6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтеролог
.pdfÎбщàя информàция Ñиндром рàздрàженного кишечникà (ÑÐÊ) – рàсстройство моторной и секреторной функции
кишечникà, преимущественно, толстой кишки без структурных изменений оргàнà. CÐÊ хàрàктеризуется нàличием болей или àбдоминàльного дискомфортà в течение 12 не обязàтельно последовàтельных недель зà последние 12 месяцев, в сочетàнии с двумя из следующих трех признàков: 1) купируются после àктà дефекàции; 2) связàны с изменением чàстоты стулà; 3) связàны с изменением консистенции кàлà. Çàболевàние считàется хроническим, длительно протекàющим, иногдà – пожизненным: периоды стàбилизàции сменяются обострениями.
Ðàспрострàненность ÑÐÊ среди нàселения рàзвитых стрàн Åвропы состàвляет в среднем 1520%, в ßпонии – 25%, ÑØÀ – 17-22%. ÑÐÊ выявляется у 28% всех пàциентов, обрàщàющихся к гàстроэнтерологàм, и у 12% всех пàциентов, обрàщàющихся к врàчàм общей прàктики (в ÑØÀ число тàких обрàщений достигàет ежегодно 2,4-3,5 млн). Ó женщин ÑÐÊ встречàется в 2 рàзà чàще, чем у мужчин. Íàибольшàя рàспрострàненность зàболевàния отмечàется среди лиц в возрàсте 30-40 лет. Ïервое появление симптомов ÑÐÊ в пожилом возрàсте считàется мàловероятным, поэтому диàгноз ÑÐÊ в подобных случàях сомнителен.
Ýтиология
Îпределенную роль в рàзвитии ÑÐÊ игрàет нàследственнàя предрàсположенность. Äокàзàно, что зàболевàние горàздо чàще встречàется у однояйцевых близнецов, чем у двуяйцевых. Áольшое внимàние уделяется роли психоэмоционàльного стрессà. Â àнàмнезе у тàких пàциентов чàсто отмечàются тàк нàзывàемые жизненные стрессовые ситуàции (нàпример, потеря близкого человекà, рàзвод и т.д.). Îпределенную роль игрàют особенности питàния; гинекологические зàболевàния (выявлены высокие корреляции с дисменорреями); изменения микробного биоценозà кишечникà.
Ïàтогенез
Ê докàзàнным пàтогенетическим фàкторàм зàболевàния относят рàзличные нàрушения двигàтельной функции кишечникà: повышенную чувствительность рецепторов стенки кишки к рàстяжению, что способствует возникновению боли и неприятных ощущений при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых (висцерàльнàя гиперàлгезия при рàстяжении стенки кишки связàнà с перевозбуждением спинàльных нейронов с последующим формировàнием болевых ощущений). Óсловием формировàния повышенной висцерàльной чувствительности чàсто является нàличие тàк нàзывàемых сенсибилизирующих фàкторов (нàпример, перенесеннàя кишечнàя инфекция, психоэмоционàльный стресс, физическàя трàвмà и т.д.). Ýти фàкторы, вызывàя изменения двигàтельной функции кишечникà, способствуют àктивàции спинàльных нейронов и приводят в дàльнейшем к рàзвитию феноменà повышенной спинàльной возбудимости, когдà обычные по силе рàздрàжители (нàпример, рàстяжение кишечникà небольшим количеством гàзà) вызывàют усиленную реàкцию, проявляющуюся болью. Ïри этом у пàциентов с ÑÐÊ может быть нàрушен процесс нисходящего подàвления восприятия боли. Áолевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечникà (нàпример, к метеоризму).
Êлиническàя кàртинà Æàлобы: боль, чувство усиленной перистàльтики, урчàние, вздутие животà, нàрушения àктов
дефекàции в виде зàпоров, поносов, неустойчивого стулà. Áоли в животе носят спàстический, àтонический или смешàнный генез (спàстико-àтонический). Ñпàстические боли чàсто локàлизуются в облàсти сигмы, илеоцекàльной зоны, печеночного и селезеночного изгибов толстой кишки. Èнтенсивность болевого синдромà может достигàть вырàженной колики. Ïàльпàторно при этом выявляются зонà спàстического и болезненного уплотнения и усиленнàя перистàльтикà. Àтонические боли обычно не локàлизовàны, носят тупой хàрàктер и чàще отмечàются в мегàгàстрàльной облàсти, сопровождàются вздутием, рàспирàнием, ощущением переполнения кишечникà. Ïри спàстико-àтонических болях в зоне спàзмà – урчàние, à проксимàльнее – пàльпируется вздутый учàсток кишечникà. Õàрàктерны нàрушения стулà в виде псевдодиàреи (àкты дефекàции учàщены и/или ускорены при нормàльном или крепком стуле) и псевдозàпорà (чувство неполного опорожнения дàже при нормàльной форме стулà, непродуктивные позывы нà дефекàцию).
Áолезнь нàчинàется в молодом возрàсте. Õàрàктерны относительнàя стàбильность клинических симптомом, их стереотипность и связь с нервно-психическими фàкторàми; чàсто присутствуют тревожно-ипохондрические и депрессивные реàкции; нàличие «внекишечных» симптомов (головные боли, кàрдиàлгии, вàзоспàстические реàкции, чàстое мочеиспускàние); отсутствие субъективных проявлений болезни в ночное время; несоответствие множествà жàлоб и дàнных объективного обследовàния.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Äиàгностикà
Ôизикàльные методы обследовàния
•опрос – àнàмнестически укàзàние нà перенесенную психотрàвму, нервное перенàпряжение, обилие жàлоб, не соответствующих тяжести состояния пàциентà;
•осмотр – эмоционàльнàя лàбильность.
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•общий àнàлиз крови и мочи – без отклонений от нормы;
•сàхàр крови – в пределàх нормы;
•печеночные пробы: ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÙÔ, ÃÃÒ – в пределàх нормàльных знàчений;
•àнàлиз кàлà нà дисбàктериоз – могут нàблюдàться умеренные дисбиотические сдвиги;
•àнàлиз кàлà нà яйцà и членики гельминтов – отрицàтельный;
•копрогрàммà – отсутствие стеàтореи, полифекàлии;
•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь – отсутствие скрытой крови в кàловых мàссàх.
Ïри нàличии покàзàний:
•гормоны щитовидной железы в крови (Ò3, Ò4) – для исключения пàтологии щитовидной железы);
•тест нà лàктàзную и дисàхàридную недостàточность (нàзнàчение нà 2 недели элиминàционной диеты, не содержàщей молокà и его продуктов, сорбитолà (жевàтельнàя резинкà);
•àнàлиз кàлà нà элàстàзу-1.
Èнструментàльные и другие виды диàгностики
Îбязàтельные:
•ÓÇÈ оргàнов пищевàрения и мàлого тàзà – для исключения желчнокàменной болезни, нàличия кист и кàльцинàтов в ÏÆ, объемных обрàзовàний в брюшной полости и зàбрюшинного прострàнствà;
•ректоромàноскопия – для исключения оргàнических зàболевàний дистàльных отделов толстой кишки;
•колоноскопия (при необходимости – биопсия слизистой кишечникà) – для исключения оргàнических зàболевàний толстой кишки.
Ïри нàличии покàзàний:
•рентгеногрàфия кишечникà (ирригоскопия) – для исключения оргàнических изменений толстой кишки;
•ÊÒ и ÌÐÒ – для исключения оргàнических зàболевàний.
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные:
•невропàтологà – для нàзнàчения этиопàтогенетической терàпии;
•психотерàпевтà – для нàзнàчения этиопàтогенетической терàпии;
•гинекологà – для исключения гинекологической пàтологии;
•урологà – для исключения пàтологии мочевыделительной системы;
•иглорефлексотерàпевтà – для нàзнàчения этиопàтогенетической терàпии;
•физиотерàпевтà – для нàзнàчения этиопàтогенетической терàпии. Ïри нàличии покàзàний:
•психиàтрà
Äифференциàльнàя диàгностикà
ÑÐÊ дифференцируют прежде всего с хроническими воспàлительными зàболевàниями (ÍßÊ, ÁÊ), инфекционными и пàрàзитàрными порàжениями кишечникà (лямблиоз), à тàкже с опухолью кишечникà, дивертикулезом кишечникà с явлениями дивертикулитà, ишемическим колитом, хроническим пàнкреàтитом, эндокринными зàболевàниями (гипер- и гипотиреоз), кàрциноидным синдромом, иммунодефицитными состояниями. Äиàгноз ÑÐÊ устàнàвливàется методом исключения клинических и лàборàторно-инструментàльных признàков вышеперечисленных зàболевàний, сопровождàющихся сходной с ÑÐÊ симптомàтикой.
Ëечение Ïринципы лечения пàциентов с ÑÐÊ предполàгàет проведение общих мероприятий,
нàзнàчение ËÑ, à тàкже, при необходимости, применение рàзличных методов психотерàпии. Îбщие мероприятия включàют обучение пàциентов, то есть объяснение им причин и мехàнизмов имеющихся у них кишечных рàсстройств. Áольшое знàчение имеет тàк нàзывàемое «снятие нàпряжения», которое достигàется путем демонстрàции пàциенту результàтов исследовàний, свидетельствующих об отсутствии тяжелой оргàнической пàтологии. Ïолезной может окàзàться тàкже рекомендàция ведения дневникà, в котором пàциенты фиксируют изменения своего сàмочувствия.
Ôàрмàкотерàпия
Îбязàтельнàя (рекомендуемàя):
Ôизиотерàпевтические методы лечения
•рефлексотерàпия;
•электро- и лàзеропунктурà биологически àктивных точек нà коже;
•электролечение – диàдинàмические токи, àмплипульс;
•бàльнеотерàпия – теплые вàнны, восходящий и циркулярный душ, контрàстный душ.
Äиетà
 основе диеты лежит синдромологический принцип (преоблàдàние зàпоров, поносов, болевого синдромà, метеоризмà).  диете должно содержàться повышенное количество белкà, исключены тугоплàвкие жиры; огрàничены гàзировàнные нàпитки, цитрусовые, шоколàд, овощи, богàтые эфирными мàслàми (редькà, редис, лук, чеснок).
•Ïри преоблàдàнии зàпоров следует огрàничить свежий белый хлеб, мàкàронные изделия, слизистые супы, избыточное количество кàш; покàзàны продукты, содержàщие клетчàтку, овощные блюдà, фрукты (печеные и сушеные яблоки, курàгà, урюк, чернослив). Ðекомендуются минерàльные воды «Åссентуки № 17», «Áàтàлинскàя», «Ñлàвяновскàя», «Ñмирновскàя» комнàтной темперàтуры по 1 стàкàну 3 рàзà в день зà 30-40 минут до еды большими глоткàми и в быстром темпе.
•Ïри преоблàдàнии диàреи включàют в рàцион тàнинсодержàщие продукты (черникà, голубикà, крепкий чàй, кàкàо), подсушенный «вчерàшний» хлеб, минерàльные воды «Åссентуки № 4», «Ìиргородскàя», «Áерезовскàя» в теплом виде (45-55° Ñ) по 1 стàкàну 3 рàзà в день зà 30-40 минут до еды мàленькими глоткàми и в медленном темпе.
•Ïри àлгической форме в сочетàнии с метеоризмом из рàционà исключàют кàпусту, бобовые, черный свежий хлеб.
Êритерии эффективности лечения
•прекрàщение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности;
•купировàние болевого и диспепсического синдромов, нормàлизàция стулà и лàборàторных покàзàтелей (ремиссия);
•улучшение сàмочувствия без существенной положительной динàмики объективных дàнных (чàстичнàя ремиссия).
Ïродолжительность лечения
Ñтàционàрное лечение – до 14 дней с последующим продолжением лечения в àмбулàторных условиях. Àмбулàторное – повторные курсы лечения по требовàнию, длительно; больные подлежàт ежегодному осмотру и обследовàнию в àмбулàторно-поликлинических условиях.
Öекàлия (Ãлютеновàя энтеропàтия)
ÌÊÁ-10: K90.0
Îбщàя информàция
Öелиàкия (coeliakia; от греч.: koilikos – кишечный, стрàдàющий от нàрушения рàботы кишечникà; синонимы.: глютеновàя энтеропàтия, глютеновàя болезнь, нетропическàя спру, болезнь Ãи-Ãертерà-Ãюбнерà, àнгл.- celiac disease;) – хроническое генетически обусловленное иммуноопосредовàнное зàболевàние, хàрàктеризующееся стойкой непереносимостью глютенà с рàзвитием àтрофии слизистой оболочки тонкого кишечникà и связàнным с этим синдромом мàльàбсорбции и полным восстàновлением слизистой оболочки после удàления глютенà из рàционà питàния.
Çà последние 30-40 лет предстàвления о рàспрострàненности зàболевàния существенно изменились в сторону знàчительного увеличения. Òàк, в Åвропе целиàкия встречàется с чàстотой 1:152 – 1:300 человек, в Ñоединенных Øтàтàх – 1:250 человек. Â Óкрàине кàкихлибо эпидемиологических дàнных о рàспрострàненности целиàкии нà сегодняшний день нет. Çàболевàние чàще встречàется у женщин. Â нàстоящее время уменьшилось число пàциентов с клàссическими проявлениями зàболевàния, но резко возрослà доля взрослых больных с лàтентным течением зàболевàния.
Êоэффициент смертности среди больных с нелеченной целиàкией состàвляет 10-30%, в то время кàк при àдеквàтном лечении – строгой àглютеновой диете – он снижàется до 0,4%. Â большинстве случàев смертность обусловленà злокàчественными новообрàзовàниями. Â последних исследовàниях покàзàно, что среди больных целиàкией чàстотà опухолей увеличивàется в 5 и более рàз, при этом чàстотà неходжкинских лимфом возрàстàет в 40 и более рàз, à тàкже увеличивàется чàстотà àденокàрцином тонкого кишечникà и опухолей другой локàлизàции. Ñледует подчеркнуть, что уже 5-летнее следовàние àглютеновой диете знàчительно снижàет чàстоту злокàчественных обрàзовàний.
Áлàгоприятный прогноз при целиàкии возможен при едином условии – строгом пожизненном исключении глютенà из пищевого рàционà. Íà фоне одной только àдеквàтной диеты нàблюдàется прàктически полный регресс не только клинических, но и морфологических изменений, хàрàктерных для глютеновой энтеропàтии. Ïри рàнней диàгностике зàболевàния и соблюдении строгой пожизненной àглютеновой диеты продолжительность жизни больных не отличàется от тàковой в популяции.
Ýтиология
Öелиàкия – генетически обусловленное зàболевàние, àссоциировàнное с HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) и HLA-DQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302). Ýти комбинàции HLA определяются прàктически у 98% больных целиàкией в Ñеверной Åвропе, у 92% пàциентов определяется DQ2 генотип. Ãенетическàя предрàсположенность четко прослеживàется в семьях больных, среди родственников пàциентà чàстотà возникновения целиàкии состàвляет 10%, конкордàнтность однояйцовых близнецов по дàнному зàболевàнию – 70%. Ãенетическàя информàция реàлизуется только при перорàльном приеме глиàдинà – спирторàстворимой фрàкции глютенà – белкà, содержàщегося в пшенице, ржи и ячмене.
Ïàтогенез
 результàте иммуноопосредовàнного воспàления в слизистой оболочке тонкого кишечникà рàзвивàются морфологические изменения: àтрофия ворсинок рàзличной степени вырàженности, гипертрофия крипт, вырàженнàя лимфоплàзмоцитàрнàя инфильтрàция собственной плàстинки и лимфоидно-клеточнàя инфильтрàция эпителия. Òàкие изменения носят нàзвàние «гиперрегенерàторной àтрофии». Ðàзвивàющийся синдром мàльàбсорбции обусловлен не только уменьшением всàсывàющей поверхности тонкого кишечникà из-зà потери ворсинок, но и зàмещением зрелых энтероцитов мàлодифференцировàнными, не способными к всàсывàнию и пристеночному пищевàрению.
Êлиническàя кàртинà Êлинические проявления целиàкии крàйне рàзнообрàзны. Äля детей нàиболее хàрàктерными
проявлениями являются: недостàточный прирост мàссы телà, тошнотà, метеоризм, вздутие животà, поносы, мышечный тремор, проявления гипопротеинемии вплоть до рàзвития àсцитà, диàтезы, повышеннàя рàздрàжительность, неврологические проявления. Äля взрослых пàциентов более хàрàктерно скрытое àтипичное течение зàболевàния, кроме клàссических признàков – диàреи (хàрàктер стулà чàще кàшицеобрàзный, пенистый, но может быть и водянистый), àбдоминàльной боли, метеоризмà, потери мàссы телà – единственным проявлением может быть железодефицитнàя àнемия.
Ó пàциентов стàрших возрàстных групп кишечные проявления могут вообще отсутствовàть, à нà первый плàн выступàют внекишечные:
•железодефицитнàя и/или фолиево-дефицитнàя àнемия;
•остеопороз, остеопения, пàтологические переломы, сустàвные боли;
•низкорослость;
•àтрофия мышц, мышечнàя слàбость, судороги;
•периферические нейропàтии, кàльцификàты в головном мозге, эпилепсия,
демиелинизирующие повреждения ÖÍÑ;
•синдром хронической устàлости, àтàксия, неврозы;
•фолликулярный гиперкерàтоз и дермàтиты, петехии и экхимозы, псориàз, герпетиформный дермàтит;
•àфтозный стомàтит, дефекты зубной эмàли;
•гиперспленизм, геморрàгии, гипопротромбинемия;
•вторичный гиперпàрàтиреоз;
•трàнзиторное повышение трàнсàминàз, гипоàльбуминемия, пролонгировàние протромбинового времени;
•àменорея, бесплодие, спонтàнные àборты, импотенция.
Ê желудочно-кишечным проявлениям целиàкии относятся желудочнàя диспепсия, нàрушение моторной функции ÆÊÒ, эзофàгеàльный рефлюкс, нàрушение внешнесекреторной функции ÏÆ. Ïоследние исследовàния покàзàли, что скрытые и нетипичные формы целиàкии состàвляют порядкà 50% всех случàев болезни, поэтому избыточнàя мàссà телà и отсутствие диàреи не исключàют возможность целиàкии у взрослых.
Îсобое внимàние следует уделять при лечении целиàкии тàк нàзывàемым àссоциировàнным зàболевàниям: инсулинзàвисимый сàхàрный диàбет (чàстотà целиàкии среди этих пàциентов состàвляет 2-16%), тиреоидит (чàстотà 3-5%), первичный билиàрный цирроз (6-7%), селективный дефицит IgA (8-19%), синдром Øегренà (15%), болезнь Àддисонà (1%). Ãерпетиформный дермàтит (дермàтит Äюрингà) – «кожнàя» формà целиàкии – пàпуловезикулярнàя сыпь с вырàженным зудом, нàблюдàется преимущественно нà рàзгибàтельной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой чàсти головы. Ïрàктически у 100% больных с герпетиформным дермàтитом нàблюдàются хàрàктерные для целиàкии морфологические изменения. Â слизистой оболочке тонкого кишечникà определяется весь спектр серологических мàркеров, сàмà сыпь предстàвленà отложением в бàзàльном слое дермы депозитов àнтиглиàдиновых àнтител (Ig A). Êожные проявления имеют обрàтимый хàрàктер при исключении из пищевого рàционà глютенà.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Äиàгностикà
Ôизикàльные методы обследовàния
•опрос – выяснение семейного àнàмнезà по целиàкии; непереносимость злàковых.
•осмотр
– для взрослых пàциентов хàрàктерно скрытое àтипичное течение зàболевàния. Êàких-либо специфических физикàльных симптомов обычно не выявляется. Îтмечàется низкорослость, снижение àппетитà, àтрофия мышц, сухость и бледность кожи, àфтозный стомàтит, проявления герпетиформного дермàтитà – пàпуловезикулярнàя сыпь с вырàженным зудом, которàя нàблюдàется преимущественно нà рàзгибàтельной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой чàсти головы.
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
• Èммуноферментное определение серологических мàркеров целиàкции – àнтиглиàдиновых àнтител (ÀÃÀ IgA и IgG), эндомизиàльных àнтител (ÝÌÀ IgÀ), àнтител к ткàневой трàнсглютàминàзе (tTG) – предстàвлено в тàблице 1. Ñерологические тесты имеют особенное знàчение для скрининговой диàгностики у пàциентов с àсимптомàтическим течением целиàкии, неспецифической клиникой, при àссоциировàнных зàболевàниях, тàких кàк инсулинзàвисимый сàхàрный диàбет, à тàкже среди родственников больных. Îпределение серологических мàркеров следует проводить до нàчàлà àглютеновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель или месяцев они нормàлизуются, тàкàя сероконверсия используется для контроля эффективности лечения. Äля мониторингà комплàйенсà в отношении àглютеновой диеты нàиболее оптимàльным считàется
определение ÀÃÀ IgÀ, т.к. именно они нàиболее быстро нормàлизуются при àдеквàтном лечении.
•Îбщий àнàлиз крови – умеренно вырàженное снижение гемоглобинà, эритроцитов.
•Îбщий àнàлиз мочи – без пàтологических изменений.
•Îбщий белок и белковые фрàкции – гипопротеинемия, гипоàльбуминемия.
•Ñàхàр крови – в пределàх нормàльных знàчений (при отсутствии ÑÄ).
•Èммуногрàммà (особенно определение общего уровня IgA) – знàчительное повышение.
•Ïеченочные и почечные пробы – без отклонений от нормы.
•Ãруппà крови и резус-фàктор.
•Êопрогрàммà – нормà.
•Àнàлиз кàлà нà элàстàзу 1 – в пределàх нормы.
•Ïовторные посевы кàлà нà пàтогенную микрофлору и исследовàние яйцà глист – не выявлено.
•Ýлектролиты крови – электролитный дисбàлàнс.
Ïри нàличии покàзàний:
•коàгулогрàммà;
•определение кàльция и фосфàтов в сыворотке;
•уровень тиреоидных гормонов.
Èнструментàльные и другие методы диàгностики
Îбязàтельные:
•ÝÃÄÑ с морфологическим исследовàнием биоптàтов, взятых из нисходящего отделà ÄÏÊ – «золотой» стàндàрт диàгностики – должен проводиться во всех случàях для верификàции диàгнозà.
•Ìорфологическое исследовàние биоптàтов – àтрофия ворсин тонкой кишки с гиперплàзией крипт и интрàэпителиàльным лимфоцитозом рàзличной степени вырàженности: от нормàльной àрхитектуры ворсин и лимфоцитàрной инфильтрàции эпителия или чàстичной очàговой àтрофии вплоть до тотàльной àтрофии ворсин с формировàнием «лысой» слизистой. Äля проведения морфологического исследовàния зàбор биопсийного мàтериàлà должен проводиться из зàлуковичного отделà ÄÏÊ, другàя локàлизàция проведения исследовàния может приводить к ошибкàм в диàгностике, тàк кàк в более высоких отделàх ÆÊÒ àтрофия слизистой оболочки может быть обусловленà другими причинàми.
•Âидеокàпсульнàя эндоскопия – второй «золотой» стàндàрт диàгностики.
•Ïàссàж бàрия по тонкой кишке (энтероклизис).
•ÝÑ или ирригоскопия.
•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости и щитовидной железы.
Ïри нàличии покàзàний:
•повторнàя биопсия для подтверждения нормàлизàции слизистой оболочки нà фоне àглютеновой диеты может проводиться через 6-12 месяцев, однàко в нàстоящее время считàется не обязàтельной;
•провокàционный тест с глютеном используется в сложных случàях для проведения дифференциàльной диàгностики, его необходимость рàссмàтривàется индивидуàльно;
•денситометрия костей для рàнней диàгностики остеопорозà.
Ëечение Îсновным методом лечения является не фàрмàкотерпия, à строгàя пожизненнàя àглютеновàя
диетà. Áольному зàпрещàется употреблять в пищу пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержàть эти злàки дàже в ничтожно мàлых дозàх. Îснову пищевого
рàционà состàвляют рис, гречихà, кàртофель, соевые бобы, кукурузà. Îвес и продукты из него допускàются, огрàничение их употребления во многих рекомендàциях обусловлено тем, что при приготовлении стàндàртным промышленным способом муки и продуктов из нее происходит зàгрязнение пшеничным глютеном. Ïàциент должен быть хорошо информировàн о том, что дàже незнàчительнàя и единичнàя погрешность в диете приводит к прогрессировàнию зàболевàния, которое не имеет ярких клинических проявлений. Îсобенное внимàние должно уделяться тàк нàзывàемому скрытому глютену, который может входить в состàв рàзличных биологических добàвок, медикàментов. Åсли у больного с целиàкией нàблюдàется лàктознàя недостàточность, то он должен огрàничить прием молочных продуктов.
Ó большинствà пàциентов нà фоне àглютеновой диеты достàточно быстро нàступàет клиническàя ремиссия, хотя сроки ее могут вàрьировàть индивидуàльно: от нескольких недель до месяцев.
Ëекàрственнàя терàпия при целиàкии имеет вспомогàтельное знàчение, но ее роль недооценивàть нельзя. Ïо покàзàниям применяются препàрàты железà, фолиевой кислоты, при ферментной недостàточности покàзàнà зàместительнàя терàпия (ферментные препàрàты, предпочтительнее микрогрàнулировàнные – Êреон 10000 ÅÄ во время приемà пищи). Äля профилàктики остеопорозà нàзнàчàют препàрàты кàльция и витàмин D, по покàзàниям – бифосфонàты и кàльцитонин. Ïри тяжелом течении зàболевàния или при отсутствии клинико-морфологических изменений нà фоне строгой àглютеновой диеты нà протяжении более 6 месяцев покàзàно применение ÃÊÑ (средняя терàпевтическàя дозà состàвляет 7,5-20 мг преднизолонà в день). Ïо покàзàниям тàкже используют пàрентерàльное питàние, коррекцию водно-электролитного бàлàнсà, в/в введение àльбуминà и пр. Ïри лечении герпетиформного дермàтитà, кроме àглютеновой диеты, используют диàфенилсульфон и дàпсон (сульфон, дисулон, димоцитон 50-100 мг/день).
Êритерии эффективности лечения
Èсчезновение клинической симптомàтики, нормàлизàция лàборàторных покàзàтелей и морфологического состояния слизистой оболочки тонкого кишечникà, исчезновение ÀÃÀ, ÝÌÀ и àнтител к ткàневой трàнсглютàминàзе.
Ïродолжительность лечения
Ñоблюдение àглютеновой диеты в течение всей жизни.
ßзвенный колит (неспецифический)
ÌÊÁ-10: K51
Îбщàя информàция Íеспецифический язвенный колит (ÍßÊ) – хроническое воспàлительное зàболевàние
толстой кишки невыясненного происхождения, клинически проявляющееся рецидивирующим течением с периодàми кровàвой диàреи, à пàтоморфологически – диффузным поверхностным воспàлением слизистой стенки толстой кишки, которое имеет проксимàльную рàспрострàненность от rectum и огрàничивàется ректàльной и толстокишечной слизистой оболочкàми.
Ñоглàсно современным дàнным, ÍßÊ чàще болеют люди европеоидной рàсы (в 2-6 рàз чàще встречàется у евреев) и жители Ñеверной Àмерики, Ñеверной Åвропы и Àвстрàлии. Ñ одинàковой чàстотой встречàется кàк среди мужчин, тàк и среди женщин. Íàибольшàя зàболевàемость регистрируется в возрàсте 15-35 лет.  стрàнàх Çàпàдной Åвропы чàстотà ÍßÊ состàвляет 6-15 новых случàев нà 100 тыс. нàселения в год, à рàспрострàненность – 70150 чел. нà 100 тыс. нàселения.
Ýтиология
Äо нàстоящего времени не существует единого мнения о причинàх возникновения и мехàнизмàх рàзвития ÍßÊ. Ïредполàгàют существовàние возможных фàкторов рискà: этническàя принàдлежность, генетическàя предрàсположенность (10-15% случàев при первой и второй степени родствà); высокий социàльно-экономический стàтус, нàрушения
диеты, пищевàя àллергия (непереносимость рàфинировàнного сàхàрà, некоторых пищевых добàвок, гидрàтировàнных жиров, чужеродных протеинов), курение (ÍßÊ среди курящих встречàется в 2 рàзà); прием перорàльных контрàцептивов, инфекционные àгенты, психологические фàкторы (ÍßÊ нередко возникàет после вырàженных стрессовых фàкторов), àппендэктомия (до 20 лет – протективний фàктор для ÍßÊ), рàннее искусственное вскàрмливàние, нàрушения иммунитетà. Ñоглàсно современным взглядàм, ÍßÊ следует рàссмàтривàть кàк системный àутоиммунный процесс с чàстыми внекишечными проявлениями.
Ïàтогенез
Âоздействие фàкторов окружàющей среды и генетическàя предрàсположенность приводят к нàрушению иммунного ответà, который вырàжàется в селективной àктивàции рàзличных субпопуляций Ò-лимфоцитов и изменением функции мàкрофàгов, что приводит к выделению медиàторов воспàления и деструкции ткàней. Ýтому же процессу способствует обрàзовàние иммунных комплексов, фиксировàнных в очàге порàжения. Ïовреждение эпителия, вызвàнное этими фàкторàми, сопровождàется обрàзовàнием новых àнтигенов уже эпителиàльного происхождения. Ìигрàция в очàг повреждения мононуклеàрных клеток и нейтрофилов из сосудистого руслà усиливàет воспàлительную инфильтрàцию слизистой оболочки и приводит к высвобождению новых порций медиàторов воспàления. Ïерсистенция прежних àнтигенов и появление новых зàмыкàет порочный круг.
Êлиническàя кàртинà Õàрàктерные симптомы:
•диàрея с примесью крови и слизи;
•боль в животе;
•тенезмы;
•субфебрильнàя темперàтурà телà.
Òяжесть симптомов и, следовàтельно, течения сàмого ÍßÊ коррелирует с рàспрострàненностью и интенсивностью воспàления стенки кишки. Ïри огрàниченных формàх (проктит и проктосигмоидит), которые встречàются нàиболее чàсто (примерно в 54% случàев), клинические проявления вырàжены слàбо или умеренно, кàк прàвило, системных внекишечных признàков нет, и течение зàболевàния не склонно к прогрессировàнию. Ó больных, у которых воспàление рàспрострàняется в проксимàльном нàпрàвлении, порàжàя левую половину кишки (левосторонний ÍßÊ – около 28% случàев) или всю кишку (тотàльный ÍßÊ – примерно 18% случàев), зàболевàние протекàет очень тяжело, нередко сопровождàется появлением кишечных и внекишечных осложнений.
Îсложнения:
кишечные:
•токсическàя дилàтàция кишки (рàзвитию может способствовàть прием àнтидиàрейных или слàбительных средств, бàриевые клизмы; клинически проявляется высокой темперàтурой, тàхикàрдией, нàрушением электролитного бàлàнсà, сильными болями в животе, резкой болезненностью при пàльпàции; рентгенологически – увеличением диàметрà толстой кишки (более 6 см), нàличием воздухà в ее стенке);
•перфорàция (возникàет при рàзвитии и прогрессировàнии токсического мегàколонà, клинически проявляется признàкàми перитонитà);
•кровотечение (в 3-5% случàев – тяжелое);
•стенозы (6-12% случàев);
•псевдополипоз;
•рàк толстой кишки (риск его рàзвития в течение 15 лет – 12%, 20 лет – 23%, 25 лет – 42%); внекишечные (системные) осложнения (проявления):
•кожà и слизистые: узловàтàя эритемà, гàнгренознàя пиодермия, àфтозный стомàтит (15-20% больных);
•глàзà: эписклерит, увеит, конъюнктивит, керàтит, иридоциклит, ретробульбàрный неврит (5-8% больных);
•сустàвы: àртриты (до 25%), сàкроилеит (4-14%), àнкилозирующий спондилоàртрит (2-8% больных);
•печень и желчные протоки: реàктивный гепàтит, первичный склерозирующий холàнгит,
холàнгиокàрциномà;
•бронхопульмонàльные: нàрушения функции дыхàтельной системы (до 35% больных);
•вàскулиты, гломерулонефриты, миозиты (возникàют редко);
общие: потеря мàссы телà, дефицит электролитов, гипоàльбуминемия, àмилоидоз.
×àще болезнь нàчинàется постепенно. Ó большинствà больных в течение первого годà после первого острого приступà болезни возникàет рецидив, который свидетельствует о переходе ее в хроническую форму; в 5% случàев ÍßÊ протекàет молниеносно нà фоне тотàльного порàжения кишки, сопровождàясь тяжелой кровàвой диàреей, септической лихорàдкой, àнемией, обезвоживàнием оргàнизмà, гипопротеинемией, à тàкже системными проявлениями. Ó тàких больных очень высок риск возникновения токсического мегàколонà и перфорàции толстой кишки, в связи с чем их нередко необходимо срочно оперировàть по жизненным покàзàниям.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Êлиническàя клàссификàция предусмàтривàет деление ÍßÊ в зàвисимости от течения, рàспрострàненности процессà, степени тяжести, нàличия внекишечных проявлений, стàдии болезни.
Êлиническàя клàссификàция:
Ïо течению:
•острàя, в том числе молниеноснàя формà (5%),
•хроническое непрерывное течение (10%),
•хроническое рецидивирующее течение (85%), Ïо рàспрострàненности процессà:
•тотàльный колит,
•левосторонний колит,
•проктосигмоидит,
•проктит;
Ïо степени тяжести (Truelove, Witts): Òяжелый:
•диàрея больше 6 рàз в сутки с мàкроскопически видимой кровью,
•лихорàдкà выше 37,5° Ñ,
•тàхикàрдия выше 90 удàров в минуту,
•àнемия (снижение гемоглобинà меньше 75% от нормы),
•повышение ÑÎÝ выше 50 мм/чàс;
Ñредней тяжести:
•промежуточнàя формà между тяжелой и легкой формой; Ëегкий:
•диàрея меньше 4-х рàз в сутки,
•нормàльнàя темперàтурà телà,
•отсутствие тàхикàрдии,
•легкàя àнемия (гемоглобин не ниже 100 г/л),
•ÑÎÝ ниже 30 мм/чàс;
ÍßÊ тàкже клàссифицфруют по нàличию внекишечных проявлений; нàличию осложнений; по стàдиям зàболевàния: