6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№03

Широкая распростра4 ненность нарушений моторики верхних отделов желудочно4

кишечного тракта (ЖКТ) не вызыва4 ет сомнения.

Нарушенная моторика пред4 ставляет собой один из ведущих па4 тогенетических факторов гастро4 эзофагеальной рефлюксной болез4 ни (ГЭРБ), дуоденостаза, а также со4 провождает многие другие болезни пищеварительной системы (хрони4 ческий гастрит, хронический холеци4 стит, дискинезии желчевыводящих путей и др.). Наиболее характерные жалобы при этих патологических со4

стояниях – изжога, тошнота, рвота, чувства тяжести после еды и быстро4 го насыщения, отрыжка.

ГЭРБ – заболевание, связан4 ное с нарушением двигательной функции верхних отделов ЖКТ.

Ее распространенность состав4 ляет 40–60% у взрослого населе4 ния. Снижение тонуса нижнего пи4 щеводного сфинктера (НПС) и пре4 ходящие его расслабления, умень4 шение клиренса пищевода и за4 медление опорожнения желудка являются основными нарушениями двигательной функции, имеющими важное значение в патологической физиологии ГЭРБ.

Клинические проявления ГЭРБ хорошо известны: изжога, отрыж4 ка «кислым», боль (жжение) в эпи4 гастральной области, которые ча4 ще возникают после еды, при на4 клоне туловища вперед или в го4 ризонтальном положении, купиру4 ются или уменьшаются после при4 ема соды или антацидных препа4 ратов. Реже наблюдаются дисфа4 гия и одинофагия. Внепищеводные проявления ГЭРБ наблюдаются часто и интенсивно изучаются. Выделяют:

1) стоматологические проявле4 ния (кариес, периодонтит, слюно4 течение, халитоз);

2)орофарингеальные проявле4 ния (назофарингит, фарингит, ощу4 щение кома в горле);

3)отоларингологические прояв4 ления (ларингит и другие поражения гортани, оталгии, отит, ринит);

4)бронхолегочные проявления (хронический рецидивирующий бронхит, бронхоэктазы, аспираци4 онные пневмонии, кровохарканье, пароксизмальный кашель, бронхи4 альная астма);

5)боли в грудной клетке:

а) связанные с патологией сердца (рефлюкс снижает коронарный кровоток, про4 воцирует приступы стено4 кардии и нарушения ритма сердца); б) связанные непосредствен4

но с воздействием рефлюкта4 та на пищевод;

6)желудочные проявления (веду4 щий патогенетический фактор – по4 вышенное внутрижелудочное дав4 ление, в клинической картине пре4 обладают «желудочные» жалобы).

Функциональная диспепсия, особенно дисмоторный вариант, одним из основных патофизиологи4 ческих компонентов имеет нару4 шения моторики верхних отделов ЖКТ. При этом изменяется мио4 электрическая активность (бради4, тахигастрия) сократительной спо4 собности (уменьшение количества перистальтических волн в антраль4 ном отделе желудка и снижение их амплитуды). По данным сцинтигра4 фии и ультрасонографии, это при4 водит к нарушению опорожнения желудка.

Хронический гастрит – хрони4 ческое воспаление слизистой обо4 лочки желудка различной этиоло4 гии, сопровождающееся наруше4 нием физиологической регенера4 ции эпителия. Вследствие этого воз4 можны ее атрофия, расстройства моторной, а нередко и инкретор4 ной функций желудка.

Жалобы включают в себя боли

итяжесть в эпигастральной облас4 ти, ощущение переполнения же4 лудка, изжогу, тошноту, рвоту, сры4 гивание, чувство быстрого насы4 щения.

Таким образом, важное место среди многих патогенетических механизмов занимают нарушения гастродуоденальной моторики.

Хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дисфунк4 ция желчного пузыря часто сопро4 вождаются такими симптомами, как чувство тяжести в эпигастрии и пра4 вом подреберье, изжога, отрыжка, горечь во рту, тошнота, рвота. Это послужило причиной выделения

диспепсической формы хрониче4 ского холецистита. Жалобы связаны с функциональными расстройства4 ми моторной деятельности ЖКТ.

При изучении функции желчно4 го пузыря (холесцинти4 и ультрасо4 нография) отмечается снижение сократительной способности желч4 ного пузыря. Наблюдается гипомо4 торная дискинезия двенадцатипер4 стной кишки, определяемая специ4 альными ультразвуковыми приема4 ми. Это состояние приводит к по4 вышению внутрипросветного дав4 ления в двенадцатиперстной кишке и, видимо, к ухудшению оттока желчи.

Изучение гастродуоденальной моторики при хронических панкре4 атитах также показало ее наруше4 ния.

Нарушение опорожнения же4 лудка может развиваться из4за ос4 ложнений, возникающих при дли4 тельном течении сахарного диабе4 та, например из4за нейропатии, приводящей к нарушению вегета4 тивных функций. Гастропарез мо4 жет быть также результатом пер4 вичной или вторичной дисфункции гладкой мускулатуры желудка.

Первичное повреждение муску4 латуры желудка наблюдается при

склеродермии, полимиозитах и дерматомиозитах. Хирургические операции, такие, как антрумэкто4 мия или частичная гастрэктомия, нарушают эвакуацию твердой пи4 щи из4за дисфункции антрального и пилорического отделов желудка или их отсутствия.

Пересечение ствола блуждаю4 щего нерва обычно повышает то4 нус проксимальных отделов желуд4 ка и одновременно снижает фазную

активность дистальных отделов. Следствием этого являются уско4 ренная эвакуация жидкости и за4 медленная эвакуация твердой пи4 щи из желудка.

К другим причинам расстройств двигательной активности желудка относятся: действие лекарств (опи4 аты, антидепрессанты, антихолин4 ергические препараты, леводопа), нарушения метаболизма (кетоаци4 доз, гипотиреоз, нарушения элект4 ролитного баланса), психические болезни (нейрогенная анорексия), патология центральной нервной системы (опухоль мозга), инфекция (острый вирусный гастроэнтерит) и влияние идиопатических факто4 ров. В каждом случае имеются сложные патофизиологические ме4 ханизмы, включающие множество компонентов, в том числе расст4 ройства нервной и гуморальной регуляции, электрического ритма и функций гладкой мускулатуры же4 лудка.

Прокинетические препараты, в частности домперидон, усиливают сократительную способность пи4 щевода и повышают тонус НПС и двигательную активность желудка, улучшают координацию работы желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные фармакологиче4 ские свойства способствовали их широкому использованию при на4 званных болезнях – и в качестве курсового лечения, и в виде симп4 томатической терапии по требова4 нию.

Появление отечественного прокинетика Мотилака (домпери4 дона) в таблетках по 10 мг явилось основанием для оценки его эффек4 тивности.

Цель исследования

Данное исследование раз4 работано для оценки эффективнос4 ти курсового лечения Мотилаком в дозе 10 мг 4 раза в день в течение 2 нед в виде монотерапии у больных хроническим гастритом, хрониче4 ским бескаменным холециститом и хроническим панкреатитом, а так4 же для оценки курсового и поддер4

живающего лечения Мотилаком больных ГЭРБ 0 и I степени.

Задачи исследования:

1)оценка динамики симптомов;

2)оценка скорости наступления эффекта;

3)определение эффективной дозы препарата;

4)оценка безопасности приме4 нения (регистрация побочных эф4 фектов);

5)оценка данных эзофагогаст4 родуоденоскопии (ЭГДС) до и после курсового лечения, а также поддерживающей терапии боль4 ных ГЭРБ.

Отбор пациентов

В исследование включены 46 пациентов с различной патоло4 гией ЖКТ: хроническим гастритом (функциональной неязвенной дис4 пепсией), хроническим бескамен4 ным холециститом, хроническим панкреатитом, ГЭРБ 0–I степени, отвечающих критериям включения и исключения.

Критерии включения

Мужчины и женщины в воз4 расте старше 18 лет с различной патологией ЖКТ:

1)женщины должны или нахо4 дятся в менопаузе или применяют во время испытания надежный, по мнению исследователя, метод контрацепции;

2)наличие жалоб, предполага4 ющих нарушения моторики (чувст4 во тяжести после еды, отрыжка, из4 жога, тошнота, рвота, чувство быс4 трого насыщения).

Критерии исключения

Пациенты, которые не могут или не хотят совершить все необ4 ходимые визиты к врачу:

1) с обострением язвенной бо4 лезни желудка или двенадцати4 перстной кишки, инфекционными или воспалительными заболевани4 ями тонкой или толстой кишки, на4

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от выявленной патологии

Эффективность поддерживаю4 щей терапии в 14й группе состави4 ла 75% (2mp = ±32,7%), во 24й – 66,7% (2mp = ±42,2%).

Переносимость Мотилака была хорошей во всех случаях. Побоч4 ных эффектов не наблюдали.

Заключение

1.Мотилак оказывает положи4 тельный эффект у 88–100% больных при различных симптомах, связанных с нарушенной мотори4 кой верхних отделов желудочно4ки4 шечного тракта.

2.Положительный эффект на4 ступает через 4–6 дней.

3.Эффективная доза Мотилака составляет 3–4 таблетки (30– 40 мг) в сутки. При необходимости

она может быть увеличена до

6таблеток.

4.Переносимость препарата хорошая. Побочных эффектов не наблюдалось.

5.Мотилак может быть исполь4 зован для монотерапии гастроэзо4 фагеальной рефлюксной болезни 0–I степени: эффективность курсо4 вого лечения в дозе 30–40 мг –

87,5% (2mp = ±17,1%), эффектив4 ность поддерживающей терапии

в дозе 10 мг/сут – 75% (2mp = ±32,7%).

лизировали жалобы общего по4 рядка.

Для оценки выраженности ки4 шечных и внекишечных симптомов заболевания применяли ВАШ.

Часть больных (n=40), страдав4 ших СРК, осмотрены психологом, а затем протестированы с помощью опросников Клонинжера и Мини4 мульт для выявления личностных особенностей, обусловливающих неадекватное восприятие телесно4 го дискомфорта, а также методики «Рисунок внутреннего тела» для определения специфики восприя4 тия собственного тела.

Исследования проводили сов4 местно с научным сотрудником ла4 боратории психофармакологии Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН Г.Е. Рупче4 вым.

Для объективизации оценки тревоги и депрессии применяли ШГТ и ШГД.

Качество жизни (КЖ) оценивали с помощью шкалы MOS SF 36.

После установления клиниче4 ского диагноза и тестирования со всеми пациентами проводили бесе4 ды, в ходе которых в доступной фор4 ме разъясняли результаты исследо4 ваний, механизмы возникновения симптомов, предлагали подробные рекомендации по соблюдению ре4 жима и характера питания.

В зависимости от преоблада4 ния в клинической картине болезни диареи, запоров или боли назна4 чали соответствующие симптома4 тические препараты. Например, при преобладании в клинической картине абдоминальной боли на4 значали пинаверия бромид, мебе4 верина гидрохлорид или метео4 спазмил (альверина цитрат + симе4 тикон), при доминировании запо4 ров – макроголь 4000 или лактуло4 зу, а при диарейной форме тече4 ния болезни – лоперамид или ло4 перамид в сочетании с симетико4 ном.

Сразу после проведения «об4 щих мероприятий» ряду больных назначали нейролептик просуль4 пин (сульпирид), обладающий про4 тивотревожным, антидепрессив4

Клонинжера не выявлено статисти4 чески значимых различий между группами в зависимости от вариан4 та течения болезни. Однако были определены особенности профиля личности пациентов, страдавших СРК [9], в сравнении с лицами кон4 трольной группой (рис. 1).

Усредненный профиль личности больного с СРК характеризовался специфическими особенностями, отличавшихся от нормальных пока4 зателей. Значительное (р<0,05) расхождение с данными «нормы» обнаруживалось по шкалам «избе4 гание опасности», «зависимость от подкрепления», «самостоятель4 ность».

По шкале «избегание опаснос4 ти» пациенты, страдавшие СРК, по4 лучили достоверно более высокие баллы, чем здоровые лица. Высо4 кие значения по данной шкале от4 ражали склонность к возникнове4 нию тревоги (не связанной с дейст4 вием какого4либо тревожащего фактора, страхом неопределенно4 сти, астенией, застенчивостью) и свидетельствовали о неуверенно4 сти в себе, склонности к возникно4 вению навязчивых сомнений и опа4 сений, низкой работоспособности, утомляемости, пессимистичности, напряженности и одновременно негативизме с излишней чувстви4 тельностью к критике.

Наблюдалось также достовер4 ное расхождение с нормальными показателями по шкале «зависи4 мости от подкрепления», отражаю4 щей склонность к сентиментально4 сти и привязчивость. Высокие бал4 лы по этой шкале свидетельствова4 ли о сенситивности, ранимости, не4 устойчивости самооценки, зависи4 мости от одобрения окружающих и от устойчивости эмоциональных контактов.

Профиль личности больных с СРК характеризовался более низ4 кими, чем в контрольной группе, значениями по шкале «самостоя4 тельность», отражающей такие черты личности, как дефицит целе4 направленности, склонность к об4 винению других и к самообвине4 нию, трудности контроля импуль4

указывало на сочетание снижения социальной спонтанности с демон4 стративностью и эгоцентричностью. У лиц с таким типом профиля обна4 руживается повышенная готовность к формированию тревожных реак4 ций, сопровождающаяся развитием ипохондрических опасений и асте4 нодепрессивных тенденций.

Снижение профиля по 44й шка4 ле (реализации эмоциональной на4 пряженности в непосредственном поведении) выявило трудности реа4 лизации возникающих эмоцио4 нальных переживаний, в частно4 сти тревоги, в непосредственном поведении и в межличностных кон4 тактах.

Снижение профиля на 94й шка4 ле (гипомании) отразило снижение социальной активности и развитие депрессивных тенденций.

Итак, среднестатистический больной, страдающий СРК, – это субъект с повышенным уровнем тревоги, которая вследствие низ4 кой спонтанности и постоянного самоконтроля не реализуется не4 посредственно в поведении, а со4 матизируется, «привязываясь» к со4 матическому субстрату на основе вегетативного компонента тревож4 ных реакций. В дальнейшем ипо4 хондрическая озабоченность со4 стоянием своего здоровья закреп4 ляет фиксацию тревоги на сомати4 ческом субстрате, что приводит к развитию астенодепрессивных тенденций, повышению уровня тревоги и хронизации «порочного психосоматического круга».

Таким образом, усредненный профиль личности больного, стра4 дающего СРК, включает в себя та4 кие характеристики, как повышен4 ная тревожность, низкий уровень развития саморегуляции и страте4 гий совладания, склонность к фор4 мированию астенодепрессивных реакций и зависимого поведения. Указанные особенности могут слу4 жить фоном возникновения аггра4 вации болевых ощущений.

На основании анализа резуль4 татов исследования по методике «Рисунок внутреннего тела» выяв4 лены особенности, характеризую4

Рис. 3. Рисунок пациента Т.

Рис. 5. Рисунок пациентки Л.

выделенных групп по степени сфор4 мированности образа тела.

Таким образом, нами выявлены особенности восприятия своего те4 ла, коррелирующие с характером симптомов болезни. Удалось также объективизировать у пациентов наличие тревоги и депрессии – то есть тех состояний, к которым про4 является склонность ввиду особен4 ностей личностного профиля.

Средний балл по ШГТ у 20 об4 следованных нами больных соста4 вил 29,82±8,53, что соответство4 вало наличию у них тяжелого тре4 вожного расстройства.

Средний балл по ШГД в той же группе больных составил 18,70±6,80, что соответствовало наличию депрессии средней степе4 ни тяжести. По ШГД принята следу4 ющая градация депрессивных со4 стояний:

–до 7 баллов – депрессия от4 сутствует;

–от 7 до 13 баллов – состоя4 ние расценивается как погранич4 ное, не требующее медикаментоз4 ной коррекции;

–от 13 до 18 баллов – легкая депрессия;

–от 18 до 25 баллов – депрес4 сия средней степени выраженности;

–25 баллов и более – тяжелая депрессия.

Данные, характеризующие вы4 раженность кишечных симптомов и их актуальность для больного по ВАШ, представлены в табл. 1.

Легко предположить, что боль4 ной, обладающий столь обремени4 тельными личностными особеннос4 тями и искаженным восприятием собственного тела, вряд ли может рассчитывать на высокое КЖ. Дан4 ный постулат подтвержден нашим исследованием: выявлено снижение КЖ пациентов, страдающих СРК, по сравнению с таковым в группе здо4 ровых лиц практически по всем пунк4 там опросника MOS SF 36 (рис. 7).

Нами получены данные, свиде4 тельствующие о значительной эф4 фективности симптоматического лечения и уменьшении выраженно4 сти кишечных симптомов у больных

сСРК. Так, при статистической об4