6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (41)

транспорта (снижение гипербилирубинемии), поддержание нормальной работы головного мозга и сердечно-сосудистой системы. Если указанные нарушения играют главную роль и определяют тяжесть состояния больного, то положительный эффект альбуминового диализа оказывается отчетливым и стойким. В основном такая ситуация возникает при острых патологических процессах, в частности при молниеносной печеночной недостаточности (табл. 7).

Если печеночная недостаточность возникает на фоне давних грубых повреждений печени и главным компонентом нарушений оказывается гепатодепрессия, то эффект от диализа чаще бывает кратковременным. Это наблюдается у больных с острой/хронической печеночной недостаточностью. По существу добиться частичного (временного) успеха у данной группы пациентов можно только переходя на хронический альбуминовый диализ, подобный хроническому гемодиализу. Вероятно, в этих случаях, как видно из табл. 7, альбуминовый диализ также не будет заметно влиять на гепатодепрессию, но удаляя токсические продукты, можно будет существенно, правда временно, уменьшать желтуху, энцефалопатию и артериальную гипотонию.

Таблица 7

* В скобках указаны маркер или проявления данного вида нарушения функции печени. **Возможно у больных этой группы альбуминовый диализ пойдет по направлению хронического

Список литературы

1.Бокерия Л.Ф., Ярустовский М.Б.,

Гептнер Р.А. и др. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операций // Анестезиол. реаниматол. – 2005.

–№ 2. – С. 78–83.

2.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е. – М.: Изд. дом «М-Вести», 2005. – 416 с.

3.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение / Под. ред.

А.В. Калинина, А.И. Хазанова.

–М.: Миклош, 2007. – 600 с.

4.Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. – М.: Медицина, 1988. – 304 с.

5.Хазанов А.И. Функциональные пробы в диагностике заболеваний печени. – М.: Медицина, 1968.

–404 с.

6.Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А., Пономарев С.В.

Исходы вирусного гепатита, цирроза печени и цирроза-рака // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 2. – С. 10–15.

7.Хорошилов С.Е., Гранкин В.И.,

Мороз В.В. и др. Альбуминовый диализ в лечении фульминантной печеночной недостаточности // Клин. гепатол. – 2006. – № 4.

–С. 14–18.

8.Хорошилов С.Е., Гранкин В.И.,

Скворцов С.В. и др. Лечение острой печеночной и печеночнопочечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро-

ктол. – 2006. – Т. 16, № 2.

–С. 49–54.

9.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук-во: Пер. с англ. / Под ред.

З.Д. Апросиной, Н.А. Мухина.

–М.: Геотар Медицина, 1999.

10.Ямпольский А.Ф. Молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS) – новый метод лечения печеночной недостаточности. Первый собственный опыт // Нефрология и диализ. – 2003.

–Т. 5, № 1. – С. 15–20.

11.Faybik P., Hetz H., Baker A. et al. Extracorporeal albumin dialysis in patients with Amanita phalloides poisoning // Liver Int. – 2003.

–Vol. 23 (suppl. 3). – P. 28.

12.Hetz H., Faybik P., Berlakovich G. et al. Extracorporal albumin dialysis in primary dysfunction following orthotopic liver transplantation // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 40, N 1. – P. 43.

13.Jalan R., Sen S., Williams R.

Prospects for extracorporeal liver support // Gut. – 2004. – Vol. 53.

–P. 890–898.

14.Laleman W., Nevens F. et al. Improvement in systemic hemodynamics after MARS in associated with a decrease in vasoactive substances in patients with acute on chronic liver failure (AOCLF) // J. Hepatol. – 2004. – Vol. 40, N 1.

– P. 61.

15.Neuberger J. Prediction of survival for patients with fulminant hepatic

failure // Hepatology. – 2005.

–Vol. 41, N 1. – P. 19–22.

16.Saliba F., Ichar P., Belnard M. et al. Albumin dialysis using the MARS system in the treatment of patients with end-stage liver disease and renal failure // Hepatology.

–2006. – Vol. 44, N 2. – P. 68.

17.Sen S., Williams R., Jalan R.

Emerging indications for albumin dialysis // Am. J. Gastroenterol.

–2005. – Vol. 100, N 2. – P. 468–475.

18.Stange J., Ramlow W., Mitz­ ner S.R. et al. Dialysis against a recycled albumin solution enables the removal of albumin-bound toxins // Artif. Organs. – 1993.

–Vol. 17. – P. 809–813.

19.Stockmann H.B. Prospects for the temporary treatment of acute liver failure // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2002. – Vol. 14. – P. 195–203

20.Williams R. Liver failure. – Edinburgh, 1986. – 230 p.

62

Проблемы, связанные с правильнойдиагностикой

синдрома раздраженного кишечника (СРК), приобрели в последние годы очень высокую актуальность. Еще каких-нибудь 5–10 лет назад в докладах и лекциях перед врачебной аудиторией мы видели одной из основных задач пропаганду концепции о широкой распространенности функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и призывали практикующих врачей (конечно, при наличии достаточных оснований) чаще ставить диагноз СРК. При этом, освещая вопросы клиники, диагностики и лечения данного заболевания, руководствовались быстро ставшими популярными Римскими критериями II, разработанными Международной рабочей группой по изучению функциональных заболеваний кишечника и опубликованными в сентябре 1999 г. в виде согласительного документа [9].

Согласно этим критериям, СРК, являющийся заболеванием биопсихосоциальной природы,

был определен как комплекс

функциональных расстройств, продолжающихся не менее 12 нед на протяжении 12 мес (не обязательно непрерывных) и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в животе, которые характеризуются двумя из трех следующих особенностей: боли и дискомфорт исчезают после акта дефекации, сочетаются с изменениями частоты стула, сочетаются с изменением консистенции стула.

В Римских критериях II был приведен также ряд клинических симптомов, отражающих нарушения функции кишечника

утаких больных:

1.Частота стула менее 3 раз в неделю.

2.Частота стула более 3 раз в день.

3.Твердый или комковатый

кал.

4.Жидкий или кашицеобразный кал.

5.Напряжение при акте дефекации.

6.Неотложные позывы на дефекацию.

7.Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8.Выделение слизи при акте дефекации.

9.Вздутие живота.

продолжительности заболевания.

В опубликованном позднее более подробном комментарии к Римским критериям II еще раз подчеркивалось следующее:

1)диагноз СРК следует ставить, ориентируясь, главным образом, на перечисленные клинические проявления и отсутствие «симптомов тревоги» – лихорадки, примеси крови в испражнениях, похудания, анемии и др.,

2)объем лабораторных и инструментальных исследований, проводимых для его подтверждения, необходимо всячески ограничивать и 3) «очень важно постараться поставить диагноз СРК и сообщить о нем пациенту уже во время первого визита к врачу» [10].

Анализ положения дел с диагностикой СРК в нашей стране за годы, прошедшие после принятия Римских критериев II, показал, что в этом вопросе были достигнуты определенные успехи. Все реже стали встречаться такие прежде популярные, но ничем не обоснованные диагнозы, как «хронический спастический колит», «хронический аппендицит», «дисбактериоз кишечника» (в качестве основного заболевания). Но, с другой стороны, все чаще и чаще мы начали сталкиваться с ситуациями, когда диагноз СРК стал ставиться лишь на основании формального соответствия жалоб Римским критериям II и отсутствия «симптомов тревоги» без проведения детальных лабораторных и инструментальных исследований (т. е. во время вышеупомянутого первого визи-

та больного к врачу). Это неизбежно повлекло за собой увеличение числа диагностических ошибок, когда, например, у пациентов, поступавших в клинику с направительным диагнозом СРК, при дальнейшем обследовании обнаруживались (причем при отсутствии какихлибо «симптомов тревоги») серьезные органические заболевания (рак толстой кишки, неспеци-

64

фический язвенный колит, амилоидоз кишечника и др.).

Кроме того, в последние годы были опубликованы работы, так или иначе затрагивающие рамки, которыми обычно ограничивается группа больных с СРК. Так, была выделена группа пациентов с постинфекционным СРК, у которых выявлялись определенные морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки после перенесенной острой кишечной инфекции [7]. Руководитель Международной рабочей группы по изучению функциональных заболеваний желудка и кишеч-

ника D.A. Drossman [1] указал

всвязи с этим, что «выявленные воспалительные изменения слизистой оболочки, возможно, определяют, по крайней мере, у части больных с СРК висцеральную гиперчувствительность» (отметим, что данное утверждение противоречит его же собственной концепции о СРК как функциональном заболевании биопсихосоциальной природы, при котором наблюдающиеся у больных клинические симпто-

мы не могут быть объяснены имеющимися морфологическими изменениями [курсив наш

– А. Ш.] ). Если, как считает

D.A. Drossman, возникновение клинических симптомов при этой форме СРК действительно обусловлено воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника, то было бы гораздо логичнее найти ей место

врамках не СРК, а, например, микроскопического колита как одной из его форм.

Появились сообщения о возможном сочетании СРК с хроническими воспалительными заболеваниями и дивертикулезом кишечника [1, 5], что также не очень соответствовало основному определению СРК как биопсихосоциального заболевания функционального генеза, при котором отсутствуют характерные для него органические изменения. Наконец, противоречивые данные об эффектив-

слов, приведенных в основном определении – А. Ш.) должны отмечаться у больных в течение последних 3 мес; их общая длительность должна быть не менее 6 мес; под дискомфортом следует понимать неприятные ощущения, не описываемые пациентами как боль; для патофизиологических и клинических исследований рекомендуется подбирать больных, у которых боли и дискомфорт отмечаются не менее 2 дней в неделю.

Таким образом, сопоставление новых и прежних положений показывает, что в Римские критерии III внесен ряд поправок.

1.Выражение «боли и дискомфорт исчезают после акта дефекации» заменено выражением «боли и дискомфорт уменьшаются после дефекации» (с мотивировкой, что не всегда применяемые препараты приводят к полному исчезновению болей у пациентов с СРК).

2.Во временных параметрах частота характерных жалоб (12 нед на протяжении 12 мес) заменена на частоту 3 дня в месяц на протяжении 3 мес, причем необходимая общая продолжительность кишечных расстройств (12 мес) сокращена до 6 мес.

3.Установлена отдельная частота жалоб (не менее 2 дней

внеделю), требуемая для включения больного с СРК в клинические или патофизиологические исследования.

В качестве комментария к указанным поправкам можно высказать следующие соображения.

1. Первая поправка носит в большей степени «косметический» характер: большинство врачей, занимающихся лечени-

условие («боли исчезают после

«уменьшение болей».

2. Замечания, которые в свое время были сделаны в отноше-

нии критериев СРК II пересмотра, меньше всего касались временных параметров. Выбор новой (необычно низкой) частоты жалоб, необходимой для постановки диагноза СРК (3 дня

вмесяц), абсолютно ничем не мотивирован, но уже заранее можно предположить, что это приведет к изменению эпидемио­ логических показателей и значительному увеличению доли таких больных в популяции.

3.Политика «двойных стандартов» («больные с СРК вообще» и «больные с СРК для клинических исследований») приведет к тому, что мы будем иметь больных как бы с «настоящим» и «ненастоящим» СРК. К тому же эти две группы скорее всего будут отличаться друг от друга (по частоте обращаемости, уровню качества жизни, приверженности к лечению и т. д.).

В Римских критериях III по сравнению с Римскими критериями II изменена трактовка характера нарушений стула (запора и диареи). Если

вРимских критериях II при установлении наличия запоров или диареи за основу брался любой из нескольких показате-

лей (изменение частоты стула и консистенции кала, напряжение при акте дефекации или неотложные позывы на дефекацию), то в Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение

1.Наличие отдельных твердых кусочков кала (стул в виде «орешков»).

2.Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми кусочками.

3.Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность

сглубокими бороздками.

4.Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки, с гладкой поверхностью и мягкой консистенции.

5.Кал в виде шарика с

ровными краями, легко эвакуируется.

6.Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции.

7.Водянистый или полностью жидкий стул, без твердых кусочков.

Консистенция кала, оцененная показателями 1 и 2 по Бристольской шкале, позволяет констатировать наличие у больного запоров, тогда как соответствующая показателям 6 и 7 дает основание установить наличие диареи. Указанное предложение выглядит абсолютно логичным, хотя, справедливости ради, нужно заметить, что большинство врачей при определении диареи и запоров и раньше ориентировались именно на консистенцию кала.

Римские критерии III сохранили, по существу, прежнюю классификацию вариантов СРК, но рекомендуют их принципиально новую трактовку.

1.СРК с запорами (твердый или комковатый стул составля-

ет более 25%, а жидкий стул

–менее 25% всех опорожнений кишечника).

2.СРК с диареей (кашицеобразный или жидкий стул составляет более 25%, а твердый стул

–менее 25% всех опорожнений кишечника).

3.Смешанный вариант СРК (соответственно и твердый, комковатый стул, и жидкий стул составляют более 25% всех опорожнений кишечника).

4.Неклассифицируемый вариант СРК (недостаточно данных, чтобы отнести клиническую картину заболевания к одному из 3 основных вариантов).

Если сама новая классификация вариантов СРК существенных нареканий не вызывает (по большому счету, она

ческий контроль и подсчет всех актов дефекации с вычислением в конце месяца соответствующего процента. Не приходится, впрочем, сомневаться, что часть пациентов будет заниматься подобными подсчетами с большой охотой и заведет для этих целей специальные письменные принадлежности.

Во-вторых, не вполне понятно, каких больных (если это действительно больные с СРК) нужно относить к неклассифицируемому варианту.

В-третьих, при создании новой классификации вариантов СРК авторы не учли свои же собственные новые временные параметры, содержащиеся в определении заболевания. Дело в том, что 3 дня кишечных расстройств в течение месяца, достаточные для постановки диагноза СРК, дадут всего лишь 10% нарушений актов дефекации, что не позволит у значительной части больных выделить тот или иной вариант.

Все эти «технические нестыковки» отступают все же на задний план по сравнению с целым рядом положений Римских критериев III более принципиального порядка, которые не могут не вызвать серьезных возражений. Позволим себе привести несколько высказываний с собственными комментариями.

–«...Лихорадка, желудочнокишечное кровотечение, потеря массы тела, анемия, пальпируемое в животе образование и другие «симптомы тревоги» не обусловлены СРК, но могут его сопровождать...». Если такое действительно встречается, то все разговоры об СРК в этой ситуации теряют всякий смысл

ивсе внимание врача должно сконцентрироваться на выявлении «сопровождающего» заболевания.

–«...Обнаружение дивертикулеза не должно служить основанием для изменения диагноза СРК...». Как известно, дивертикулез толстой кишки

66

– заболевание со структурными изменениями стенки кишечника (одно это уже противоречит определению СРК как заболевания функциональной природы). Кроме того, даже при отсут­ ствии воспаления нередко бывает достаточным наличие самих дивертикулов толстой кишки, чтобы вызвать нарушение моторики кишечника, а соответственно, боль и расстройство стула.

– «...Для больных с типичными клиническими симптомами СРК нужно мало дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза заболевания...». «... Правильный диагноз обычно может быть установлен на основании сбора анамнеза с использованием минимума лабораторных и инструментальных исследований...». «...СРК часто правильно диагностируется без всякого обследования»

(«IBS is often properly diagnosed without testing»). Подобные высказывания могут создать у практикующих врачей иллюзию того, что постановка диагноза СРК не вызывает никаких трудностей, стоит лишь воспользоваться Римскими критериями. Так ли это на самом деле?

Было показано, что у 10% больных с хронической диареей, имеющих нормальную эндоскопическую картину толстой кишки (на практике это часто бывает вполне достаточным, чтобы поставить больному диагноз СРК. – А. Ш.), при гистологическом исследовании выявляется картина микроскопического колита [4], который, как известно, должен лечиться совсем иначе. В свою очередь, у 28% пациентов микроскопическим колитом (лимфоцитарным и коллагеновым) клинические проявления заболевания полностью соответствуют Римским критериям СРК [3]. Это означает, что если сводить обследование до предлагаемого выше минимума, то немалое число больных с органическими заболеваниями будут ошибочно вестись под «флагом» СРК.

Эти рекомендации включают в себя общие мероприятия (нормализация образа жизни, установление правильных взаимоотношений между врачом и пациентом, соблюдение диеты и т. д.), назначение лекарственных средств, применение методов психотерапии.

Перечень рекомендуемых лекарственных препаратов традиционно составлен в зависимости от их влияния на тот или иной ведущий клинический симптом заболевания (диарею, запоры, боли) – см. таблицу. В комментарии к этой таблице отмечалось, что доступность приведенных в них препаратов может быть неодинаковой в разных странах. Так, например, алосетрон, изъятый в свое время с фармацевтического рынка в связи с возможностью развития у больных ишемического колита, вновь разрешен для клинического применения только в США. Антидепрессанты имеют

узкое терапевтическое окно, поэтому они должны назначаться (причем в ряде случаев в очень низких дозах) только больным со среднетяжелым и тяжелым течением СРК. Кроме того, привлечено внимание к возможности применения при лечении СРК пробиотиков (в частности бифидобактерий), но при этом подчеркнуто, что первые обнадеживающие результаты должны быть подтверждены более крупными исследованиями.

Различные варианты психотерапии, а также гипнотерапия указаны как методы, которые могут применяться для лечения специально отобранной группы больных. В широкую практику они вряд ли могут быть внедрены с учетом их высокой стоимости и больших затрат времени.

В целом необходимо отметить, что рекомендации, касающиеся лечения больных с СРК, выдержаны в очень осторожном тоне и не содержат в отличие от

других разделов категоричных оценок.

Таким образом, тщательный анализ предложенных новых Римских критериев III позволяет дать им неоднозначную оценку. Безусловно, многое из того, что сказано в данной статье, является полемичным и отражает личное мнение автора. Хотелось бы, чтобы гастроэнтерологи, занимающиеся обследованием и лечением больных с СРК, высказали на страницах «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» свою точку зрения по поводу новых Римских критериев III, особенно в отношении их значимости как критериев «позитивного диагноза», тем более, что, как подчеркивает D.A. Drossman

Список литературы

1.Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroentero­ logy. – 2006. – Vol. 130. – P. 1377–1390.

2.Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional bowel

disorders // Gastroenterology.

–2006. – Vol. 130. – P. 1480–

1491.

3.Madisch A., Miehlke S., Bethke B. et al. Is there an association of microscopic colitis and irritable bowel syndrome? // Gut. – 2004.

–Vol. 51. (suppl. 6). – P. 134.

4.Marshall A., Singh R., Dias Arias A.A. Chronic, unexplained diarrhea: are biopsies necessary if

colonoscopy is normal? // Am. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90.

– P. 372–376.

5. Murphy T., Hunt R.H., Fried M.D., Krabshuis J.H. Diverti­ cular disease. – WGO-OMGE Global Guidelines, 2005. – P. 44– 49.

6.Schölmerich J. Early symptoms and differential diagnosis of inflammatory bowel diseases. – Freiburg: Falk Foundation, 2006.

– 23 p.

7.Spiller R.C. Post-infectious IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment / Ed. M. Camilleri,

R.C. Spiller. – London, 2002.

– P. 85–94.

8.Thompson W.G. A world-view of IBS // Irritable bowel syndrome.

9.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 2). – P. 43–47.

10.Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain // Rome II: functional gastrointestinal disorders / Ed. D.A. Drossman. – 2nd ed.

– Lawrence, 2000. – P. 351–432.

68

прямой кишки. Исследование было одноцентровым, проспективным, нерандомизированным.

Таблица 1

Причины для формирования превентивных трансверзостомы

иилеостомы с целью протекции колоректальных

иколоанальных анастомозов, абс. число (%)

Материал и методы исследования

С 2000 по 2006 г. по поводу рака прямой кишки оперировано 1358 пациентов в объеме сфинктеросохраняющих операций с формированием первичных колоректальных или колоанальных анастомозов, из них у 212 (16%) с целью протекции анастомозов сформированы превентивные петлевые кишечные стомы (трансверзостома – у 86 и илеостома – у 126).

Выбор вида превентивной кишечной стомы определялся предпочтениями оперирующего хирурга. Показания для формирования превентивной трансверзостомы и илеостомы были разделены на три группы (табл. 1). К I группе отнесены больные, которым проксимальная стома сформирована для протекции колоректальных анастомозов вследствие наличия перифокального воспаления или явлений частичной кишечной непроходимости (9,3% – пациенты с трансверзостомой и 8,7%

– с илеостомой). Во II группу включены 2,4% больных с трансверзостомой и 7,1% с илео­ стомой, у которых наложение проксимальной кишечной стомы было обусловлено техническими погрешностями в формировании колоректальных анастомозов и тазовых толстокишечных резервуаров (при проверке герметичности поступление пузырьков воздуха между швами анастомоза). В III группу вошли 88,3% пациентов с трансверзостомой и 84,2% с илеостомой, у которых проксимальная кишечная стома наложена с профилактической целью как метод протекции сформированных низких колоректальных анастомозов, тазовых резервуаров и колоанальных анастомозов.

Возраст пациентов варьировал от 29 до 80 лет (средний

70