Содержание |
|
|
|
|
|
1, 2010 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
||
В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская |
|
|
|
|
|
|
||
Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении. |
......................................... |
4 |
||||||
Д.Т. Абдурахманов |
|
|
|
|
|
|
||
Противовирусная терапия и регресс фиброза печени при хроническом гепатите В.............. |
14 |
|||||||
В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская |
|
|
|
|
|
|||
Основные причины лихорадки у пациентов с нарушением функции печени....................... |
21 |
|||||||
М.П. Кочиева, Н.Н. Багмет, А.Г. Абдуллаев, О.Г. Скипенко |
|
|
||||||
Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза......................... |
30 |
|||||||
Оригинальные исследования |
|
|
|
|
|
|
||
И.Н. Алексеева, Н.В. Макогон, С.И. Павлович, Т.М. Брызгина, Л.И. Алексюк, |
|
|||||||
Т.В. Мартынова, В.С. Сухина |
|
|
|
|
|
|
||
Влияние на экспериментальную иммунную патологию печени |
|
|
||||||
ингибитора активации ядерного транскрипционного фактора kВ – куркумина................... |
38 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А.И. Павлов, |
А.И. Хазанов |
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторная |
диагностика интоксикации алкоголем у лиц с алкогольной |
|
||||||
болезнью печени......................................................................................................... |
|
|
|
|
|
44 |
||
В.Г. Булыгин, Н.А. Аксенова, Г.В. Булыгин |
|
|
|
|
|
|||
Активность тканевых ферментов печени и лимфоцитов периферической крови |
|
|||||||
у детей с хроническим гепатитом В.............................................................................. |
|
|
|
RU |
52 |
|||
В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
И.И. Мидленко, В.Ю. Щеголев |
|
|
|
|
|
|
||
Оптимизация хирургического лечения острого билиарного панкреатита |
|
|||||||
у пациентов пожилого и старческого возраста................................................................. |
|
56 |
||||||
Методические рекомендации |
|
|
VESTI |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
Диагностика, ведение и лечение HCV-инфекции (Часть 1-я)............................................ |
|
61 |
||||||
Обмен опытом |
|
- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
А.О. Буеверов, Е.С. Долмагамбетова |
M |
|
|
|
||||
Аутоиммунный гепатит с аномально.высоким уровнем сывороточного |
69 |
|||||||
альфа-фетопротеина (Клиническое наблюдение)........................................................... |
|
|||||||
Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов |
|
|
||||||
Е.М. Мухаметова, С.И. Эрдес |
|
|
|
|
|
|
||
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: эпидемиология, |
|
|||||||
диагностическиеWWWкритерии, прогноз............................................................................... |
|
|
|
|
75 |
|||
Новости колопроктологии |
|
|
|
|
|
|
||
И.В. Костарев, Л.А. Благодарный, С.А. Фролов |
|
|
|
|
||||
Результаты склерозирующего лечения геморроя у больных с высоким |
|
|||||||
хирургическим риском................................................................................................ |
|
|
|
|
|
82 |
||
П.А. Никифоров, В.Н. Ляпунова, В.Л. Осин, А.Ю. Тарасова |
|
|
||||||
Возможности оптимизации подготовки к колоноскопии при использовании |
|
|||||||
энтеральной формы препарата дульколакс |
..................................................................... |
|
|
88 |
||||
Информация |
|
|
|
|
|
|
||
Правила для авторов.................................................................................................. |
|
|
|
|
|
92 |
|
Соntents |
|
|
|
|
1, 2010 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
The lectures and reviews |
|
|
|
|
|
|||
|
V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya |
|
|
|
|
|
||
|
Lipotoxicity and metabolic disorders at obesity................................................................. |
|
4 |
|||||
|
D.T. Abdurakhmanov |
|
|
|
|
|
||
|
Antiviral therapy and regression of liver fibrosis at chronic hepatitis B................................ |
14 |
||||||
|
V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya |
|
|
|||||
|
Leading causes of fever in patients with liver function disorders......................................... |
21 |
||||||
|
M.P. Kochieva, N.N. Bagmet, A.G. Abdullayev, O.G. Skipenko |
|
|
|||||
|
Treatment of biliary cysts of the liver and polycystiс liver disease: a surgical view................ |
30 |
||||||
Original investigations |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
I.N. Alekseyeva, N.V. Makogon, S.I. Pavlovich, T.M. Bryzgina, L.I. Aleksyuk, |
|
||||||
|
T.V. Martynova, V.S. Sukhina |
|
|
|
|
|
||
|
The effect of nuclear transcriptional factor κВ activation inhibitor – |
|
||||||
|
curcumine on the experimental immune liver disease......................................................... |
|
38 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.I. Pavlov, |
A.I. Khazanov |
|
|
|
|
|
|
|
Laboratory |
|
of alcohol intoxication in patients with alcohol-induced |
|
||||
|
diagnostics |
|
||||||
|
liver disease................................................................................................................ |
|
|
|
|
44 |
||
|
V.G. Bulygin, N.A. Aksenova, G.V. Bulygin |
|
|
|
|
|||
|
Activity of tissue enzymes of the liver and peripheral blood lymphocytes at children |
|
||||||
|
with chronic hepatitis B............................................................................................... |
|
|
|
RU |
52 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.I. Midlenko, A.L. Charyshkin, O.V. Midlenko, I.I. Midlenko, V.Yu. Shchegolev |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
Improvement of surgical treatment of an acute biliary pancreatitis at elderly |
|
||||||
|
and senile patients....................................................................................................... |
|
VESTI |
56 |
||||
Guideline |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
|
Diagnostics, management and treatment of HCV-infection (Part 1)..................................... |
61 |
||||||
Exchange of experience |
|
- |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.O. Bueverov, Ye.S. Dolmagambetova |
M |
|
|
||||
|
Autoimmune hepatitis with abnormally high level |
|
|
|||||
|
of serum alpha-fetoprotein (Clinical.case)........................................................................ |
|
|
|
69 |
|||
|
|
WWW |
|
|
|
|
||
National college of gastroenterologist, hepatologist |
|
|
||||||
|
E.M. Mukhametova, S.I. Erdes |
|
|
|
|
|
||
|
Gastroesophageal reflux disease at children: epidemiology, |
|
|
|||||
|
diagnostic criteria, prognosis......................................................................................... |
|
|
|
|
75 |
||
News of coloproctology |
|
|
|
|
|
|||
|
I.V. Kostarev, L.A. Blagodarny, S.A. Frolov |
|
|
|
|
|||
|
Results of sclerosing treatment of a hemorrhoids at patients |
|
|
|||||
|
with high surgical risk................................................................................................. |
|
|
|
|
82 |
||
|
P.A. Nikiforov, V.N. Lyapunova, V.L. Osin, A.Yu. Tarasova |
|
|
|||||
|
Optimization of preparation for colonoscopy by application of the enteral form |
|
||||||
|
of dulcolax................................................................................................................. |
|
|
|
|
88 |
||
Information |
|
|
|
|
|
|||
|
The rules for authors.................................................................................................... |
|
|
|
|
92 |
Российский журнал |
|
|
|
Состав редакционной коллегии |
|
|
|||
|
Гастроэнтерологии, |
|
|
|
и редакционного совета журнала |
|
|||
Гепатологии, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Колопроктологии |
|
|
|
Главный редактор |
|
|
Editor-in-chief |
|
|
|
|
|
|
|
В.Т.Ивашкин |
|
|
V.T.Ivashkin |
|
|
№ 1 • Том 20 • 2010 |
|
|
|
Исполнительный директор проекта |
|
Production Manager |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
|
Russian Journal of |
|
|
|
Г.Г.Пискунов |
|
|
G.G.Piskunov |
|
|
|
|
|
Ответственный секретарь |
|
Editorial Manager |
|
||
|
Gastroenterology, |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Т.Л.Лапина |
|
|
T.L.Lapina |
|
|
|
Hepatology, |
|
|
|
(Эл. почта: editorial@gastro-j.ru) |
|
(E-mail: editorial@gastro-j.ru) |
||
|
Coloproctology |
|
|
|
Редакционная коллегия |
|
Editorial board |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Е.К.Баранская |
|
|
Ye.K.Baranskaya |
|
|
Volume 20 • № 1 • 2010 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
А.О.Буеверов |
|
|
A.O.Bueverov |
|
||
|
|
|
|
|
С.А.Булгаков |
|
|
S.A.Bulgakov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Учредитель: |
|
|
|
П.С.Ветшев |
|
|
P.S.Vetshev |
|
|
Российская |
|
|
|
Г.И.Воробьев |
|
|
G.I.Vorobiev |
|
|
гастроэнтерологическая |
|
|
|
О.М. Драпкина |
|
|
O.M. Drapkina |
|
|
ассоциация |
|
|
|
А.В.Калинин |
|
|
A.V.Kalinin |
|
|
|
|
|
|
(зам. главного редактора) |
|
(deputy editor-in-chief) |
|
|
|
Издатель: |
|
|
|
З.А.Лемешко |
|
|
Z.A.Lemeshko |
|
|
|
|
|
А.Ф.Логинов |
|
|
A.F.Loginov |
|
|
|
ООО «Издательский дом |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
И.В.Маев |
|
|
I.V.Mayev |
|
|
|
«М-Вести» |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
М.В.Маевская |
|
|
M.V.Mayevskaya |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Периодичность издания: |
|
|
|
(зам. главного редактора) |
|
(deputy editor-in-chief) |
|
|
|
|
|
|
И.Г. Никитин |
|
|
I.G. Nikitin |
|
|
|
1 раз в 2 месяца |
|
|
|
А.В.Охлобыстин |
|
|
A V.Okhlobystin |
|
|
Тираж: 3000 экз. |
|
|
|
Ю.М.Панцырев |
|
|
Yu.M.Pantsyrev |
|
|
|
|
|
С.И.Рапопорт |
|
|
S I.Rapoport |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
Ю.В.Тельных |
|
. |
|
|
|
Подписной индекс: 73538 |
|
|
|
|
|
Yu.V.Tel’nykh |
|
|
|
|
|
|
А.С.Трухманов |
|
|
A.S.Trukhmanov |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Журнал зарегистрирован |
|
|
|
П.В. Царьков |
|
|
P.V. Tzar’kov |
|
|
Комитетом РФ по печати |
|
|
|
С.А.Чернякевич |
|
|
S.A.Chernyakevich |
|
|
15.12.1994 г. |
|
|
|
А.А.Шептулин |
|
|
A.A.Sheptulin |
|
|
(Регистрационный № 013128) |
|
|
(зам. главного редактора- ) |
|
(deputy editor-in-chief) |
|
||
|
|
|
|
|
О.С. Шифрин |
VESTI |
O.S. Shifrin |
|
|
|
|
|
|
|
M |
|
|
|
|
|
Информация о журнале |
|
. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
находится в Интернете |
|
|
|
Редакционный совет |
|
|
Editorial council |
|
|
на сайтах |
|
|
|
|
|
|
||
|
www.gastro-j.ru, |
|
|
|
С.А.Алексеенко |
Хабаровск |
|
S.А.Alexeyenko |
Khabarovsk |
|
www.m-vesti.ru |
|
|
|
О.Я.Бабак |
Харьков |
|
O.Ya.Babak |
Kharkov |
|
|
|
|
|
Э.И.Белобородова |
Томск |
|
E.I.Byeloborodova |
Tomsk |
|
Адрес: |
WWWЭ.Г.Григорян |
Ереван |
|
E.G.Grigoryan |
Yerevan |
|||
|
119146, г. Москва, а/я 31, |
|
|
|
А.Р.Златкина |
Москва |
|
A.R.Zlatkina |
Moscow |
|
«ГАСТРО», |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Г.Ф.Коротько |
Краснодар |
|
G.F.Korot’ko |
Krasnodar |
|
|
Российский журнал |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
С.А.Курилович |
Новосибирск |
|
S.A.Kurilovich |
Novosibirsk |
|
|
гастроэнтерологии, |
|
|
|
|
||||
|
гепатологии, колопроктологии |
|
|
В.А.Максимов |
Москва |
|
V.A.Maximov |
Moscow |
|
|
Телефон: 8-901562-2287 |
|
|
|
С.Н.Маммаев |
Махачкала |
|
S.N.Mammaev |
Machachkala |
|
|
|
|
Ю.Х.Мараховский |
Минск |
|
Yu.Kh.Marakhovsky |
Minsk |
|
|
Эл. почта: |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
Г.А.Минасян |
Ереван |
|
G.A.Minasyan |
Yerevan |
|
|
editorial@gastro-j.ru |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
О.Н.Минушкин |
Москва |
|
O.N.Minushkin |
Moscow |
|
|
Журнал входит в Перечень |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
И.А.Морозов |
Москва |
|
I.A.Morozov |
Moscow |
|
|
ведущих научных журналов |
|
|
Ю.Г.Мухина |
Москва |
|
Yu.G.Mukhina |
Moscow |
|
|
и изданий ВАК Министерства |
|
|
А.И.Пальцев |
Новосибирск |
|
A.I.Pal'tsev |
Novosibirsk |
|
|
образования и науки России, |
|
|
|
|||||
|
|
|
Л.К.Пархоменко |
Харьков |
|
L.K.Parkhomenko |
Kharkov |
||
|
в которых должны быть опуб- |
|
|
|
|||||
|
|
|
В.Д.Пасечников |
Ставрополь |
|
V.D.Pasyechnikov |
Stavropol |
||
|
ликованы основные научные |
|
|
|
|||||
|
|
|
С.Д.Подымова |
Москва |
|
S.D.Podymova |
Moscow |
||
|
результаты диссертаций |
|
|
|
|
||||
|
на соискание ученой степени |
|
|
Г.В.Римарчук |
Москва |
|
G.V.Rimarchuk |
Moscow |
|
|
доктора наук |
|
|
|
В.И.Симоненков |
Санкт-Петербург |
|
V.I.Simonenkov |
Saint-Petersburg |
|
Перепечатка материалов |
|
|
|
А.В.Ткачев |
Ростов-на-Дону |
|
A.V.Tkachev |
Rostov-on-Don |
|
|
|
|
Е.Д.Федоров |
Москва |
|
Ye.D.Fedorov |
Moscow |
|
|
только с разрешения |
|
|
|
И.Л.Халиф |
Москва |
|
I.L.Khalif |
Moscow |
|
главного редактора и издателя |
|
|
|
|||||
|
|
|
Г.В.Цодиков |
Москва |
|
G.V.Tsodikov |
Moscow |
||
|
Ответственность за достовер- |
|
|
|
|||||
|
|
|
А.В.Шапошников |
Ростов-на-Дону |
|
A.V.Shaposhnikov |
Rostov-on-Don |
||
|
ность рекламных публикаций |
|
|
|
|||||
|
несут рекламодатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
УДК 616-056.52-07:616-008.915-092
Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении
В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Lipotoxicity and metabolic disorders at obesity
V.T. Ivashkin, M.V. Mayevskaya
Цель обзора. Рассмотреть связь ожирения с |
|
The aim of review. To discuss relation of obesity to |
||
феноменами инсулинорезистентности и липоток |
|
phenomena of insulin resistance and lipotoxicity, and to |
||
сичности, а также показать основные терапевтичес |
|
|
|
RU |
|
demonstrate main therapeutic directions of their cor |
|||
кие направления их коррекции. |
|
rection.A |
. |
|
|
|
|
||
Основные положения. К наиболее серьезным |
|
Original positions. The most serious metabol |
||
метаболическим нарушениям, связанным с ожи |
|
VESTI |
||
|
ic disorders related to obesity, include non-alcoholic |
|||
рением, можно отнести неалкогольную жировую |
|
fatty liver disease (NAFLD), diabetes mellitus, systemic |
||
болезнь печени (НАЖБП), сахарный диабет, арте |
|
hypertension with gradual development of heart failure, |
||
риальную гипертензию с постепенным развитием |
|
dyslipidemia, night apnea, etc. Recently scientists are |
||
- |
more involved into the concept of limitation of fat tissue |
|||
сердечной недостаточности, дислипидемию, ночное |
||||
M |
capacity to increase its volume as a factor associating |
|||
апноэ и т. д. Исследователей в последнее время |
||||
более всего привлекает концепция ограничения |
obesity to metabolic syndrome and NAFLD. According |
|||
способности жировой ткани к увеличению.свое |
to this hypothesis it is possible to explain phenomenon |
|||
WWW |
of severe obesity without development of metabolic |
|||
го объема как фактора, сопрягающего ожирение |
||||
с метаболическим синдромом и НАЖБП. На осно |
complications. Within the same concept the role of |
|||
вании этой гипотезы можно объяснить феномен |
differences in sets of nuclear receptors expressed in |
|||
массивного ожирения без развития метаболичес |
the liver of healthy persons and patients with NAFLD is |
|||
ких осложнений. В рамках этой же концепции рас |
taken into account. |
|||
сматривается значение отличий в наборах ядерных |
It is possible to explain lipotoxicity phenomenon as |
|||
рецепторов, экспрессируемых в печени здоровых |
follows: in conditions of insulin resistance glucose stops |
|||
лиц и пациентов с НАЖБП. |
to be an energy source and is substituted by lipolysis, |
|||
Феномен липотоксичности можно объяснить |
therefore a plenty of free fatty acids is formed, having |
|||
следующимобразом:вусловияхинсулинорезистент |
potential of toxicity and realizing metabolic disorders in |
|||
ности глюкоза перестает быть источником энер |
target organs: the liver, the pancreas, muscles. |
|||
гии, что сопровождается активацией липолиза с |
New data on pathogenesis of metabolic disorders |
|||
последующим образованием большого количества |
at obesity assume changes in comprehension of thera |
|||
свободных жирных кислот, обладающих потенци |
peutic actions. In 2008-2009 data on efficacy in treat |
|||
алом токсичности и реализующих метаболические |
ment of insulin resistance and NAFLD of such pharma |
|||
нарушения в органах-мишенях – печени, сердце, |
cological compounds, as glitazones, metformin, com |
|||
сосудах, поджелудочной железе, мышцах. |
plex silibinin/phosphatidylcholine, ursodeoxycholic acid |
|||
Новые данные в изучении патогенеза метабо |
were published. |
|
||
лических расстройств при ожирении предполагают |
Conclusion. In most cases the significant decrease |
|||
изменения в понимании терапевтических меропри |
of body mass is combined to resolution and better con |
|||
ятий. В 2008–2009 гг. опубликованы сведения об |
trol over concomitant diseases. Recent studies dem |
|||
|
|
|
|
|
Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для перепис-
ки – v.ivashkin@gastro-j.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
|
1, 2010 |
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
эффективности в лечении инсулинорезистентности |
|
onstrated, that the visceral fat is in the higher degree |
||||
и НАЖБП такими лекарственными соединениями, |
|
associated to insulin resistance and the increased |
||||
как глитазоны, метформин, комплекс силибинин/ |
|
cardio-vascular risk while subcutaneous fat is metaboli |
||||
фосфатидилхолин, урсодезоксихолевая кислота. |
|
cally more inert. In this aspect it is necessary to focus on |
||||
|
Заключение. В большинстве случаев значитель |
|
glitazones (PPARs ligands), metformin among pharma |
|||
ное уменьшение массы тела сочетается с разреше |
|
cological substances, which has no influence on insulin |
||||
нием или лучшим контролем над сопутствующими |
|
secretion, however it has a lot of extrapancreatic effects |
||||
заболеваниями. Недавние исследования показали, |
|
by which it reduces increased concentrations of glucose |
||||
что висцеральная жировая ткань в большей степени |
|
in blood, improves tissue sensitivity to insulin and, thus, |
||||
ассоциирована с инсулинорезистентностью и повы |
|
increases uptake of glucose by liver and muscles cells. |
||||
шенным сердечно-сосудистым риском, в то время |
|
In 2009 results of clinical and experimental researches |
||||
как подкожный жир является метаболически более |
|
which show significant efficacy of ursodeoxycholic acid |
||||
нейтральным. В этом аспекте среди лекарствен |
|
at a dose of 30 mg/kg in treatment of non-alcoholic ste |
||||
ных веществ следует остановиться на глитазонах |
|
atohepatitis and major therapeutic potential of silibinin |
||||
(лигандах PPARs), а также на метформине, который |
|
and silibinin/phosphatidylcholine complex at non-alco |
||||
не оказывает воздействия на секрецию инсулина, |
|
holic fatty liver disease were submitted. |
||||
однако обладает целым рядом экстрапанкреати |
|
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, obe |
||||
ческих эффектов, посредством которых снижает |
|
sity, insulin resistance, lipotoxicity, nuclear receptors, |
||||
повышенные концентрации глюкозы в крови, улуч |
|
treatment. |
||||
шает тканевую чувствительность к инсулину и таким |
|
|
||||
образом увеличивает захват глюкозы клетками |
|
|
||||
печени и мышц. В 2009 г. представлены результаты |
|
|
||||
клинических и экспериментальных исследований, |
|
|
||||
которые демонстрируют достоверную эффектив |
|
|
||||
ность урсодезоксихолевой кислоты в дозе 30 мг |
|
RU |
||||
на 1 кг массы тела в лечении неалкогольного стеа |
|
|||||
|
. |
|||||
тогепатита и большой терапевтический потенциал |
|
|||||
действия силибинина и комплекса силибинин/фос |
|
|||||
фатидилхолин при неалкогольной жировой болез |
|
|||||
ни печени. |
|
|
|
VESTI |
||
|
|
|
|
|||
|
Ключевые слова: неалкогольная жировая |
|
|
|||
болезньпечени,ожирение,инсулинорезистентность, |
|
|
||||
липотоксичность, ядерные рецепторы, лечение. |
- |
|
||||
|
|
|
M |
|
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
. |
|
|
энергии, возникающий при ее недостаточном |
|
WWW |
|
|
|||
|
жирение очень часто бывает связано с раз- |
|||||
|
личными метаболическими нарушениями, |
расходе и избыточном потреблении пищи. На |
||||
Очто делает его одной из наиболее важных |
эпидемиологическом уровне существует строгая |
|||||
проблем здравоохранения как для развитых, так и |
корреляция между ожирением и СД. Эта связь |
|||||
развивающихся стран. |
|
|
|
привела к пониманию того, что уровень инсу- |
||
|
Можно очертить целый ряд проблем, кото- |
линорезистентности у индивидуума повышается |
||||
рые возникают в жизни пациента с ожирением. |
параллельно с его жировой массой. |
|||||
С |
одной стороны, это физические проблемы |
В настоящее время принято считать, что в |
||||
– |
избыточная масса тела нередко |
ограничива- |
основе развития метаболических проблем у людей |
|||
ет подвижность человека и затрудняет процесс |
с ожирением лежат два феномена: инсулинорезис- |
|||||
самообслуживания. Близки к ним |
эстетические |
тентность и липотоксичность. Между тем в этом |
||||
и психологические проблемы – люди с ожире- |
тезисе есть определенные противоречия: некото- |
|||||
нием бывают менее привлекательны внешне и |
рые пациенты с морбидным ожирением не имеют |
|||||
часто подвергаются насмешкам. Наконец, сущес- |
метаболических нарушений, в том числе метабо- |
|||||
твуют разнообразные метаболические проблемы, |
лического синдрома, а у пациентов с липодистро- |
|||||
которые возникают из-за несоответствия между |
фией и дефицитом массы тела может развиваться |
|||||
доступностью энергии и способностью к ее накоп- |
тяжелая инсулинорезистентность – эти лица часто |
|||||
лению. К наиболее серьезным метаболическим |
страдают от сахарного диабета, дислипидемии и |
|||||
нарушениям, связанным с ожирением (рис. 1), |
т. п. Разрешение указанных парадоксов помо- |
|||||
можно отнести неалкогольную жировую болезнь |
жет лучшему пониманию патогенетической связи |
|||||
печени (НАЖБП), сахарный диабет (СД), арте- |
между ожирением и инсулинорезистентностью, |
|||||
риальную гипертензию с постепенным развитием |
что неизбежно приведет к улучшению лечебных |
|||||
сердечной недостаточности, дислипидемию, ноч- |
возможностей. |
|||||
ное апноэ и т. д. [1, 13, 14]. |
|
|
|
Сегодня существует несколько гипотез, кото- |
||
|
Совершенно очевидно, что в развитии ожире- |
рые пытаются объяснить связь ожирения с инсу- |
||||
ния большую роль играет положительный баланс |
линорезистентностью и феномен липотоксичнос- |
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
Избыточная нагрузка на основные физиологические системы
Ожирение
Снижение эстетической и психологической самооценки
Метаболические нарушения из за несоответствия между доступностью энергии и способностью к ее накоплению
Липотоксичность
Метаболический синдром
Стеатоз/НАЖБП Диабет
Сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Дислипидемия Повреждение головного мозга
Рис. 1. Ожирение и его клинические последствия |
|
|
||||||
ти. Одна |
из |
гипотез |
предполагает |
нарушения |
экспрессируемых в печени здоровых лиц или |
|||
секреции жировой |
тканью гормонов |
(адипоки- |
RU |
|||||
пациентов с НАЖБП. В частности, развитию |
||||||||
нов). Суть ее заключается в том, что при |
. |
|||||||
НАЖБП может способствовать избыточная индук- |
||||||||
ожирении |
секреция |
адипокинов, повышающих |
ция липидами генетических программ первичной |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
чувствительность тканей к инсулину, снижается |
жировой ткани в печени [16]. Такая возможность |
|||||||
(в частности, адипонектина), напротив, секреция |
показана на примере изоформы ядерных рецеп- |
|||||||
адипокинов, снижающих чувствительность тканей |
торов PPARg2. В физиологических условиях эта |
|||||||
|
|
|
|
|
|
- |
изоформа экспрессируется только в белой жиро- |
|
к инсулину, повышается (например, резистина, |
||||||||
вистафина и пр.). Вторая гипотеза предполагает |
вой ткани, но при положительном энергетическом |
|||||||
|
|
|
|
. |
|
|
балансе она индуцируется эктопически в печени, |
|
увеличение секреции жировой тканью хемокинов, |
||||||||
которые способствуют активации макрофаговMи |
что способствует аккумуляции жира. |
|||||||
|
|
WWW |
|
|
PPARs (peroxisome proliferator-activated |
|||
их накоплению в жировой и мышечной ткани. |
||||||||
Активированные макрофаги продуцируют цито- |
receptors) – группа ядерных рецепторных про- |
|||||||
кины, негативно влияющие на чувствительность |
теинов, которые действуют как факторы транс- |
|||||||
к инсулину. |
|
|
|
|
|
|
крипции для регуляции экспрессии генов кле- |
|
В последнее время исследователей более всего |
точной дифференциации, развития метаболизма |
|||||||
привлекает |
концепция |
ограничения способности |
углеводов, липидов и белков (рис. 3) [3]. Этот |
|||||
жировой ткани к увеличению своего объема как |
класс рецепторов впервые был обнаружен у |
|||||||
фактора, сопрягающего ожирение с метаболичес- |
лягушек Xenopus как молекулярная мишень для |
|||||||
ким синдромом и неалкогольной жировой болез- |
агентов, повышающих пролиферацию перокси- |
|||||||
нью печени. Смысл этой концепции в том, что |
сом. Эндогенными лигандами для PPARs служат |
|||||||
жировая ткань имеет ограниченные возможности |
жирные кислоты и эйкозаноиды. PPARγ активи- |
|||||||
максимального увеличения своей массы, что обус- |
руется простагландинами (PGJ2), PPARα – лей- |
|||||||
ловлено генетическими факторами и влиянием |
котриеном В4. Многие факторы транскрипции |
|||||||
внешней среды. Когда у конкретного индивидуума |
взаимодействуют с ДНК в виде димеров. PPARα |
|||||||
увеличение объема жировой ткани достигает своего |
взаимодействует с ДНК в виде гетеродимера, |
|||||||
предела и она не в состоянии увеличивать собс- |
соединяясь для этого с печеночным Х рецептором |
|||||||
твенную массу, происходит накопление жировой |
(LXR), а затем последовательно с ретиноидным |
|||||||
ткани в органах, не приспособленных для данной |
Х рецептором (RXR), после этого – со специфи- |
|||||||
функции, |
– |
в печени, |
поджелудочной железе |
ческим доменом ДНК гена-мишени. |
||||
(ПЖ), мышцах. Факторы, которые могут влиять |
Для всех PPARs описаны врожденные нару- |
|||||||
на способность жировой ткани к экспансии, ука- |
шения, которые в целом приводят к изменениям |
|||||||
заны на рис. 2. [13]. К ним относятся генетически |
функций органов и тканей и сопровождаются |
|||||||
запрограммированное число преадипоцитов, про- |
развитием липодистрофии, инсулиновой резис- |
|||||||
граммы адипогенеза, васкулогенеза и т. д. [16]. |
|
тентности и/или acanthosis nigricans. Acanthosis |
||||||
В рамках этой же концепции рассматривается |
nigricans – состояние, которое характеризуется |
|||||||
значение отличий в наборах ядерных рецепторов, |
патологическим утолщением и темным цветом |
1, 2010 |
Лекции и обзоры |
|
|
Распространение Избыток соединительной ткани
энергии (калорий)
Секреторный профиль адипокинов
Количество |
Ангиогенез |
Программа |
|
преадипоцитов |
адипогенеза |
||
|
Рис. 2. Факторы, которые могут определять способность жировой ткани к увеличению объема (экспансии) – по K.L. Spalding и соавт., 2008. В их число входят генетически запрограммированное число преадипоцитов, генетическая программа ангиогенеза, нарушения метаболизма непосредственно в жировой ткани, гипоксия
Диета |
Липооксигеназы |
Жировая ткань |
Циклооксигеназы |
Клеточ
ная
ме
мб
ра
на
Простогландины
Лейкотриены
Жирные |
Клеточное |
|
ядро |
||
кислоты |
||
|
Рис. 3. Пероксисомные пролифератор-активируемые рецепторы (PPARs).
Лигандами РРАR служат жирные кислоты и продукты метаболизма липидов (жирные кислоты, простагландины, лейкотриены). PPAR образуют в регуляторной области генов комплексы с другими ядерными рецепторами – регуляторами транскрипции, в частности с ретиноидным Х-рецептором (RXR). Комплекс PPAR-RXR активирует или ингибирует транскрипцию генов и соответственно синтез продуктов этих генов
кожи, особенно в области складок тела. Наиболее часто acanthosis nigricans ассоциируется с ожирением или поликистозом яичников у женщин (состояния, в основе которых лежит инсулинорезистентность) либо с приемом определенных медикаментов или более тяжелыми проблемами
[7].
Семейная частичная липодистрофия 2-го типа, известная как липодистрофия Даннигана, характеризуется потерей жировой ткани в области конечностей, живота и грудной клетки. Это состояние связано, в частности, с мутацией гена PPARγ либо гена lamin A/C. Клинически помимо косметического дефекта оно проявляется тяжелой инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией,
гипертриглицеридемией и снижением содержания
липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
В лечении этого состояния, помимо косметических и хирургических методов, используются препараты, применяющиеся для коррекции сахарного диабета – глитазоны, основной принцип действия которых заключается в том, что они служат стимуляторами для PPAR.
Изучены и описаны мутации рецептора PPARγ
сзаменой пролина на алананин в 12 позиции полипептидной цепи (Pro12Ala), которая уменьшает риск развития инсулинорезистентности, другая мутация с заменой пролина на глицин в 115 положении (pro115gln), наоборот, ассоциирована
сожирением. Еще целый ряд полиморфизмов в
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
Рис. 4. Свободные жирные кислоты и другие продукты жировой ткани способствуют.RUразвитию инсулиновой резистентности, которая манифестирует гипергликемией, гиперинсулинемией, экспансией жира в мышцы, печень, поджелудочную железу, воспалением сосудистой стенки и отложением липидов в ней.
СЖК – свободные жирные кислоты; НАЖБП – неаклкогольная жировая болезнь печени; НАСГ – неакогольный стеатогепатит; ПЖ – поджелудочная железа; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; ЛПНП – липопротеины низкой плотности
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
||
этих рецепторах |
часто встречается в популяциM- |
ция, учитывающая значение специфических типов |
|||||
|
|
. |
|
липидов в развитии метаболических наруше- |
|||
ях людей с повышенным индексом массы тела |
|||||||
(ИМТ) [7]. |
|
|
|
ний в печени, в частности резистентности к |
|||
На основании гипотезы об ограниченной спо- |
инсулину. Например, накопление триглицеридов |
||||||
собности жировой ткани к экспансии можно |
может отражать возрастание липидной нагрузки |
||||||
объяснить феномен массивного ожирения, не |
и, следовательно, |
рассматриваться как положи- |
|||||
|
|
WWW |
|
тельный адаптационный процесс, повышающий |
|||
сопровождающегося длительное время метаболи- |
|||||||
ческими осложнениями. В недавних публикациях |
буферную емкость печени относительно обеспе- |
||||||
было показано, что сверхэкспрессия адипонекти- |
чения запаса энергии в менее токсичной форме. |
||||||
на у мышей AdTG-оb/ob приводит к безгранич- |
Дополнительный вклад в понимание сущности |
||||||
ной экспансии жировой ткани. Вес этих мышей |
НАЖБП может быть получен при дальнейшем |
||||||
на 50% больше, чем у обычных животных оb/ob, |
изучении роли транскрипционных факторов LXR, |
||||||
но они остаются чувствительными к инсулину без |
SREВPS и PPAR, контролирующих баланс между |
||||||
эктопического накопления жира в печени и дру- |
липогенезом de novo в печени при развитии |
||||||
гих органах и тканях. Большая часть их жировой |
НАЖБП и окислением жирных кислот, что регу- |
||||||
ткани располагается подкожно. Если провести |
лируется малонил КоА [16]. |
|
|||||
параллель с человеком, то следует отметить, что |
Идентификация липидных спектров, специ- |
||||||
уровень адипонектина – специфического белка |
фичных для каждого органа, – это ключевая |
||||||
жировой ткани, как правило, снижен у тучных |
информация |
для |
разработки |
терапевтических |
|||
индивидуумов. Уже есть данные о снижении |
вмешательств. |
Специфические |
липотоксичные |
||||
содержания адипонектина у 3 пациентов с мута- |
образцы могут быть ранними и очень точными |
||||||
цией PPARγ2 [3]. |
|
|
метаболическими биомаркерами, например кар- |
||||
Когда жировая ткань теряет способность удер- |
диометаболического риска. Возникает вопрос, что |
||||||
живать липиды для предотвращения их экто- |
представляет собой феномен липотоксичности. |
||||||
пии в другие органы, тип липидов становится |
Ответить на него можно следующим образом: в |
||||||
более важен, чем их избыточное количество. |
условиях инсулинорезистентности (рис. 4) глюко- |
||||||
Соответственно |
привлекает внимание концеп- |
за перестает быть основным источником энергии. |
|
1, 2010 |
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
Это ведет к активации липолиза и образованию |
ваются в концепцию «двух ударов». Следует под- |
|||
большого количества свободных жирных кислот |
черкнуть, что митохондрия – основная мишень |
|||
(СЖК), обладающих потенциалом токсичности |
для сигналов клеточной смерти, инициированных |
|||
и реализующих метаболические нарушения в |
TNFa, с последующим высвобождением реак- |
|||
органах-мишенях. При этом увеличение секреции |
тивных молекул кислорода (супероксид-аниона, |
|||
инсулина поджелудочной железой продолжается |
цитохрома С) и других факторов, индуцирующих |
|||
до предела компенсаторных возможностей β-кле- |
апоптоз. Показано, что увеличенная продукция |
|||
ток. При относительной недостаточности β-клеток |
UCP2 определяется в гепатоцитах некоторых |
|||
ПЖ нарушается толерантность к глюкозе, а затем |
пациентов с НАСГ. Хотя и не вполне ясно, |
|||
развивается сахарный диабет. Изменяется про- |
участвует ли UCP2 в патогенезе неалкогольного |
|||
филь секретируемых липидов с увеличением липо |
стеатогепатита, установлено, что способность к |
|||
протеинов низкой и очень низкой плотности |
восполнению АТФ при неблагоприятных воздейс- |
|||
(ЛПНП и ЛПОНП), способствующих развитию |
твиях нарушена как у пациентов с этим заболе- |
|||
атеросклероза [12]. |
|
ванием, так и у экспериментальных животных. |
||
Печень в данном процессе выступает в качест- |
Таким образом, UCP2 можно рассматривать в |
|||
ве одного из основных органов-мишеней, причем |
качестве компонента общего адаптивного ответа, |
|||
гепатомегалия у лиц с ожирением обусловлена |
который предохраняет гепатоциты в условиях |
|||
аккумуляцией жира за счет его экспансии из |
аккумуляции в печени жира. В то же время UCP2 |
|||
естественных источников, а также тем, что ско- |
повышает их уязвимость при неблагоприятных |
|||
рость апоптоза гепатоцитов уступает скорости |
воздействиях [9]. |
|||
их пролиферации. Последовательно или одно- |
Новые данные в изучении патогенеза метабо- |
|||
временно, за счет увеличения продукции сво- |
лических расстройств при ожирении предполагают |
|||
бодных |
радикалов, развивается оксидативный |
изменения в понимании лечебных мероприятий. |
||
стресс, |
что приводит к дальнейшим изменени- |
RU |
||
Отмечая, что снижение массы тела (т. е. разреше- |
||||
ям в форме неалкогольного стеатогепатита |
. |
|||
ние ожирения) служит основной целью в процессе |
||||
(НАСГ) [2]. В исследованиях было выявлено, |
ведения этих пациентов, необходимо учитывать не |
|||
|
|
|
VESTI |
|
что глитазоны, обладающие способностью сти- |
менее важные для каждого конкретного человека |
|||
мулировать ядерные рецепторы PPAR, в физио- |
промежуточные этапы. Это – лечение инсулино- |
|||
логических условиях стимулируют в адипоцитах |
резистентности, неалкогольной жировой болезни |
|||
|
|
|
- |
печени, уменьшение количества приступов апноэ |
бурой жировой ткани продукцию митохондри |
||||
альных разобщающих протеинов (mitochondrial |
ночью, снижение артериального давления, повы- |
|||
|
. |
|
шение подвижности суставов и т. д. |
|
uncoupling proteins, UCPs). Эти протеины разо- |
||||
бщают окисление и фосфорилированиеMв мито- |
Значительное уменьшение массы тела сочета- |
|||
|
WWW |
|
ется, как правило, с разрешением или лучшим |
|
хондриях. Итогом этого процесса служит прекра- |
||||
щение продукции аденозинтрифосфата (АТФ) |
контролем над сопутствующими заболеваниями. |
|||
и расходование энергии окислительно-восстанови- |
Недавними исследованиями обнаружено, что вис- |
|||
тельных реакций в виде тепла. Хотя разобщающие |
церальная жировая ткань в большей степени ассо- |
|||
белки едва определяется в гепатоцитах здоровых |
циирована с инсулинорезистентностью и повы- |
|||
взрослых людей, их синтез увеличивается при сти- |
шенным сердечно-сосудистым риском, тогда как |
|||
муляции PPAR. В эксперименте установлено, что |
подкожный жир метаболически является более |
|||
скорость продукции и активации UCP2 увеличива- |
нейтральным. |
|||
ется у мышей ob/ob. В свою очередь, увеличение |
В этом аспекте среди лекарственных препара- |
|||
UCP2 в митохондриях приводит к деполяризации |
тов следует еще раз остановиться на глитазонах |
|||
внутренней митохондриальной мембраны, повыша- |
(лигандах к PPARs), которые отличаются спо- |
|||
ет активность цепи переноса электронов и в то же |
собностью удерживать жир в пределах жировой |
|||
время лимитирует продукцию свободных радика- |
ткани. Эти препараты за счет усиления липоге- |
|||
лов и аккумуляцию кальция. |
|
неза жировой ткани способствуют уменьшению |
||
Таким образом, синтез UCP2 в жировой пече- |
содержания СЖК в крови. Снижение концент- |
|||
ни может предотвращать апоптоз гепатоцитов и |
рации СЖК повышает чувствительность печени |
|||
объясняет, почему активация PPAR увеличивает |
к инсулину, способствует уменьшению стеатоза и |
|||
продолжительность их жизни. С другой сторо- |
подавлению продукции глюкозы печенью с после- |
|||
ны, в клетке с повышенной активностью UCP2 |
дующим снижением ее содержания в сыворотке |
|||
происходит частичная деполяризация митохонд- |
крови. Глитазоны уменьшают также концентра- |
|||
риальной мембраны, что лежит в основе «снятия» |
цию циркулирующих в крови маркеров кардио- |
|||
потенциала внутренней мембраны с последующим |
васкулярного риска и воспаления в сосудистой |
|||
дефицитом АТФ и некрозом в том случае, если на |
стенке (ингибитора активатора плазминогена 1-го |
|||
эту клетку будут воздействовать такие факторы, |
типа, С-реактивного протеина, матриксной метал- |
|||
как эндотоксины или фактор некроза опухоли |
лопротеиназы 9), а также снижают экскрецию |
|||
(TNFa). Эти последовательные реакции уклады- |
эндотелина с мочой [14]. |
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
|
Улучшение тканевой чувствительности к инсулину в печени, мышечной |
|
и жировой тканях –> увеличение захвата глюкозы клетками печени и мышц |
Инсулин
|
Рецептор |
|
|
инсулина |
|
|
|
Транспортер |
|
Сигнальный |
глюкозы ? |
МЕТФОРМИН |
|
|
каскад |
|
|
|
|
|
|
улучшает |
|
|
|
Ядро |
Без изменения секреции инсулина!
G G
G
G
Митохондрия
Энергия
Чувствительность к инсулину
Рис. 5. Механизм действия метформина |
|
|
|
|
|
||
Другим препаратом |
выбора для коррекции |
лируется рядом факторов транскрипции (PPARγ; |
|||||
инсулинорезистентности служит |
метформин |
|
RU |
|
|||
C/EBPα, β – C/enhancer-binding proteins α, β; |
|||||||
(рис. 5). Этот препарат не оказывает воздействия |
|
. |
|
|
|||
SREBPs – sterol response element binding proteins и |
|||||||
на секрецию инсулина, но обладает целым рядом |
т. д.). В частности, назначение силибинина подав- |
||||||
экстрапанкреатических |
эффектов, |
|
VESTI |
|
|
||
посредством |
ляло конечную дифференциацию клеток – пред- |
||||||
которых снижается повышенная |
концентрация |
шественников адипоцитов 3T3-L1 в адипоциты. |
|||||
глюкозы в крови. Метформин улучшает тканевую |
Методом |
полимеразной |
цепной |
реакции в |
|||
|
|
|
- |
реальном времени было показано, что силибинин |
|||
чувствительность к инсулину и таким образом |
|||||||
увеличивает захват глюкозы клетками печени |
уменьшает |
экспрессию генов, ассоциированных |
|||||
|
|
. |
|
с адипогенезом, таких как C/EBPα, PPARγ, |
|||
и мышц [10]. В недавнем исследовании 7 туч- |
|||||||
ных пациентов с СД 2-го типа (среднийMИМТ |
адипоцит-специфический |
липидосвязывающий |
|||||
WWW |
|
протеин и липопротеиновую липазу, а также |
|||||
29 кг/м2) получали метформин в максимальной |
|||||||
переносимой дозе в течение 6 мес. Количество |
SREBP-1c и увеличивает экспрессию фактора 1 |
||||||
висцерального и подкожного жира оценивалось с |
преадипоцитов, гена маркера преадипоцитов. |
||||||
помощью КТ-сканирования и двухэнергетической |
Антиадипогенный эффект силибинина ассоции- |
||||||
рентгеновской абсорбциометрии. В среднем ИМТ |
рован с прямой регуляцией факторов insig-1 и |
||||||
уменьшился на 3,3 кг/м2 (p<0,008), отмеча- |
insig-2 (мембранные протеины эндоплазматичес- |
||||||
лось также более значительное снижение объема |
кого ретикулума, контролирующие липогенез в |
||||||
висцерального жира по сравнению с подкож- |
клетках млекопитающих), обеспечивающих инги- |
||||||
ным – средние уровни снижения соответственно |
бирование дифференциации адипоцитов. |
||||||
15,7% (p=0,01) и 7% (p=NS). Таким образом, |
В 2009 г. итальянскими авторами [15] опуб- |
||||||
метформин приводил к перераспределению вис- |
ликованы экспериментальные данные о проти- |
||||||
церального жира, что в известной мере объясняет |
вовоспалительных и антифибротических свойст |
||||||
его благоприятное воздействие на чувствитель- |
вах силибинина. В проведенном |
эксперимен- |
|||||
ность тканей к инсулину и клиническое течение |
те использовалась культура стеллатных клеток, |
||||||
болезни. |
|
|
|
изолированных из печени человека. С высокой |
|||
В последнее время возродился интерес к расти- |
достоверностью было показано, что силибинин |
||||||
тельному флавоноиду – силибинину. Силибинин |
способен дозозависимо подавлять профиброген- |
||||||
– наиболее биологически активный экстракт |
ные свойства активированных стеллатных кле- |
||||||
Silibum marianum, быстро абсорбируется и эли- |
ток, включая клеточную пролиферацию, а также |
||||||
минируется, а также имеет хороший профиль |
синтез de novo компонентов экстрацеллюляр- |
||||||
безопасности. В 2009 г. было опубликовано |
ного матрикса. Кроме того, силибинин досто- |
||||||
исследование [8], в котором изучалось влияние |
верно угнетал синтез MCP-1, опосредуемый |
||||||
силибинина на адипогенез. На модели дифферен- |
интерлейкином-1, а также продукцию интерлей- |
||||||
циации клеток – предшественников адипоцитов |
кина-8, отражая тем самым свою противовоспа- |
||||||
3T3-L1 исследователи показали, что липогенез |
лительную активность. Силибинин оказывал свое |
||||||
протекает одновременно с адипогенезом и контро- |
антифиброгенное действие посредством подавле- |
10
1, 2010 |
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
Урсодезоксихолевая кислота в лечении неалкогольного стеатогепатита* |
||||
|
|
|
|
|
Уровень активности |
|
УДХК 30 мг/кг/сут |
Плацебо |
р |
|
|
|
|
|
АлАТ |
|
–28% |
–2% |
<0,001 |
АсАТ |
|
–8% |
9% |
<0,001 |
ГГТП |
|
–51% |
19% |
<0,001 |
* Рандомизированное двойное слепое исследование (участвовали 126 пациентов с гистологически доказанным НАСГ, курс лечения – 12 мес)
ния фосфорилирования ERK (extracellular signal- |
|
В последние годы была показана также эффек- |
||||
regulated kinases), MEK и Raf (компоненты |
тивность желчных кислот в лечении НАЖБП, в |
|||||
киназного каскада), уменьшал активность NHE1 |
частности НАСГ. Обоснованием их применения |
|||||
(Na+/H+ ex changer-1, p<0,05) и фосфорилирова- |
служат те физиологические функции, которые |
|||||
ние IkB alpha (киназы, отвечающей за активацию |
они выполняют в организме человека: обес- |
|||||
транскрипционного фактора NF-kB). |
|
печивают ток желчи; способствуют абсорбции, |
||||
Несомненный интерес представляют исследова- |
транспорту и выведению жирорастворимых вита- |
|||||
ния комплексного соединения, содержащего в своем |
минов, стероидов, токсических метаболитов и |
|||||
составе силибинин и эссенциальные фосфолипи- |
ксенобиотиков; активируют ядерные рецепторы |
|||||
ды. Y. Haddad и соавт. [6] в экспериментальной |
(FXR, PXR, VDR), т. е. действуют как сигналь- |
|||||
животной модели неалкогольного стеатогепатита |
ные молекулы; регулируют метаболизм глюкозы |
|||||
исследовали антиоксидантные и гепатопротектив- |
и |
липидов; |
индуцируют |
метаболизм |
лекарств |
|
ные свойства силибинин-фосфотидилхолинового |
в печени и |
кишечнике, активируют G-протеин |
||||
соединения. Контрольная группа на протяжении |
|
|
RU |
|
||
парные рецепторы (TGR5) и стимулируют энер- |
||||||
12 нед получала стандартную диету, а исследуемая |
|
|
. |
|
|
|
гетический метаболизм адипоцитов бурого жира |
||||||
группа в течение аналогичного времени – диету с |
[4]. Недавно обнаруженный рецептор клеточной |
|||||
|
VESTI |
|
|
|||
высоким содержанием жиров в сочетании с назна- |
поверхности для желчных кислот TGR5 стимули- |
|||||
чением силибинин-фосфотидилхолинового комп- |
рует выработку инкретинов (пептидных гормонов, |
|||||
лекса. В последней группе животных отмечено |
которые секретируются L-клетками кишечника в |
|||||
|
- |
ответ на прием пищи и стимулируют выработку |
||||
уменьшение проявлений стеатоза и воспаления в |
||||||
печени, снижение перекисного окисления липидов, |
инсулина β-клетками ПЖ |
еще до повышения |
||||
. |
|
уровня глюкозы крови). Желчные кислоты, как |
||||
содержания в плазме уровня инсулина и TNFα. |
||||||
Силибинин снижал образование свободныхMради- |
недавно было показано, выступают в |
качестве |
||||
WWW |
|
сигнальных молекул с системными эндокринными |
||||
калов кислорода, нормализовывал содержание |
||||||
глютатиона и относительную массу печени. В ходе |
функциями. Они активируют протеинкиназные |
|||||
исследования выявлены антиоксидантные, гипо- |
пути, представляют собой |
лиганды для TGR5 |
||||
инсулинемические и гепатопротективные свойства |
и таким образом регулируют собственную энте- |
|||||
данного вещества, направленные против повреж- |
рогепатическую циркуляцию, а также гомеостаз |
|||||
дения печени при НАСГ. |
|
глюкозы, триглицеридов и энергии. |
|
|||
В 2008 г. в «Journal of Medical Virology» |
|
В 2009 г. на монотематической конференции |
||||
были опубликованы результаты лечения боль- |
в Болонье, посвященной проблемам неалкоголь- |
|||||
ных хроническим гепатитом С и неалкогольным |
ной жировой болезни печени и связанными с |
|||||
стеатогепатитом с применением комплексного |
ней метаболическими нарушениями, V. Ratziu |
|||||
соединения, содержащего силибинин, фосфоли- |
и соавт. представили результаты рандомизиро- |
|||||
пиды и витамин Е [5]. У пациентов со стеато- |
ванного двойного слепого исследования эффек- |
|||||
зом отмечалось достоверное снижение уровней |
тивности урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) |
|||||
аланинаминотрансферазы (АлАТ) – p=0,02, |
в |
лечении |
неалкогольного |
стеатогепатита [12]. |
||
аспартатаминотрансферазы (АсАТ) – p=0,008, |
В исследование были включены 126 пациентов с |
|||||
гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) – |
гистологически доказанным НАСГ. Одна группа |
|||||
p=0,004, щелочной фосфатазы – p=0,05, обще- |
пациентов (основная) получала УДХК в дозе 30 |
|||||
го холестерола – p=0,03, глюкозы – p=0,008, |
мг/кг массы тела в день, вторая группа – пла- |
|||||
инсулина – p=0,0006, HOMA-теста – p=0,002 и |
цебо. Курс лечения составил 12 мес. В основной |
|||||
С-реактивного протеина – p=0,04. Наблюдалось |
группе по сравнению с контрольной достоверно |
|||||
достоверное уменьшение уровня интерферона γ, |
(р<0,005) снизились значения АлАТ, АсАТ и |
|||||
TNFα и интерлейкина-6 – p=0,02, 0,05 и 0,04 |
ГГТП (см. таблицу). В 2008 г. было опубликова- |
|||||
соответственно. Согласно полученным данным |
но очень похожее исследование Landor и соавт. |
|||||
установлено, что изучавшееся комплексное соеди- |
с включением 166 пациентов с гистологически |
|||||
нение обладает противовоспалительными и анти- |
доказанным НАСГ, которые также были разде- |
|||||
фибротическими свойствами. |
|
лены на две группы. Первая получала УДХК в |
11
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
1, 2010 |
||
|
|
|||||||
дозе 15 мг/кг массы тела в день, вторая – пла- |
из этих процессов очень тонко регулируется на |
|||||||
цебо, курс лечения продолжался 24 нед. В ходе |
различных уровнях и включает в себя активацию |
|||||||
исследования достоверной разницы в динамике |
специфических ядерных рецепторов, таких как |
|||||||
лабораторных показателей не отмечено. |
|
|
PPAR, LXR или SREBP. |
|||||
Таким образом, на сегодняшний день дока- |
|
В большинстве случаев значительное умень- |
||||||
зано, что урсодезоксихолевая кислота может |
шение массы тела сочетается с разрешением или |
|||||||
успешно применяться в лечении неалкогольного |
лучшим контролем над сопутствующими заболе- |
|||||||
стеатогепатита в дозе 30 мг/кг массы тела с |
ваниями. Недавние исследования показали, что |
|||||||
достоверным уменьшением активности сыворо- |
висцеральная жировая ткань в большей степе- |
|||||||
точных трансаминаз и ГГТП. |
|
|
ни |
ассоциирована с |
инсулинорезистентностью |
|||
|
|
|
|
|
|
и повышенным сердечно-сосудистым риском, в |
||
Заключение |
|
|
|
то |
время как подкожный жир метаболически |
|||
|
|
|
оказывается относительно нейтральным. В этом |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
К наиболее серьезным метаболическим нару- |
аспекте среди лекарственных веществ привлекают |
|||||||
шениям, связанным с ожирением, можно отнести |
внимание глитазоны (лиганды PPARs), которые |
|||||||
НАЖБП, сахарный диабет, артериальную гипер- |
могут усиливать липогенез жировой тканью, что |
|||||||
тензию с постепенным развитием сердечной недо- |
приводит к уменьшению свободных жирных кис- |
|||||||
статочности, дислипидемию, ночное апноэ и т. д. |
лот в сыворотке. Однако глитазоны увеличивают |
|||||||
Исследователей в последнее время привлекает |
количество подкожного жира и соответственно |
|||||||
концепция |
ограничения |
способности |
жировой |
массу тела. Препаратом выбора для коррекции |
||||
ткани к увеличению своего объема как фактора, |
инсулинорезистентности служит метформин: он |
|||||||
сопрягающего ожирение с метаболическим синд- |
не оказывает воздействия на секрецию инсулина, |
|||||||
ромом и НАЖБП. Жировая ткань имеет ограни- |
однако обладает целым рядом экстрапанкреати- |
|||||||
ченные возможности максимального увеличения |
|
RU |
||||||
ческих эффектов, посредством которых снижает |
||||||||
своей массы, что обусловлено генетическими |
|
. |
|
|||||
повышенные концентрации глюкозы в крови, |
||||||||
факторами и влиянием внешней среды. Когда у |
улучшает тканевую чувствительность к инсулину |
|||||||
|
|
|
|
|
VESTI |
|
||
конкретного индивидуума объем жировой ткани |
и таким образом увеличивает захват глюкозы |
|||||||
достигает своего предела и в ней не могут более |
клетками печени и мышц. |
|||||||
накапливаться |
липиды, |
происходит |
их экто- |
|
Желчные кислоты |
регулируют метаболизм |
||
|
|
|
|
|
- |
глюкозы и липидов, так как служат естественными |
||
пия в органы, не приспособленные для данной |
||||||||
функции, – |
в |
печень, поджелудочную железу, |
лигандами ядерных фарнезоидных рецепторов, а |
|||||
мышцы. |
|
|
. |
|
также рецепторов клеточной поверхности TGR5. |
|||
Патогенетические механизмы неалкогольногоM |
Желчные кислоты могут успешно применяться в |
|||||||
|
|
WWW |
|
лечении НАЖБП. В 2009 г. представлены резуль- |
||||
стеатогепатита полностью не раскрыты. «Гипотеза |
||||||||
двух ударов» предполагает начальную фазу про- |
таты клинического исследования, показывающие |
|||||||
грессирующего отложения жира в печени, за |
достоверную эффективность урсодезоксихолевой |
|||||||
которой следует вторая фаза, характеризующаяся |
кислоты в дозе 30 мг/кг массы тела в лечении |
|||||||
интенсивным оксидативным стрессом. Обе фазы |
неалкогольного стеатогепатита. Большой интерес |
|||||||
в значительной степени перекрывают друг друга, |
вызывает перспектива применения силибинина и |
|||||||
что существенно затрудняет дифференциацию |
комплекса силибинин/фосфатидилхолин в лече- |
|||||||
специфических первичных реакций от неспеци- |
нии неалкогольной жировой болезни печени и |
|||||||
фических компенсаторных механизмов. Каждый |
неалкогольного стеатогепатита. |
Список литературы
1.Буеверов А.О., Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии // Клин. перспективы гастроэнтерол. – 2009.
– № 1. – С. 3–9.
2.Маммаев С.Н., Багомедова Н.В., Богомолов П.О. и
др. Цитокиновая система при неалкогольном стеатогепатите // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 4. – С. 30–35.
3.Расин А. М., Кайдашев И.П., Расин М.С. Пероксисом
пролифератор-активирующие рецепторы и их роль в системном воспалении, атерогенезе, артериальной гипертензии и хроническом обструктивном бронхите // Укр. тер. журн. – 2006. – № 2. – С. 100–108.
4.Chiang J.Y.L. Bile acid metabolism // Joint EASLAASLD Monothematic Conference «Nuclear Receptors
and Liver Disease», Vienna, Austria, 2009. – Program and Abstracts – P. 24.
5.Falasca K., Ucciferri C., Mancino P. et al. Treatment with silybin-vitamin E-phospholipid complex in patients with hepatitis C infection // J. Med. Virol. – 2008.
– Vol. 80, N 11. – P. 1900–1906.
6.Haddad Y., Vallerand D., Brault A., Haddad P.S.
Antioxidant and hepatoprotective effects of silibinin in a rat model of nonalcoholic steatohepatitis // Evid. Based Complement. Alternat. Med. – 2009, Nov 1. [Epub ahead of print]- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez.
7.http://www.skinsight.com/search.htm?search=lipodystr
ophy&x=0&y=0.
8.Ka S.O., Kim K.A., Kwon K.D. et al. Silibinin attenuates adipogenesis in 3T3-L1 preadipocytes through a potential upregulation of the insig pathway // Int. J. Mol. Med. – Vol. 23, N 5. – Р. 633-637.
12
1, 2010 |
Лекции и обзоры |
|
|
9.Karpen S.J. Clinical perspective: state of art overview // Joint EASL-AASLD Monothematic Conference «Nuclear
Receptors and Liver Disease», Vienna, Austria, 2009.
–Program and Abstracts. – P. 16.
10.Moschetta A. Modulation of nuclear bile acid receptor FXR activity in the gut – liver axis // Joint EASLAASLD Monothematic Conference «Nuclear Receptors and Liver Disease», Vienna, Austria, 2009. – Program and Abstracts. – P. 27.
11.Nestler J.E. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome // N. Engl. J. Med. – 2008.
–Vol. 358, N 3. – P. 47.
12.Ratziu V. et al. A proposal for current and future therapeutic strategies for NASH // EASL Special Conference «NAFLD/NASH and Related Metabolic Disease», Bologna, Italy, 2009. – Program and Abstracts.
–P. 29.
13.Spalding K.L., Arner E., Westermark P.O. et al.
Dynamics of fat cell turnover in humans // Nature.
– 2008. – Vol. 453 (7196). – Р.783–787.
14.Tilg H., Mae Diehl A. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis // N. Engl. J. Med. – 2000.
–Vol. 343, N 20. – P. 1467–1476.
15.Trappoliere M., Caligiuri A., Schmid M. et al. Silybin, a component of sylimarin, exerts anti-inflammatory and anti-fibrogenic effects on human hepatic stellate cells // J. Hepatol. – 2009. – Vol. 50, N 6. – P. 1102–1111.
16.Vidal-Puig A. NAFLD, lipotoxicity and metabolic syndrome. Role of nuclear receptors // Joint EASLAASLD Monothematic Conference «Nuclear Receptors and Liver Disease», Vienna, Austria, 2009. – Program and Abstracts. – P. 17.
17.World Gastroenterology Organisation Global Guideline Obesity http://www.worldgastroenterology.org/globalguidelines.html.
18.Yki-Jarvinen H. Thiazolidinediones // N. Engl. J. Med.
–2004. – Vol. 351, N 9. – P. 1106-1109.
|
RU |
|
. |
|
VESTI |
|
- |
M |
|
. |
|
WWW |
|
13
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
УДК [616.36-002.12:578.891]-085.281-616.36-004-092
Противовирусная терапия и регресс фиброза печени при хроническом гепатите В
Д.Т. Абдурахманов
(Кафедра терапии и профболезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Antiviral therapy and regression of liver fibrosis at chronic hepatitis B
D.T. Abdurakhmanov
Цель обзора. Изучение влияния противовирус |
|
RU |
|
|
The aim of review. Studying of effect of antiviral |
||
ной терапии на регресс фиброза при хроническом |
|
therapy on regression of fibrosis in chronic hepatitis B. |
|
гепатите В. |
|
|
Original positions. Article presents analysis of the |
|
|
|
VESTI |
Основные положения. В статье представлен |
|
largest investigations.estimating effect of interferon α |
|
анализ наиболее крупных исследований, оценивав |
|
and nucleoside/nucleotide analogues on development |
|
ших влияние терапии интерфероном-α и анало |
|
of liver fibrosis. Decrease of severity of fibrosis (for pro |
|
гами нуклеозидов/нуклеотидов на динамику фиб |
|
phylaxis of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma |
|
|
- |
|
|
роза печени. Уменьшение выраженности фиброза |
development) is one of the basic criteria of efficacy of |
||
M |
|
||
(с целью профилактики развития цирроза печени и |
treatment of chronic liver diseases. Now various strate |
||
. |
|
|
|
гепатоцеллюлярной карциномы) является одним из |
gies of influence on fibrosis are discussed, including |
||
основных критериев эффективности лечения хро |
elimination of etiological factor, suppression of inflam |
||
нических заболеваний печени. В настоящее время |
mation and specific antifibrotic therapy. |
||
обсуждаются различные стратегии воздействия на |
Conclusion. Successful antiviral therapy at chronic |
||
фиброз, которые включают устранение этиологи |
hepatitis B (continuous suppression of replication of |
||
ческого фактора, подавление воспаления и специ |
virus and activity of inflammation in the liver) results in |
||
фическую антифибротическую терапию. |
|
|
regression of fibrosis, including cirrhotic stage, and is |
Заключение. УспешнаяWWWпротивовирусная тера |
associated with improvement of patients’ survival rate. |
||
пия при хроническом гепатите В (стойкое подавле |
Keywords:chronichepatitisB,fibrosis,interferon α, |
||
ние репликации вируса и активности воспаления в |
nucleosides, nucleotides. |
||
печени) приводит к регрессу фиброза, в том числе |
|
||
на стадии цирроза, и ассоциируется с улучшением |
|
||
выживаемости больных. |
|
|
|
Ключевые слова: хронический гепатит В, фиб |
|
||
роз, интерферон-α, нуклеозиды, нуклеотиды. |
|
|
|
|
|
|
|
рогрессирование хронических диффузных |
ющей структурной перестройкой анатомического |
заболеваний печени определяется главным |
строения органа с развитием цирроза печени |
Побразом замещением функционирующей |
(ЦП) и его осложнений, включая гепатоцеллю- |
паренхимы печени фиброзной тканью и последу- |
лярную карциному (ГЦК). |
Абдурахманов Джамал Тинович – доктор медицинских наук, доцент кафедры терапии и профболезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки - abdjamal@mail.ru; 119992, Москва, ул. Россолимо 11/5, Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
14
1, 2010 Лекции и обзоры
Механизмы фиброгенеза в печени |
деления стадии фиброза (индекс фиброза – ИФ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
был впервые предложен R.G. Knodell в 1981 г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фиброз |
представляет собой |
|
универсальную |
[11]. В настоящее время с помощью различных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ответную |
реакцию различных |
органов и тка- |
методик стадию фиброза оценивают в баллах от 0 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ней, включая печень, на локальное повреждение. |
до 4 по шкалам Knodell и METAVIR или от 0 до |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Степень прогрессирования и выраженности фибро- |
6 по шкале Ishak (табл. 1) [2,10]. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за определяется скоростью образования и распада |
Инвазивный характер, риск потенциальных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фиброзной ткани, что регулируется профиброген- |
осложнений, в том числе летальных (1 случай |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ными и антифиброгенными факторами. В печени |
на 10 000 процедур), недостаточная воспроизво- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фиброз развивается в ответ на персистирующее |
димость (один и тот же биоптат два морфолога |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воспаление, обусловленное различными этиологи- |
могут оценивать по-разному), существенный риск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ческими факторами (вирусы гепатита, алкоголь, |
недооценки или переоценки тяжести поражения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
аутоиммунное воспаление, стеатоз, накопление |
(в зависимости от длины и качества биоптата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
железа, меди и др.), и характеризуется отложени- |
или |
участка, |
|
где |
|
|
|
|
прошла |
пункционная игла) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ем внеклеточного соединительнотканного матрик- |
и отсутствие возможности регулярного дина- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
са, заменой коллагена IV типа (низкой плотности) |
мического исследования |
серьезно |
ограничивают |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на коллаген I типа (высокой плотности) в субэн- |
ценность пункционной биопсии. В настоящее |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дотелиальном пространстве Диссе [1]. Ключевую |
время предлагается ряд неинвазивных методик |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
роль в развитии фиброза играют печеночные |
оценки выраженности фиброза, среди которых |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
макрофаги (клетки Купфера) и звездчатые клетки |
наибольшее применение в клинической практике |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(клетки Ито), активация которых приводит к син- |
нашли эластометрия печени с помощью прибора |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тезу и секреции профиброгенных факторов и ком- |
Fibroscan (оценка фиброза на основании опреде- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
понентов внеклеточного матрикса. Сохраняющееся |
ления эластичности печеночной ткани) и оценка |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воздействие повреждающего фактора приводит к |
фиброза путем анализа нескольких сывороточных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дисбалансу антифиброгенных и профиброгенных |
показателей (Fibrotest). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
факторов в сторону доминирования последних и |
Эластичность печеночной ткани (оценивается |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
прогрессированию процесса (рис. 1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
в килопаскалях) определяется на основании ско- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рости распространения в печени упругих волн, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагностические методы оценки |
- |
генерируемых прибором, полученные результаты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
коррелируют с выраженностью фиброза (рис. 2). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фиброза печени |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Объем ткани, подвергающийся исследованию, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка выраженности фиброза осуществляет- |
составляет до 6 см , что значительно превосходит |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ся путем морфологического исследованияMткани |
таковой при биопсии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
Определение фиброза с помощью Fibrotest |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
печени, полученной при пункционной биопсии. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полуколичественный (ранговый) метод для опре- |
проводится путем математического анализа пяти |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
биохимических показателей: α-2 макроглобули- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
WWW |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
на, гаптоглобина, аполипопротеина А1, γ-глу- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
тамилтранспептидазы и |
|
|
|
|
общего |
|
билирубина. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Получаемый индекс позволяет судить о стадии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фиброза (табл. 2). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В клинической практике очень часто для повы- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шения чувствительности и специфичности неинва- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зивной оценки выраженности фиброза сочетают |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведение эластометрии печени и Fibrotest. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшение выраженности фиброза (с целью |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
профилактики развития |
|
ЦП и |
ГЦК) |
являет- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ся одним из основных критериев эффективно |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сти лечения |
хронических |
заболеваний |
печени. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В настоящее время обсуждаются различные стра- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тегии воздействия на фиброз, которые включают |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7,0 |
|
|
|
|
|
9,5 |
|
|
|
|
|
|
12,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 kPa |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F |
|
0 |
|
–F |
|
1 |
|
F |
|
|
|
|
|
F |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F |
|
4 |
( |
|
|
|
цирроз |
|
) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
METAVIR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Рис. 1. Механизм фиброгенеза в печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Рис. 2. Клиническая интерпретация данных эласто- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ММП – матриксные металлопротеиназы; |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
метрии печени [3] |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
ВКМ – внеклеточный матрикс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15
Лекции и обзоры |
|
|
|
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1 |
|
Полуколичественные методы оценки фиброза печени |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Стадия |
|
Шкала |
|
||
фиброза, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
баллы |
Knodell |
Ishak |
|
METAVIR |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Фиброз отсутствует |
Фиброз отсутствует |
|
Фиброз отсутствует |
|
1 |
Расширение портальных |
Появление фиброза в части порталь- |
|
Фиброз портальных |
|
|
трактов в результате фиброза |
ных трактов с/без фиброзных септ |
|
трактов без образова- |
|
|
|
|
|
|
ния септ |
2 |
– |
Появление фиброза в большинстве |
|
Фиброз портальных |
|
|
|
трактов с/без фиброзных септ |
|
трактов с единичными |
|
|
|
|
|
|
септами |
3 |
Мостовидный фиброз (пор- |
Появление фиброза в большинстве |
|
Многочисленные |
|
|
топортальный или портоцен- |
трактов с единичными портопорталь- |
|
септы |
|
|
тральный) |
ными септами |
|
|
|
4 |
Цирроз |
Распространение фиброза |
|
Цирроз |
|
|
|
с портопортальными и |
|
|
|
|
|
портоцентральными септами |
|
|
|
5 |
– |
Многочисленные септы с единичны- |
|
– |
|
|
|
ми узлами (неполный цирроз) |
|
|
|
6 |
– |
Цирроз (вероятный или определен- |
|
– |
|
|
|
ный) |
|
|
устранение этиологического фактора, подавление |
рессивная |
терапия |
при аутоиммунном |
гепатите |
|||||||||||||
воспаления и специфическую антифибротическую |
и т. д. Как показывают исследования, устранение |
||||||||||||||||
терапию. Последняя стала возможной благодаря |
этиологического фактора способно не только оста- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
||
расшифровке молекулярно-биологических меха- |
|
. |
|
|
|
|
|
||||||||||
новить прогрессирование фиброза, но и привести |
|||||||||||||||||
низмов фиброгенеза в печени и реализуется с |
к его обратному развитию, в том числе на стадии |
||||||||||||||||
помощью препаратов с так называемым «прямым» |
ЦП [5]. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
антифибротическим действием. Однако данные |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
препараты |
находятся пока на доклинической |
Влияние противовирусной терапии |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
- |
||||||||||
стадии изучения. Поэтому |
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|||||||
сейчас основой про- |
на регресс фиброза при хроническом |
||||||||||||||||
филактики и лечения прогрессированияMфиброза |
|||||||||||||||||
гепатите В |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
остается этиотропная терапия, направленная на |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
устранение повреждающего фактора: противо- |
Целый ряд исследований демонстрирует взаи- |
||||||||||||||||
вирусное лечение при хроническом вирусном |
мосвязь репликативной активности вируса (оце- |
||||||||||||||||
гепатите; уменьшение массы тела при неалко- |
ниваемой на основании уровня виремии, наличия |
||||||||||||||||
гольном стеатогепатите; отказ от алкоголя при |
HBeAg в |
сыворотке крови) |
с выраженностью |
||||||||||||||
|
|
WWW |
|
|
|
гистологических изменений печени (активностью |
|||||||||||
алкогольном поражении печени; кровопускания |
|||||||||||||||||
при гемохроматозе; медьэлиминирующая терапия |
воспаления, стадией фиброза) и прогнозом (риск |
||||||||||||||||
при болезни Вильсона–Коновалова; |
иммуносуп- |
развития ЦП и ГЦК). В частности показано, что |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спонтанная сероконверсия HBeAg, особенно в |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Таблица 2 |
сочетании со снижением виремии, у больных хро- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
ническим HBeAg-позитивным гепатитом В, ассо- |
|||||||||||
Количественная оценка выраженности |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
циируется |
со значительным уменьшением |
темпа |
||||||||||||
фиброза печени на основании Fibrotest |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
нарастания фиброза (рис. 3). |
|
|
|
|
||||||||||
|
(Poynard T. и соавт., 2004) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
В лечении хронического гепатита В (ХГВ) |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
Шкала |
|
|
|
|
|||||||||
Fibrotest |
|
|
|
|
|
|
|
используют два основных |
класса |
препаратов: |
|||||||
|
METAVIR |
|
Knodell |
|
Ishak |
|
|
интерферон-α (ИФН-α) и нуклеозидные/нук- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
0,00–0,21 |
|
F0 |
|
F0 |
|
F0 |
|
|
|
леотидные |
аналоги |
(ламивудин, энтекавир, тел- |
|||||
|
|
|
|
|
|
бивудин, |
адефовир |
и тенофовир). |
Для |
оценки |
|||||||
0,22–0,27 |
|
F0–F1 |
|
F0–F1 |
|
F1 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
эффективности терапии наряду с |
вирусологи- |
||||||||||
0,28–0,31 |
|
F1 |
|
F1 |
|
F2 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
ческими (клиренс HBV DNA), серологически- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
0,32–0,48 |
|
F1–F2 |
|
F1–F3 |
|
F2–F3 |
|
|
ми (потеря/сероконверсия |
HBeAg |
и |
HBsAg) |
|||||
0,49–0,58 |
|
F2 |
|
F1–F3 |
|
F2–F3 |
|
|
и биохимическими критериями (нормализация |
||||||||
0,59–0,72 |
|
F3 |
|
F3 |
|
F4 |
|
|
|
активности аланинаминотрансферазы – |
АлАТ, |
||||||
|
|
|
|
|
|
аспартатаминотрансферазы – АсАТ) |
широ- |
||||||||||
0,73–0,74 |
|
F3–F4 |
|
F3–F4 |
|
F5 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
ко применяется (в основном при проведении |
|||||||||||
0,75–1,00 |
|
F4 |
|
F4 |
|
F6 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
многоцентровых регистрационных исследований) |
16
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|||||
Темп прогрессирования фиброза (баллы в год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
||||||
|
|
Влияние ИФН-α на риск развития ЦП и ГЦК |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
0,51 |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(% больных) при хроническом |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg-позитивном гепатите B [18] |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение |
Контрольная |
||||||
|
|
|
0,21 |
|
|
|
|
Заболевание |
интерфероном |
группа |
р |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=233) |
(n=233) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦП |
|
|
18 |
|
|
34 |
0,041 |
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
ГЦК |
|
|
3 |
|
|
13 |
0,011 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ных интерфероном, устойчивый биохимический |
|||||||||
Сероконверсия |
|
Сероконверсия |
Сохранение |
|
|
ответ был |
отмечен |
у |
40 (30%), |
а |
рецидив или |
||||||
HBeAg |
|
|
HBeAg |
|
HBeAg |
|
|
отсутствие |
ответа |
на |
лечение |
– |
у |
90 (70%). |
|||
ДНК HBV |
|
|
ДНК HBV |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
У больных с рецидивом виремии также отмечено |
|||||||||||
<10 000 копий/мл >10 000 копий/мл |
|
|
|
||||||||||||||
Рис. 3. Динамика фиброза печени в зависимости от |
|
снижение ИФ по сравнению с нелеченными паци- |
|||||||||||||||
|
ентами. Однако достигнутое улучшение в случаях |
||||||||||||||||
уровня виремии и сывороточных маркеров репли- |
|
||||||||||||||||
кативной активности вируса у нелеченных больных |
|
возврата виремии утрачивалось по мере увеличе- |
|||||||||||||||
хроническим гепатитом В (n=123) [9] |
|
|
|
ния времени от момента окончания лечения до |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
повторной биопсии [22]. |
|
|
|
|
|||||
изучение динамики фиброза с помощью морфо- |
Первым нуклеозидным аналогом, зарегистри- |
||||||||||||||||
логического, а в последние годы и неинвазивных |
рованным для лечения ХГВ, был ламивудин. |
||||||||||||||||
методов исследования. |
|
|
|
|
В течение года его применения авиремия (HBV |
||||||||||||
Анализ результатов лечения нуклеозидными/ |
ДНК<300 копий/мл) достигается приблизитель- |
||||||||||||||||
нуклеотидными аналогами и ИФН-α при ХГВ |
но у 40% пациентов с HBeAg-позитивным и у 70% |
||||||||||||||||
показывает прямую корреляцию между степе- |
с HBeAg-негативным ХГВ [4, 13]. Сероконверсия |
||||||||||||||||
нью подавления |
виремии в процессе терапии |
и |
HВeAg наблюдается в 17–21% случаев через 1 год |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|||
улучшением гистологических показателей |
[21]. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
лечения и нарастает с увеличением длительности |
|||||||||||||||||
При этом регресс фиброза отмечается только у |
последнего до 50% через 5 лет [24]. Продолжение |
||||||||||||||||
больных, у которых удается добиться подавления |
терапии более 1 года позволяет поддерживать |
||||||||||||||||
репликативной активности вируса. При рецидиве |
нормальный уровень аминотрансфераз и клиренс |
||||||||||||||||
виремии, что наблюдается при преждевременном |
ДНК HBV у части больных, но в дальнейшем |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
||||
прекращении лечения или развитии резистентнос- |
этот эффект постепенно утрачивается, прежде |
||||||||||||||||
ти к нему, фиброз печени может сноваMпрогрес- |
всего вследствие развития резистентных к препа- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
. |
|
|
рату штаммов вируса. Так, в ряде исследований |
|||||||||
сировать. При использовании препаратов ИФН-α |
|||||||||||||||||
обсуждается также возможность их прямого анти- |
показано, что доля пациентов с неопределяемым |
||||||||||||||||
фибротического действия, не связанного с подав- |
уровнем виремии снижается с 73% после 1 года |
||||||||||||||||
лением активности вируса, однако клиническое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
значение этого эффекта неясно. |
|
|
|
|
|
|
p=0,07 (различия недостоверны) |
||||||||||
Интерферон-α |
WWW |
|
|
|
|
||||||||||||
|
зарегистрирован в Европе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
для лечения ХГВ в 1992 г. Достижение вирусо- |
100 |
|
p=0,02 |
|
|
|
|
||||||||||
логического и биохимического ответа при интер- |
p=0,002 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
80 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
феронотерапии |
ассоциируется |
с |
уменьшением |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
риска развития ЦП и улучшением выживаемости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
В наиболее крупном сравнительном исследовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
влияния ИФН-α на прогноз хронического гепати- |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
та B (15-летнее наблюдение) было показано, что |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
у пациентов со стойкой элиминацией HBeAg в |
–20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
результате лечения отмечается значительное сни- |
–40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
жение риска развития ЦП и ГЦК по сравнению |
–60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
с контрольной группой, сопоставимой исходно по |
–80 |
|
ИФН |
|
Стойкий |
Рецидив Отсутствие |
|||||||||||
полу, возрасту, активности АлАТ, морфологичес- |
Без |
|
|
||||||||||||||
лечения |
n=120 |
|
ответ |
n=57 |
|
ответа |
|||||||||||
кой картине (табл. 3). |
|
|
|
|
n=27 |
|
|
n=30 |
|
|
|
n=33 |
|||||
Другое исследование, проведенное в Греции, |
Изменение фиброза: |
Улучшение |
|
|
|||||||||||||
показало, что успешное лечение с применением |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
Без изменений |
|
||||||||||||
ИФН-α (достижение устойчивого биохимического |
|
|
|
|
Ухудшение |
|
|
||||||||||
ответа) при HBeAg-негативном ХГB сопровож- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
далось достоверным |
уменьшением |
выраженно |
Рис. 4. Динамика фиброза печени в зависимости от |
||||||||||||||
сти фиброза в сравнении с контролем (рис. 4). |
|||||||||||||||||
результатов лечения ИФН-α и у нелеченных больных |
|||||||||||||||||
В данном исследовании из 120 пациентов, лечен- |
хроническим HBeAg-негативным гепатитом B (%) |
17
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1, 2010 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
лечения соответственно до 52, 40 и 34% на 2, 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HBeAg+ |
|
|
HBeAg– |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
и 4-м году. |
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Анализ результатов применения ламивудина |
% пациентов |
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
|
|
|||||||||
при ХГB показал, что в условиях стойкого подав- |
с уменьшением |
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ления репликативной активности вируса отмеча- |
индекса фиброза |
|
|
24 |
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
% пациентов |
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ются значительное улучшение прогноза, снижение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
без изменения |
|
|
|
|
|
0 |
|
50 |
|
45 |
|
|
|
|
36 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
риска развития ЦП и декомпенсации заболевания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
индекса фиброза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|||||
–20 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
В то же время у больных с рецидивом на фоне |
% пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
–40 |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
терапии ламивудином (развитие YMDD-мутант- |
с увеличением |
|
|
|
|
|
|
38 p<0,01 |
||||||||||||||||
индекса фиброза |
|
|
|
|
|
|
|
p<0,01 |
|
|
||||||||||||||
ных штаммов, резистентных к препарату) поло- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адефовир |
|
|
Плацебо |
|||||||||||
жительный эффект частично утрачивается. При |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
этом разница становится более очевидной, если |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 5. Динамика фиброза печени при лечении аде- |
||||||||||||||||||||||||
оценивать в группе лечения отдельно больных |
||||||||||||||||||||||||
со стойким подавлением активности вируса (без |
фовиром в течение 1 года у больных хроническим |
|||||||||||||||||||||||
гепатитом В (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
YMDD-мутации и без рецидива виремии) [17]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Изучение динамики фиброза с помощью пар- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ной биопсии (исходно и к окончанию терапии) |
Результаты |
длительного |
лечения адефовиром |
|||||||||||||||||||||
при применении ламивудина (регистрационные |
(4–5 лет) также демонстрируют уменьшение |
|||||||||||||||||||||||
исследования его эффективности по сравнению с |
выраженности фиброза печени (по крайней мере |
|||||||||||||||||||||||
энтекавиром и телбивудином) показало улучше- |
на 1 балл по шкале Ishak) почти у 70% больных |
|||||||||||||||||||||||
ние гистологической картины (по крайней мере |
HBeAg-негативным гепатитом [8]. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
на 1 балл по шкале Ishak) в среднем у 35–60% |
Появление |
в |
|
последние |
годы |
нуклеозидных |
||||||||||||||||||
больных. Эти результаты были хуже, чем у пре- |
и нуклеотидных |
|
аналогов с более выраженным |
|||||||||||||||||||||
паратов, с которыми сравнивался ламивудин, |
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
противовирусным действием, более высоким гене- |
||||||||||||||||||||||||
по-видимому, вследствие более низкой его проти- |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
тическим барьером к резистентности и лучшим |
||||||||||||||||||||||||
вовирусной активности [4, 13, 14]. |
|
профилем безопасности (энтекавира и тенофови- |
||||||||||||||||||||||
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Высокий риск развития резистентных к лами- |
ра) ограничивает применение адефовира в лече- |
|||||||||||||||||||||||
вудину штаммов вируса (почти 70% при 5-летнем |
нии ХГВ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
приеме) существенно снижает его противовирус- |
Телбивудин |
|
– |
нуклеозидный |
|
аналог тими- |
||||||||||||||||||
|
- |
дина (L-деокситимидин) – зарегистрирован FDA |
||||||||||||||||||||||
ную активность и соответственно противовоспали |
||||||||||||||||||||||||
тельное и антифибротическое действие. Поэтому |
(США) в октябре 2006 г. и несколько ранее в |
|||||||||||||||||||||||
. |
|
Европе. При его приеме в течение 2 лет пациен- |
||||||||||||||||||||||
учитывая, как правило, необходимость длитель- |
||||||||||||||||||||||||
ного приема препарата, особенно для реализацииM |
тами с HBeAg-позитивным и HBeAg-негативным |
|||||||||||||||||||||||
WWW |
|
гепатитом клиренс ДНК HBV наблюдался в 56 и |
||||||||||||||||||||||
антифибротического эффекта, ламивудин в насто- |
||||||||||||||||||||||||
ящее время не может рассматриваться как препа- |
82% случаев соответственно [16]. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
рат первой линии при хроническом гепатите В. |
В сравнительном исследовании эффективности |
|||||||||||||||||||||||
Адефовир дипивоксил – нуклеотидный ана- |
телбивудина и ламивудина было установлено, что |
|||||||||||||||||||||||
лог аденина – является пролекарством, которое в |
у больных с выраженным фиброзом печени или |
|||||||||||||||||||||||
процессе метаболизма превращается в организме |
циррозом (F4–F6 по шкале Ishak), получавших |
|||||||||||||||||||||||
в активную форму – адефовир дифосфат. При |
телбивудин на протяжении 1 года, ИФ уменьшал- |
|||||||||||||||||||||||
лечении адефовиром пациентов с HBeAg-позитив- |
ся в 68% при HBeAg-позитивном и в 56% случаев |
|||||||||||||||||||||||
ным ХГВ частота клиренса ДНК HBV составила |
при HBeAg-негативном гепатите [17]. Несмотря |
|||||||||||||||||||||||
21%, нормализация активности аминотрансфераз |
на более высокую противовирусную активность |
|||||||||||||||||||||||
наблюдалась в 48%, а сероконверсия HBeAg – |
по сравнению с ламивудином и адефовиром, риск |
|||||||||||||||||||||||
в 12% случаев [19]. При HBeAg-негативном гепа- |
развития резистентности при 2-летнем приеме |
|||||||||||||||||||||||
тите к концу 12-месячного курса лечения полный |
препарата составил около 17% (8% при HBeAg- |
|||||||||||||||||||||||
(вирусологический и биохимический) ответ заре- |
негативном и 22% при HBeAg-позитивном гепа- |
|||||||||||||||||||||||
гистрирован более чем у половины пациентов [7]. |
тите) [16]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Продолжение лечения позволяет сохранять ави- |
Энтекавир – нуклеозидный аналог гуано- |
|||||||||||||||||||||||
ремию и нормальные показатели АлАТ у 60–70% |
зина – зарегистрирован FDA (США) в марте |
|||||||||||||||||||||||
больных. Риск развития резистентности к препа- |
2005 г. Как показали первые исследования, пре- |
|||||||||||||||||||||||
рату увеличивается со временем и достигает 29% |
парат не только превосходит по противови- |
|||||||||||||||||||||||
при 5-летнем приеме [8]. |
|
русному действию |
адефовир и ламивудин, но |
|||||||||||||||||||||
При применении адефовира достоверно чаще |
и обладает лучшим профилем резистентности. |
|||||||||||||||||||||||
в сравнении с плацебо отмечалось улучшение |
Так, в регистрационном исследовании у больных |
|||||||||||||||||||||||
гистологической картины, в том числе уменьше- |
HBeAg-позитивным ХГВ продемонстрировано, |
|||||||||||||||||||||||
ние выраженности фиброза, у пациентов как с |
что у энтекавира эффективность в отношении |
|||||||||||||||||||||||
HBeAg-позитивным, так и с HBeAg-негативным |
достижения гистологического и вирусологическо- |
|||||||||||||||||||||||
ХГВ (рис. 5) [7, 19]. |
|
го ответа выше, чем у ламивудина (при лечении |
18
1, |
2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
||||
|
|
|
HBeAG+ |
|
HBeAg– |
профиль |
безопасности определя- |
|||||||
|
60 |
|
|
ют эффективность долгосрочной |
||||||||||
|
Ранее |
|
Ламивудин |
|
Ранее |
|||||||||
|
|
|
|
терапии энтекавиром. Имеющиеся |
||||||||||
|
50 |
не леченные |
рефрактерные |
не леченные |
||||||||||
|
сведения о непрерывном 5-летнем |
|||||||||||||
|
40 |
|
39 |
|
|
38 |
|
|||||||
|
35 |
|
|
|
36 |
применении препарата демонстри- |
||||||||
% пациентов |
|
|
34 |
|
||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
руют |
поддержание неопределяе- |
||||||||
с уменьшением |
30 |
|
|
|
|
|
|
|||||||
индекса фиброза |
20 |
|
|
|
|
|
|
мого |
уровня вирусной нагрузки |
|||||
|
|
|
16 |
|
|
|
(<300 копий/мл) у 94% паци- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
10 |
|
|
|
|
|
|
ентов. При этом кумулятивный |
||||||
% пациентов |
0 |
40 |
46 |
42 |
44 |
34 |
41 |
риск |
развития |
резистентности в |
||||
без изменения |
течение 6 лет лечения энтекави- |
|||||||||||||
индекса фиброза |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
–10 |
10 |
8 |
|
11 |
|
12 |
ром составляет 1,2% [23]. |
|
|||||
|
|
|
|
15 |
Длительная терапия энтекави- |
|||||||||
% пациентов |
–20 |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
ром |
не |
только |
подавляет |
реп- |
|||||
с увеличением |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
индекса фиброза |
–30 |
|
|
26 |
|
|
|
ликацию вируса и останавлива- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
–40 |
|
Ламивудин |
|
Энтекавир |
ет прогрессирование |
гепатита у |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
подавляющего числа |
пациентов, |
|||||
Рис. 6. Динамика фиброза печени при лечении энтекавиром в сравне- |
но и приводит к обратному разви- |
|||||||||||||
тию фиброза. Это было установ- |
||||||||||||||
нии с ламивудином (%) |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
лено при анализе гистологических |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
изменений после приема энтека- |
||||||
в течение 1 года): уровень ДНК HBV снизился |
вира в течение 3–7 лет в сравнительно большой |
|||||||||||||
соответственно на 6,9 и 5,4 log10, клиренс ДНК |
когорте больных ХГВ (n=57), которым выполнили |
|||||||||||||
HBV (<300 копий/мл) достигнут у 67 и 36% |
3 биопсии печени – перед началом терапии, через |
|||||||||||||
пациентов, а сероконверсия HBeAg – у 21 и |
1 год и отсроченную (спустя 3–7 лет после начала |
|||||||||||||
18% [4]. С увеличением длительности лечения до |
лечения, медиана 6 лет) [15]. Изучение динамики |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|||
2 лет наблюдалось нарастание доли больных с |
|
. |
|
|
|
|
|
|||||||
фиброза печени показало, что уменьшение некро- |
||||||||||||||
авиремией при лечении энтекавиром до 74% (при |
воспалительной активности гепатита наблюдалось |
|||||||||||||
приеме ламивудина 37%), кроме того, отмечен |
у 96% пациентов, а уменьшение стадии фибро- |
|||||||||||||
прирост сероконверсии HBeAg до 31%, при этом |
за – у 88%. У 10 из 57 больных с исходно выра- |
|||||||||||||
в большинстве случаев она сопровождалась кли |
женным фиброзом или ЦП (4–6 баллов по Ishak) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
||||
ренсом ДНК HBV и нормализацией активности |
также отмечался регресс фиброза. В целом ИФ |
|||||||||||||
АлАТ [6]. |
|
|
|
M |
при длительном лечении энтекавиром снизился на |
|||||||||
|
|
|
|
. |
|
1,53 балла (по шкале Ishak). |
|
|
|
|||||
В исследовании у HBeAg-негативных пациен- |
|
|
|
|||||||||||
тов также установлена бόльшая эффективность |
|
В другом аналогичном по дизайну исследовании |
||||||||||||
энтекавира по сравнению с ламивудином. Через |
в Японии (у всех пациентов также выполнены 3 |
|||||||||||||
48 нед его приема авиремия и нормализация пока- |
пункционные биопсии) уменьшение выраженности |
|||||||||||||
зателей АлАТ наблюдались соответственно у 90 |
фиброза печени зарегистрировано у 63% больных, |
|||||||||||||
|
|
WWW |
|
получавших энтекавир в течение 3 лет [20]. |
|
|||||||||
и 78% больных (при приеме ламивудина – у 72 |
|
|||||||||||||
и 71%) [13]. Продление лечения в течение второго |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
года приводило к получению вирусологического |
|
60 |
|
|
|
Индекс фиброза |
||||||||
ответа в группах энтекавира и ламивудина соот- |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
.число |
|
|
|
|
(по Ishak) |
|
||||||||
ветственно у 94 и 77% пациентов [12]. |
|
50 |
|
|
|
|
6 |
|
||||||
Более частое достижение авиремии при лече- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
нии энтекавиром в сравнении с ламивудином |
абс, |
40 |
|
|
|
|
5 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ассоциируется с достоверно большей частотой |
пациентов |
|
|
|
|
|
4 |
|
||||||
улучшения гистологической картины печени как |
30 |
|
|
|
|
3 |
|
|||||||
при HBeAg-негативном, так и при HBeAg-пози- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
тивном ХГВ, в том числе у больных с ламивудин- |
|
|
|
|
|
2 |
|
|||||||
Количество |
20 |
|
|
|
|
|
||||||||
резистентными |
штаммами вируса. Однако |
при |
|
|
|
|
1 |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
анализе данных об |
изменении |
стадии фиброза |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
0 |
|
||||||||
различия между группами не были достоверными |
10 |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
(рис. 6). По-видимому, это обусловлено медлен- |
|
|
|
|
|
|
Нет данных |
|||||||
ной динамикой фибротических изменений по |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
||||||
сравнению с воспалительными и необходимостью |
|
Исходно |
48 нед |
В среднем 6 лет |
|
|
||||||||
длительного поддержания авиремии для улучше- |
|
|
|
|
наблюдения |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ния течения фиброза. |
|
|
|
Рис. 7. Динамика фиброза печени при длительном |
||||||||||
Высокая противовирусная активность, низкий |
||||||||||||||
лечении энтекавиром больных хроническим гепати- |
||||||||||||||
риск развития |
резистентности |
и |
благоприятный |
|||||||||||
том В (n=57) |
|
|
|
|
|
|
19
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1, |
2010 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Возможность |
|
обратного |
развития |
фиброза |
|
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
была установлена и в более ранних исследовани- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ях, в том числе в результате длительной терапии |
|
Таким образом, в настоящее время при хро- |
|||||||||||||||||||||||||||
адефовиром [8]. Однако в случае с энтекавиром |
ническом гепатите В регресс |
фиброза печени, |
|||||||||||||||||||||||||||
впечатляет не только доля пациентов, у которых |
профилактика |
развития ЦП |
и |
его |
осложнений |
||||||||||||||||||||||||
удается достичь гистологического улучшения, |
но |
обеспечиваются, в первую |
очередь, |
устойчивым |
|||||||||||||||||||||||||
и степень этих изменений (рис. 7). |
|
|
|
|
|
|
подавлением репликативной |
активности вируса, |
|||||||||||||||||||||
Высокая противовирусная активность, мини- |
что достижимо |
при |
использовании |
препаратов, |
|||||||||||||||||||||||||
мальный риск развития резистентности и благо- |
обладающих наиболее выраженным |
противови- |
|||||||||||||||||||||||||||
приятный профиль безопасности позволяют реко- |
русным действием и минимальным риском разви- |
||||||||||||||||||||||||||||
мендовать энтекавир в качестве препарата первой |
тия резистентности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
линии в лечении хронического гепатита В. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Список литературы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Lai C.L., Shouval D., Lok A.S. et al. Entecavir versus |
|||||||||||||||||||
1. Albanis E., Friedman S.L. Hepatic fibrosis. Pathogenesis |
|
lamivudine |
for |
patients with HBeAg |
negative |
chronic |
|||||||||||||||||||||||
|
hepatitis B // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. |
||||||||||||||||||||||||||||
and principles of |
therapy // Clin. Liver Dis. – 2001. |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
– P. 1011–1020. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
– Vol. 5. – P. 315–334. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Liaw Y.F., |
Chang |
T.T. Wu S.S. et |
al. Long-term |
||||||||||||||||
2. Bedossa P., Poynard T. The French METAVIR Cooperative |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
entecavir therapy results in reversal of fibrosis/cirrhosis |
||||||||||||||||||||||||||||
Study Group. An algorithm for grading activity in chronic |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
and |
continued |
histologic improvement |
in |
patients |
with |
|||||||||||||||||||||||
hepatitis C |
// Hepatology. – |
1996. – Vol. 24. |
– |
P. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
HBeAg(+) |
and |
(–) |
chronic |
hepatitis |
B: results |
from |
||||||||||||||||||||||
289–293. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
studies ETV-022, – |
027 and |
– |
901 |
// Hepatology. |
|||||||||||
3. Castera L., Forns X., Alberti A. Non-invasive evaluation |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
– 2008. – Vol. 48 (suppl. 1). – P. 706A (abstract 894). |
||||||||||||||||||||||||||||
of liver fibrosis |
using transient |
elastography |
// |
J. |
|
||||||||||||||||||||||||
16. |
Liaw Y.F., Gane E., Leung N. et al. 2-Year GLOBE |
||||||||||||||||||||||||||||
Hepatol. – 2008. – Vol. 48, N 5. – P. 835–847. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
trial |
results: |
telbivudine Is |
superior |
to |
lamivudine in |
|||||||||||||||||||||
4. Chang T.T., Gish R.G., de Man R. et al. A comparison |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
patients with |
chronic |
hepatitis |
B |
// |
Gastroenterology. |
|||||||||||||||||||||||
of entecavir and lamivudine for HBeAg positive chronic |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
– 2009. – Vol |
136, N 2. – P. 486–495. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
hepatitis B // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 354. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
17. |
|
|
.RU |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
– P. 1001–1010. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Liaw Y.F., Sung J.Y., Chow W.C. et al. Lamivudine |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
for |
patients |
with chronic hepatitis |
B |
and advanced |
||||||||||||
5. Friedman S.L., Bansal M.B. Reversal of hepatic fibrosis |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
liver disease // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. |
||||||||||||||||||||||||||||
– fact or fantasy? // Hepatology. – 2006. – Vol. 43, |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
– P. 1521–1531. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
N 2 (suppl. 1). – P. 82–88. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Lin |
.M., Yu M.L., Lee C.M. et al. Interferon therapy |
||||||||||||||||||
6. Gish R., Lok A.S., Chang T.T. et al. Entecavir therapy for |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
in HBeAg positive chronic hepatitis reduces progression |
||||||||||||||||||||||||||||
up to 96 weeks in patients with HBeAg-positive chronic |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
to cirrhosis and hepatocellular carcinoma // J. Hepatol. |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
||||||||||||||||
hepatitis B |
// Gastroenterology. – 2007 |
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
– Vol. 133. |
|
– 2007. – Vol. 46, N 1. – P. 45–52. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
– P. 1437–1444. |
|
|
|
|
|
|
|
|
M |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
19. |
Marcellin |
P., |
Chang T.T., |
Lim |
S.G. et al. Adefovir |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
7. Hadziyannis S.J., Tassopoulos N.C., Heathcote E.J. et |
|
dipivoxil for |
the treatment |
of hepatitis |
B e |
antigen- |
|||||||||||||||||||||||
al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
positive chronic hepatitis B // N. Engl. J. Med. – 2003. |
||||||||||||||||||||||||||||
antigen-negative chronic hepatitis B // N. Engl. J. Med. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
– Vol. 348. – P. 808–816. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
– 2003. – Vol. 348. – P. 800–807. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
20. |
Mochida S., Takaguchi K., Yokosuka O. et al. Long |
||||||||||||||||||||||
8. Hadziyannis S.J., |
Tassopoulos |
N.C., |
Heathcote |
E.J. |
|||||||||||||||||||||||||
|
term efficacy, safety and resistance analyses of entecavir |
||||||||||||||||||||||||||||
et al. Long-term |
therapy with |
adefovir dipivoxil |
for |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
treatment |
in |
Japanese nucleoside-naive |
patients |
with |
||||||||||||||||||||||||
HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years // |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
chronic hepatitis B // J. Hepatol. – 2008. – Vol. 48 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Gastroenterology. – 2006. – Vol. 131. – P. 1743–1751. |
|
(suppl. 2). – P. 262. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
9. Hui C.K., Leung N., Shek T.W. et al. Sustained disease |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
21. |
Mommeja-Marin H., Mondou E., Blum M.R., Rousseau |
||||||||||||||||||||||||||||
remission after spontaneous |
HBeAg seroconversion |
is |
|||||||||||||||||||||||||||
|
F. Serum |
HBV DNA as a |
marker of efficacy during |
||||||||||||||||||||||||||
associated |
with |
reduction |
in |
fibrosis |
progression |
in |
|
||||||||||||||||||||||
|
therapy for chronic 3HBV infection: analysis and review |
||||||||||||||||||||||||||||
chronic hepatitis |
B |
Chinese patients |
// |
Hepatology. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
of the literature // Hepatology. – 2003. – Vol. 37, N 6. |
||||||||||||||||||||||||||||
– 2007. – Vol. 46, N 3. – P. 690–698. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
– P. 1309–1319. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
10. Ishak K., |
Baptista |
A., Bianchi L. et |
al. Histological |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
22. |
Papatheodoridis G.V., Petraki K., Cholongitas E. et |
||||||||||||||||||||||||||||
grading and staging of chronic hepatitis // J. Hepatol. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
al. Impact |
of |
interferon-alpha |
therapy |
on liver |
fibrosis |
|||||||||||||||||||||||
– 1995. – Vol. 22. – P. 696–699. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
progression |
in |
patients with |
HBeAg-negative |
chronic |
|||||||||||||||||
11. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. et al. Formulation |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
hepatitis B // J. Viral Hepat. – 2005. – Vol. 12, N 2. |
||||||||||||||||||||||||||||
and application |
of |
a numerical |
scoring |
system |
for |
|
|||||||||||||||||||||||
|
– P. 199–206. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
assessing histological |
activity in |
asymptomatic |
chronic |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
23. |
Tenney D.J., |
Pokornovski |
K.A., Rose R.E. et al. |
||||||||||||||||||||||||||
active hepatitis |
// |
Hepatology. |
– 1981. |
– |
Vol. |
4. |
|||||||||||||||||||||||
|
Entecavir |
maintains |
a high |
genetic |
barrier to |
HBV |
|||||||||||||||||||||||
– P. 431–435. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
resistance |
through 6 |
years |
in |
naпve |
patients |
// J. |
||||||||||
12. Lai C.L., |
Chang |
T.T., Chao |
Y.C. et al. Continued |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Hepatol. – 2009. – Vol. 50 (suppl. 1). – P. 10. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||
virological |
and |
biochemical |
Improvement |
through |
96 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
24. |
Yoon S.K., Jang J.W., Kim C.W. et |
al. Long-term |
|||||||||||||||||||||||||||
weeks of Entecavir treatment in HBeAg negative chronic |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
results of |
lamivudine |
monotherapy in Korean |
patients |
|||||||||||||||||||||||||
hepatitis B // APASL, 2006. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
with |
HBeAg-positive |
chronic |
hepatitis |
B: response and |
||||||||||||||||
13. Lai C.L., Gane E., Liaw Y.F. et al. Telbivudine versus |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
relapse rates, and factors related to durability of HBeAg |
||||||||||||||||||||||||||||
lamivudine |
in patients with |
chronic hepatitis B |
// |
N. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
seroconversion // Intervirology. – 2005. – Vol. 48, N |
Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 2576–2588. |
6. – P. 341–349. |
|
Статья издана при поддержке компании «Бристол-Майерс Сквибб».
20
1, 2010 |
Лекции и обзоры |
|
|
УДК 616.36-06:[616-092:612.55]-02
Основные причины лихорадки у пациентов с нарушением функции печени
В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская
(Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова)
Leading causes of fever in patients with liver function disorders
V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya
Цель обзора. Анализ данных литературы, каса |
The aim of review. Analysis of literature data on |
|
ющихся возможных причин лихорадки у больных с |
the possible causes of fever at patients with disorders |
|
нарушением функции печени. В статье освещены |
of liver function. Article presents pathophysiological |
|
патофизиологические механизмы развития лихо |
mechanisms of development of fever. The algorithm of |
|
радки. Представлен алгоритм обследования паци |
assessment of patient with disorder of liver function and |
|
ента с нарушением функции печени и лихорадкой. |
fever is submitted.RU |
|
|
|
VESTI |
Основные положения. Лихорадка у пациен |
Original positions. Fever in patients with liver fail |
|
тов с печеночной недостаточностью может быть |
ure can be caused both by infectious and non-infec |
|
вызвана как инфекционными, так и неинфекцион |
tious causes. Infections are the most frequent causes of |
|
|
- |
fever at disorder of the liver function, that accounts for |
ными причинами. Наиболее частыми причинами |
||
лихорадки при нарушении функции печени слу |
immunodeficiency state at this category of patients. An |
|
. |
|
important role in development of fever at patients with |
жат инфекционные осложнения, что объясняется |
||
иммунодефицитным состоянием данной категорииM |
liver cirrhosis is bacterial overgrowth syndrome, bacte |
|
больных. Немаловажную роль в развитии лихорадки |
rial translocation processes and, as a consequence, |
|
у пациентов с циррозом печени играют развиваю |
endotoxemia. If the site of infection is not detected, it |
|
щийся у них синдром избыточного бактериального |
is necessary to keep in mind the option of development |
|
роста, процессы бактериальной транслокации и, |
of non-infectious fever within acute phase reaction, |
|
как следствие, эндотоксемия. В случае невыявле |
neoplastic process or reaction to applied pharmaceuti |
|
ния очага инфекции WWWследует помнить о вероятнос |
cal agents. |
|
ти развития неинфекционной лихорадки в рамках |
Conclusion. At development of fever at patients |
|
ответа острой фазы, неопластического процесса |
with liver failure carrying out differential diagnostics of |
|
или реакции на применяемые медикаментозные |
the causes of body temperature elevation is necessary |
|
средства. |
|
that allows more differentiated approaches to treat |
Заключение. При развитии лихорадки у паци |
ment. |
|
ентов с печеночной недостаточностью необходимо |
Key words: fever, liver cirrhosis, liver disfuntion, |
|
проведение дифференциальной диагностики при |
infection, endotoxemia |
|
чин повышения температуры, что позволит раз |
|
|
работать более дифференцированные подходы к |
|
|
лечению. |
|
|
Ключевые слова: лихорадка, цирроз печени, |
|
|
печеночная недостаточность, инфекционные ослож |
|
|
нения, эндотоксемия. |
|
|
|
|
|
Морозова Мария Андреевна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ММА
им. И.М.Сеченова Росздрава; контактная информация для переписки – morozova-maria@mail.ru; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава.
Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор курса «Функциональная диагностика и фармакотерапия в гастроэнтерологии» при кафедре семейной медицины ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
21
Лекции и обзоры |
|
|
1, 2010 |
|
|
||
настоящее время лихорадка определяется |
дящих к синтезу и секреции макрофагами различ- |
||
как физиологическая реакция организма |
ных медиаторов воспаления, в том числе факто- |
||
Вна определенные агенты, проявляющаяся |
ра некроза опухоли α (TNF-α), который, в свою |
||
повышением температуры тела [29]. Она может |
очередь, индуцирует синтез Ил-1 [54] – рис. 1. |
||
развиваться вследствие как инфекционных, так и |
Кроме CD14 в распознавании компонентов бакте- |
||
неинфекционных причин. Патофизиологические |
риальной стенки принимают участие комплемент |
||
основы лихорадки во всех случаях и у всех орга- |
(активация его происходит по альтернативному |
||
низмов стереотипны и не зависят от вызвавшей |
пути), маннозосвязывающий белок и С-реактив- |
||
ее причины. Лихорадочная реакция относится к |
ный белок. TNF-α и Ил-1 действуют на эндо- |
||
числу базовых эволюционно сложившихся меха- |
телиальные клетки, которые, в свою очередь, |
||
низмов адаптации наравне с механизмами поддер |
продуцируют Ил-6, Ил-8 и адгезивные молекулы. |
||
жания гомеостаза, обменом веществ и процессами |
Названные вещества поступают в кровоток, воз- |
||
размножения [15, 49, 50]. |
|
действуют на терморегуляторный центр в гипота- |
|
Лихорадка служит одним из наиболее ярких |
ламусе и вызывают лихорадку [40]. |
||
проявлений ответа острой фазы и является резуль- |
Данные литературы свидетельствуют о том, что |
||
татом комплексного взаимодействия нервной, |
существует множество механизмов цитокинопосре- |
||
эндокринной и иммунной систем, а также ряда |
дованного развития лихорадки. Помимо описанно- |
||
поведенческих реакций [14]. |
|
го выше важную роль в данном процессе играют: |
|
|
|
локальная продукция цитокинов с последующей |
|
Патофизиологические |
|
передачей сигнала по волокнам блуждающего |
|
|
нерва; продукция медиаторов на тканевом уров- |
||
основы лихорадки |
|
||
|
не, обусловленная присутствием мембраносвязан- |
||
|
|
||
Лихорадку вызывают вещества, называемые |
ных цитокинов; локальный выброс цитокинов в |
||
пирогенами. Данные вещества могут попадать в |
гипоталамусе циркулирующими активированными |
||
организм из окружающей среды – экзогенные |
моноцитами. Бактериальные продукты могут сти- |
||
пирогены, а могут вырабатываться в организ- |
мулировать секрецию цитокинов на уровне гипо- |
||
|
|
RU |
|
ме в рамках иммунного ответа – эндогенные |
. |
|
|
таламуса, вероятно, за счет активации напрямую |
|||
пирогены. Основными экзогенными пирогенами |
толл-подобных рецепторов [40]. В эксперименте |
||
признаны микроорганизмы и компоненты их стен- |
блокада активности Ил-1 и TNF-α не приводила к |
||
ки. Облигатный компонент стенки большинства |
уменьшению или исчезновению лихорадки в ответ |
||
грамотрицательных микроорганизмов – эндоток |
на присутствие ЛПС или других бактериальных |
||
|
- |
|
|
|
VESTI |
||
син представляет собой липополисахарид (ЛПС), |
агентов. Авторы настоящего исследования делают |
||
состоящий из О-антигена, полисахаридаMи липи- |
вывод: лихорадочная реакция не всегда зависит от |
||
. |
|
активности пирогенных цитокинов и определен- |
|
да А [36]. Попадание ЛПС в системную циркуля- |
|||
цию запускает каскад иммунных реакций. ЛПС |
ное место в развитии лихорадки занимает система |
||
связывается циркулирующим в крови липополи- |
толл-подобных рецепторов. Система передачи |
||
сахаридсвязывающим белком (ЛПБ), который |
сигнала через толл-подобные рецепторы обладает |
||
способствует взаимодействию эндотоксина с CD14 |
цитокиноподобными свойствами. Вероятно, любой |
||
WWW |
|
микробный продукт может вызвать лихорадку |
|
и толл-подобным рецептором 4-го типа (TLR4), |
|||
находящимися на поверхностной мембране мак- |
посредством связывания со специфическим толл- |
||
рофага. СD14 – это компонент рецепторного |
подобным рецептором, находящимся в сосудистой |
||
комплекса, включающего, кроме того, TLR4 и |
сети терморегуляторного центра в гипоталамусе |
||
белок MD2. TLR4 – мембранный белок, который |
[16]. Далее механизм развития лихорадки одина- |
||
относится к группе толл-подобных рецепторов, |
ков независимо от вызвавшего ее агента. |
||
участвующих во врождённом иммунитете. MD2 |
Гипоталамус служит основным терморегу- |
||
– небольшой белок, компонент мультимолеку- |
ляторным органом человека. В преоптической |
||
лярного комплекса ЛПС-рецептора, который спо- |
области передней части гипоталамуса находятся |
||
собен связываться с рецепторами TLR2 и TLR4. |
термочувствительные рецепторы. Они усиливают |
||
Связывание лиганда с MD2 вызывает его после- |
импульсацию при подъеме температуры омыва- |
||
дующее связывание с TLR4 и олигомеризацию |
ющей их крови выше определенного значения, |
||
комплекса, что приводит к активации фактора |
называемого установочной точкой температурного |
||
транскрипции NF-kB. |
|
гомеостаза (37,1 °С), и ослабляют ее при сни- |
|
TLR4 связывает липополисахарид клеточной |
жении температуры ниже указанного значения. |
||
стенки бактерии. Сигнал, передающийся в клет- |
Аналогичные рецепторы находятся в коже, спин- |
||
ку через этот рецептор, функционально близок |
ном мозге, брюшной полости, они также посыла- |
||
к рецептору интерлейкина-1 (Ил-1) и является |
ют сигналы в гипоталамус. |
||
одним из древнейших в системе антибактериаль- |
Преоптическое поле и передняя гипоталами- |
||
ной защиты организма. Взаимодействие CD14 с |
ческая область снабжаются кровью через густую |
||
эндотоксином запускает каскад реакций, приво- |
высокопроницаемую сосудистую сеть – сосудистый |
22
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приводит к снижению активности симпатической |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
нервной системы, что способствует расширению |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудов кожи и стимуляции активности потовых |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
желез. Данные процессы продолжаются до того |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
момента, пока температура не достигнет необхо- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
димого значения и теплопродукция не будет равна |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
теплоотдаче. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ситуации, когда температура оказывается |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ниже необходимого значения, включаются меха- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
низмы, направленные на увеличение продукции |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тепла и его сохранение. В числе этих механизмов |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
называют активацию симпатической нервной сис- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
темы, вазоконстрикцию, снижение потоотделения, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
появление дрожи, усиление продукции нейро- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
трансмиттеров, повышающих клеточный мета- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
болизм. Кроме того, включаются определенные |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
поведенческие реакции, направленные на сохра- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
нение тепла [15, 34] – рис. 2. |
|
|
||||
Рис. 1. Взаимодействие липополисахарида с комплек- |
Стереотипное развитие лихорадочной реакции |
|||||||||||||
независимо от вызвавшей ее причины позволяет |
||||||||||||||
сом CD14/TLR4/MD2 на мембране макрофага |
|
|
||||||||||||
|
|
рассматривать |
лихорадку как |
следствие тесно- |
||||||||||
Липополисахарид (ЛПС) связывается циркулирую- |
|
|
||||||||||||
|
|
го взаимодействия иммунной, |
эндокринной и |
|||||||||||
щим в крови липополисахаридсвязывающим белком |
|
|
||||||||||||
|
|
нервной систем организма [5, 29]. |
|
|||||||||||
(ЛПБ) и образует комплекс ЛПС–ЛПБ. На мембране |
|
|||||||||||||
макрофага находится комплекс CD14/TLR4/MD2, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
включающий в себя СD14, толл-подобный рецептор |
|
|
Причины лихорадки у пациентов |
|||||||||||
4-го типа (TLR4) и белок MD2. Комплекс ЛПС–ЛПБ |
|
|
||||||||||||
связывается с CD14 и TLR4. Взаимодействие CD14 |
|
|
с нарушенной.RUфункцией печени |
|||||||||||
с эндотоксином запускает каскад реакций, при- |
|
|
Печеночная |
недостаточность |
представляет |
|||||||||
водящих к синтезу и секреции макрофагами раз- |
|
|
||||||||||||
личных медиаторов воспаления. TLR4 связывает |
|
|
собой состояние, характеризующееся снижением |
|||||||||||
также липополисахарид клеточной стенки бактерии. |
синтетической |
функции |
печени, |
что приводит |
||||||||||
Сигнал, передающийся в клетку через этот рецептор, |
к коагулопатии, гипоальбуминемии, желтухе и |
|||||||||||||
функционально близок к рецептору Ил-1 и является- |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
Течение основ- |
|||||
одним из древнейших в системе антибактериальной |
|
|
печеночной |
энцефалопатии [1]. |
|
|||||||||
защиты организма |
|
|
|
M |
ного заболевания у данной категории пациентов |
|||||||||
|
|
|
|
|
. |
|
|
довольно часто осложняется развитием лихорад- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
орган терминальной пластинки. Циркулирующие |
ки, что приводит к ухудшению состояния боль- |
|||||||||||||
в крови цитокины воздействуют на нейроны сосу- |
ных и усугубляет их жизненный прогноз. Как |
|||||||||||||
дистого органа терминальной пластинки, содержа- |
известно, лихорадка может быть вызвана как бак- |
|||||||||||||
щие циклооксигеназу. В результате наблюдается |
териальной, вирусной или грибковой инфекцией, |
|||||||||||||
|
|
WWW |
|
|
так и неинфекционными причинами. |
|||||||||
локальная продукция простагландина Е2, кото- |
||||||||||||||
рый посредством диффузии проникает в преоп- |
I. Инфекционные осложнения как причина |
|||||||||||||
тическую и переднюю гипоталамическую область, |
||||||||||||||
лихорадки у пациентов с нарушением |
||||||||||||||
где воздействует на цитокинсодержащие нейроны. |
||||||||||||||
функции печени |
|
|
|
|||||||||||
Происходит выброс цитокинов из нервных окон- |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
чаний, обусловливающий эндокринные и поведен- |
Обычно появление лихорадки у пациента с |
|||||||||||||
ческие особенности лихорадочной реакции [49]. |
|
|
нарушением |
функции |
печени |
рассматривается |
||||||||
|
Далее сигналы из гипоталамуса по системе |
врачом как манифестация какого-либо инфекци- |
||||||||||||
симпатических волокон поступают к артериолам, |
онного осложнения. Цирроз печени (ЦП) часто |
|||||||||||||
вызывая их сужение и, как следствие, уменьше- |
является причиной вторичного иммунодефици- |
|||||||||||||
ние теплоотдачи. Как только кровь, омывающая |
та, вследствие чего бактериальные, вирусные и |
|||||||||||||
переднюю гипоталамическую область, нагреется |
грибковые инфекции служат одними из наибо- |
|||||||||||||
до необходимой температуры, |
соответствующей |
лее частых осложнений, а также поводов для |
||||||||||||
«установочной точке температурного гомеостаза» |
декомпенсации заболевания и причин смерти |
|||||||||||||
гипоталамуса, прекращаются дальнейшее умень- |
больных с печеночной недостаточностью [25]. |
|||||||||||||
шение теплоотдачи и увеличение теплопродукции |
Предрасполагающими факторами к частым инфек- |
|||||||||||||
и температура поддерживается на постоянном |
ционным осложнениям у этих пациентов служат |
|||||||||||||
уровне. Когда пирогенные вещества элиминиру- |
сниженная опсонизирующая способность сыво- |
|||||||||||||
ются из крови и «точка температурного гомеоста- |
ротки крови, сниженная активность полиморфно- |
|||||||||||||
за» возвращается к прежнему уровню, температу- |
ядерных лейкоцитов и ослабленный клеточный и |
|||||||||||||
ра тела снижается. Повышение температуры тела |
гуморальный иммунитет [56]. По данным литера- |
23
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
инфекции удается обнаружить приблизительно в |
|||||
|
|
Макрофаг |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
50% случаев [39]. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Спонтанный бактериальный перитонит |
|||||
|
|
|
|
|
|
(СБП). Это одно из самых грозных инфекционных |
|||||
|
|
|
|
|
|
осложнений у больных ЦП [18, 29]. Лихорадка |
|||||
Экзогенные |
|
|
|
|
|
при этом осложнении встречается, |
по наблюде- |
||||
|
|
|
|
|
ниям разных авторов, в 60–80% случаев [6]. Как |
||||||
пирогены |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
правило, возбудителем служит Escherichia coli. В |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Ил 1 Ил 6 TNF α |
|
|
|
настоящее время общепринята теория патогенеза |
||||||
|
Эндогенные пирогены |
|
|
|
СБП, основанная на феномене бактериальной |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
транслокации [53]. Механизмы данного процесса |
|||||
|
|
|
|
|
|
продолжают активно обсуждаться в современной |
|||||
|
|
|
|
|
|
литературе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекции мочевыделительной системы. |
|||||
|
|
|
|
|
|
Указанные инфекции составляют в среднем от 12 |
|||||
Гипоталамус |
|
|
|
|
|
до 29% всех инфекционных осложнений у боль- |
|||||
Арахидоновая кислота |
PGE2 |
|
|
|
ных с декомпенсированной функцией печени и |
||||||
|
|
|
|
|
|
также могут служить причиной лихорадки [13, |
|||||
|
Лихорадка |
|
|
|
39]. В 70–80% данные осложнения вызывают- |
||||||
|
|
|
|
ся грамотрицательными микроорганизмами [10, |
|||||||
|
|
|
|
|
|
48]. Следует иметь в виду, что у пациентов с |
|||||
Рис. 2. Патофизиологические механизмы развития |
|
|
|||||||||
|
|
ЦП инфекции мочевыделительной системы могут |
|||||||||
лихорадки |
|
|
|
|
|
протекать бессимптомно или со смазанной клини- |
|||||
Экзогенные пирогены опсонизируются комплемен- |
|
|
|||||||||
|
|
|
RU |
|
|
||||||
том или подвергаются фагоцитозу макрофагами. |
|
|
|
ческой картиной [10]. В одном из исследований у |
|||||||
|
|
|
. |
|
|
|
|||||
Активизированные макрофаги вырабатывают эндо- |
|
|
4,9% амбулаторных больных ЦП без каких-либо |
||||||||
|
|
проявлений инфекции мочевыделительного трак- |
|||||||||
генные пирогены, такие как Ил-1,Ил-6, Ил-8, Ил-11, |
|
|
|||||||||
интерфероны и TNF-α. Вышеуказанные вещества |
|
|
та была обнаружена асимптомная |
бактериурия. |
|||||||
поступают в кровоток. При контакте с пирогенными |
|
|
В абсолютном |
большинстве |
случаев |
при бакте- |
|||||
цитокинами эндотелий сосудистого органа терми- |
|
|
риологическом |
исследовании |
мочи |
определялась |
|||||
нальной пластинки в передней области гипоталамуса |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
- |
. coli. Исследователи обратили внимание на то, |
|||||||
начинает вырабатывать производные арахидоновой |
|
|
|||||||||
кислоты, в том числе простагландин Е2, которые |
|
|
|
что у всех пациентов с мочевой инфекцией впос- |
|||||||
|
|
. |
|
VESTI |
|
|
|||||
проникают через гематоэнцефалический барьер. |
|
|
|
||||||||
Данные вещества через систему вторых посредников |
ледствии развились осложнения портальной гипер- |
||||||||||
тензии и цирроза – желудочно-кишечное кровоте- |
|||||||||||
|
|
M |
|||||||||
|
WWW |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
повышают для гипоталамуса значение «установочной |
чение, печеночная энцефалопатия [10]. |
||||||||||
точки температурного гомеостаза», что приводит к |
|
|
Инфекции дыхательной системы. Пнев |
||||||||
развитию лихорадки |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
мония диагностируется приблизительно у 15% |
|||||
туры, инфекционные осложнения наблюдаются |
пациентов с ЦП. Возбудителем чаще всего служит |
||||||||||
приблизительно у одной трети госпитализиро- |
Streptococcus pneumoniae [29]. К более редким |
||||||||||
ванных больных ЦП [24]. Обращает внимание, |
инфекционным осложнениям относится спонтан- |
||||||||||
что нозокомиальная инфекция у таких пациентов |
ная бактериальная эмпиема плевры, вызывае- |
||||||||||
развивается в 15–35% случаев, тогда как в общей |
мая E. coli, Streptococcus species, Enterococcus, |
||||||||||
популяции стационарных больных инфекционные |
Klebsiella [8]. |
Данное осложнение |
встречается |
||||||||
осложнения регистрируются в 5–7% [38]. |
|
|
|
у 13% больных с печеночным гидротораксом. |
|||||||
Высокая частота госпитальных инфекций у |
Факторами риска развития спонтанной бактери- |
||||||||||
пациентов с печеночной недостаточностью свя- |
альной эмпиемы являются: цирроз печени клас- |
||||||||||
зана со значительным количеством факторов, |
са С по Child–Pugh, гипоальбуминемия, низкое |
||||||||||
повышающих риск развития инфекции: тяжелое |
содержание белка и С3 в плевральной жидкости, |
||||||||||
состояние больных и уровень их сознания (часто |
слабая опсонизирующая способность последней, |
||||||||||
кома), большое количество инвазивных проце- |
спонтанный бактериальный перитонит [4, 8]. |
||||||||||
дур, в том числе катетеризация вен, применение |
Разработаны диагностические критерии данного |
||||||||||
глюкокортикостероидов и антибиотиков широкого |
осложнения: отношение концентрации альбумина |
||||||||||
спектра действия, нередко в течение длительного |
в сыворотке крови к его содержанию в плевраль- |
||||||||||
времени [39]. Наиболее частыми инфекциями у |
ной жидкости >1,1 г/дл, количество полиморф- |
||||||||||
пациентов с ЦП являются: спонтанный бакте- |
но-ядерных лейкоцитов >500/мм3 или положи- |
||||||||||
риальный перитонит (25%), инфекции мочевы- |
тельный посев плевральной жидкости + количес- |
||||||||||
делительной системы (20%), пневмония (15%), |
тво полиморфно-ядерных лейкоцитов >250/мм3, |
||||||||||
бактериемия (12%) [18]. По сведениям авторов, |
отсутствие признаков пневмонии или другой |
||||||||||
исследовавших инфекционные |
осложнения |
при |
инфекции при рентгенологическом исследовании |
||||||||
острой печеночной недостаточности, возбудителя |
грудной клетки [8]. |
|
|
24
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционный эндокардит. В литературе |
часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда |
||||||||
описаны единичные наблюдения инфекционного |
у пациента с нарушенной функцией печени наблю- |
||||||||
эндокардита у пациентов с печеночной недостаточ- |
дается лихорадка в случае необнаруженного очага |
||||||||
ностью. В каждом из этих случаев имелись пред- |
инфекции. В подобных ситуациях необходимо |
||||||||
располагающие заболевания сердечно-сосудистой |
иметь в виду, что одной из вероятных причин |
||||||||
системы. В другом исследовании проводилось |
развития лихорадки может быть эндотоксемия. |
||||||||
сравнение пациентов с инфекционным эндокар- |
Как известно, механизм развития лихорадки |
||||||||
дитом и циррозом и пациентов с инфекционным |
запускается присутствием в системной циркуля- |
||||||||
эндокардитом без заболеваний печени. В 61% слу- |
ции компонента стенки грамотрицательных мик- |
||||||||
чаев у больных циррозом возбудителя инфекции |
роорганизмов. Эндотоксемия – процесс, который |
||||||||
обнаружить не удалось. В остальных случаях |
определяется как циркуляция в крови бактери- |
||||||||
возбудителями были энтерококки и стрептококки. |
ального |
эндотоксина |
в |
концентрации |
выше |
||||
Частота смертельных исходов, ассоциированная с |
2,5 EU/ml [22, 28, 41, 44]. По имеющимся |
||||||||
инфекционным эндокардитом, в группе пациентов |
наблюдениям, она может быть выявлена у 79% |
||||||||
с ЦП составила 38,8% по сравнению с 22% в груп- |
пациентов с ЦП и в 82% случаев ассоциируется с |
||||||||
пе контроля [42]. |
|
пирогенными реакциями [23]. |
|
|
|||||
Сепсис. Наличие цирроза и печеночной недо- |
Изучение |
возможных |
механизмов |
развития |
|||||
статочности считается одним из факторов риска |
эндотоксемии продолжается в течение десят- |
||||||||
развития сепсиса. При появлении у пациента с |
ков лет. Источником поступления эндотоксина в |
||||||||
печеночной недостаточностью лихорадки, олиго- |
системный кровоток может быть не только очаг |
||||||||
или анурии, возникновении или усугублении при- |
инфекции, но и при определенных условиях прок- |
||||||||
знаков печеночной энцефалопатии необходимо |
симальные отделы тонкой кишки и толстая кишка |
||||||||
проведение обследо вания, направленного на диа- |
[6]. В литературе рассматриваются три основ- |
||||||||
гностику сепсиса. Как известно, критериями сепси- |
|
|
RU |
|
|
||||
ных механизма развития данного состояния у |
|||||||||
са является наличие очага инфекции и одного или |
|
|
. |
|
|
|
|
||
пациентов с ЦП Во-первых, дисфункция клеток |
|||||||||
двух признаков системной воспалительной реакции: |
Купфера и снижение их способности обезврежи- |
||||||||
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|||
температура ≥38 °С или ≤36 °С, число сердечных |
вать эндотоксин [55]. Во-вторых, развитие синд- |
||||||||
сокращений ≥90 в минуту, частота дыхания >20 в |
рома избыточного бактериального роста в тонкой |
||||||||
минуту, уровень лейкоцитов крови >12•109/л или |
кишке, |
следствием чего |
является бактериальная |
||||||
<4•109/л, или незрелых форм >10%. |
- |
транслокация. В-третьих, нарушение кишечно- |
|||||||
|
|||||||||
Бактериемия, по данным литературы, наблю |
го барьера и |
повышение |
проницаемости |
стенки |
|||||
. |
|
кишки для эндотоксинов и бактерий [17]. |
|
||||||
дается приблизительно у 8–10% пациентов с ЦП. |
|
||||||||
Частота данного состояния коррелирует сMтяжестью |
В норме эндотоксин |
проникает через |
кишеч- |
||||||
WWW |
|
ный барьер лишь в следовых количествах [45]. |
|||||||
заболевания печени. Согласно результатам одного |
|||||||||
из исследований, бактериемия была выявлена у 1% |
Первичным в развитии эндотоксемии является |
||||||||
больных циррозом с классом А по Child–Pugh, у |
синдром избыточного бактериального роста в |
||||||||
4,8% – с классом В и у 17,1% – с классом С [32]. |
тонкой кишке, который может быть диагности- |
||||||||
Следует отметить, что в группе пациентов с бак- |
рован у 60% пациентов с ЦП [30, 52]. Данные |
||||||||
териемией наблюдалась более высокая смертность |
литературы свидетельствуют о том, что при |
||||||||
(54,8 и 23,2% соответственно, p<0,05). Случаи бак- |
декомпенсированном циррозе синдром избыточ- |
||||||||
териемии в основном были ассоциированы с инва- |
ного бактериального роста диагностируется досто- |
||||||||
зивными процедурами. Наиболее часто при бакте- |
верно чаще, чем при компенсированной функции |
||||||||
риемии обнаруживаются St. aureus, E. coli, стреп- |
печени. У больных ЦП класса А он встречается |
||||||||
тококки, Klebsiella рneumoniae [47]. Наиболее |
приблизительно в 20% случаев, класса В – в 52% |
||||||||
вероятными источниками бактериемии в подобных |
и класса С – в 73% [43]. |
|
|
|
|||||
случаях являются: инфекция дыхательных путей, |
В другом опубликованном исследовании опре- |
||||||||
мочевая инфекция, СБП. |
|
делены независимые факторы риска развития |
|||||||
Грибковые инфекции. Учитывая снижение |
данного состояния – наличие асцита и подъем |
||||||||
иммунитета, длительный прием антибиотиков |
уровня сывороточного билирубина выше 2 мг/дл. |
||||||||
широкого спектра действия, необходимо пом- |
Доказано, что у пациентов, имеющих оба факто- |
||||||||
нить о высокой вероятности развития грибковых |
ра риска, синдром избыточного бактериального |
||||||||
инфекций у пациентов с нарушением функции |
роста развивался в 82% случаев [9]. |
|
|
||||||
печени. В одном из исследований грибковая |
С учетом данных различных авторов последо- |
||||||||
инфекция была диагностирована у 32% больных с |
вательность событий, приводящую к эндотоксемии |
||||||||
острой печеночной недостаточностью. В абсолют- |
у больных с печеночной недостаточностью, можно |
||||||||
ном большинстве случаев возбудителем послужи- |
представить следующим образом. У пациентов с |
||||||||
ла культура Candida albicans [46]. |
|
ЦП и портальной гипертензией вследствие нару- |
|||||||
Бактериальная транслокация и эндо- |
шения перистальтики, замедления скорости оро- |
||||||||
токсемия. В клинической практике довольно |
цекального транзита, венозного застоя |
в |
стенке |
25
Лекции и обзоры |
|
|
1, 2010 |
|
Снижение фагоцитарной активности |
|
|
||
|
клеток Купфера |
|
|
|
Цирроз печени |
Синдром избыточного |
Бактериальная |
|
|
Портальная |
бактериального |
Эндотоксемия |
||
транслокация |
||||
гипертензия |
роста |
|
||
|
|
Повышение проницаемости кишечной стенки
Рис. 3. Механизм развития эндотоксемии при циррозе печени
Пациенты с ЦП и портальной гипертензией предрасположены к развитию структурных и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста и бактериальной транслокации. В цирротически измененной печени значительно снижается фагоцитарная активность клеток Купфера, что приводит к циркуляции большой концентрации бактерий и эндотоксина в крови
кишки существует предрасположенность к разви- |
необоснованного назначения больших доз анти- |
|||||||
тию синдрома избыточного бактериального роста. |
биотиков широкого спектра действия в случае, |
|||||||
Снижение способности к иммунной защите приво- |
когда требуется коррекция синдрома избыточного |
|||||||
дит к разрушению звеньев защитного слизистого |
бактериального роста в тонкой кишке. |
|
||||||
барьера и повышению проницаемости кишечной |
II. Неинфекционные причины лихорадки |
|||||||
стенки для микроорганизмов |
и |
компонентов |
их |
|||||
RU |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
у пациентов с нарушением функции печени |
||
стенки. Бактерии, проникая через собственную |
. |
|
||||||
пластинку кишки, попадают |
в лимфатические |
Несмотря на то, что наиболее часто лихорад- |
||||||
узлы, а затем в системный кровоток. |
|
|
VESTI |
|
||||
|
|
|
ка у пациентов с печеночной недостаточностью |
|||||
В норме микроорганизмы, поступающие в |
связана с развитием инфекционного |
процесса, |
||||||
системную циркуляцию, уничтожаются ретику- |
в клинической практике необходимо |
учитывать |
||||||
|
|
|
|
- |
вероятность развития неинфекционной лихорад- |
|||
лоэндотелиальной системой [19]. Основную роль |
||||||||
в этом играют клетки Купфера и эндотелиоциты |
ки. Как и в общей популяции, причинами неин- |
|||||||
|
|
|
. |
|
|
фекционной лихорадки у пациентов с печеночной |
||
печеночных синусоидов. В цирротически изме- |
||||||||
ненной печени значительно снижается фагоцитарM- |
недостаточностью могут служить опухоли, гра- |
|||||||
WWW |
|
|
нулематозная патология, системные заболевания |
|||||
ная активность клеток Купфера, что приводит к |
||||||||
циркуляции большой концентрации бактерий и |
соединительной ткани, гемотрансфузии, тром- |
|||||||
эндотоксина в крови [21] – рис. 3. |
|
|
|
бозы, реакции на применяемые препараты [12]. |
||||
Доказательством данной |
теории |
послужили |
В ряде случаев лихорадка может быть проявлени- |
|||||
результаты экспериментальных |
исследований |
на |
ем некровоспалительной активности заболевания |
|||||
лабораторных животных – обнаружение бактери- |
печени в рамках ответа острой фазы. |
|
||||||
альной ДНК в мезентериальных лимфатических |
Среди пациентов с нарушением функции печени |
|||||||
узлах у мышей [11, 19, 53]. В силу понятных |
значительную долю составляют лица, страдающие |
|||||||
причин определение бактериальной ДНК в мезен- |
острым алкогольным гепатитом. Характерными |
|||||||
териальных узлах у пациентов с ЦП возможно |
клиническими признаками данного заболевания |
|||||||
лишь в случае проведения им трансплантации |
являются быстро нарастающая желтуха, лихорад- |
|||||||
печени или других хирургических вмешательств. |
ка, асцит, потеря мышечной массы, реже печеноч- |
|||||||
Предложены альтернативные методы диагности- |
ная энцефалопатия. Лихорадка у этой категории |
|||||||
ки бактериальной транслокации и эндотоксемии: |
больных отчасти служит примером неинфекци- |
|||||||
определение у больных бактериальной ДНК в |
онной лихорадки в рамках некровоспалительной |
|||||||
асцитической жидкости, концентрации эндотокси- |
активности заболевания печени. |
|
||||||
на в крови и асцитической жидкости, уровня ЛПБ |
В патогенезе алкогольного гепатита немало- |
|||||||
в крови [19, 53]. |
|
|
|
|
|
важное значение имеет транслокация ЛПС через |
||
В клинической практике получение доказа- |
кишечную стенку [3]. Липополисахарид в комп- |
|||||||
тельств того, что именно описанная выше после- |
лексе с ЛПБ взаимодействует с CD14 на мембра- |
|||||||
довательность событий служит причиной разви- |
не клетки Купфера в печени. Экспериментально |
|||||||
тия лихорадки у части пациентов с нарушением |
доказано, что макрофаги печени играют ключе- |
|||||||
функции печени, является крайне ценным для |
вую роль в развитии алкогольного гепатита. Для |
|||||||
дифференцированного подхода |
к |
определению |
их активации комплексом ЛПС–ЛПБ необходимо |
|||||
тактики ведения больного. Проведение опреде- |
участие трех компонентов – CD14, толл-подобно- |
|||||||
ленного спектра исследований позволит избежать |
го рецептора 4-го типа и белка MD2, участвующе- |
26
|
|
1, 2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
го в связывании TLR4 с комплексом ЛПС–ЛПБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
[27, 35, 51]. Далее запускается сложный каскад |
Алкоголь |
|
|
Оксидативный |
Гибель |
||||||||||||||||
реакций, |
приводящий |
к |
продукции |
большого |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
стресс |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
гепатоцита |
||||||||||||||||
количества TNF-α. Продукция данного цитокина |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
клетками Купфера служит основным патогенети- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ческим звеном в развитии развернутой клиничес- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
кой картины алкогольного гепатита и лихорадки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
[2, 31] – рис. 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепатоцит |
|
|
|
|
||||||
Патогенетически обоснованным представляется |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
назначение таким пациентам препаратов, подавля- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ющих секрецию TNF-α, в том числе для лечения |
|
Клетки Купфера |
|
|
|
|
|||||||||||||||
лихорадки. В клинических исследованиях была |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
показана, в частности, эффективность пентокси- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
филлина, |
который |
является |
ингибитором |
фос- |
|
Ил•1 |
|
|
|
|
|
||||||||||
фодиэстеразы |
и модулирует |
транскрипцию |
гена |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Ил•6 |
|
|
|
Эндотоксин |
||||||||||||||||
TNF-α. Назначение препарата в дозе 1200 мг/сут |
|
TNF•α |
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
в течение длительного времени приводило к повы- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Избыточный бактериальный |
|||||||||||||||
шению выживаемости больных острым алкоголь- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
рост + увеличение проницаемости |
||||||||||||||||
ным гепатитом (индекс Маддрея при поступлении |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
кишечной стенки |
||||||||||||||
в стационар выше 32) [7]. Учитывая весомую |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
роль TNF-α |
в патогенезе |
острого |
алкогольного |
Лихорадка |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
Алкоголь |
|||||||||||||||||||
гепатита, предполагалось, что применение препа- |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ратов из группы ингибиторов активности данного |
Рис. 4. Механизм развития лихорадки при остром |
||||||||||||||||||||
цитокина, |
в |
том числе |
инфлексимаба, |
должно |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
RU |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкогольном гепатите |
|
|
|
|
|||||
приводить |
к |
уменьшению клинических |
прояв- |
|
|
. |
|
|
|
|
|||||||||||
лений заболевания |
и |
улучшению |
жизненного |
Злоупотребление алкоголем способствует наруше- |
|||||||||||||||||
нию как качественного и количественного состава |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
||||||
прогноза пациентов. Однако результаты иссле- |
кишечной микрофлоры, так и структурным и функ |
||||||||||||||||||||
дований свидетельствуют |
о высокой |
смертности |
циональным нарушениям кишечного барьера, что |
||||||||||||||||||
больных острым алкогольным гепатитом на фоне |
приводит к транслокации бактерий и компонентов |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
их стенки в системный кровоток. Липополисахарид |
|||||||||
лечения инфлексимабом, что, вероятно, обуслов |
в комплексе с липополисахаридсвязывающим бел- |
||||||||||||||||||||
лено широким спектром побочных эффектов этой |
|||||||||||||||||||||
ком взаимодействует с CD14 на мембране клетки |
|||||||||||||||||||||
группы препаратов. |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Развитие |
лихорадки |
|
при |
злокачественныхM |
реакций, приводящий к продукции большого коли- |
||||||||||||||||
|
чества TNF-α клетками Купфера. Продукция данного |
||||||||||||||||||||
|
|
|
WWW |
|
|
||||||||||||||||
новообразованиях связано |
с |
распадом опухоли, |
цитокина клетками Купфера служит основным пато- |
||||||||||||||||||
синтезом |
гормонов, |
цитокинов |
и медиаторов, а |
генетическим звеном в развитии развернутой клини- |
|||||||||||||||||
также с присоединением вторичной инфекции. |
ческой картины алкогольного гепатита и лихорадки |
||||||||||||||||||||
Алгоритм обследования больных с нарушени- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ем функции печени и лихорадкой представлен на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
рис. 5. Как указывалось выше, наиболее частой |
плевральной жидкости, мокроты. Для исключения |
||||||||||||||||||||
причиной лихорадки у пациентов с печеночной |
инфекционного эндокардита желательно проведе- |
||||||||||||||||||||
недостаточностью служат инфекционные ослож- |
ние эхокардиографии. С целью диагностики гене- |
||||||||||||||||||||
нения. В первую очередь, при обследовании |
рализованной инфекции предлагается исследовать |
||||||||||||||||||||
указанной категории больных необходимо прове- |
уровень прокальцитонина. В план обследования |
||||||||||||||||||||
дение диагностики, направленной на поиск очага |
пациента |
целесообразно включить |
консультацию |
||||||||||||||||||
инфекции. Наряду с такими рутинными меропри- |
стоматолога, обследование ЛОР-органов и орга- |
||||||||||||||||||||
ятиями, как клинический и биохимический анали- |
нов малого таза. |
|
|
|
|
||||||||||||||||
зы крови, рентгенологическое исследование орга- |
В случае необнаружения очага инфекции, опу- |
||||||||||||||||||||
нов грудной клетки, УЗили КТ-исследование |
холи или других наиболее частых причин лихо- |
||||||||||||||||||||
брюшной полости, до назначения антибиотиков |
радки представляется целесообразным проведение |
||||||||||||||||||||
требуется правильно выполнить бактериологи- |
ряда исследований, направленных на диагностику |
||||||||||||||||||||
ческое исследование крови. Для этого необхо- |
синдрома избыточного бактериального роста, бак- |
||||||||||||||||||||
дим забор крови только из периферических вен |
териальной транслокации и эндотоксемии. Для |
||||||||||||||||||||
верхних конечностей (из обеих рук с временным |
этого предлагается использовать |
дыхательный |
|||||||||||||||||||
промежутком в 30 мин) при условии соблюдения |
тест (например, глюкозоводородный), опреде- |
||||||||||||||||||||
правил асептики и антисептики с последующим |
ление концентрации эндотоксина в крови или |
||||||||||||||||||||
посевом полученного материала на питательные |
асцитической жидкости, бактериальной ДНК в |
||||||||||||||||||||
среды. Кроме того, осуществляется бактериоло- |
асцитической жидкости, а также уровня ЛПБ в |
||||||||||||||||||||
гическое исследование мочи с обязательным забо- |
крови. Кроме того, при проведении дифференци- |
||||||||||||||||||||
ром материала катетером, а также асцитической и |
альной диагностики причин лихорадки у пациен- |
27
1, 2010
тов с нарушенной функцией печени необходимо учитывать патогенез основного заболевания и возможность развития лихорадки в рамках ответа острой фазы Для подтверждения данной гипотезы желательно исследовать спектр про- и противовоспалительных цитокинов.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антибактериальная |
Заключение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У больных с нарушением функции печени |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наиболее |
частой |
причиной |
лихорадки |
служат |
|||||||||||
|
|
Дыхательный |
|
|
Определение концентрации: |
|
Определение |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тест |
|
|
липополисахарид |
|
|
|
|
концентрации: |
|
|
инфекционные осложнения, чему, в первую оче- |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ЛПС связывающий белок |
|
|
Ил 1, Ил 6, |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
редь, способствует иммунодефицитное состояние |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Определение ДНК E. coli |
|
|
TNF α, Ил 12, |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ил 18 |
|
|
|
таких больных. Пациенты с циррозом печени, |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
портальной гипертензией и печеночной недоста- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
точностью предрасположены к развитию синдрома |
|||||||||||||||
|
|
|
Возможные причины повышения температуры: |
|
|
|
|
|
избыточного бактериального роста и бактериаль- |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
синдром избыточного бактериального роста |
|
|
эндотоксемия |
|
ной транслокации. При обсуждении возможных |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
некровоспалительная активность заболевания печени |
|
|
|
|
|
причин лихорадки у данной категории больных |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Рис. 5. Алгоритм обследования больного с нарушени- |
необходимо иметь в виду вероятность развития у |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ем функции печени и лихорадкой |
|
|
|
|
|
|
|
|
них эндотоксемии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
В первую очередь требуется поиск очага инфекции. |
|
Алгоритм обследования больных с нарушением |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
В случае необнаружения очага инфекции, опухоли |
|
|
функции печени и лихорадкой включает в себя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
или других наиболее частых причин лихорадки целе- |
поиск |
очага |
инфекции, |
диагностику |
синдрома |
||||||||||||||||||||||||||||||||
сообразно проведение исследований, направленных |
|
избыточного |
бактериального |
роста, |
бактериаль- |
||||||||||||||||||||||||||||||||
на выявление синдрома избыточного бактериального |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ной транслокации и эндотоксемии, а также рас- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
роста, бактериальной транслокации и эндотоксемии. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Кроме того, при проведении дифференциальной диа- |
смотрение |
|
. |
|
|
|
|
|
|
причин |
|||||||||||||||||||||||||||
возможных неинфекционных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
гностики причин лихорадки необходимо учитывать |
|
лихорадки. |
Эта |
проблема требует дальнейшего |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
патогенез основного заболевания и возможность |
|
|
изучения, так как понимание причин повышения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
развития лихорадки в рамках ответа острой фазы. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
температуры у обсуждаемой категории пациентов |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для подтверждения данной гипотезы представляется |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
позволит разработать более дифференцированные |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
целесообразным исследование спектра про- и проти |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
вовоспалительных цитокинов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
M |
терапевтические стратегии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Список литературы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Epidemiology of severe hospital-acquired infections in |
||||||||||||||||||||||
1. |
Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство |
patients |
with liver cirrhosis: effect of |
long-term admin- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
istration |
of |
norfloxacin // |
Clin. Infect. Dis. – |
1998. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Изд. дом |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
– Vol. 26. – P.1066–1070. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
«М-Вести», 2002. – WWWС. 84–85. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
11. Cirera I., Bauer T.M., Navasa M. et al. Bacterial trans- |
||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в пов- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
location of enteric organisms in patients with cirrhosis // |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
реждении печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
J. Hepatol. – 2001. – Vol. 34. – P. 32–37. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
тол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 4. – С. 21–25. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
12. Cleary J.F. Fever and sweats: |
including |
the |
immu- |
|||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Буеверов |
|
А.О., Маевская |
М.В., |
Ивашкин |
В.Т. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
nocompromised hosts. In: Berger |
A., Portenoy |
R.K., |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Алкогольная болезнь печени |
// Рус. |
мед. |
журн. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Weissman D.E., eds // Principles Pract. Support. Oncol. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
– 2001. – Т. 9, № 2. – С. 61–64. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
Philadelphia, |
Pa: Lippicott-Raven |
Publishers, |
1998. |
|||||||||||||||||||||||
4. |
Ивашкин |
В.Т. Осложнения |
портальной |
гипертензии |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
– |
P. 119–131. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
при циррозе печени // Рос. физиол. журн. им. И.М. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
13. Cruz R., Reis С., Tanajura |
D. et |
al. Urinary |
tract |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Сеченова. – 2009. – Т. 95, № 10. – С. 1088. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
infection |
in |
non-hospitalized |
patients |
with cirrhosis |
and |
|||||||||||||||||||||||||
5. |
Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
no |
|
symptoms of |
urinary tract |
infection: a |
case |
series |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Адо. – М.: Триада-Х, 2000. – С. 202. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
study // Braz. J. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 10, N 6. |
|||||||||||||||||||||||||||
6. |
Федосьина Е.А., Маевская М.В. Спонтанный бакте- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– P. 126–135. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
риальный |
перитонит. Клиника, диагностика, |
лечение, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
14. Dalal S., Zhukovsky S. Pathophysiology and |
manage- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
профилактика // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ment of fever // J. Support. Oncol. – 2006. – Vol. 4. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
колопроктол. – 2007. – Т. 17, № 2. – С. 4–9. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
– P. 9–16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
7. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
15. Dinarello C.A. Endogenous pyrogens: the role of cyto- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
improves |
short-term survival in severe |
|
acute |
alcoholic |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
kines in the pathogenesis of fever // Fever: basic mecha- |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
hepatitis: |
a double-blind, placebo-controlled |
trial |
// |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
nisms and management / Ed. P.A. Mackowiak. – N. J.: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Gastroenterology. – 2000. – Vol. 119. – P. 1637–1648. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Raven Press, 1991. – P. 23–47. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Allam N.A. Spontaneous bacterial empyema in liver cir- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
16. Dinarello Ch. Review: Infection, |
fever, |
and exogenous |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
rhosis: An underdiagnosed pleural complication // Saudi |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
and |
endogenous |
pyrogens: some concepts |
have |
changed |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14. – P.43–45. |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
// J. Endotoxin Res. – 2004. – Vol. 10, N 4. – P. 201– |
||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Bellot P., Frances R., Such J. Bacterial translocation in |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
222. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
cirrhosis // Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 31, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
17. El-Naggar |
M.M., Khalil |
el-S.A., |
El-Daker |
M.A., |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N 8. – P. 508–514. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Salama M.F.. Bacterial DNA |
and its consequences in |
||||||||||||||||||||||
10. Campillo |
B., Dupeyron C., |
Richardet |
J.P. et |
al. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
patients with cirrhosis and culture-negative, non-neutro- |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28
|
|
|
1, |
2010 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cytic ascites // J. Med. Microbiol. – 2008. – Vol. 57. |
36. |
Modlin R.L., Brightbill H.D., Godowski P.J. The toll |
||||||||||||||||
|
– P. 1533–1538. |
|
|
|
|
|
|
of innate immunity on microbial pathogens // N. Engl. |
|||||||||||
18. |
Fernandez J., Navasa M., Gomez J. et al. Bacterial |
|
J. Med. – 1999. – Vol. 340, N 23. – P. 1834–1835. |
|
|||||||||||||||
|
infection in cirrhosis // Hepatology. – 2002. – Vol. 35. |
37. |
Morencos F.C., Castaсo G.H., Ramos L.M. et al. Small |
||||||||||||||||
|
– P. 140–148. |
|
|
|
|
|
|
|
bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic |
||||||||||
19. |
Francйs R., Benlloch S., Zapater P. et al. A sequential |
|
cirrhosis |
// Dig. Dis. Sci. – 1996. |
– Vol. 41, N 3. |
||||||||||||||
|
study of serum bacterial DNA in patients with advanced |
|
– P. 552–556. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
cirrhosis and ascites // Hepatology. – 2004. – Vol. 39. |
38. |
Navasa M., Fernandez J., Rodes J. Bacterial infections |
||||||||||||||||
|
– P. 484–491. |
|
|
|
|
|
|
|
in liver |
cirrhosis // Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. |
|||||||||
20. |
Francйs R., Muсoz C., Zapater P. et al. Bacterial DNA |
|
– 1999. – Vol. 31. – P. 616–625. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
activates cell mediated immune response and nitric oxide |
39. |
Navasa M., Rimola A., Rodes J. Bacterial infections in |
||||||||||||||||
|
overproduction in peritoneal macrophages from patients |
|
liver disease // Semin. Liver Dis. – 1997. – Vol. 17, |
||||||||||||||||
|
with cirrhosis and ascites // Gut. – 2004. – Vol. 53. |
|
N 4. – P. 323–333. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
– P. 860–864. |
|
|
|
|
|
|
40. |
Netea M.G., Kullberg B.J., Van der Meer J.W. Cir |
||||||||||
21. |
Francйs R., Rodrнguez E., Muсoz C. et al. Intracellular |
|
culating cytokines as mediators of fever // Clin. Infect. |
||||||||||||||||
|
cytokine expression in peritoneal monocyte/macrophages |
|
Dis. – 2000. – Vol. 31 (suppl. 5). – P. 178–184. |
|
|||||||||||||||
|
obtained from patients with cirrhosis and presence of bac- |
41. |
O’Malley C.M., Frumento R.J., Mets B. et al. Endo |
||||||||||||||||
|
terial DNA // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. |
|
toxemia during left ventricular assist device insertion |
||||||||||||||||
|
– Vol. 17. – P. 45–51. |
|
|
|
|
|
|
relationship between risk factors and outcome // Br. J. |
|||||||||||
22. |
Fujimoto M., Uemura M., Nakatani Y. et al. Plasma |
|
Anaesth. – 2004. – Vol. 92. – P. 131–133. |
|
|
|
|||||||||||||
|
endotoxin and serum cytokine levels in patients with |
42. |
Oksenberg R.D., Castelli T.A., Fica C.A. Infective |
||||||||||||||||
|
alcoholic hepatitis: relation to severity of liver distur- |
|
endocarditis |
in |
patients |
with chronic hepatic failure: |
|||||||||||||
|
bance // Alcohol. Clin. Exp. Res. – 2000. – Vol. 24. |
|
a four |
cases |
series // |
Rev. Chil. Infectol. – 2009. |
|||||||||||||
|
– P. 48–54. |
|
|
|
|
|
|
|
|
– Vol. 26, N 3. – P. 258–262. |
|
|
|
|
|||||
23. |
Fukai H., Brauner B., Bode J.C., Bode C. Plasma |
43. |
Pande C., Kumar A., Sarin S.K. Small intestinal |
||||||||||||||||
|
endotoxin concentrations in patients with alcoholic and |
|
bacterial overgrowth in |
cirrhosis is related to severity |
|||||||||||||||
|
nonalcoholic liver disease: reevaluation with an improved |
|
of liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. |
||||||||||||||||
|
chromogenic assay // J. Hepatol. – 1991. – Vol. 12. |
|
– Vol. 29, N 12. – P. 1273–1281. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
– P.162–169. |
|
|
|
|
|
|
44. |
Parlesak A., Schafer C., Schutz T. et al. Increased |
||||||||||
24. |
Garcia-Tsao G. Bacterial infection in cirrhosis: treat- |
|
intestinal permeability to macromolecules and endotoxemia |
||||||||||||||||
|
ment and prophylaxis // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. |
|
in patients with chronic alcohol abuse in different stages |
||||||||||||||||
|
– P. 585–592. |
|
|
|
|
|
|
|
of alcohol-induced liver disease // J. Hepatol. – 2000. |
||||||||||
25. |
Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis: a his- |
|
– Vol. 32. – P |
742–747. |
|
|
|
|
|||||||||||
|
torical |
perspective // J. Hepatol. – |
2004. |
– |
Vol. 41. |
45. |
Rayo R.K., |
.SethRUA., Sheth P. Recent advances in |
|||||||||||
|
– P. 522–527. |
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
alcoholic liver disease. Role of intestinal permeability |
|||||||||||
26. |
Garcia-Tsao G., Wiest R. Gut microflora in the patho- |
|
and endotoxemia in alcoholic liver disease // Am. J. |
||||||||||||||||
|
genesis of the complications of cirrhosis // Best Pract. |
|
Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. – 2004. – Vol. 286. |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. |
18, N 2. |
|
– P. 881–884. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
– P. 353–372. |
|
|
|
|
|
|
46. |
Rolando N., Harvey F., Brahm J. et al. Fungal infection: |
||||||||||
27. |
Giovanni T.L., Teghanemt A., Zhang D. et al |
Isolation |
|
a common, unrecognised complication of acute liver failure |
|||||||||||||||
|
of an endotoxin-MD-2 |
complex that produces Toll- |
|
// J. Hepatol. – 1991. – Vol. 12, N 1. – P. 9. |
|
|
|||||||||||||
|
like receptor |
4-dependent cell activation ofMpicomolar |
47. |
Rolando N., Harvey F., Brahm J. et al. Prospective |
|||||||||||||||
|
|
|
|
WWW |
|
|
– P. 1290–1293. |
|
|
|
|
|
|||||||
|
concentrations // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.– 2004. |
|
study of bacterial infection in acute liver failure: an |
||||||||||||||||
|
– Vol. 101. – P. 4186–4191. |
|
|
|
|
analysis of fifty patients // Hepatology. – 1990. – Vol. |
|||||||||||||
28. |
Hanck Cl., Rossol S., Bцcker et al. Presence of plasma |
|
11, N 1. – P. 49–53. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
endotoxin is correlated with tumour necrosis factor recep |
48. |
Rosa H., Silverio A.O., Perini R.F. et al. Bacterial |
||||||||||||||||
|
tor levels and disease activity in alcoholic cirrhosis // |
|
infection in cirrhotic patients and its relationship with |
||||||||||||||||
|
Alcohol Alcohol. – 1998. – Vol. 33, N 6. – P. 606–608. |
|
alcohol |
// Am. J. Gastroenterol. – |
2000. |
– |
Vol. |
95. |
|||||||||||
29. |
Johnson Р. Pathophysiology of fever Part 1: The role |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
of cytokines // Dimensions Crit. Care Nurs. – 1997. |
49. |
Saper C.B., Breder C.D. Endogenous |
pyrogens |
in |
||||||||||||||
|
– Vol. 16, N 4. – P. 135–143. |
|
|
|
|
the CNS: role in the febrile response // The human |
|||||||||||||
30. |
Jun D.W., Kim K.T., Lee O.Y. et al. Association |
|
hypothalamus in health and disease / Eds. D.F. Swaab, |
||||||||||||||||
|
between small intestinal bacterial overgrowth and |
|
M.A. Hofman, M. Mirmiran et al. // Prog. Brain Res. |
||||||||||||||||
|
peripheral bacterial DNA in cirrhotic patients // Dig. |
|
– 1992. – Vol. 93. – P. 419–429. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
Dis. Sci. – 2009. – Vol. 11. – P. 41–48. |
|
|
50. |
Scarborough D.E. Cytokine modulation of pituitary |
||||||||||||||
31. |
Khoruts A., Stahnke L., McClain C.J. et al. Circulating |
|
hormone secretion // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 1990. |
||||||||||||||||
|
tumor |
necrosis |
factor, |
interleukin-1 |
and |
interleukin- |
|
– Vol. 594. – P. 169–187. |
|
|
|
|
|||||||
|
6 concentrations in chronic alcoholic patients // |
51. |
Simazu R., Akashi S., Ogata H. et al. MD-2, a molecule |
||||||||||||||||
|
Hepatology. – 1991. – Vol. 13. – P. 267–276. |
|
|
that confers lipopolysaccharide responsiveness. on Toll- |
|||||||||||||||
32. |
Kuo Ch.-H., Changchien Chi-Sin, Chaur-Young Yang |
|
like receptor 4 // J. Exp. Med. – 1999. – Vol. 189. |
||||||||||||||||
|
et al. Bacteremia in patients with cirrhosis of the liver // |
|
– P. 1777–1782. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Liver. – 1999. – Vol. 11, N 6. – P. 334–339. |
|
52. |
Singh |
V.V., |
Toskes |
P.P. Small |
bowel |
bacterial |
||||||||||
33. |
Lucey M.R., Mathurin Ph., Morgan T.R. Alcoholic |
|
overgrowth: presentation, diagnosis, and treatment // |
||||||||||||||||
|
hepatitis // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360, N 26. |
|
Curr. Treat Options. Gastroenterol – 2004. – Vol. 7. |
||||||||||||||||
|
– P. 2758–2769. |
|
|
|
|
|
|
– P. 19–28. |
|
|
|
|
|
|
|
||||
34. |
Mackowiak P.A. Drug fever // Fever: basic mechanisms |
53. |
Such J., Runyon B.A. Spontaneous bacterial peritonitis |
||||||||||||||||
|
and management / Ed. P.A. Mackowiak. – N. J.: Raven |
|
// Clin. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 27. – P. 669–674. |
||||||||||||||||
|
Press, 1991. – P. 255–265. |
|
|
|
54. |
Thieblemont N., Wright S.D. Transport of bacterial |
|||||||||||||
35. |
Mitsuzawa |
H., |
Nishitani C., Hyakushima N. et |
|
lipopolysaccharide to the golgi apparatus // J. Exp. |
||||||||||||||
|
al. Recombinant soluble forms of extracellular TLR4 |
|
Med. – 1999. – Vol. 190, N 4. – P. 523–534. |
|
|
||||||||||||||
|
domain and MD-2 inhibit lipopolysaccharide binding on |
55. |
Wheeler M.D. Endotoxin and Kupffer cell activation in |
||||||||||||||||
|
cell surface and dampen lipopolysaccharide-induced pul |
|
alcoholic liver disease // Alcohol Res. Health. – 2003. |
||||||||||||||||
|
monary inflammation in mice // J. Immunol. – 2006. |
|
– Vol. 27, N 4. – P. 300–306. |
|
|
|
|
||||||||||||
|
– Vol. 177. – P. 8133–8139. |
|
|
|
56. |
Lee W.M. Acute liver failure // N. Engl. J. Med. |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– 1993. – Vol. 329, N 25. – P. 1862–1872. |
|
|
|
29
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
УДК [616.36-006.2+616.361/368-006.2]-089
Хирургический взгляд на лечение билиарных кист печени и поликистоза
М.П. Кочиева, Н.Н. Багмет, А.Г. Абдуллаев, О.Г. Скипенко
(Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва)
Treatment of biliary cysts of the liver and polycystic liver disease: a surgical view
M.P. Kochieva, N.N. Bagmet, A.G. Abdullayev, O.G. Skipenko
Цель обзора. Представить современную такти |
|
Aim of the review. To present up-to-date manage |
|
ку ведения больных с билиарными кистами печени и |
|
ment approach to biliary cysts of the liver and polycys |
|
поликистозом. |
|
|
tosis. |
Основные положения. Мнения хирургов раз |
|
Original positions. Opinions of surgeons differ in |
|
личаются в вопросах, кого и когда оперировать, а |
|
the issue of whom.RUand when to operate, as well as in |
|
также в выборе методики вмешательства. При поли |
|
VESTI |
|
|
the choice of intervention procedure. At polycystosis, |
||
кистозе лечению подвергаются пациенты с кистами |
|
patients with the II type liver cysts (by J.Gigot clas |
|
печени II типа (по классификации J. Gigot). При |
|
sification) are exposed to treatment. At the presence |
|
|
- |
of cysts of the III type, when the massive lesion of |
|
наличии кист III типа , когда имеет место массив |
|||
ное поражение паренхимы (>70%), трансплантации |
parenchyma takes place (>70%), there is no alternative |
||
. |
|
|
for liver transplantation. At present there is no uniform |
печени альтернативы нет. На данный момент не |
|||
существует единой лечебной тактики в зависимосM |
medical approach in relation to diameter of cysts that |
||
ти от диаметра кист, что приводит к применению |
results in application of various methods of treatment. |
||
различных методов терапии. Выделяют следую |
Following variants are defined: 1) percutaneous punc |
||
щие варианты: 1) чрескожная пункция и дрениро |
ture and drainage of cysts with injection of sclerosing |
||
вание кист с введением склерозирующих веществ; |
agents; 2) laparoscopic erasion of free walls of cysts |
||
2) лапароскопическое удаление свободных стенок |
with impact on remaining epithelium; 3) erasion of |
||
кист с воздействиемWWWна оставшийся эпителий; 3) |
cysts by laparotomic access. Laparoscopic resection of |
||
удаление кист из лапаротомного доступа. Наиболее |
cysts is considered to be the optimal method that is low |
||
оптимальным способом считается лапароскопичес |
traumatic, with low frequency of relapses (0–4%) and |
||
кое иссечение кист, что обусловлено малой трав |
minimum duration of hospital stay. |
||
матичностью, низкой частотой рецидивирования |
Conclusion. Only 5–10% of patients with not para |
||
(0–4%) и минимальным сроком госпитализации. |
sitic (biliary) cysts of the liver are subject to surgical |
||
Заключение. Всего 5–10% больных с непара |
treatment, the others should be observed either by |
||
зитарными (билиарными) кистами печени подлежат |
gastroenterologist, or by surgeon of out-patient depart |
||
хирургическому лечению, остальные должны наблю |
ment. |
||
даться либо у гастроэнтеролога, либо у хирурга |
Key words: non-parasitic cysts of the liver, polycys |
||
амбулаторно-поликлинического отделения. |
|
|
tic liver disease. |
Ключевые слова: непаразитарные кисты пече |
|
||
ни, поликистоз, лечение. |
|
|
|
|
|
|
|
Кочиева Марина Петровна – аспирант отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН; контактная информация для переписки – osemar@rambler.ru; 119992, Москва, Абрикосовский переулок, д 2, РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского РАМН
30
1, 2010 |
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
роблема лечения кист печени имеет доста- |
лению различных форм поликистоза печени или |
||||
точно длинную историю. На первый |
сочетанной кистозной трансформации почек [29]. |
||||
Пвзгляд в настоящее время она не очень |
Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип |
||||
сложная: диагностика проста, в операции нуж- |
наследования и выявляется между 30–50 годами |
||||
дается небольшое количество пациентов, пос- |
жизни [5, 17]. Сочетанное поражение печени и |
||||
леоперационных осложнений мало, результаты |
почек наблюдается у 90% больных, реже вовлека- |
||||
лечения хорошие. Мнения хирургов различаются |
ются поджелудочная железа, яичники, головной |
||||
в вопросах, кого и когда оперировать, а также в |
мозг [21]. Одним из отличительных призна- |
||||
выборе методики вмешательства. Хирургическому |
ков поликистоза является сочетание тотально- |
||||
лечению подлежат всего 5–10% больных [25], |
го кистозного поражения печени с явлениями |
||||
остальные должны наблюдаться либо у гастро- |
гепатомегалии [10]. Пациенты с поликистозом |
||||
энтеролога, либо у амбулаторного хирурга. В |
отличаются от больных с простыми билиарными |
||||
случае отрицательной динамики по результатам |
кистами печени по тактике терапии и прогнозу. |
||||
мониторинга пациентов необходимо направлять |
Хирургическому лечению подлежат около 20% |
||||
в специализированный хирургический стационар |
больных [70]. |
||||
для определения дальнейшей тактики лечения. |
|
||||
Эпидемиология |
|
|
Классификация |
||
|
|
К настоящему времени существует несколько |
|||
|
|
|
|
||
Внедрение в медицинскую практику таких |
классификаций кист печени (Б.В. Петровский, |
||||
визуализационных методов, как ультразвуковое |
1972, Р.К. Хайлобеков, 1997, А.В. Гаврилин, |
||||
исследование (УЗИ), компьютерная томогра- |
1999, J. Edwards, 1987 и др.), основанных на раз- |
||||
фия (КТ), магнитно-резонансная томография |
мерах, количестве кист, этиологии и клиническом |
||||
(МРТ), повысило частоту |
выявления билиар- |
RU |
|||
течении заболевания. С практической точки зре- |
|||||
ных кист печени с 2,5 до 5% [26, 62, 65]. |
. |
||||
ния наиболее удобной представляется классифи- |
|||||
Заболевание чаще наблюдается у женщин, что |
кация А.А. Шалимова и соавт. (1993), согласно |
||||
|
|
|
VESTI |
||
может быть вызвано активностью эстрогенов [76]. |
которой различают следующие виды кист: А – по |
||||
Манифестация болезни наступает преимущест- |
количеству: 1) солитарные; 2) множественные; 3) |
||||
венно после 40–60 лет [47]. |
|
- |
поликистоз печени; Б – по клиническому тече- |
||
|
|
|
нию: 1) неосложненные; 2) осложненные. |
||
Патоморфология |
. |
При поликистозе печени наиболее интерес- |
|||
ной является классификация J.F. Gigot и соавт. |
|||||
БилиарныекистыпеченивозникаютизMабберант |
|||||
(1997), базирующаяся на данных дооперацион- |
|||||
WWW |
|
ной компьютерной томографии. Классификация |
|||
ных желчных ходов – «комплексов Mеyenburg»; |
|||||
во время эмбрионального развития не происходит |
учитывает как количество, так и размеры кист |
||||
их подключения к системе внутридольковых и |
[33]: I тип – ограниченное количество крупных |
||||
междольковых желчных протоков. Стенка кисты |
кист (<10) с большим объемом непораженной |
||||
состоит из трех слоев: 1) внутренний – представлен |
паренхимы; II тип – диффузное поражение пече- |
||||
рыхлой соединительной тканью с цилиндрическим |
ночной паренхимы кистами средних размеров с |
||||
или кубическим эпителием; 2) средний – плотная |
большим объемом непораженной паренхимы; III |
||||
соединительная ткань с кровеносными сосудами; |
тип – массивное, диффузное поражение печеноч- |
||||
3) наружный – ткань с крупными кровеносными |
ной паренхимы с непораженной только межкис- |
||||
сосудами, желчными протоками и аномальны- |
тозной паренхимой. |
||||
ми «комплексами Meyenburg» [31]. Внутренний |
|
||||
эпителий кист секретирует |
жидкость; по струк- |
Диагностика |
|||
туре выстилка идентична желчным протокам, что |
|||||
|
|||||
определило название «билиарные» [20, 58, 60, |
Диагностика билиарных кист и поликистоза |
||||
73]. Существуют другие синонимичные термины |
печени включает стандартные методы исследова- |
||||
– непаразитарные, эпителиальные, истинные или |
ния – УЗИ, КТ и/или МРТ органов брюшной |
||||
простые кисты. Содержимое кист представляет |
полости с возможным развитием клинической |
||||
собой светлую или бурую прозрачную жидкость, |
картины. Дифференциальную диагностику следу- |
||||
иногда с примесью крови и желчи [3]. |
|
ет проводить с паразитарными кистами, доброка- |
|||
Особое место в группе кист печени занимает |
чественными и злокачественными образованиями |
||||
поликистоз, или так называемая поликистозная |
печени. В алгоритм исследования включается |
||||
болезнь. По данным аутопсии, частота невы- |
определение антипаразитарных антител (иммуно- |
||||
явленного поликистоза составляет 0,13% [45]. |
ферментный анализ с эхинококковыми антитела- |
||||
Развитие заболевания обусловлено мутацией в |
ми), онкомаркеров – альфа-фетопротеина, рако- |
||||
генах PKD1, PKD2 и белке kinase C substrate |
вого эмбиронального антигена, карбогидратного |
||||
80K-H (PRKCSH), которые способствуют появ- |
антигена (СА 19-9 и СА 72-4). |
31
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
Клинические проявления |
|
|
|
кист. Считается оправданным оперативное лече- |
|||||||
|
|
|
|
ние при сочетанной хирургической патологии [1, |
|||||||
Билиарные кисты и поликистоз печени в |
4, 8, 14, 23, 25, 34, 40, 55]. На данный момент |
||||||||||
большинстве случаев протекают бессимптомно, |
не существует единой тактики терапии в зависимо |
||||||||||
выявляются случайно при обследовании по пово- |
сти от диаметра кист, что приводит к применению |
||||||||||
ду другой патологии и чаще всего имеют благо- |
того или иного метода. |
|
|
|
|||||||
приятный прогноз. По мере увеличения объема |
|
|
|
|
|
|
|
||||
солитарных и множественных кист |
происходит |
Лечение |
|
|
|
|
|
||||
сдавление печеночной паренхимы и сосудисто- |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
секреторных структур, появляются боль в правом |
Выделяют |
следующие |
основные |
варианты |
|||||||
подреберье или в эпигастральной области, иногда |
хирургического лечения билиарных кист печени: |
||||||||||
тошнота, рвота. Появление таких неспецифичес- |
1) чрескожная пункция и дренирование кист с |
||||||||||
ких симптомов, как слабость, повышенная потли- |
введением склерозирующих веществ; 2) лапаро |
||||||||||
вость, потеря аппетита, одышка, раннее чувство |
скопическое удаление свободных стенок кист с |
||||||||||
насыщения, обычно вызвано большим объемом |
воздействием на оставшийся эпителий; 3) удале- |
||||||||||
кисты и ее давлением на соседние органы. |
|
|
ние кист из лапаротомного доступа. |
|
|||||||
При поликистозе клинические симптомы, как |
Среди |
всех хирургических манипуляций |
|||||||||
правило, возникают после 40–50 лет: появляются |
наименее травматичной является пункция кисты |
||||||||||
дискомфорт в правом подреберье и верхних отде- |
печени под контролем УЗИ или КТ. После |
||||||||||
лах живота [27], изжога, отрыжка, что связано с |
удаления содержимого в полость кисты реко- |
||||||||||
давлением увеличенной печени на соседние орга- |
мендуется |
вводить |
различные |
склерозирующие |
|||||||
ны. Нарушение синтетической функции печени |
вещества. В качестве склерозантов, вызываю- |
||||||||||
вплоть до развития терминальной |
печеночной |
щих асептическое воспаление, используют: 96% |
|||||||||
недостаточности происходит на поздних стадиях |
|
|
RU |
|
|
||||||
этиловый спирт (6–10% от объема кисты), в |
|||||||||||
при массивном распространении процесса и выра- |
|
. |
|
|
|
|
|||||
который добавляют 5% раствор йода [16, 66, 68], |
|||||||||||
женной атрофии печеночной паренхимы. |
|
|
миноциклина гидрохлорид [38, 87], рентгенокон- |
||||||||
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
||||
Для поликистоза характерно кистозное заме- |
трастные вещества (верографин, урографин) [8], |
||||||||||
щение не менее 60% ткани органа с обязательным |
уксусную кислоту [37]. Целью чрескожного пунк |
||||||||||
расположением кист в обеих долях печени и |
ционного |
склерозирующего |
лечения крупных и |
||||||||
|
|
- |
гигантских непаразитарных кист является пре- |
||||||||
отсутствием ткани печени между стенками кист. |
|
||||||||||
|
. |
|
|
вращение истинной кисты в ложную, лишенную |
|||||||
Осложнения |
M |
эпителиальной выстилки, что ведет к быстрому |
|||||||||
закрытию и рубцеванию остаточной полости [2, |
|||||||||||
|
|||||||||||
WWW |
|
|
6, 48]. Учитывая простоту пункционных вме- |
||||||||
Скудность и неспецифичность |
клинических |
||||||||||
проявлений кист печени, длительное бессимп- |
шательств под контролем УЗИ, А.А. Шалимов |
||||||||||
томное течение и несвоевременная диагностика |
и соавт. считают этот способ лечения методом |
||||||||||
обусловливают риск возникновения таких ослож- |
выбора. Более крупные кисты необходимо дрени- |
||||||||||
нений, как: 1) развитие желтухи за счет сдав- |
ровать с помощью стилет-катетеров и проводить |
||||||||||
ления протоков большими кистами [36, 54, 63, |
пролонгированную |
склерозирующую |
терапию. |
||||||||
82]; 2) кровотечение в полость кисты [39, 78, 85, |
По мнению C.F. Yang, применение чрескожных |
||||||||||
90]; 3) нагноение кисты [84]; 4) перфорация или |
вмешательств при непаразитарных кистах печени |
||||||||||
разрыв кисты [12, 67, 74]; 5) злокачественное |
является адекватным и окончательным способом |
||||||||||
перерождение непаразитарных кист печени [69]; |
миниинвазивного лечения заболевания [86]. |
||||||||||
6) атрофия вследствие давления растущей кисты |
Рецидив кист при чрескожном пункционном |
||||||||||
на окружающую паренхиму, что ведет к компен- |
лечении, по данным W.J. Bean, B.A Rodan, воз- |
||||||||||
саторной гипертрофии с развитием гепатомегалии |
никает вследствие |
продолжающейся |
секреции, |
||||||||
[2]; 7) развитие тромботических осложнений при |
т. е. при неполном устранении эпителиальной |
||||||||||
сдавлении кистой нижней полой вены [18, 49]; |
выстилки [15]. Частота рецидивирования после |
||||||||||
8) инфицирование кист, при котором заболевае- |
пункционного |
дренирования |
может |
достигать |
|||||||
мость и смертность составляют 3 и 5% соответс- |
100%, что в дальнейшем требует повторных |
||||||||||
твенно [11, 80]. |
|
|
|
хирургических вмешательств [69]. Кроме того, |
|||||||
|
|
|
|
при данном методе лечения не представляется |
|||||||
Показания к операции |
|
|
|
возможной полноценная ревизия полости кисты |
|||||||
|
|
|
на предмет наличия в ней желчных протоков, |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
Все авторы высказывают мнение о необходи- |
сосудистых структур, а следовательно, может |
||||||||||
мости хирургического вмешательства при боль- |
повышаться риск развития осложнений. |
||||||||||
ших симптомных и осложненных кистах, а также |
Многие специалисты сдержанно относятся к |
||||||||||
при сдавлении кистой желчных протоков и/или |
пункционному методу лечения [7, 9]. Существует |
||||||||||
магистральных сосудов независимо |
от размера |
другая, более активная позиция хирургов, заклю- |
32
|
1, |
2010 |
|
|
|
|
|
|
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чающаяся в выполнении пункционного вмеша- |
срок госпитализации (4 дня) [13, 42, 53, 62, 65, |
||||||||
тельства даже при кистах небольших |
разме- |
71, 77, 88]. Иногда использование указанной |
|||||||
ров без клинических проявлений. В частности, |
методики существенно затруднено при кистозных |
||||||||
В.А. Вишневский и соавт. предлагают при кистах |
образованиях, локализованных по заднедиафраг- |
||||||||
диаметром от 5 до 10 см выполнять чрескожную |
мальной поверхности VII–VIII сегментов печени |
||||||||
пункцию с обработкой полости кисты 96% спир- |
[64, 83]. В этой ситуации необходимы специаль- |
||||||||
том или склерозирующей композицией [1, 89]. |
ные приемы и частичная мобилизация печени. |
||||||||
Пациенты старшей возрастной группы, имею- |
Раннее проявление сращений между стенкой |
||||||||
щие крупные и гигантские кисты печени, страда- |
кисты и диафрагмой повышает риск формиро- |
||||||||
ющие тяжелыми сопутствующими заболеваниями |
вания остаточной полости, которая при неадек- |
||||||||
(ишемическая болезнь сердца, гипертоническая |
ватном дренировании, недостаточном иссечении |
||||||||
болезнь, дыхательная недостаточность, сахар- |
стенки кисты и неполноценной деэпителизации |
||||||||
ный диабет), нередко перенесшие в прошлом |
может достигать больших размеров [65]. |
||||||||
операции на органах брюшной полости, при |
При поликистозе печени основополагающими |
||||||||
наличии противопоказаний к лапаротомному или |
в выборе метода лечения являются количество, |
||||||||
лапароскопическому |
вмешательству |
нуждаются |
размер и локализация кист. Состояние пациен- |
||||||
в чрескожном |
пункционном |
склерозирующем |
тов следует оценивать по основным симптомам |
||||||
лечении кист под ультразвуковым контролем с |
и степени нетрудоспособности, по печеночной и |
||||||||
использованием только местной анестезии. При |
почечной дисфункции. Целесообразно определе- |
||||||||
этих вмешательствах существенно |
уменьшает- |
ние типа заболевания по классификации Gigot |
|||||||
ся операционная травма, устраняются факторы |
для решения вопроса о дальнейшей лечебной |
||||||||
риска, присущие лапароскопическим и открытым |
тактике [32]. В настоящее время лапароскопи- |
||||||||
операциям, но увеличивается время до полного |
ческая сегментэктомия с фенестрацией кист при |
||||||||
излечения за счет медленного рубцевания оста- |
RU |
||||||||
поликистозе представляет надежный и успешный |
|||||||||
точной полости кисты. Таким образом, при нали- |
. |
||||||||
метод терапии в 100% случаев [19, 28]. |
|||||||||
чии тяжелых сопутствующих заболеваний мало- |
Традиционные открытые операции включают |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
инвазивные методы лечения являются методом |
различный объем – от иссечения экстрапарен- |
||||||||
выбора и часто позволяют избежать опасного для |
химатозной стенки кисты до резекции печени. |
||||||||
данного пациента хирургического вмешательства. |
Наиболее радикальными вмешательствами при |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
лечении непаразитарных кист являются перицист |
При инфицированных кистах печени адекватное |
|||||||||
дренирование |
сочетается с антибактериальной |
эктомия и резекция печени. Перицистэктомия |
|||||||
терапией [80]. |
|
|
|
|
. |
|
правомочна при незначительных размерах кисты |
||
При лапароскопическом удалении Mэкстрапа- |
с большим экстрапеченочным объемом стенки, что |
||||||||
|
|
WWW |
|
|
встречается относительно редко. Необходимость |
||||
ренхиматозной стенки кисты остаточную полость |
|||||||||
внимательно осматривают с целью выявления |
атипичных резекций печени возникает у очень |
||||||||
мелких желчных ходов, а также крупных сосу- |
небольшого количества пациентов с подобным |
||||||||
дов и протоков в непосредственной близости от |
заболеванием [27, 65, 78, 81]. Некоторые авторы |
||||||||
имеющейся полости. Рецидив кистозных обра- |
при воспалительных кистах с мутным содержи- |
||||||||
зований может быть предупрежден посредством |
мым считают оправданным выполнение лобэкто- |
||||||||
полной эксцизии экстрапаренхиматозной |
|
части |
мии или наложение анастомоза между кистой и |
||||||
кисты с прилежащей печеночной паренхимой |
петлей тонкой кишки по Roux. В последние годы |
||||||||
[52, 53, 83, 84]. Для повышения радикальности |
от данного способа лечения пришлось отказаться |
||||||||
операции проводят |
деэпителизацию |
оставшейся |
ввиду возможного рефлюкса кишечного содержи- |
||||||
эпителиальной выстилки аргонным коагулято- |
мого в полость кисты при цистоэнтероанастомозе |
||||||||
ром, расфокусированным лучом СО2 |
лазера либо |
и малой эффективности методики [57]. Основным |
|||||||
электрокоагулятором в режиме «spray» [1, 9, 46]. |
стандартом считается открытая фенестрация, тех- |
||||||||
Глубокие интрапаренхиматозные кисты пункти- |
ника которой впервые была описана T.Y. Lin и |
||||||||
руют под контролем лапароскопического УЗИ с |
соавт. в 1968 г.[50]. |
||||||||
последующей |
деэпителизацией |
1–3% раствором |
Показания к резекции печени при поликистозе |
||||||
этоксисклерола или 96% спиртом с экспозицией |
резко ограничены вследствие небольшого объема |
||||||||
10–15 мин [15]. |
|
|
|
|
|
|
|
функционирующей паренхимы и травматичности |
|
Несмотря на существующее мнение о техни- |
вмешательства. В случае выраженной атрофии |
||||||||
ческой сложности лапароскопического вмеша- |
паренхимы возможно выполнение неанатомичес- |
||||||||
тельства, даже для хирургов с большим хирур- |
кой и краевой резекции печени. При поликистозе |
||||||||
гическим и лапароскопическим опытом, данный |
проводятся следующие хирургические вмешатель- |
||||||||
способ лечения является оптимальным [22, 61, |
ства: иссечение стенок кист с фенестрацией, пери- |
||||||||
75, 79, 81, 84]. Основными преимуществами при |
цистэктомия, резекция печени, сочетанные опера- |
||||||||
этом являются малая травматичность, низкая |
ции, чрескожные пункции кист [27]. При I типе |
||||||||
частота рецидивирования (0–4%) и минимальный |
поликистоза (по классификации Gigot) оператив- |
33
Лекции и обзоры |
|
|
|
|
|
|
|
1, 2010 |
|
|
Непаразитарные кисты печени |
|
|
|
|
||
Солитарные и множественные кисты |
|
|
Поликистоз печени |
|
||||
(при наличии показаний) |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Лапароскопическое иссечение |
|
С преимущественным |
Диффузное |
|
||||
экстрапаренхиматозной стенки кисты |
|
|
||||||
|
поражением части печени |
|
поражение |
|
||||
с деструкцией остаточной полости |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
Рецидив клинической картины |
|
|
Резекция |
Трансплантация |
||||
Лапароскопическое |
|
Открытая |
|
Лапароскопическое / |
|
|
|
|
иссечение кисты |
|
|
открытое иссечение кист |
|
|
|
||
операция/резекция |
|
|
|
|
||||
(при возможности) |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рецидив симптомов |
|
||
|
|
|
|
|
RU |
|
||
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени (M. Tamara с изменениями) [59] |
|
|||||||
ное вмешательство не показано. Для пациентов |
излечению [72]. При поликистозе III типа, т. е. |
|||||||
со II типом поликистоза |
(88,9%) оптимальным |
когда имеет место массивное поражении паренхи- |
||||||
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|
||
способом терапии является сочетание резекции |
мы (>70%), трансплантации печени альтернативы |
|||||||
печени с фенестрацией [43, 44]. ОднакоMвыше- |
нет. Алгоритм оперативного лечения может быть |
|||||||
|
|
. |
|
представлен в виде таблицы (см. рисунок). |
||||
указанные методы при данном типе поражения |
||||||||
являются паллиативными, и только трансплан- |
|
|
|
|
|
|||
тация печени может привести к окончательному |
|
|
|
|
|
|||
Отдаленные результаты лечения при непаразитарных кистах печени и поликистозе |
||||||||
WWW |
|
|
|
|
Успешные |
|||
|
|
|
|
|
Количе |
|
||
Автор |
|
|
|
|
|
результаты лечения |
||
|
Учреждение |
ство |
|
|||||
(год публикации) |
|
|
простых |
поли- |
||||
|
|
|
|
больных |
|
|||
|
|
|
|
|
|
кист |
кистоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Morino M. et al. (1994) [56] |
University of Torino, Italy |
17 |
|
100% |
40% |
Hansen P. et al. (1997) [35] |
University of California, |
|
|
|
|
San Francisco, United States |
19 |
94% |
0% |
Fabiani P. et al. (1997) [24] |
University of Nice, France |
10 |
100% |
N/A |
Martin I.J. et al. (1998) [51] |
Royal Infirmary, Edinburgh, |
|
|
|
|
Scotland |
38 |
92% |
39% |
Katkhouda N. et al. (1999) [41] |
University of Southern |
|
|
|
|
California, United States |
25 |
100% |
89% |
Zacherl J. (2000) [88] |
University Clinic of Surgery, |
|
|
|
|
Vienna, Austria |
11 |
86% |
N/A |
Fiamingo P. et al. (2003) [25] |
University Hospital, |
|
|
|
|
Via Giustiniani, Italy |
15 |
89% |
50% |
Robinson T.N. et al. (2005) [71] |
University of Colorado, |
|
|
|
Konstadoulakis M.M. et al. |
United States |
11 |
N/A |
45% |
|
|
|
|
|
(2005) [43] |
Athens University, Greece |
9 |
N/A |
78% |
Fabiani P. et al. (2005) [23] |
University Nice, France |
38 |
96% |
N/A |
34
1, 2010 Лекции и обзоры
|
Непосредственные и отдаленные |
|
(см. таблицу) [24, 41, 56, 88]. Определяющими |
||||||||||||||||
|
результаты |
|
|
|
|
|
|
|
|
факторами при этом являются недостаточное |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иссечение выступающей части кисты, большие |
||||||||
|
У большинства пациентов с кистами печени |
размеры кист, неполноценная деэпителизация, а |
|||||||||||||||||
не отмечается послеоперационных осложнений. |
также поликистозное поражение [65]. |
||||||||||||||||||
В ближайший |
послеоперационный период |
воз- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
можно развитие асцита (7,8%), появление крово- |
Заключение |
|
|
|
|
||||||||||||||
течений (6,5%), желчеистечения (5,2%) и др. [30, |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
42, 51]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди пациентов с билиарными кистами пече- |
|||||||||
|
Оценка отдаленных результатов после различ- |
ни в хирургическом лечении нуждается лишь |
|||||||||||||||||
ных вмешательств по поводу кист печени остается |
около 10%, при поликистозе – 20%, остальные |
||||||||||||||||||
нелегкой задачей. Данный вопрос необходимо |
подлежат амбулаторному наблюдению. На дан- |
||||||||||||||||||
решать основываясь на наличии или отсутствии |
ный момент нет единой концепции в определе- |
||||||||||||||||||
клинической симптоматики. Сложнее оценить |
нии показаний для оперативного вмешательства. |
||||||||||||||||||
состояние кисты по объему остаточной полости. |
Лапароскопическое |
иссечение экстрапаренхима- |
|||||||||||||||||
По мнению J. Zacherl, термин «рецидив» приме- |
тозной стенки кисты печени с последующей |
||||||||||||||||||
ним лишь к радикальным операциям (резекция |
деструкцией |
остаточной |
|
полости |
представляет |
||||||||||||||
печени или перицистэктомия) [88]. Повторное |
оптимальный вариант лечения билиарных кист с |
||||||||||||||||||
образование кист после фенестрации обусловлено |
минимальным числом рецидивов. |
|
|||||||||||||||||
заполнением резидуальной кистозной полости, |
При поликистозе фенестрация кист с воз- |
||||||||||||||||||
при этом более подходит понятие «вторичное |
можной резекцией остается паллиативным мето- |
||||||||||||||||||
наполнение кист» [10, 42]. |
|
|
|
|
|
|
дом терапии с высокой частотой рецидивов. |
||||||||||||
|
При билиарных кистах печени частота рециди- |
Радикальным методом лечения в данном случае |
|||||||||||||||||
ва составляет 0–14%, при поликистозе – 11–60% |
является ортотопическая трансплантация печени. |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RU |
|
||||
Список литературы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
13. Ammori B.J., Jenkins B.L., Lim P.C. et al. Surgical |
||||||||||||
1. |
Вишневский |
В.А., |
Кубышкин В.А., Чжао |
А.В., |
strategy |
for |
cystic diseases |
of the liver in a western |
|||||||||||
hepatobiliary center // World J. Surg. – 2002. – N 4. – |
|||||||||||||||||||
|
Икрамов Р.З. Операции на печени: Руководство для |
||||||||||||||||||
|
P. 462–469. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
хирургов. – М., 2003. – С. 76–79. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
14. Aoyagi |
., Sasaki F., Okada T. et al. Rapidly enlarging |
||||||||||||
2. |
Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Жаворонкова О.И. |
||||||||||||||||||
solitary nonparasitic cyst of the liver in a child present- |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
||||||||||
|
Непаразитарные |
кисты печени // |
Мед |
|
|
|
VESTI |
|
|
|
|
||||||||
|
|
газета. – |
ing as acute abdomen // Pediatr. Surg. Int. – 2007. – |
||||||||||||||||
|
2008. – № 4. – С. 8–9. |
|
|
M |
|||||||||||||||
|
|
|
N 10. – P. 1007–1009. |
|
|
|
|||||||||||||
3. |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Заривчацкий М.Ф., Пирожников О.Ю., Мугатаров |
15. Bean |
W.J., |
Rodan |
B.A. |
Hepatic |
cysts: treatment |
|||||||||||||
|
И.Н., Гаврилов |
О.В. Принципы лечения |
непарази- |
||||||||||||||||
|
with |
alcohol |
// AJR Am. J. Roentgenol. – 1985. – |
||||||||||||||||
|
тарных кист печени // Вестн. хир. – 2006. – Т. 165, |
||||||||||||||||||
|
Vol. 144. – P. 237–241. |
|
|
|
|||||||||||||||
|
№ 4. – С. 31–33. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Blonski W.C., Campbell M.S., Faust T., Metz D.C. |
||||||||||
4. |
Матевосян Р.В., Харнас С.С., Лотов А.Н. |
и |
др. |
||||||||||||||||
Successful aspiration |
and |
ethanol sclerosis of a large, |
|||||||||||||||||
|
Диагностика |
и выбор метода |
хирургического лечения |
||||||||||||||||
|
symptomatic, |
simple |
liver |
cyst: case |
presentation and |
||||||||||||||
|
при непаразитарных |
кистах |
печени |
// Хирургия. – |
|||||||||||||||
|
review of the literature // |
World J. Gastroenterol. – |
|||||||||||||||||
|
|
|
WWW |
|
|
|
|||||||||||||
|
2002. – № 7. – С. 31–36. |
|
|
|
|
|
|
2006. – Vol. 12, N 18. – P. 2949–2954. |
|||||||||||
5. |
Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В. |
Добро |
|||||||||||||||||
17. Brodsky K.S., McWilliams R.R., Amura C.R. et al. |
|||||||||||||||||||
|
качественные |
очаговые образования |
печени: возраст- |
||||||||||||||||
|
Liver cyst cytokines promote endothelial cell proliferation |
||||||||||||||||||
|
ные психосоматические аспекты // Лечащий врач. – |
||||||||||||||||||
|
and |
development // ExP. Biol. Med. (Maywood). – |
|||||||||||||||||
|
2005. – № 2. – С. 24–28. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
2009. – Vol. 234, N 10. – P. 1155–1165. |
||||||||||||
6. |
Нартайлаков М.А. |
Хирургия объемных образований |
|||||||||||||||||
18. Buyse S., Asselah T., Vilgrain V. et al. Acute pulmo- |
|||||||||||||||||||
|
и повреждений печени // Хирургия печени и желчных |
||||||||||||||||||
|
nary embolism: a rare complication of a large non-para- |
||||||||||||||||||
|
путей. – Ростов н/Д, 2007. – С. 188–189. |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
sitic hepatic cyst // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – |
||||||||||||||
7. |
Руководство |
по хирургии печени и |
желчевыводящих |
||||||||||||||||
2004. – Vol. 16, N 11. – P. 1241–1244. |
|||||||||||||||||||
|
путей / Под ред. А.Е. Борисова. – Том I. Хирургия |
||||||||||||||||||
|
19. Carswell |
K.A., Sagias F.G., Murgatroyd B. et al. |
|||||||||||||||||
|
печени. – СПб, 2003. – С. 223–257. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Laparoscopic versus open left lateral segmentectomy // |
|||||||||||||
8. |
Руководство |
по хирургии печени и |
желчевыводящих |
||||||||||||||||
BMC Surg. – 2009. – N 9. – P. 14. |
|
||||||||||||||||||
|
путей / Под ред. А.Е. Борисова. – Том I. Хирургия |
|
|||||||||||||||||
|
20. Cowles R.A., Mullholland M.W. Solitary hepatic cysts |
||||||||||||||||||
|
печени. – СПб, 2003. – С. 488. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
// J. Am. Coll. Surg. – 2000. – Vol. 101. – P. 311– |
|||||||||||||
9. |
Старков Ю.Г., Шишин К.В., Вишневский В.А. и др. |
||||||||||||||||||
321. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Лапароскопические операции при непаразитарных кис- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
21. D´Agata I.D., Jonas M.M., Perez-Atayde A.R., Guay- |
||||||||||||||||||
|
тах печени // Анналы хир. гепатол. – 2007. – № 1. – |
||||||||||||||||||
|
C. 36–42. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Woodford L.M. Combined cystic disease of the liver and |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
kidney // Semin. Liver Dis. – 1994. – N 14. – P. 215– |
|||||||||
10. |
Шишин К.В., Старков Ю.Г., Вишневский В.А. и др. |
||||||||||||||||||
228. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Хирургическое лечение непаразитарных кист печени // |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
22. Ertem M., Uras C., Karahasanoglu T. et al. Laparoscopic |
||||||||||||||||||
|
Хирургия. – 2006. – № 10. – С. 62–66. |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
approach |
to |
hepatic |
hydatid disease |
// Dig. Surg. – |
||||||||||
11. |
Abascal J., Moya M., Martin F. Infection |
of |
hepatic |
||||||||||||||||
1998. – N 15. – P. 333–336. |
|
||||||||||||||||||
|
cysts in polycystic disease // World J. Surg. – 1984. – |
|
|||||||||||||||||
|
23. Fabiani P., Iannelli A., Chevallier P. et al. Long-term |
||||||||||||||||||
|
N 8. – P. 424–425. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
outcome |
after laparoscopic |
fenestration of symptom- |
|||||||||
12. |
Akkriviadis |
E.A., |
Steindel |
H., |
Ralls |
|
P. et |
al. |
|||||||||||
|
atic simple cysts of the liver // Br. J. Surg. – 2005. – |
||||||||||||||||||
|
Spontaneus rupture of nonparasitic cyst of the liver // |
Gastroenterology. – 1989. – N 97. – P. 213–215. |
Vol. 92, N 5 – P. 596–597. |
|
35
Лекции и обзоры |
1, 2010 |
24. |
Fabiani P., Mazza D., Toouli J. et al. Laparoscopic fen- |
|
therapy options in polycystic liver disease // Wien Klin. |
||||||||
|
estration of symptomatic non-parasitic cysts of the liver |
|
Wochenschr. – 2005. – Vol. 117, N 5–6. – P. 215– |
||||||||
|
// Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84, N 3 – P. 321–322. |
|
|
258. |
|
|
|
||||
25. |
Fiamingo P., Tedeschi U., Veroux M. et al. Laparoscopic |
45. |
Kwok M.K., Lewin K.J. Massive hepatomegaly in |
||||||||
|
treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver dis- |
|
adult polycystic liver disease // Am. J. Surg Pathol. – |
||||||||
|
ease // Surg. Endosc. – 2003. – N 17. – P. 623–626. |
|
|
1988. – Vol. 12, N 4. – P. 321–324. |
|
||||||
26. |
Gaines P.A., Sampson M.A. The prevalence and char- |
46. |
Kwon A.H., Matsui Y., Inui H. et al. Laparoscopic |
||||||||
|
acterization of simple hepatic cysts by ultrasound exami- |
|
treatment using an argon beam coagulator for nonparasitic |
||||||||
|
nation // Br. J. Radiol. – 1989. – Vol. 62, N 736 – |
|
liver cysts // Am. J. Surg. – 2003. – Vol. 185, N 3. – |
||||||||
|
P. 335–337. |
|
|
|
|
|
|
P. 273–277. |
|
|
|
27. |
Gall T.M., Oniscu G.C., Madhavan K. et al. Surgical |
47. |
Larssen T.B., Rorvik J., Hoff S.R. et al. The occurrence |
||||||||
|
management and longterm follow-up of non-parasitic |
|
of asymptomatic and symptomatic simple hepatic cysts. |
||||||||
|
hepatic cysts // HPB (Oxford). – 2009. – |
Vol. 11, |
|
A prospective, hospital-based study // Clin. Radiol. – |
|||||||
|
N 3. – P. 235–241. |
|
|
|
|
|
|
2005. – Vol. 60, N 9. – P. 1026–1029. |
|
||
28. |
Gamblin T.C., Holloway S.E., Heckman J.T., Geller |
48. |
Larssen T.B., Rørvik J., Horn A. et al. Biochemical |
||||||||
|
D.A. Laparoscopic resection of benign hepatic cysts: a |
|
and cytologic analysis of cystic contents in benign |
||||||||
|
new standard // J. Am. Coll. Surg. – 2008. – Vol. 207, |
|
non-parasitic symptomatic hepatic cysts before and |
||||||||
|
N 5. – P. 731–736. |
|
|
|
|
|
|
after ethanol sclerotherapy // Acta Radiol. – 2004. – |
|||
29. |
Gao H., Wang Y., Wegierski T. et al. PRKCSH/80K- |
|
Vol. 45, N 5. – P. 504–509. |
|
|
||||||
|
H, the protein mutated in polycystic liver disease, pro- |
49. |
Leung T.K., Lee C.M., Chen H.C. Fatal thrombotic |
||||||||
|
tects polycystin-2/TRPP2 against HERP-mediated deg- |
|
complications of hepatic cystic compression of the |
||||||||
|
radation // Hum. Mol. Genet. – 2009. – N 3. – P. 3. |
|
|
inferior vena: a case report // World J. Gastroenterol. – |
|||||||
30. |
Garcea G., Pattenden C.J., Stephenson J. et al. Nine- |
|
2005. – Vol. 11, N 11. – P. 1728–1729. |
||||||||
|
year single-center experience with nonparastic liver cysts: |
50. |
Lin T.Y., Chen C.C., Wang S.M. Treatment of non- |
||||||||
|
diagnosis and management // Dig. Dis. Sci. – 2007. – |
|
parasitic cystic disease of the liver: a new approach to |
||||||||
|
Vol. 52, N 1. – P. 185–191. |
|
|
|
|
|
|
therapy with polycystic liver // Ann. Surg. – 1968. – |
|||
31. |
Gaviser D. Solitary nonparasitic cysts of the liver // |
|
Vol. 168. – P. 921–927. |
|
|
||||||
|
Minn. Med. – 1953. – Vol. 36, N 8. – P. 831–836. |
|
51. |
Martin I.J., McKinley A.J., Currie E.J. et al. Tailoring |
|||||||
32. |
Gigot J.F., Hubert C., Banice R., Kendrick M.L. |
|
the management of nonparasitic liver cysts // Ann. |
||||||||
|
Laparoscopic management of benign liver diseases: where |
|
Surg. – 1998. – Vol. 228, N 2. – P. 167–172. |
||||||||
|
are we? // HPB (Oxford). – 2004. – Vol. 6, N 4. – |
52. |
|
RU |
|
||||||
|
Mekeel K.L., Moss A.A., Reddy K.S. et al. Laparoscopic |
||||||||||
33. |
P. 197–212. |
|
|
|
|
|
|
fenestration |
of giant hepatic |
cysts // |
Surg. Laparosc. |
Gigot J.F., Jadoul P., Que F. et al. Adult polycystic |
|
Endosc. Percutan Tech. – |
2008. – |
Vol. 18, N 5. – |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
VESTI |
|
|
|||
|
liver disease: is fenestration the most adequate operation |
|
P. 511–513. . |
|
|
||||||
|
for long-term management? // Ann. Surg. – 1997. – |
53. |
Mimatsu K., Oida T., Kawasaki A. et al. Long-term |
||||||||
|
Vol. 225. – P. 286–294. |
|
|
|
|
|
|
outcome of laparoscopic deroofing for symptomatic |
|||
34. |
Giuliante F., D’Acapito F., Vellone M. et al. Risk |
|
nonparasitic liver cysts // Hepatogastroenterology. – |
||||||||
|
for laparoscopic fenestration of liver cysts // Surg. |
|
2009. – Vol. 56, N 91–92. – P. 850–853. |
||||||||
35. |
Endosc. – 2003. – Vol. 17, N 11. – P. 1735–1738. |
|
|
54. |
Miyamoto M., Oka M., Izumiya T. et al. Nonparasitic |
||||||
Hansen P., Bhoyrul S., Legha P. et al. Laparoscopic |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
. |
|
- |
|
solitary giant hepatic cyst causing obstructive jaundice |
|||||
|
treatment of liver cysts // J. Gastrointest |
Surg. – |
|
was successfully treated with monoethanolamine oleate |
|||||||
|
1997. – Vol. 1, N 1. – P. 47–53. |
M |
|
// Intern. Med. – 2006. – Vol. 45, N 9. – P. 6621– |
|||||||
36. |
Ikenaga N., Chijiiwa K., Otani K. et al. A case of |
|
6625. |
|
|
|
|||||
|
peribiliary cyst presenting with |
obstructive |
jaundice |
55. |
Mori T., Abe N., Sugiyama M., Atomi Y. Laparoscopic |
||||||
|
// J. Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13, |
|
N 1. – |
|
hepatobiliary and pancreatic surgery: an overview // J. |
||||||
|
P. 174–176. |
|
|
|
|
|
|
Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2002. – Vol. 9, N 6. – |
|||
37. |
Inayoshi A., Sawada T., Azuma K., Yagi Y. Three |
|
P. 710–722. |
|
|
|
|||||
|
cases of nonparasitic liver cyst treated by intracystic |
56. |
Morino M., De Giuli M., Festa V., Garrone C. |
||||||||
|
instillation of acetic WWWacid under ultrasonic guidance // |
|
Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic |
||||||||
|
Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. – 1997. – Vol. 94, |
|
cysts of the liver. Indications and results // Ann. |
||||||||
|
N9. – P. 627–631. |
|
|
|
|
|
|
Surg. – 1994. – Vol. 219, N 2. – P. 157–164. |
|||
38. |
Ishii K., Yoshida H., Taniai N. et al. Infected hepatic |
57. |
Nelson J., Davidson D., McKittrick J.E. Simple |
||||||||
|
cyst treated with percutaneous transhepatic drainage // |
|
surgical treatment of nonparasitic hepatic cysts // Am. |
||||||||
|
J. Nippon Med. Sch. – 2009. – Vol. 76, N 3. – P. 160– |
|
Surg. – 1992. – Vol. 58, N 12. – P. 755–757. |
||||||||
|
164. |
|
|
|
|
|
58. |
Neri V., Ambrosi A., Fersini A. et al. Laparoscopic |
|||
39. |
Ishikawa H., Uchida S., Yokokura Y. et al. Nonparasitic |
|
treatment of biliary cysts: shortand medium-term results |
||||||||
|
solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage |
|
// HPB. – 2006. – N 8. – P. 306–310. |
||||||||
|
or obstructive jaundice // J. Hepatobiliary Pancreat. |
59. |
Oniscu G.C., Madhavan K., Parks R.W., Garden |
||||||||
|
Surg. – 2002. – Vol. 9, N 6. – P. 764–768. |
|
|
|
|
|
O.J. Surgical management and longterm follow-up of |
||||
40. |
Ito K., Taira K., Arii S. Intrahepatic bile duct dilatation |
|
non-parasitic hepatic cysts // HPB (Oxford). – 2009. – |
||||||||
|
with a liver cyst and hemangioma: report of a case // |
|
Vol. 11, N 3. – P. 235–241. |
|
|
||||||
|
Surg. Today. – 2009. – Vol. 39, N 3. – P. 256–260. |
|
60. |
Otani Y., Takayasu H., Ishimaru Y. et al. Secretion |
|||||||
41. |
Katkhouda N., Hurwitz M., Gugenheim J. et al. |
|
and expression of epithelial markers supports the biliary |
||||||||
|
Laparoscopic management of benign solid and cystic |
|
origin of solitary nonparasitic cyst of the liver in infancy |
||||||||
|
lesions of the liver // Ann. Surg. – 1999. – Vol. 229, |
|
// J. Pediatr. Surg. – 2005. – Vol. 40, N 12. – P. 27– |
||||||||
|
N 4. – P. 460–466. |
|
|
|
|
|
|
30. |
|
|
|
42. |
Katkhouda N., Mavor E., Gugenheim J., Mouiel J. |
61. |
Palanivelu C., Jani K., Malladi V. Laparoscopic |
||||||||
|
Laparoscopic management of benign cystic lesions of |
|
management of benign nonparasitic hepatic cysts: A |
||||||||
|
the liver // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2000. – |
|
prospective nonrandomized study // South Med. J. – |
||||||||
|
Vol. 7, N 2. – P. 212–217. |
|
|
|
|
|
|
2006. – Vol. 99, N 10. – P. 1063-1067. |
|
||
43. |
Konstadoulakis M.M., Gomatos |
I.P., Albanopoulos |
62. |
Palanivelu C., Rangarajan M., Senthilkumar R., |
|||||||
|
K. et al. Laparoscopic fenestration for the treatment of |
|
Madankumar M.V. Laparoscopic management of |
||||||||
|
patients with severe adult polycystic liver disease // |
|
symptomatic multiple hepatic cysts: a combination of |
||||||||
|
Am. J. Surg. – 2005. – Vol. 189, N 1. – P. 71–75. |
|
|
deroofing |
and radical excision // JSLS. – 2007. – |
||||||
44. |
Kornprat P., Cerwenka H., Bacher H. et al. Surgical |
|
Vol. 11, N 4. – P. 466–469. |
|
|
36
Лекции и обзоры
63. Parenti R., Leone V., Del Buono G. et al. Obstructive |
77. Szabó L.S., Takács I., Arkosy P. et al. Laparoscopic |
||||||||||||||||||
jaundice caused by solitary nonparasitic cyst of the liver |
|
treatment of nonparasitic hepatic cysts // Surg Endosc. – |
|||||||||||||||||
// Minerva Chir. – 1991. – Vol. 46, |
N 6. – |
P. 273– |
|
2006. – Vol. 20, N 4. – P. 595–597. |
|
|
|
||||||||||||
277. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
78. Takahashi G., Yoshida H., Mamada Y. et al. Intracystic |
|||||||
64. Pavlidis T.E. The role of laparoscopy in the management |
|
hemorrhage of a large simple hepatic cyst // J. Nippon |
|||||||||||||||||
of segment VII nonparasitic liver cyst // J. Laparoendosc. |
|
Med. Sch. – 2008. – Vol. 75, N 5. – P. 302–305. |
|
||||||||||||||||
Adv. Surg. Tech. – 2006. – Vol. 16, N 1. – P. 81. |
|
79. Tan Y.M., Chung A., Mack P. et al. Role of fenestration |
|||||||||||||||||
65. Petri A., Höhn J., Makula E. et al. Experience with |
|
and resection for symptomatic solitary liver cysts // ANZ |
|||||||||||||||||
different methods of treatment of nonparasitic |
liver |
|
J Surg. – 2005. – Vol. 75, N 7. – P. 577–580. |
|
|
||||||||||||||
cysts // Langenbecks Arch. Surg. – 2002. – Vol. 387, |
80. |
Telenti A., Torres V.E., Gross J.B.Jr. et al. Hepatic cyst |
|||||||||||||||||
N 5–6. – P. 229–233. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
infection in autosomal dominant polycystic kidney disease |
|||||||||
66. Plard L., Guedin P., Le Pennec V., Chiche L. Hepatic |
|
// Mayo Clin Proc. – 1990. – Vol. 65. – P. 933–942. |
|||||||||||||||||
cysts: diagnosis and management // J. Chir. (Paris). – |
81. |
Tocchi A., Mazzoni G., Costa G. et al. Symptomatic non- |
|||||||||||||||||
2008. – Vol. 145, N 3. – P. 217–225. |
|
|
|
|
|
|
|
parasitic hepatic cysts // JAMA. – 2002. – Vol. 137. – |
|||||||||||
67. Poggi G., Gatti C., Delmonte A. et al. Spontaneous |
|
P. 154–158. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
rupture of non-parasitic hepatic cyst // Int. J. Clin. |
82. |
Tucker O.N., Smith J., Fenlon H.M., |
McEntee |
||||||||||||||||
Pract. – 2006. – Vol. 60, N 1. – P. 99–103. |
|
|
|
|
|
|
G.P. Giant solitary non-parasitic cyst of the liver // Ir. |
||||||||||||
68. Poźniczek |
M., |
Wysocki |
A., |
Bobrzyński |
A. |
|
et |
al. |
|
J. Med. Sci. – 2005. – Vol. 174, N 2. – P. 60–62. |
|
||||||||
|
83. |
Weber T., Sendt W., Scheele J. Laparoscopic unroofing |
|||||||||||||||||
Sclerosant |
therapy |
as first-line |
treatment |
for |
solitary |
||||||||||||||
|
of nonparasitic liver cysts within segments VII and VIII: |
||||||||||||||||||
liver cysts // Dig. Surg. – 2004. – Vol. 21, N 5–6. – |
|
||||||||||||||||||
|
technical considerations // J. Laparoendosc. Adv. Surg. |
||||||||||||||||||
P. 452–454. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tech. A. – 2004. – Vol. 14, N 1. – P. 37–42. |
|
|
||||||
69. Regev A., Reddy K.R., Berho M. et |
al. Large |
cystic |
|
|
|
||||||||||||||
84. |
Yamada T., Furukawa K., Yokoi K. et |
al. Liver |
cyst |
||||||||||||||||
lesions of |
the liver |
in adults: a |
15-year |
experience |
in a |
||||||||||||||
|
with biliary communication successfully |
treated |
with |
||||||||||||||||
tertiary center // J. Am. Coll. Surg. – 2001. – Vol. 193, |
|
||||||||||||||||||
|
laparoscopic deroofing: a case report // J. Nippon Med. |
||||||||||||||||||
N 1. – P. 36–45. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sch. – 2009. – Vol. 76, N 2. – P. 103–108. |
|
|
||||||
70. Robert T., Russel C. Write Pinson. Surgical management |
|
|
|
||||||||||||||||
85. |
Yamaguchi M., Kuzume |
M., Matsumoto T. et al. |
|||||||||||||||||
of polycystic liver disease // World J. Gastroenterol. – |
|||||||||||||||||||
|
Spontaneous rupture of a nonparasitic liver cyst compli- |
||||||||||||||||||
2007. – Vol. 13, N 38. – P. 5052–5059. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
cated by intracystic hemorrhage // J. Gastroenterol. – |
||||||||||||
71. Robinson |
T.N., |
|
Stiegmann |
G.V., |
Everson |
G.T. |
|
||||||||||||
|
|
1999. – Vol. 34, N 5. – P. 645–648. |
|
|
|
||||||||||||||
Laparoscopic palliation of |
polycystic liver |
disease |
// |
|
|
|
|
||||||||||||
86. |
Yang C.F., Liang H.L., Pan H.B. et al. Single-session |
||||||||||||||||||
Surg. Endosc. – 2005. – Vol. 19, N 1. – P. 130–132. |
|||||||||||||||||||
|
prolonged alcohol-retention sclerotherapy for large hepat- |
||||||||||||||||||
72. Russell R.T., Pinson C.W. Surgical management of poly- |
|
||||||||||||||||||
|
ic cysts // AJR Am. J. Roentgenol. – 2006. – Vol. 187, |
||||||||||||||||||
cystic liver disease // World J. Gastroenterol. – 2007. – |
|
||||||||||||||||||
|
RU |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Vol. 13, N 38. – P. 5052–5059. |
|
|
|
|
|
|
|
|
N 4. – P. 940–943. |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
87. |
Yoshida H., Onda M., Tajiry T. et al. Long-term results |
|||||||||||
73. Saini S., Mueller P.R., Ferrucci J.T.Jr. et al. Percu |
|||||||||||||||||||
|
of multiple monocycline hydrochloride injections for the |
||||||||||||||||||
taneous aspiration |
of hepatic |
cysts does not |
provide |
|
|||||||||||||||
|
treatment of symptomatic |
solitary |
hepatic cyst // J. |
||||||||||||||||
definitive therapy // AJR Am. J. Roentgenol. – 1983. – |
|
||||||||||||||||||
|
Gastroenterol. Hepatol. – |
2003. – |
Vol. 18. – |
P. 595– |
|||||||||||||||
Vol. 141, N 3. – P. 559–560. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
598. |
|
|
|
|
|
||||||
74. Salemis N.S., Georgoulis |
E., |
Gourgiotis |
S., |
|
Tsoha |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
88. |
Zacherl J., Scheuba C., Imhof M. et al. Long-term |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
taridis E. Spontaneous rupture of a giant non parasitic-VESTI |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
hepatic cyst presenting as an acute surgical abdomen // |
|
results after laparoscopic unroofing of solitary symptom- |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
M atic congenital liver cysts // Surg. Endosc. – 2000. – |
||||||||||||
Ann. Hepatol. – 2007. – Vol. 6, N 3. – P.190–193. |
|
Vol. 14, N 1. – P. 59–62. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
75. Sendt W., Weber T., Retschke S., Altendorf-Hofmann A. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
89. |
Zerem E., Imamović G., Omerović S. Percutaneous |
||||||||||||||||||
Symptomatic non-parasitic liver cysts: early and long- |
|||||||||||||||||||
term results of surgical management // |
|
Zentralbl. |
|
treatment of symptomatic non-parasitic benign liver |
|||||||||||||||
Chir. – 2009. – Vol. 134, N 2. – P. 149–154. |
|
|
|
|
|
cysts: single-session alcohol sclerotherapy versus pro- |
|||||||||||||
76. Sheresta R., McKinley C., Russ P. et al. Postmenopausal |
|
longed catheter drainage with negative pressure // Eur. |
|||||||||||||||||
estrogen therapy |
selectively |
stimulates hepatic enlarge- |
|
Radiol. – 2008. – Vol. 18, N 2. – P. 400–406. |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
WWW |
|
|
|
|
90. |
Zhang Y.L., Yuan L., Shen F., Wang Y. Hemorrhagic |
||||||||||
ment in women with autosomal dominant disease // |
|
hepatic cysts mimicking biliary cystadenoma // World |
|||||||||||||||||
Hepatology. – 1997. – Vol. 26, N 5. – P. 1282–1286. |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15, N 36. – P. 4601– |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4603. |
|
|
|
|
|
37