Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (34)

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.09 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 109 10 > Следующая >>>

Новости колопроктологии

Патоморфологические

изме-

жалению, все работы по пато-

69 лет (в среднем 45,5 года).

нения при дистальном пораже-

морфологии,

посвященные

изу-

Диагноз (дистальное поражение)

нии

толстой

кишки

изучались

чению ЯК, касались только по-

ставился

на

основании

жалоб

путем

биопсий

из пораженных

раженных отделов толстой киш-

больного, анамнеза, результатов

ее отделов – прямой и сигмо-

ки.

Такие

исследования дают

эндоскопических (ректоскопия и

видной ободочной кишки [6, 11,

возможность

лишь

подтвердить

колоноскопия) методов исследо-

17]. При этом выявлялись ха-

диагноз ЯК. Оценить опасность

вания. Для исключения специ-

рактерные для ЯК изменения.

распространения патологическо-

фического характера воспаления

С современных позиций диа-

го процесса по толстой кишке

проводилось

микробиологичес-

гноз ЯК считается достоверным

при этом невозможно.

кое исследование кала на пато-

только при его гистологическом

Как известно, ЯК начинается

генную

микрофлору. Во

время

подтверждении.

Критериями

поражения

прямой

кишки

колоноскопии у всех пациентов

достоверности по Lennard-Jones

[2, 9, 11]. Со временем патомор-

брали биоптаты из слепой, вос-

(1989) [16] служат: а) пораже-

фоз в зависимости от генетичес-

ходящей,

поперечной,

нисходя-

ние прямой кишки (эндоско-

ких особенностей, влияния фак-

щей,

сигмовидной

ободочной

пия), части или всей толстой

торов окружающей среды, лече-

и прямой кишки, а также из уча-

кишки (эндоскопия, ирригоско-

ния

лишь

дистальных

отделов

стка на 5 см проксимальнее ви-

пия); б) непрерывный характер

толстой кишки может меняться.

зуально

определяемой

границы

воспаления слизистой оболочки

У части больных отмечены рас-

воспаления в кишке. Затем дан-

толстой

кишки

без

гранулем

пространение

воспаления

на

ные

эндоскопического

исследо-

(гистология).

проксимальные отделы и пере-

вания сравнивали с результата-

Традиционными

патогномо-

ход в левостороннюю или то-

ми морфологического исследова-

ничными

признаками болезни

тальную форму заболевания.

ния биоптатов.

считаются крипт-абсцессы с ак-

Возможным направлением в

Для

лечения использовали

кумуляцией

нейтрофильных

поиске

объективного

критерия

препараты 5-АСК (в отечествен-

лейкоцитов в собственной плас-

риска

трансформации

дисталь-

ной аптечной сети они имеются в

тинке

слизистой

оболочки.

ной формы ЯК является изуче-

виде: «месакол» таблетки 400 мг,

Другими

признаками,

под-

ние

патоморфологических

осо-

«пентаса» таблетки 500 мг, суп-

тверждающими

диагноз,

явля-

бенностей

слизистой

оболочки

позитории

ректальные

г,

ются: неровная ворсинчатая по-

всех отделов кишки.

«салофальк»

таблетки

500

мг,

верхность слизистой оболочки,

Цель исследования состояла

суппозитории ректальные 250 мг

уменьшение количества бокало-

в изучении клинико-морфологи-

и 500 мг), а также назначили ми-

видных

клеток,

содержащих

ческих особенностей дистальной

кроклизмы «салофальк» 2 г и

слизь,

деформация

и атрофия

формы ЯК для оценки возмож-

4 г. Тяжесть течения оценивали

крипт [19].

ного перехода в распространен-

по индексу

Шредера

(клиника

Согласно

международным

ные формы и выработки обосно-

Мейо) [18].

критериям, заключительный ди-

ванной тактики терапии.

В ходе проведения колоно-

агноз ЯК должен устанавливать-

скопии

состояние

слизистой

ся на

основании

совокупности

Материал и методы

оболочки толстой кишки опре-

клинических данных, рентгено-

деляли по следующим критери-

исследования

логических и

эндоскопических

ям: 0 баллов – нет признаков

признаков и изучения биопта-

В ГНЦК в период с 1980 по

перенесенного

воспаления;

тов, взятых из множества участ-

2003 г. на лечении находилось

1 балл – ремиссия: смазанный

ков толстой кишки. В клиничес-

832 больных с первичным диа-

или перестроенный сосудистый

кой практике «ступенчатая» био-

гнозом ЯК в форме проктита

рисунок,

сглаженность

скла-

псия выполняется при анамнезе

или проктосигмоидита. Из них

док; 2 балла – минимальная ак-

заболевания более 10 лет с це-

дальнейшем

трансформация

тивность: гиперемия,

разрых-

лью раннего выявления диспла-

дистального поражения толстой

ленность, отсутствие сосудисто-

зии и злокачественных ново-

кишки

распространенное

го рисунка, зернистость; 3 бал-

образований [5, 12, 15, 17].

(левостороннее

или

тотальное)

ла – умеренная активность: ги-

Обычно

берутся

1–2 биоптата

произошла у 118 (14,18%).

перемия,

разрыхленность,

от-

из

прямой

или

сигмовидной

исследование

включены

сутствие

сосудистого

рисунка,

ободочной кишки, хотя при по-

пациентов

(27

женщин и

эрозии,

зернистость,

контакт-

дозрении на ЯК необходимо все-

31 мужчина) с выявленным при

ная ранимость; 4 балла – выра-

гда

выполнять «ступенчатую»

колоноскопии ЯК в форме про-

женная активность: гиперемия,

биопсию

производить

забор

ктита

или

проктосигмоидита

разрыхленность, отсутствие со-

материала из различных сегмен-

и сроком наблюдения от 6 мес до

судистого рисунка, эрозии, зер-

тов толстой кишки, в том числе

2 лет. Возраст больных к момен-

нистость,

спонтанная

кровото-

визуально неизмененных. К со-

ту выявления ЯК был от 22 до

чивость, язвы [9]. Оценку про-

Новости колопроктологии

Таблица 1

Зависимость степени тяжести и характера течения дистальной формы ЯК

от протяженности поражения (58 больных)

Тяжесть и характер течения

Распространение поражения

Легкое

Средней тяжести

Хроническое

рецидивирующее

непрерывное

Абс. число

Проктит, n=26

22*

84,6

12,5

10*

31,3

16*

61,5

Проктосигмоидит, n=32

13,8

28*

87,5

22*

68,7

10*

38,5

* р<0,05 между проктитом и проктосигмоидитом.

водили в каждом из вышепере-

Хроническое непрерывное тече-

ктосигмоидита

хроническим

численных

отделов

толстой

ние было у 10 (38,5%) пациен-

рецидивирующим

течением

кишки.

тов,

хроническое

рецидивирую-

(32

человека)

при

обострениях

При морфологическом иссле-

щее – у 22 (68,7%). Достоверно

заболевания назначали

микро-

довании биоптатов наличие или

чаще (р<0,05) ЯК в форме про-

клизмы 5-АСК 1–4 г/сут, свечи

отсутствие в них признаков вос-

ктосигмоидита

протекал

тяже-

5-АСК

от

500

мг

до

г/сут,

паления оценивали в баллах от

лее, чем проктит. Выявлено так-

у 12 из этих больных при неко-

0 до +++ по следующим призна-

же, что при проктите чаще, чем

торых

обострениях

применя-

кам: отек,

деформация

крипт,

при проктосигмоидите (р<0,05),

лись микроклизмы с гидрокор-

крипт-абсцессы, количество бо-

отмечалось

хроническое

непре-

тизоном – 125 мг/сут или с

каловидных клеток, инфильтрат

рывное

течение

заболевания.

преднизолоном – 30 мг/сут и

собственной

пластинки,

полно-

Приведенные

показатели

отра-

свечи

преднизолоном

–

кровие, эрозии, язвы [2].

жены в табл. 1.

10–20 мг/сут. Во всех случаях

За период

наблюдения у

получены

удовлетворительные

Результаты

3 больных с первичным диагно-

результаты терапии.

зом ЯК в форме проктосигмои-

При хроническом непрерыв-

исследования

дита произошла трансформация

ном течении болезни (26 боль-

и их обсуждение

в тотальную форму. У этих

ных)

использовались микро-

Для того чтобы выявить воз-

больных на момент трансформа-

клизмы 5-АСК 1–4 г/сут, све-

можные факторы риска агрес-

ции

зарегистрирована тяжелая

чи 5-АСК от 500 мг до 1 г/сут.

сивного патоморфоза дисталь-

атака заболевания, в результате

У 16 из них отмечалась клини-

ной формы ЯК, изучали степень

чего

потребовалась

системная

ческая ремиссия на время лече-

тяжести и характер течения за-

гормональная терапия преднизо-

ния, однако в сроки от 2 нед до

болевания в зависимости от про-

лоном по схеме снижения с по-

2 мес при отмене препаратов за-

тяженности поражения (проктит

следующим

поддерживающим

болевание

обострялось.

Всем

или проктосигмоидит). Анализ

лечением препаратами 5-АСК.

больным при

обострениях

показал, что легкое течение на-

У 2 из 3 пациентов заболевание

ЯК

назначали

микроклизмы

блюдалось у 26 (44,8%) боль-

при локализации в прямой и сиг-

гидрокортизоном – 125 мг/сут

ных, средней тяжести – у 32

мовидной

ободочной

кишке

или

преднизолоном

–

(55,2%), хронический непрерыв-

протекало в хронической рециди-

30 мг/сут и свечи с преднизо-

ный характер выявлен у 26

вирующей форме. У больных с

лоном – 10–20 мг/сут. В пери-

(44,8%), хронический рецидиви-

первичным диагнозом

проктита,

од лечения у них также насту-

рующий – у 32 (55,2%). При ЯК

несмотря на преобладающий хро-

пала

клиническая

ремиссия

в форме проктита у большинст-

нический непрерывный характер

с обострением не позже 2 мес

ва пациентов – 22 (84,6%) – бы-

течения

процесса,

трансформа-

после отмены препаратов.

ло легкое течение, у 4 (15,4%) –

ции не отмечено. Следовательно,

Следующим

этапом

была

средней тяжести. Хронический

клинических

критериев группо-

оценка

необходимости

проведе-

непрерывный характер

заболе-

вого риска перехода ЯК в рас-

ния у каждого больного с дис-

вание носило у 16 (61,%) боль-

пространенные

формы недоста-

тальной формой ЯК гистологи-

ных, хронический рецидивирую-

точно для прогнозирования тече-

ческого исследования биоптатов

щий – у 10 (38,5%). При ЯК в

ния болезни и изменения тактики

из всех отделов толстой кишки,

форме проктосигмоидита преоб-

лечения этой категории больных.

а не только из пораженных

ладало среднетяжелое течение –

Всем

обследованным

прово-

(прямой или сигмовидной). Для

28 (87,5%) человек, легкое тече-

дилось следующее лечение. При

изучения поставленного вопроса

ние имело

место у 4 (12,5%).

ЯК в форме проктита или про-

пациенты

были

разделены

на

Новости колопроктологии

две группы: 1-ю группу составили больные с ЯК в форме проктосигмоидита – 32 (55,2%), 2-ю группу – с ЯК в форме проктита – 26 (44,8%).

В 1-й группе при морфологическом исследовании биоптатов из всех отделов толстой кишки получены следующие результаты:

– воспалительные изменения, характерные для ЯК, только

впрямой и сигмовидной ободочной кишке и их отсутствие в других отделах толстой кишки обнаружены у 11 (34,4%) пациентов;

–у 19 (59,4%) больных наблюдались умеренно выраженные признаки воспаления в слизистой оболочке всех отделов толстой кишки;

–у 2 (6,2%) обследованных воспалительные изменения выявлены только в прямой, сигмовидной ободочной и слепой кишке,

востальных участках толстой кишки они отсутствовали.

Во 2-й группе результаты были следующими:

–у 16 (61,5%) больных воспалительные изменения, характерные для ЯК, обнаружены только в прямой кишке;

–у 7 (27,0%) пациентов они найдены во всех отделах толстой кишки;

–у 3 (11,5%) обследованных выявлены в прямой и слепой кишке.

Результаты эндоскопического и морфологического исследований в выделенных двух группах больных можно разделить на 3 типа.

I. Изолированное поражение прямой или прямой и сигмовидной ободочной кишки и морфологически доказанное отсутствие воспаления в проксимальных отделах толстой кишки – 27 (46,5%) больных – рис. 1 а, б.

II. Эндоскопические признаки поражения дистальных отделов толстой кишки и визуально неизмененная слизистая оболочка других отделов с морфологическими признаками воспаления во всех ее отделах – 26 (44,8%) больных – рис. 2 а, б.


	а		б

Рис. 1.Схема изменений толстой кишки I типа


	а		б

Рис. 2. Схема изменений толстой кишки II типа


	а		б


Рис. 3. Схема изменений толстой кишки III типа
III. Эндоскопически выяв-		исследование № 9888-95
ленное воспаление в прямой или		(рис. 4).
прямой и сигмовидной ободоч-			Изменения II типа иллюст-
ной кишке с морфологическими		рирует другой пример – исто-
признаками воспаления в дис-		рия болезни № 3282 от 2003 г.,
тальных отделах толстой кишки		гистологическое		исследование
и в слепой кишке – 5 (8,7%)		№ 10524-32 (рис. 5).
больных – рис. 3 а, б.			Осуществлена также попыт-
Иллюстрацией I типа изме-		ка связать тяжесть и характер
нений в толстой кишке слу-		течения дистальной формы ЯК
жит история болезни № 3075		с наличием или		отсутствием
от 2003 г. гистологическое		морфологических изменений во

Новости колопроктологии

Нисходящая ободочная кишка

а		б

Сигмовидная ободочная кишка

а			б

Прямая кишка

а			б

Рис. 4. Эндоскопические (а) и гистологические (б) изменения слизистой оболочки толстой кишки I типа

внешне не пораженных отделах толстой кишки (табл. 2).

Нам не удалось выявить достоверную связь между тяжестью и характером течения заболевания с морфологическим распространением воспаления на проксимальные отделы толстой кишки, из чего следует, что по тяжести или характеру течения нельзя прогнозировать распространение процесса на указанные отделы, а тем более предположить возможность наличия морфологических изменений, характерных для ЯК в визуально не измененных отделах толстой кишки.

Исходя из результатов проведенного нами исследования, только у 27 (46,5%) больных с дистальным поражением толстой кишки морфологически доказано отсутствие воспаления в вышележащих отделах. У 26 (44,8%) пациентов при морфологическом исследовании биоптатов из всех отделов толстой кишки выявлено минимальное или умеренно выраженное воспаление. У 3 (5,2%) из этих больных отмечено клинически выраженное воспаление в проксимальных отделах. Это позволяет относится к наличию морфологических изменений в визуально не пораженных отделах кишки как к возможному диагностическому признаку перехода дистальной формы ЯК в распространенную.

Особняком стоит группа с «сегментарным» поражением толстой кишки (в дистальных

Таблица 2

Анализ тяжести и характера течения дистальной формы ЯК с эндоскопическими и морфологическими изменениями в толстой кишке (58 больных)

	Дистальное поражение		Дистальное поражение
	без морфологических изменений		с морфологическими признаками
Тяжесть и характер течения	в остальных отделах толстой		воспаления в других отделах
	кишки, n=27		толстой кишки, n=31
	Абс. число	%	Абс. число	%
Легкое, n=26	12	44,4	14	45,2
Средней тяжести, n=32	15	55,5	17	54,8
Хроническое непрерывное, n=26	13	48,1	13	41,9
Хроническое рецидивирующее, n=32	14	51,9	18	58,1

Новости колопроктологии

Восходящая ободочная кишка

а			б

Нисходящая ободочная кишка

а		б

Сигмовидная ободочная кишка

а		б

Прямая кишка

а		б

Рис. 5. Эндоскопические (а) и гистологические (б) изменения слизистой оболочки толстой кишки II типа

отделах и в слепой кишке) – 5 (8,6%) больных. Такое поражение служит одним из признаков болезни Крона, однако не является достаточным критерием для установления этого диагноза. Клинические, эндоскопические и морфологические признаки у этих пациентов больше соответствуют диагнозу ЯК. Мы полагаем, что в указанных случаях больных можно отнести к группе недифференцируемого колита, а также не исключать возможность раннего перехода дистальной формы в распространенную.

Выводы

1.Всем больным с дистальной формой ЯК необходимо проводить колоноскопию с обязательной биопсией из всех отделов толстой кишки.

2.При морфологическом выявлении признаков воспаления во всех отделах толстой кишки больные нуждаются в системной базисной терапии и регулярном диспансерном наблюдении. Именно этих пациентов следует рассматривать как группу с возможной трансформацией воспалительного процесса в распространенную форму.

3.При выявлении сегментарного поражения толстой кишки и отсутствии морфологических признаков ЯК в других ее отделах необходимы системное и местное лечение базисными противовоспалительными препаратами и проведение дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями толстой кишки, в первую очередь с болезнью Крона и недифференцируемым колитом.

Новости колопроктологии

Список литературы

1.Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. – М.: Гэотар-Мед, 2001. – С. 22.

2.Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. – М.: Триада-Х, 1998. – 496 с.

3.Белоусова Е.А. Резистентные формы воспалительных заболеваний кишечника: клиническая характеристика и возможности прогнозирования: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1998. – 38 с.

4.Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь: ООО «Издательство Триада», 2002. – 128 с.

5.Капуллер Л.Л. Морфологические особенности рака при хроническом неспецифическом язвенном колите // Арх. патол. – 1999. – Т. 61, № 6. – С. 28–32.

6.Левитан М.Х., Федоров В.Д., Капуллер Л.Л. Неспецифические колиты. – М.: Медицина, 1980. – 280 с.

7.Михайлова Т.Л., Халиф И.Л., Малахова Н.С. Клиническое значение трансформации дистальных форм НЯК // Сб. тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России «Актуальные вопросы колопроктологии». – Самара, 2003. – С. 463–465.

8.Aires R.C., Gillen C.D., Walmsley R.S., Allan R.N. Progression of ulcerative proctosigmoiditis: incidence and factors influencing progression // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1996. – Vol. 8. – P. 555–558.

9.Chutkan R.K., Waye J.D.

Endoscopy in inflammatory bowel disease // Inflammatory bowel disease / Eds. J.B. Kirsner, R.G. Shorter. 5th ed. – Baltimore:

Williams & Wilkins, 2000. –

P. 453–477.

10.Farmer R.G., Easley K.A., Rankin G.B. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis. A long-term follow-up of 1116 patients // Dig. Dis. Sci. – 1993. – Vol. 38. – P. 1137–1146.

11.Farrell R.J., Peppercorn M.

Endoscopy in inflammatory bowel disease // Kirsner’s Inflammatory bowel diseases / Eds. R.B. Sartor, W.J. Sandborn. 6th ed. – Saunders, 2004. – P. 380–398.

12.Geboes K. Histopathology of Crohn’s disease and ulcerative colitis // Inflammatory bowel diseases / Eds. J. Satsangi, L.R.

Sutherland. – Churchill

Livingstone, 2003. – P. 255–276.

13.Hanauer S.B. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. –

1996. – N 334. – P. 841–848.

14.Kirsner J.B. Inflammatory bowel disease. 6th ed. – 2004. – 754 p.

15.Leidenius M., Kellokumpu I., Husa A. et al. Dysplasia and carcinoma in longstanding ulcerative colitis: an endoscopic and histologic surveillance program // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 1521–1525.

16.Lennard-Jones J.E. Classification of inflammatory bowel disease // Scand. J. Gastroenterol. – 1989. – Vol. 24 (suppl. 170). – P. 2–6.

17.Morson B.C., Pang L.S.C. Rectal biopsy as an aid to cancer control in ulcerative colitis // Gut. – 1967. – Vol. 8. – P. 423–434.

18.Schroeder K.W., Tremaine W.J., Ilstrup D.M. Coated oral 5-aminos- alicilic acid therapy for mildly to moderately active ulcerative colitis. A randomized study // N. Engl. J. Med. – 1987. – Vol. 317. –

P.1625–1629.

19.Targan S.R., Shanahan F.

Inflammatory bowel diseases from bench to bedside. – 1994. – 795 p.

20.Theodossi A., Spiegelhalter D.J., Jass J. et al. Observer variation and discriminatory value of biopsy features in inflammatory bowel disease // Gut. – 1994. – Vol. 35. –

P.961–968.

Endoscopic and morphological features of large intestinal mucosa at the distal type of ulcerative colitis

G.I. Vorob’yev, I.L. Khalif, N.S. Malakhova, L.L. Kapuller,

V.V. Veselov, T.L. Mikhaylova

The distal form of ulcerative colitis (proctitis and proctosigmoiditis) in 16–20% of cases can transform subsequently to wide-spread lesion. Therefore it is necessary to look for prognostic criteria of this transformation. Fifty-eight patients with the distal form of ulcerative colitis have been investigated by colonoscopy with biopsy from all regions of large intestine along with standard methods of research. Comparison of the received data revealed 3 types of inflammatory changes: 1-st type – 27 (46,5 %) patients with isolated lesion of distal region of large intestine and absence of morphological characters of inflammation in its proximal parts; 2-nd type – 26 (44,8 %) patients with endoscopic signs of lesion of distal region and visually unchanged mucosa of other parts, inflammatory changes in these patients were revealed in all regions of large intestine at morphology; 3-rd type – 5 (8,7 %) patients with the inflammation revealed at colonoscopy in distal portion, at morphological investigation signs of inflammation were found in distal areas of colon and caecum.

Transformation of distal affection to a wide-spread has taken place in 3 patients with 2-nd type of intestinal changes. In our opinion, presence of inflammatory signs in the upper regions, revealed by morphology, is the important criterion of risk of transformation, and these patients require not only local, but also systemic basic therapy at the stage preceding clinical transformation. At the 3-rd type of changes differential diagnostics with other inflammatory diseases, first of all with Crohn’s disease and indeterminate colitis is necessary.

Key words: ulcerative colitis, transformation, morphological signs.

Обмен опытом

УДК 616.33 008.821.1 085.243.4

Опыт лечения больных с кислотозависимыми

заболеваниями в Омской области

С.В. Моисеенко, М.Б. Костенко

(Министерство здравоохранения Омской области, Омская государственная медицинская академия)

Для оценки ведения больных с кислотозависимыми заболеваниями в Омской области осуществлено анкетирование 252 врачей. Отмечен ряд ошибок в проведении эрадикационной терапии инфекции H. pylori при язвенной болезни и в ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Все опрошенные признают необходимость эрадикации в стадии обострения заболевания, но в период ремиссии ее проводят лишь 16,7%. Кларитромицин в составе эрадикационной терапии первой линии назначают 21,4% респондентов, 97 врачей считают возможным применять блокаторы Н2-рецепторов гистамина. В лечении неэрозивной формы ГЭРБ 186 респондентов в качестве препаратов первого выбора используют антациды, 67 – прокинетики и лишь 44 – ингибиторы протонной помпы. При эрозивной форме ГЭРБ 34 врача назначают антациды, 69 – прокинетики, 94 – Н2-гистаминоблокаторы и 163 – ингибиторы протонной помпы. Коллегией Минздрава Омской области принято решение по оптимизации диагностики и лечения больных с кислотозависимыми и H. pylori-ассоциированными заболеваниями.

Ключевые слова: анкетирование, эрадикационная терапия H. pylori, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.


аболевания органов пище-					исключить			острые		формы, то
варения по данным Мини-					среди хронической терапевтичес-
Зстерства			здравоохранения		кой патологии заболевания орга-
и социального развития России					нов пищеварения уступают лишь
занимают 3-е место в общей					сердечно-сосудистым.
структуре заболеваемости насе-					Анализ			статистических дан-
ления страны и в значительной					ных за 2002–2004 гг. (табл. 1)
мере определяют уровень вре-					свидетельствует				об	увеличении
менной	утраты		трудоспособнос-		в области как общей гастроэнте-
ти, инвалидности и смертности.					рологической				заболеваемости
Свыше 37% больных из числа					взрослого населения, так и чис-
ежедневно обращающихся к уча-					ла	вновь		зарегистрированных
стковым терапевтам страдают за-					случаев,		при этом			наибольший
болеваниями		пищеварительной			удельный вес в структуре пато-
системы, при этом большинство					логии		желудочно-кишечного
таких	пациентов представлено				тракта занимают кислотозависи-
лицами трудоспособного возрас-					мые и Helicobacter pylori-ассо-
та. По обращаемости патология					циированные заболевания – яз-
органов пищеварения у населе-					венная болезнь				и	хронический
ния Омской		области		занимает	гастрит.
третье место после органов ды-					Цель работы: для оптимиза-
хания и кровообращения. Одна-					ции лечения больных кислотоза-
ко если из общей структуры за-					висимыми			заболеваниями мето-
болеваний		органов		дыхания	дом	опроса выяснить соблюде-

ние стандартов терапии врачами первичного звена и разработать алгоритм курации этой категории пациентов в регионе.

Материал и методы исследования

На первом этапе для выяснения системы ведения больных проведено анкетирование с участием 252 врачей первичного звена (терапевтов и специалистов общей врачебной практики). Средний возраст респондентов составил 42,0±1,8 года, стаж работы по специальности 15,0±1,2 года. 97 из них имели вторую квалификационную категорию, 73 – первую и 34 – высшую, 48 – не имели категории.

На втором этапе с учетом выявленных тенденций в курации пациентов с кислотозависимыми

Обмен опытом

Таблица 1

Показатели патологии органов пищеварения (по обращаемости)

на 100 тыс. взрослого населения Омской области

Наименование

2002 г.

2003 г.

2004 г.

Болезни органов пищеварения

20 019,4

24 263,0

24 624,4

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

1172,5

1128,1

1162,2

Гастрит, дуоденит

2425,8

2472,5

2890,0

Неинфекционный энтерит и колит

408,3

325,1

327,3

Болезни печени

209,6

251,5

223,4

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей

2009,4

1979,8

1987,6

Болезни поджелудочной железы

351,7

372,7

389,5

заболеваниями разработан алго-

человек,

валовой

внутренний

на покупку медикаментов, об-

ритм их терапии.

продукт за 2004 г. составил

следование,

визиты

к врачам,

9249,4 млрд руб.).

а также непрямых затрат (от-

Результаты

Приведенные

выше

размеры

сутствие производимого продук-

экономических потерь основаны

та, выплаты по листкам нетру-

исследования

на данных официальной статис-

доспособности и т. д.) показало,

и их обсуждение

тики без учета стоимости лекар-

что назначение эрадикационной

группу

кислотозависимых

ственных препаратов, что опре-

терапии больным H. pylori-ас-

заболеваний

объединяют гаст-

деляет социально-экономическую

социированной язвенной болез-

роэзофагеальную

рефлюксную

значимость

язвенной

болезни

нью позволяет только в услови-

болезнь,

хронический

гастрит

и необходимость внедрения со-

ях Санкт-Петербурга экономить

и язвенную болезнь.

временных

технологий

лечения

за счет уменьшения числа реци-

Согласно статистическим дан-

и предупреждения рецидивов за-

дивов 26 млн рублей в год [4].

ным по заболеваемости в регионе

болевания.

На

практике необходимость

(см. табл. 1), язвенную болезнь

При

ассоциации

язвенной

проведения

эрадикационной

сегодня нельзя назвать уходящей.

болезни с H. pylori, что наблю-

терапии в стадии обострения за-

Исходя из величины трудоспо-

дается в 90–95% случаев при ло-

болевания признают все опро-

собного населения Омской облас-

кализации

язвенного

дефекта

шенные врачи первичного зве-

ти в 880 300 человек (по сведени-

в луковице

двенадцатиперстной

на. Однако, если в период

ям

за

2004 г.) и

длительности

кишки и в 70–85% – при локали-

ремиссии

язвенной

болезни

случая

нетрудоспособности в

зации

желудке,

элиминация

у пациента обнаруживается ин-

среднем 14 дней, недополучение

бактерии позволяет добиться бы-

фицирование H. pylori, эради-

общественного

продукта

состав-

строго

купирования

симптомов

кацию

проводят

лишь 42

ляет 13,63 млн руб.; расходы,

заболевания и более качественно-

(16,7%) из 252 опрошенных. Та-

связанные с оплатой листков вре-

го рубцевания язвы [9]. Но глав-

кой низкий процент адекватной

менной нетрудоспособности, –

ный долгосрочный эффект ус-

лечебной тактики создает пред-

24,36 млн руб. и суммарные рас-

пешной эрадикационной терапии

посылки для сохранения высо-

ходы по временной нетрудоспо-

заключается в прекращении ре-

кого риска рецидива язвообра-

собности – 37,99 млн руб. Для

цидивов заболевания, что позво-

зования

гастродуоденальной

моделирования нами взяты следу-

ляет

фактически

обеспечить

зоны, что сопровождается уве-

ющие

отправные

точки

излечение больных [14].

личением

прямых

непрямых

(http://www.gks.ru;

данные на

Математическое моделирова-

затрат из-за возможности разви-

июнь 2005 г.):

ние показывает, что более высо-

тия осложнений заболевания.

–

среднемесячная

номиналь-

кие материальные

затраты на

Компоненты

эрадикации

ная начисленная заработная плата

проведение

эрадикации

впос-

H. pylori,

рекомендованные

в Омской области по данным Гос-

ледствии окупаются, если иметь

международными и националь-

комстата составила 7432,7 руб.;

в виду затраты на повторные

ными

программами,

объедине-

– один работающий в день

эндоскопические

исследования

ны в стандартизованные схемы

создает в среднем общественно-

и лечение рецидивов. Фармако-

лечения первой и второй линии

го продукта на 126,86 руб. (чис-

экономическое

исследование

[9, 12]. Такой подход позволяет

ленность экономически активно-

стоимости лечения язвенной бо-

обеспечить

наиболее

высокую

го населения России 72 909 тыс.

лезни

учетом

прямых

затрат

эффективность и

безопасность

Обмен опытом

терапии, сочетающей антибакте-

вия рецидивов у 100 пациентов

ной дозе дважды в день, кларит-

риальные препараты и ингиби-

в течение года необходимо про-

ромицин 500 мг один раз в сут-

тор протонной помпы (ИПП).

лечить 200 больных.

ки, амоксициллин 1000 мг 2 раза

Амоксициллин

как

компонент

Заслуживает внимания и тот

в сутки) обеспечивает эрадика-

эрадикационной терапии назна-

факт, что иногда антибактери-

цию в пределах 89–100% [3].

чают 238 из 252 опрошенных те-

альные

препараты

необосно-

Но здесь речь идет об ориги-

рапевтов. Другим антибактери-

ванно назначаются при отсутст-

нальных препаратах либо гене-

альным

препаратом

терапии

вии

чувствительности

к ним

риках с доказанной биоэквива-

первой линии является кларит-

H. pylori (ампициллин, окса-

лентностью.

Анализ

опроса

ромицин,

его

применяют

циллин, цефазолин), а 23 рес-

показал, что практикующие вра-

(21,4%)

респондента.

136

пондента

качестве

терапии

чи в 86% заменяют оригиналь-

(53,9%) случаях врачи рекомен-

первой линии применяют препа-

ные препараты

препаратами –

дуют в качестве антибактери-

рат резерва – тетрациклин.

копиями

ИПП

(наиболее часто

ального

компонента

терапии

Среди

компонентов

второй

омезом), что приводит к ухудше-

первого выбора принимать ме-

линии

тетрациклин

назначали

нию результатов терапии, сохра-

тронидазол. Сегодня

схема

на

лишь 47 опрошенных, метрони-

нению

симптомов

заболевания,

основе метронидазола в сочета-

дазол – 194. Остальные врачи

персистенции H. pylori и необ-

нии с амоксициллином и оме-

использовали кларитромицин

ходимости назначения

терапии

празолом

ввиду

ее

низкой

как препарат резерва в 39 слу-

второй линии, что в конечном

эффективности исключена

из

чаях, амоксициллин – в 85, ам-

итоге увеличивает

как

прямые,

национальных

рекомендаций.

пициллин – в 5. Фуразолидон

так и непрямые затраты на лече-

Мотивация врачей к ее назначе-

назначали в этих целях 67 тера-

ние. В Омской области прове-

нию

ввиду

низкой

стоимости

певтов.

денным

фармакоэкономическом

метронидазола

оборачивается

В практике встречались слу-

исследованием

продемонстриро-

колоссальными экономическими

чаи, когда в качестве антисе-

ван наилучший показатель СЕА

потерями

для

здравоохранения

креторного

препарата эрадика-

(соотношение

«затраты–эффек-

и снижением

качества

жизни

ционной

терапии

применялись

тивность») эрадикационной схе-

больного в связи с повторными

блокаторы Н2-рецепторов гиста-

мы париет + фромилид + хикон-

обострениями

заболевания

[9].

мина (ранитидин и фамоти-

цил, выгодно

отличающейся от

Для математического моделиро-

дин), их рекомендовали 97 вра-

альтернативных схем своей эф-

вания нами были взяты следую-

чей. Указанные

препараты не

фективностью и безопасностью.

щие отправные положения: не-

могут обеспечить

оптимальное

Достижение уже с первого дня

дельный курс стандартной трой-

подавление

кислотопродуциру-

терапии

оптимального уровня

ной терапии приводит к эради-

ющей функции желудка с до-

рН с обеспечением условий для

кации H. pylori как минимум

стижением

рН,

необходимым

действия

антибактериальных

у 90% пролеченных пациентов,

для минимальной подавляющей

препаратов, собственный анти-

вероятность рецидива в течение

концентрации

отношении

бактериальный эффект рабепра-

года отмечается у 70% больных

H. pylori. При сохранении ве-

зола в сочетании с низкой часто-

с персистенцией микроорганиз-

роятности

развития

побочных

той штаммов H. pylori, резис-

ма и у 3,5% пациентов с достиг-

эффектов

антибактериальной

тентных

кларитромицину,

нутой

элиминацией

инфекции

терапии это резко снижает воз-

позволяют за счет максимальной

[14]. Таким

образом,

стойкой

можность

эрадикации

инфек-

эффективности в 1,5 раза сни-

ремиссии

можно

ожидать

ции, что приводит к неоправ-

зить стоимость медикаментозной

в 80,85% случаев, а для обеспе-

данным

финансовым затратам.

терапии для достижения эради-

чения

отсутствия

рецидива

Следует отметить, что 36 из

кации [7].

у 100 пациентов в течение года

252

опрошенных

терапевтов

Сопоставимые

результаты

необходимо пролечить 124 боль-

в качестве терапии первой ли-

были получены в открытом мно-

ных. С другой стороны, при

нии рекомендуют сочетание ра-

гоцентровом

проспективном

замене кларитромицина

метро-

нитидин (фамотидин) + метро-

сравнительном

исследовании

нидазолом по самым оптимис-

нидазол + амоксициллин.

эффективности эрадикационной

тичным прогнозам

достижение

Стандартным

антисекретор-

терапии

больных

язвенной

эрадикации

будет

возможно

ным компонентом эрадикацион-

болезнью

двенадцатиперстной

лишь у 30% больных, что связа-

ной терапии является ингибитор

кишки

[10].

Эрадикация

но с

устойчивостью

бактерии

протонной помпы. Оптимальный

H. pylori отмечена у 96,2% па-

H. pylori к производным нитро-

вариант

–

двукратный прием

циентов при использовании па-

имидазола [5]. В этом случае

в суточной

дозе

рабепразола

риета, фромилида и флемокси-

стойкую ремиссию можно ожи-

40 мг, лансопразола 60 мг, оме-

на в стандартных дозах и у

дать лишь у 49,95% пролечен-

празола 40 мг. В целом схема

57,9%

пролеченных

омезом,

ных, а для достижения отсутст-

первой линии (ИПП в стандарт-

фромилидом

флемоксином.

Обмен опытом

Затраты на эрадикацию при	приводит к	необоснованному	может снизить		эффективность
применении париета по сравне-	применению	лекарственных	терапии сопутствующих заболе-
нию с омезом были меньше	средств с повышением прямых		ваний.
(экономия на 1 пациента состав-	и непрямых затрат на лечение,		При анализе результатов оп-
ляла 207 руб.): на достижение	снижению	трудоспособности,	роса	отмечен	ряд	негативных
1% эрадикации при включении	развитию синдрома лекарствен-		тенденций и в курации пациен-
в схему в качестве ИПП омеза	ного отягощения и в конечном		тов с ГЭРБ, прежде всего в слу-
затрачивается 15,9 руб., парие-	итоге сопровождается увеличе-		чаях	предпочтения		стратегии
та 15,3 руб.; 1% рубцевания –	нием общественных потерь.		«step-up». В лечении неэрозив-
соответственно 17,4 руб. и	Сегодня в лечении больного		ной	формы	ГЭРБ (НЭРБ)
16,2 руб.	ГЭРБ применяются препараты		186	респондентов		применяли

Ксожалению, отсутствие нескольких групп: антациды, в качестве терапии первого

сформированного

регистра

па-

прокинетики, блокаторы Н2-ре-

выбора антациды, 67 – прокине-

циентов

с гастроэзофагеальной

цепторов

гистамина

ИПП.

тики и лишь 44 – ИПП; 127 оп-

рефлюксной болезнью в регионе

В зависимости от формы забо-

рошенных назначали медикамен-

не позволяет оценить заболевае-

левания и клинического ответа

тозную терапию больным НЭРБ

мость классическим кисолотоза-

на

медикаментозную

терапию

на 2 нед, 90 – на 4 нед и 35 – до

висимым заболеванием – гаст-

предлагаются две стратегии ве-

полного купирования симптомов

роэзофагеальной

рефлюксной

дения больного – поэтапно уси-

заболевания. В лечении эрозив-

болезнью. Проведенными эпи-

ливающейся («step-up») и по-

ной формы ГЭРБ 34 врача в ка-

демиологическими исследовани-

этапно

снижающейся

(«step-

честве терапии

первого

выбора

ями установлена высокая рас-

down»). Генвальским консенсу-

использовали

антациды,

–

пространенность

различных

сом [11] принята рекомендация

прокинетики, 94 – Н2-гистами-

регионах России типичных про-

по

предпочтению

стратегии

ноблокаторы и 163 – ИПП. Сре-

явлений ГЭРБ – изжоги и кис-

«step-down» в лечении больных

ди

последних

подавляющее

лотной регургитации. По дан-

ГЭРБ – первоначальному на-

большинство опрошенных (119)

ным Российской

гастроэнтеро-

значению

ИПП

как

наиболее

отдавали предпочтение генериче-

логической ассоциации, изжогу

эффективных

препаратов.

ским формам омепразола и 27 –

с разной периодичностью испы-

Именно ИПП позволяют выпол-

оригинальному ИПП рабепразо-

тывают 61,7% мужчин и 63,3%

нить правило Белла – эрозии

лу (париету).

женщин, проживающих в Ново-

пищевода заживают в 90% слу-

Представители ИПП

разли-

сибирске, 46% жителей Санкт-

чаев, если

удается

поддержать

чаются по глубине кислотосу-

Петербурга, 46% жителей Крас-

уровень

внутрипищеводного

прессивного эффекта, что имеет

ноярска [2]. Однако

проблема

рН>4 в течение суток не менее

не

только

клиническую,

но

своевременной

диагностики

16–22

ч.

Терапия

больных

и экономическую значимость [8,

ГЭРБ представляется более ши-

ГЭРБ препаратами этой группы

13]. Национальными

рекомен-

рокой,

чем только

адекватная

в отношении эпителизаций эро-

дациями

препаратом

первого

оценка ее классических эзофаге-

зий

пищевода превосходит по

выбора при всех формах ГЭРБ

альных

проявлений.

Нередко

своей

эффективности

терапию

признан

рабепразол, обеспечи-

поздняя диагностика связана с

Н2-гистаминоблокаторами (в 1,6

вающий

максимальную

эффек-

наличием у больного экстраэзо-

раза) и антацидами (в 2,1 раза),

тивность и безопасность тера-

фагеальных

проявлений ГЭРБ

что подтверждено многочислен-

пии, отсутствие взаимодействия

(стоматологических, оторинола-

ными

исследованиями,

выпол-

лекарственными

средствами.

рингологических,

бронхопуль-

ненными в соответствии с требо-

Указанные

свойства позволили

мональных, кардиальных),

ко-

ваниями GCP. Таким образом,

включить рабепразол в Пере-

торые

могут

доминировать

сегодня и антацидные средства,

чень

лекарственных

средств,

клинической

картине

заболева-

и прокинетики должны позици-

разрешенных для лечения граж-

ния. Стоит лишь заметить, что

онироваться как средства вспо-

дан, имеющих льготы на феде-

при наблюдении за более чем

могательной терапии [2, 11], а

ральном уровне. Проведенным

восемью с половиной тысячами

не назначаться в качестве моно-

фармакоэкономическим

иссле-

больных ГЭРБ за 20-летний пе-

терапии. Особого внимания за-

дованием

Омской

области

риод риск развития

ларингита

служивают

пациенты

старшей

показано не только клиничес-

оказался в 5,9 раз выше, чем

возрастной

группы,

инвалиды,

кое,

но

экономическое

среди прочего населения, брон-

нередко получающие

одновре-

преимущество

терапии

рабе-

хита и астмы – в 2 раза, пнев-

менно несколько лекарственных

празолом в сравнении с лече-

монии – в 1,4 раза.

препаратов. Прием

антацидов

нием

препаратом

–

копией

Безусловно, поздняя диагно-

может

затруднять

всасывание

омепразола [6].

стика ГЭРБ с экстраэзофагеаль-

антибактериальных,

железоде-

Фармакоэкономический ана-

ными проявлениями неизбежно

фицитных средств и т. п., что

лиз проводился с определением

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 109 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология