диафиза бедренной кости можно рассматривать как показание к раннему остеосинтезу, который осуществляют стержнями, пластинами или аппаратами внешней фиксации.
Остеосинтез у больных с изолированными и множественными переломами не является срочным оперативным вмешательством, поэтому его выполняют после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. Не следует оперировать больных, находящихся в тяжелом состоянии ( шок, кровопотеря и др. ). К операции прибегают после нормализации показателей гомеостаза и улучшения общего состояния больного. Однако у ряда больных с тяжелой сочетанной травмой, компонентом которой является перелом бедра, срочное обездвиживание отломков с помощью стержневых аппаратов одноплоскостного действия (КСТ) является важным мероприятием в комплексной терапии шока.
Противопоказаниями к выполнению остеосинтеза являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в течение первых 2-5 дней.
Из осложнений остеосинтеза наиболее частыми являются нагноение раны (гематомы), кровопотеря, жировая эмболия.
Интрамедуллярный остеосинтез.
Показания. Метод применяют для фиксации отломков при поперечных, косых или близких к ним переломах на протяжении верхней и средней трети бедра, когда периферический отломок имеет длину не менее 15 см. В этих случаях представляется возможным получить прочную фиксацию отломков.
Техническое оснащение операции. Для проведения операции внутрикостной фиксации необходим следующий инструментарий: трехгранный перфоратор, насадка, крючок для извлечения стержня, однозубые крючки, костодержатель, шило.
Для внутрикостной фиксации бедренной кости применяют полый стержень фигурного профиля с прорезью по длине и диаметром 9, 10, 11, 12 мм. Длина гвоздей от 360 – 440 мм.
Длину гвоздя определяют следующим образом. Измеряют длину здорового бедра от суставной щели коленного сустава и до верхушки большого вертела. Из полученной величины вычитают 3 - 4 см. Для определения толщины гвоздя на рентгенограммах измеряют самую узкую часть костномозгового канала, из полученной цифры вычитают 2-3 мм (поправка на увеличение рентгеновского изображения). Гвоздь должен быть тоньше костномозгового канала на 1 мм. Конец штифта всегда должен выстоять над верхушкой большого вертела на 1 –1.5 см, что облегчает его удаление.
Существуют два основных метода введения гвоздя: закрытый и открытый. При закрытом методе на ортопедическом столе под контролем ЭОПа через разрез над большим вертелом в центральный и периферический отломки проводят проводник, а затем по нему вводят гвоздь. Место перелома не обнажают, потому метод малотравматичен. Однако он трудоемкий: необходимо располагать двумя ЭОПами. Во время операции больной, хирург и персонал подвергается облучению.
Распространение получил открытый метод введения гвоздя, при котором обнажают место перелома, а гвоздь вводят прямым, ретроградным путём, и по проводнику.
Методика. Наркоз или эпидуральная анестезия. Больной находится в положении на здоровом боку. После подготовки операционного поля осуществляют наружный хирургический доступ.
Оперативные доступы. При переломах бедра в средней трети предпочтительнее переднее - наружный разрез, позволяющий по межмышечному пространству выйти на область перелома без кровопотери, а в верхней и нижней трети - наружный доступ.
Переднее - наружный доступ. Кожу и собственную фасцию рассекают по линии, соединяющей переднее - верхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Находят промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра. Тупым путем их разделяют и растягивают. Промежуточную широкую мышцу бедра разделяют острым путем до кости. Этот разрез обеспечивает хороший доступ к средней трети бедра. При необходимости расширить доступ кверху собственную фасцию рассекают снизу вверх и входят в промежуток между портняжной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию. Прямую мышцу бедра и портняжную отодвигают крючками кнутри, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, кнаружи.
Наружный доступ. Кожу разрезают по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедренной кости. Подвздошно-большеберцовый тракт рассекают в том же направлении. Наружную широкую мышцу бедра и лежащую за ней промежуточную широкую мышцу разделяют по ходу волокон вплоть до кости или рассекают по линии разреза кожи. Края раны растягивают крючками и обнажают наружную поверхность бедренной кости.
Хирургический доступ к области большого вертела. Разрез кожи делают таким, чтобы одна треть длины его располагалась на большом вертеле, а две трети в мягких тканях над ним. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и расслоения большой ягодичной мышцы выходят на среднюю ягодичную мышцу. Ее рассекают продольным разрезом. Под рассеченной мышцей становится видна bursa trochanterica m. glutel medii. Это и является местом для введения гвоздя (fossa trochanterica).Обнажают центральный и периферический отломки, которые удерживают однозубыми крючками.
При прямом введении гвоздя делают отверстие перфоратором в области вертельной ямки и проникают в мозговую полость проксимального отломка, затем в центральный отломок вводят штифт, сопоставляют отломки, после чего штифт забивают в периферический отломок.
При ретроградном способе введения штифт продвигают в мозговую полость центрального отломка из области перелома до соприкосновения с кожей. После разреза мягких тканей над концом штифта доводят его до конца центрального отломка ударами молотка. После сопоставления отломков штифт забивают в периферический отломок.
Для введения гвоздя по проводнику вместо штифта ретроградно продвигают проводник, который своим концом выходит над вертельной областью. После нанесения дополнительного разреза кожи штифт нанизывают на проводник и забивают в мозговую полость центрального отломка. После этого проводник удаляют, отломки сопоставляют и гвоздь забивают в периферический отломок. Контролируют, чтобы не произошло заклинивания проводника штифтом.
При введении штифта в дистальный отломок создают противоупор и устраняют возникающий диастаз ударами рукой по пятке при разогнутой ноге или по коленному суставу после сгибания голени. Применение длинного стержня может сопровождаться проникновением его в коленный сустав, а использование короткого не обеспечивает достаточную фиксацию отломков. Введение большего по диаметру стержня может сопровождаться его заклиниванием в мозговой полости или образованием трещин. При заклинивании гвоздя осуществляют продольный распил бедренной кости на ограниченном участке осциллирующей пилой.
Показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза в последние десятилетия были расширены за счет внедрения в практику блокирующего универсального стержня, закрепляемого в отломках поперечными винтами. Стержень и винты позволяют создать прочную фиксацию отломков при переломах, выходящих за пределы средней трети как в проксимальном, так и дистальном направлениях, в том числе при оскольчатых переломах.
Система блокированного остеосинтеза бедренной кости обеспечивает статическое и динамическое блокирование. Статическое блокирование проводят за счет введения винтов через отверстие в гвозде в проксимальном и дистальном отделах, при этом предупреждается ротационное и телескопическое смещение отломков, а также укорочение конечности. Динамическое блокирование осуществляют за счет введения винтов проксимально или дистально от линии перелома. При динамическом блокировании нейтрализуются ротационные силы, но не исключается возможность телескопического смещения, что имеет место при оскольчатых переломах. Поэтому при раздробленных переломах ранняя нагрузка не рекомендуется. Для остеосинтеза бедренной кости используют стержни диаметром от 12 до 14 мм, длиной от 360 до 480 мм с двумя отверстиями для винтов в верхней и нижней трети стержня. Для блокирования стержней применяются винты диаметром 6.35 мм, длиной 80,90,100 мм и винты для поперечного блокирования диаметром 6 мм.
Методика остеосинтеза блокированными стержнями.
Больной лежит на ортопедическом столе на спине. Проводят вытяжение за мыщелки бедра. Противоположная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, ротирована кнаружи и уложена на опору. Под контролем двух ЭОПов проводят репозицию перелома за счет вытяжения по длине и отведения. Дистальные переломы репонируют в положении отведения с одновременной тягой по оси конечности.
Осуществляют хирургический доступ к области большого вертела. Мозговую полость вскрывают шилом через вертельную ямку. Введение шила проводят под контролем рентгентелевизионного мониторинга. Вводят проводник сверла в проксимальный и дистальный отломки. Репозиция перелома облегчается с помощью проводника. Мозговую полость центрального отломка рассверливают гибким сверлом. Размер сверла должен быть на 1 мм больше диаметра выбранного стержня, чтобы последний проходил в мозговой полости свободно без деформации. Проводник сверла меняют на проводник гвоздя. Гвоздь необходимого размера скрепляют с направляющей штангой и вводят в мозговую полость. Винты для проксимального блокирования вводят через отверстия в направляющей штанге, а для дистального блокирования - с помощью ЭОПа. Рану в области большого вертела дренируют и ушивают. Через 2 мес. удаляют блокирующие винты и разрешают полную нагрузку на конечность.
Применение блокирующего остеосинтеза при сегментарных переломах бедренной кости возможно в тех наблюдениях, когда проксимальная линия перелома находится на расстоянии более 2 см дистальнее малого вертела.
Остеосинтез переломов бедренной кости пластиной.
Показания. Оскольчатые и многооскольчатые переломы, переломы бедренной кости с длинной линией скоса. Положение больного на операционном столе на боку или с поворотом туловища на 45º. В зависимости от уровня перелома осуществляют переднее-наружный или наружный доступ.
Проводят репозицию не отделяя костные фрагменты от мягких тканей и не повреждая надкостницу. Для этого используют дистрактор, позволяющий осуществлять дистракцию фрагментов с силой около 50 кгс. Крупные фрагменты вначале фиксируют кортикальными винтами к основным отломкам, перелом фиксируют широкой металлической пластиной.
При подвертельных или надмыщелковых переломах бедренной кости отломки фиксируют мыщелковой клинковой пластиной. Важным условием использования такой пластины является применение шарнирного стягивающего приспособления для создания аксиальной компрессии отломков.
Перед операцией целесообразно выполнить предварительное компьютерное планирование, либо на скиаграмме бедренной кости, выполненной с рентгенограммы неповрежденного бедра. Необходимо нанести все значимые фрагменты в том положении, в котором они находятся перед операцией, и указать порядок их расположения, при выполнении репозиции и фиксации отломков. При сложных надмыщелковых (оскольчатых) переломах важно с помощью дистрактора точно восстановить длину, а также правильное положение отломков и каждого осколка. Затем они должны быть прочно фиксированы мыщелковой пластиной. При таких переломах гораздо более важным является сохранение связи костных фрагментов с окружающими мягкими тканями, нежели достижение точной анатомической репозиции. При сложных переломах подвертельной зоны бедренной кости мыщелковую клинковую пластину предварительно вводят в проксимальный фрагмент кости. Затем при помощи бедренного дистрактора предпринимают бережную последовательную репозицию всех фрагментов.
Послеоперационное лечение. В первые 4-5 дней соблюдают постельный режим, нога находится на шине Белера. Проводят ЛФК, изометрическое напряжение мышц. При внутрисуставных переломах осуществляют дозированные пассивные движения с помощью специальных шин. С 5-го дня разрешают присаживаться в кровати и опускать ноги. Затем обучают стоять и ходить с помощью костылей. Сроки нагрузки на ногу зависят от характера перелома и прочности фиксации отломков.
Внешний остеосинтез отломков при переломах бедренной кости.
Внешний остеосинтез отломков при переломах бедренной кости осуществляют по строгим показаниям. Показаниями к применению аппаратов являются оскольчатые, многооскольчатые, раздробленные переломы бедра в верхней трети, на границе средней и нижней третей, сегментарные переломы, сочетанные переломы бедра.
Внешний остеосинтез аппаратами с применением спиц, стержней и сегментов колец значительно расширяет возможности оперативного лечения оскольчатых переломов вертельно-подвертельной области, а также низких переломов бедра.
Для внешней фиксации отломков в верхней трети диафиза бедренной кости чаще применяют внешнюю фиксацию спице-стержневыми аппаратами..
Методика. Подбирают два- три сегмента и 4 кольца большого диаметра ( 150 - 210 мм ), спицы с упорными площадками и вспомогательные элементы аппарата Илизарова .
После обезболивания больного укладывают на ортопедический стол, накладывают скелетное вытяжение за область надмыщелков бедра, устраняют смещение отломков. Для уточнения уровня проведения спиц, стержней и контроля качества репозиции выполняют рентгеновские снимки с рентгенконтрастными метками в двух проекциях с захватом близлежащего сустава.
Тазовый компонент представляет собой рамочную конструкцию из двух сегментов, на которых крепят стержни, вводимые в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза (рис…). Бедренный компонент может состоять из базового кольца в нижней трети бедра и кольца, расположенного дистальнее зоны перелома. В кольце закрепляют спицу и стержень, в базовом кольце - 3-4 спицы. Если проксимальный отломок бедра достаточной длины тазовый компонент не применяют, в вертельную область вводят два стержня и закрепляют их на бедренном сегменте.
Стержни по наружной поверхности бедра в средней трети следует вводить в пределах «коридора безопасности». Рентгенологические метки позволяют их ввести как можно ближе к зоне перелома. В нижней трети бедренной кости фиксацию проводят тремя спицами, закрепленными в кольце..
Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра. Смещение эпифиза происходит кпереди и кзади. При смещении эпифиза кзади возможно сдавление подколенной артерии и нервов. Поэтому репозиция должна быть выполнена как можно раньше.
Методика. Наркоз. Больного укладывают на спину на ортопедический стол с упором в промежность. Здоровую конечность закрепляют на столе. Больную ногу сгибают под углом 140-135º, ассистент проводит постепенное вытяжение по длине. Хирург стремится давлением руками устранить смещение эпифиза бедра. После сопоставления сгибают коленный сустав до угла 120-135º, конечность фиксируют гипсовой повязкой, разрезанной по длине на срок от 4 до 5 нед.