Новости колопроктологии

1, 2010

RU

Цель исследования. Оценить эффективность

.

Aim of investigation. To estimate efficacy and

VESTI

и безопасность различных вариантов склерозиру­

safety of various variants of sclerosing treatment of

ющего лечения геморроя у больных с тяжелыми

hemorrhoids at patients with severe concomitant dis­

сопутствующими заболеваниями.

eases.

Материал и методы. У 13 пациентов с хрони­

Material and methods. At 13 patients with chronic

ческим геморроем 2–4-й стадии

проведено скле­

hemorrhoids

of

2–4 stages sclerosing

treatment in

M

combination

to

ultrasound cavitation, at

14 patients

розирующее лечение в сочетании с ультразвуковой-

– sclerosing treatment without additional procedures

кавитацией, у 14 – склерозирующее лечение без

дополнительных воздействий.

.

was carried out.

WWW

Results. Good and satisfactory results of treatment

Результаты. Хорошие и удовлетворительные

результаты лечения (исчезновение или существен­

(termination or essential decrease of frequency and

ное снижение частоты и интенсивности кровоте­

intensity of bleedings, decrease of degree of prolapse

чений, уменьшение степени выпадения геморро­

of hemorrhoids) after a week and month in both groups

идальных узлов) спустя неделю и месяц в обеих

were identical. In 12 months good result after scleros­

группах были одинаковыми. Через 12 мес хороший

ing treatment in combination to ultrasound cavitation is

результат после склерозирующего лечения в соче­

ascertained in 58,3% of cases, in the other group – in

тании с ультразвуковой кавитацией констатирован в

15,4% (p<0,05).

58,3% случаев, в другой группе – в 15,4% (p<0,05).

Conclusion. The best long-term results were

Заключение. Наилучшие отдаленные резуль­

obtained after application of sclerotherapy with ultra­

таты получены после применения склеротерапии

sound cavitation, allowing to liquidate completely or

с ультразвуковой кавитацией, позволяющей пол­

considerably decrease severity of basic signs of chronic

ностью ликвидировать или значительно снизить

hemorrhoids.

выраженность основных симптомов хронического

Key words: chronic hemorrhoids, sclerosing treat­

геморроя.

ment.

1,

2010

Новости колопроктологии

есмотря

на совершенствование

способов

кровотечений и даже обладает опасностью их раз-

геморроидэктомии

остается

категория

вития после отхождения лигатур, что несколько

Нбольных, которым данная операция не

ограничивает его применение у подобных боль-

может быть выполнена в связи с различными

ных [6].

медицинскими и социальными противопоказани-

Методом выбора при лечении хронического

ями. Одной из причин отказа от радикального

геморроя у больных с повышенным хирурги-

лечения геморроя является пожилой и старческий

ческим риском остается склеротерапия. На сов-

возраст пациентов с одним или несколькими забо-

ременном уровне это один из наиболее надеж-

леваниями жизненно важных органов и систем

ных и быстрых способов остановки хронических

организма в стадии суб- и декомпенсации. Кроме

геморроидальных кровотечений, способствующий

того, огромную роль, а часто и жизненную необхо-

также устранению выпадения узлов более чем у

димость играет лечение хронического геморроя у

70% пациентов со 2-й и 3-й стадиями заболева-

больных, которым предстоят операции на сердце,

ния [3]. Диапазон больных, у которых возмож-

сосудах, обширные и травматичные операции на

но эффективное лечение геморроя с помощью

суставах, у пациентов, которым проводятся имму-

склеротерапии, значительно расширился за счет

нодепрессивная терапия, гемодиализ, а также

внедрения новой высокотехнологичной методики,

при наличии заболеваний центральной нервной

позволяющей сочетать инъекции склерозирую-

системы. Нередко эти пациенты в течение дли-

щего препарата с воздействием на ткань гемор-

тельного времени получают прямые и непрямые

роидальных

узлов ультразвуковой

кавитации

антикоагулянты, химиотерапевтические препара-

[9]. Применение последней обеспечивает более

ты и другие средства, влияющие на свертываю-

интенсивное

распространение склерозирующего

щую систему крови, иммунитет, репаративные

препарата в ткани геморроидального узла, что

процессы. Наличие в таких случаях хронического

повышает эффективность методики и позволяет

геморроя сопряжено не

только с

ухудшением

RU

применять склерозирующее лечение у больных

качества жизни пациентов, но и при частых и

.

хроническим геморроем 3-й стадии [3].

интенсивных кровотечениях может угрожать их

VESTI

жизни. Вот почему выбор метода лечения гемор-

Материал и методы исследования

роя у больных с высоким хирургическим риском

является очень важным и ответственным, так как

С ноября 2005 г. по февраль 2009 г. в ГНЦ

-

колопроктологии Росмедтехнологий в проспектив-

от эффективности и надежности применяемого

воздействия на геморроидальные узлы зависит не

ное рандомизированное исследование

по оценке

.

эффективности и безопасности различных вари-

только качество жизни, но и возможность полу-

чения полноценного лечения по поводу основногоM

антов склерозирующего лечения геморроя у боль-

заболевания.

WWW

ных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями

Существующие в настоящее время методы

включено 27 пациентов, которые были распреде-

консервативной терапии геморроя хотя и решают

лены в 2 группы. В 1-ю группу вошли 13 больных

ряд задач, однако не отличаются

надежностью

хроническим геморроем 2–4-й стадий, которым

и стабильностью эффекта [1, 5]. Большинство

проведено склерозирующее лечение в сочетании с

больных, у которых удается достичь хороших

ультразвуковой кавитацией. Во 2-ю группу вклю-

результатов от консервативного лечения, отмеча-

чено 14 пациентов, которым выполнено склерози-

ют возврат симптомов заболевания после прекра-

рующее лечение без дополнительных воздействий

щения применения препаратов. Таким образом,

(табл. 1).

единственной альтернативой для пациентов с

Среди пациентов обеих групп мужчин было

тяжелыми сопутствующими заболеваниями явля-

13, женщин 14. Возраст обследованных колебался

ются малоинвазивные методы лечения геморроя.

от 40 до 82 лет (средний 63,6±10,7 года). Сроки

Однако среди существующих методов далеко не

наблюдения за больными составили от 3 до 36 мес

все равнозначны. Инфракрасная фотокоагуляция

(Ме = 18,5). Из всех пациентов 2-я стадия забо-

является эффективным способом остановки кро-

левания отмечена у 3 (11,1%), 3-я – у 22 (81,5%),

вотечения, но в отдаленном периоде у большей

4-я – у 2 (7,4%). Группы равнозначны по полу,

части пациентов отмечается рецидив симптомов

возрасту и стадии заболевания.

заболевания, а у больных с поздними стадиями

Причинами отказа от геморроидэктомии у 19

геморроя метод не приводит к стойкому клини-

(70,4%) больных послужили тяжелые заболева-

чески значимому улучшению [10]. Лигирование

ния сердечно-сосудистой системы (ишемическая

внутренних геморроидальных узлов латексными

болезнь сердца, постинфарктный кардиоскле-

кольцами достаточно эффективно как при 1–2-й,

роз, недостаточность кровообращения, пороки

так и при 3–4-й стадиях заболевания [4, 7, 8]. Но

клапанного аппарата сердца, состояние после

этот способ лечения геморроя, особенно у паци-

острого нарушения мозгового кровообращения в

ентов, получающих терапию антикоагулянтами,

анамнезе). У 3 (11,1%) пациентов имелось забо-

не может обеспечить стабильность

купирования

левание нервной системы, у 3 (11,1%) – заболе-

Новости колопроктологии

1, 2010

Группа исследования

Стадия геморроя

1-я (склеротерапия

2-я (склеротерапия

с ультразвуковой кавитацией, n=13)

без дополнительных воздействий, n=14)

2-я

1

(7,7)

2 (14,3)

3-я

11

(84,6)

11 (78,6)

4-я

1 (7,7)

1 (7,1)

Всего ...

13 (100,0)

14 (100,0)

Сопутствующие заболевания,

Количество больных (n=27)

ставшие противопоказанием к геморроидэктомии

Абс. число

%

Заболевания сердечно-сосудистой системы

19

70,4

Посттравматический тетрапарез

1

3,7

Посттравматический гемипарез

1

3,7

Детский церебральный паралич

1

3,7

Хроническая почечная недостаточность (гемодиализ)

1

3,7

Тромбоцитопения, тромбоцитопатия

2

7,4

Лимфома Ходжкина

VESTI

1

3,7

Двусторонний коксартроз

1

3,7

вание крови, у 1 (3,7%) – заболевание почек и у

через предварительно вводимый жидкий склеро-

-

зирующий раствор. В результате процесса кави-

1 (3,7%) больной – двусторонний коксартроз с

резким ограничением движений в тазобедренных

тации, который развивается в жидких средах под

суставах (табл. 2).

.

влиянием низкочастотного

высокоинтенсивного

Из 27 пациентов у 4 (14,8%) лечениеMгеморроя

ультразвука, применяемый препарат интенсивно

WWW

распространяется в зоне воздействия [3, 9]. Это

было необходимым условием перед выполнением

планового оперативного вмешательства по поводу

приводит к более выраженному влиянию склеро-

основного заболевания.

зирующего препарата на ткань геморроидальных

Преобладающим симптомом

до

проведения

узлов и повышает эффективность процедуры.

процедуры являлось обильное выделение крови

Продолжительность ультразвукового воздействия

при дефекации у 12 (92,3%) из 13 больных 1-й

после инъекции – 16 с, интенсивность воздей­

группы. Во 2-й группе данный симптом зафик-

ствия составляла 14 из 15 возможных позиций,

сирован у каждого из 14 пациентов. Симптом

предусмотренных производителями.

выпадения узлов различной степени выражен-

Во время выполнения инъекций и в сроки до

ности отмечен у всех больных, включенных в

14 дней после процедуры оценивались частота

исследование.

возникновения, интенсивность и продолжитель-

В

качестве склерозирующих

препаратов

ность болевых ощущений. С этой целью приме-

использовались наиболее эффективные и безопас-

нялась 10-балльная визуальная аналоговая шкала

ные концентрации препаратов из группы детер-

болевого синдрома, с помощью которой пациенты

гентов – 3% раствор этоксисклерола (полидока-

самостоятельно оценивали возникающую боль.

нола) и 1% раствор фибро-вейна (тетрадецил-

Контрольные осмотры и оценка жалоб про-

сульфата натрия) [2]. Для проведения проце-

водились через 7 дней, 1, 6 и 12 мес после скле-

дуры, сочетающей склеротерапию с обработкой

розирования всех внутренних геморроидальных

ткани

геморроидальных узлов

низкочастотным

узлов. Результаты лечения оценивались с помо-

ультразвуком (ультразвуковая кавитация), при-

щью традиционных критериев. Хорошим резуль-

менялся аппарат «Проксон» (фирма «Симбитек»,

татом считалось полное исчезновение основных

Волгоград). Введение склерозирующего препара-

симптомов заболевания – выпадения узлов и кро-

та и обработка ткани ультразвуком при данной

вотечений. Удовлетворительным – значительное

методике осуществляется с помощью рабочего

уменьшение выраженности основных симптомов,

окончания аппарата, выполненного в виде полой

т. е. существенное снижение частоты и интенсив-

иглы.

Ультразвуковое воздействие производится

ности кровотечений, уменьшение степени выпа-

1,

2010

Новости колопроктологии

Таблица 3

Частота болевых ощущений

в исследованных группах* после склеротерапии геморроя, абс. число (%)

Продолжительность боли

Группа

Во время

12–24 ч

25–72 ч

73–168 ч

процедуры

после процедуры

после процедуры

после процедуры

1-я (n=13)

10

(76,9)

1

(7,7)

–

1

(7,7)

2-я (n=14)

11

(78,6)

1

(7,1)

1 (7,1)

1

(7,1)

Всего ...

21

(77,8)

2

(7,4)

1 (3,7)

2

(7,4)

дения геморроидальных узлов. При сохранении

традиционного варианта инъекций. У 1 пациента

выраженности любого из основных симптомов

развился отек наружного геморроидального узла

геморроя на прежнем уровне результат лечения

непосредственно после выполнения процедуры и

считался неудовлетворительным.

у 1 больной на 4-е сутки после лечения произошел

некроз слизистой оболочки, покрывающей скле-

Результаты исследования

розированные геморроидальные узлы. На фоне

некроза отмечался умеренно выраженный болевой

Непосредственные результаты лечения оце-

синдром. Следует сказать, что противопоказанием

нены у всех 27 пациентов, включенных в иссле-

к геморроидэктомии у данной больной являлась

дование, отдаленные (12 и более мес) – у 25

тромбоцитопения с

нарушением свертывающей

(92,6%).

RU

системы крови. В ходе консервативной противо­

В 1-й группе непосредственно во время проце-

.

воспалительной терапии в течение 6–8 сут явле-

дуры болевые ощущения отмечены у 10 (76,9%)

ния отека наружного геморроидального узла и

VESTI

больных, во 2-й группе – у 11 (78,6%). Во всех

воспалительные изменения в области участков

случаях выраженность болей была незначитель-

некроза слизистой оболочки были купированы.

ной или умеренной (1–7 баллов, Ме = 2 и 1 балл

У пациентов, которым выполнялась склероте-

-

рапия в сочетании с ультразвуковой кавитацией,

соответственно). Ни одному пациенту не потребо

валось применение обезболивающих средств.

осложнений не наблюдалось.

.

Через 7 дней после склерозирующего лечения

В группе, где проводилась склеротерапия с

ультразвуковой кавитацией, из 10 пациентовM,

в 1-й группе хороший результат зафиксирован

WWW

у 11 (84,6%) из 13 больных. В 1 (7,7%) случае

отметивших боли во время инъекций, у 8 (80%)

они прекращались самостоятельно непосредствен-

отмечен удовлетворительный результат (периоди-

но после окончания процедуры. В 2 (20%) случаях

чески сохранялись следы крови на бумаге после

через 6–12 ч болевые ощущения появлялись вновь

дефекации) и в 1 (7,7%) – неудовлетворительный

и сохранялись от 24 ч до 7 сут. Лишь 1 больному

(выпадение геморроидальных узлов на том же

для их купирования потребовался однократный

уровне, что до выполнения инъекций). Спустя

прием ненаркотического анальгетика.

месяц после процедуры зарегистрированы прак-

После традиционного варианта склерозирую-

тически аналогичные результаты.

щего лечения у 8 (72,7%) пациентов боли прекра-

В группе, где выполнялась традиционная скле-

щались при окончании процедуры и извлечении

ротерапия, как через 7 дней, так и спустя месяц

аноскопа, у 3 (27,3%) они исчезали на 6–12 ч, но

у большей части пациентов также зафиксированы

в последующем вновь появлялись. Интенсивность

хорошие результаты (85,7 и 78,6% соответствен-

боли у данных пациентов была незначительной, а

но). В 2 (14,3%) случаях отмечены неудовлетво-

продолжительность ее, как и в 1-й группе, соста-

рительные результаты, т. е. сохранение на пре-

вила от 24 ч до 7 сут. Всем 3 пациентам потребо-

жнем уровне выраженности кровотечений и/или

вался прием ненаркотических анальгетиков от 1

выпадения геморроидальных узлов при дефека-

до 4 раз (табл. 3).

ции (табл. 4).

Ни в одном случае возникающие болевые ощу-

В сроки 6 и более месяцев проведены кон-

щения не повлияли на течение сопутствующего

трольный опрос и осмотр 12 пациентов из 1-й

заболевания, ставшего причиной отказа от гемор-

группы и 13 – из 2-й. Оценка эффективности

роидэктомии. Также очень важно, что ни одному

лечения в более отдаленный период выявила, что

пациенту не потребовалось снижения дозы или

через 6 и 12 мес

результаты в обеих группах

отмены лекарственных препаратов, принимаемых

были несколько хуже, чем в сроки до 1 мес после

по поводу сопутствующих заболеваний.

процедуры. Однако в группе, где выполнялось

Осложнения склерозирующего лечения гемор-

склерозирующее лечение в сочетании с ультра-

роя зафиксированы у 2 (14,3%) больных после

звуковой кавитацией, было больше пациентов, у

Новости колопроктологии

1, 2010

Таблица 4

Результаты склерозирующего лечения

в исследованных группах* через 7 дней и 1 мес после процедуры, абс. число (%)

Результат

1-я группа (n=13)

2-я группа (n=14)

7 дней

1 мес

7 дней

1 мес

Хороший

11 (84,6)

11 (84,6)

12 (85,7)

11 (78,6)

Удовлетворительный

1 (7,7)

1 (7,7)

2 (14,3)

1 (7,1)

Неудовлетворительный

1 (7,7)

1 (7,7)

–

2 (14,3)

*Различия между аналогичными показателями статистически незначимы (р>0,05, тест Фишера).

Таблица 5

Результаты склерозирующего лечения

в исследованных группах через 6 и 12 мес после процедуры, абс. число (%)

Результат

1-я группа (n=12)

2-я группа (n=13)

6 мес

12 мес

6 мес

12 мес

Хороший

8 (66,7)*

7 (58,3)**

5 (38,5)*

2 (15,4)**

Удовлетворительный

3 (25)*

4 (33,4)*

6 (46,1)*

9 (69,2)*

Неудовлетворительный

1 (8,3)*

1 (8,3)*

2 (15,4)*

2 (15,4)*

*Различия между аналогичными показателями статистически незначимы (р>0,05, тест Фишера).

**Различия между аналогичными показателями статистически значимы (р<0,05, тест Фишера).

RU

которых зафиксирован хороший результат. Так,

Обсуждение результатов

исследования.

VESTI

при контрольном опросе и осмотре больных через

6 мес в 1-й группе хороший результат отмечался в

До настоящего времени отсутствует малоин-

8 (66,7%) случаях, а во 2-й группе – в 5 (38,5%),

вазивный способ лечения геморроя, обладающий

-

одновременно и радикальностью, подобно гемор-

неудовлетворительный – соответственно у 1

(8,3%) и у 2 (15,4%) пациентов. Различия между

роидэктомии, и достаточной безопасностью, поз-

.

воляющей применять его у всех без исключения

группами по результатам лечения в данный пери-

од были статистически незначимы (p>0,05,Mтест

пациентов, в том числе у больных с тяжелыми

Фишера).

WWW

сопутствующими заболеваниями.

Через 12 мес в 1-й группе хорошие результаты

Одним из перспективных, не требующих

зарегистрированы у 7 (58,3%) больных (за весь

какой-либо анестезии, способов малоинвазивно-

период у них ни разу не отмечалось выделения

го лечения геморроя является склеротерапия,

крови при дефекации и выпадения узлов), в 4

которая может быть методом выбора при лечении

(33,4%) случаях наблюдался удовлетворительный

пациентов с высоким хирургическим риском.

результат и в 1 (8,3%) – неудовлетворительный

Склерозирующее лечение детергентами пока-

(возврат симптомов заболевания к прежнему

зало не только безопасность, но и достаточно

уровню). В то же время во 2-й группе хороший

высокую эффективность у больных с геморроем

результат зафиксирован лишь у 2 (15,4%) боль-

2–4-й стадий и выраженными сопутствующими

ных. У большинства пациентов (69,2%) отме-

заболеваниями, при которых противопоказана

чался

удовлетворительный

результат лечения

и

геморроидэктомия (хорошие и удовлетворитель-

в 2

(15,4%) случаях –

неудовлетворительный

ные отдаленные результаты в 1-й группе достиг-

(табл. 5). При анализе полученных данных выяв-

нуты в 91,7% случаев, во 2-й группе – в 84,6%).

лены статистически значимые различия между

В отличие от других малоинвазивных методик

группами по количеству хороших результатов

склеротерапия практически лишена риска возник-

(p=0,0414, тест Фишера).

новения кровотечения после процедуры. В связи

В

последующем 2 пациентам 1-й группы

и

с этим у больных с кровоточащим геморроем,

1 пациенту 2-й группы в связи с сохранением симп­

которые вынуждены принимать антикоагулянты,

томов геморроя был выполнен 3-й этап склерози-

дезагреганты или которым предстоит принимать

рующего лечения, на котором удалось добиться

данные препараты для лечения сопутствующих

хороших результатов. Остальные больные, несмот-

заболеваний, наиболее подходящим методом воз-

ря на сохранение у них симптомов геморроя той

действия на геморроидальные узлы является

или иной степени выраженности, чувствовали себя

именно склеротерапия. Эффективность инъекций,

удовлетворительно и продолжали получать поддер­

которые сочетались с ультразвуковой кавитацией,

живающее консервативную терапию.

в отдаленный

период, была

существенно выше

Список литературы

antithrombotic prophylaxis // Am. J. Surg. – 2008. –

Vol. 196, N 6 –RUP 994–999.

1.

Воробьёв Г.И., Благодарный Л.А. Выбор метода лече-

.

7.

Odelowo O.O., Mekasha G., Johnson M.A. Massive

ния геморроя // Хирургия. – 1999. – № 8. – С. 50–

life-threatening lower gastrointestinal hemorrhage follow-

55.

ing hemorrhoidal rubber band ligation // J. Natl. Med.

2.

Воробьёв Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный

Л.А.

Assoc. – 2002. – Vol. 94, N 12. – P. 1089–1092.

Геморрой. – М., 2002. – 192 с.

8.

Ricci M.P., Matos D., Saad S.S. Ligation and infrared

3.

Костарев И.В.,

Благодарный

Л.А., Фролов

С.А.

photocoagulation for the outpatient treatment of disease

Отдаленные результаты после

различных вариантов-

склерозирующего

лечения геморроя

детергентами

VESTI// Acta Cir. Bras. – 2008. – Vol. 23, N 1. – P. 102–

//

106.

M

Колопроктология. – 2008. – Т. 4, № 26. – С 4–9.

9.

Solovyev O.L. et al. Application of CTAP for the benign

4.

El Nakeeb A.M., Fikry A.A., Omar

.

.H. et al. Rubber

anorectal disease: hemorrhoids sclerotherapy with ultra-

band ligation for 750 cases of symptomatic hemorrhoids

sound influence // Proktologia supplement. – 2006. –

out of 2200 cases // World J. Gastroenterol. – 2008. –

Vol. 1. – P. 82–83.

Vol. 14, N 42. – P. 6525–6530.

10.

Walker A.J., Leicester R.J., Nicholls R.J. et al. A pro­

5.

Knoch H.G., Klug

., Melzer B. Treatment of hemor-

spective study of infrared coagulation, injection and rub-

rhoids based on stages // Coloproctology. – 1991. –

ber band ligation in the treatment of hemorrhoids // Int.

WWW

Vol. 8, N 6. – P. 364–370.

J. Colorect. Dis. – 1990. – Vol. 5. – P. 113–116.

6. Nelson R.S., Ewing B.M., Ternent C. et al. Risk of late

bleeding following

hemorrhoidal

banding in patients

on

Новости колопроктологии

1, 2010

RU

Цель исследования. Оценка возможностей

.

Aim of investigation. Evaluation of potentials of

VESTI

препарата «дульколакс» при подготовке к колоно­

«dulcolax» for preparation for colonoscopy.

скопии.

Material and methods. Preparation for colonos­

Материал и методы. У 50 пациентов много­

copy at versatile hospital was applied by oral intake

профильного стационара при подготовке к коло­

of macrogol-based preparation (2–2,5 l of solution)

-

in combination to 20 mg of bisacodyl (dulcolax) in 50

носкопии применяли препарат на основе макрогола

M

patients. Patients of comparison group received a full

(в объеме 2–2,5 л раствора) в сочетании с 20 мг

бисакодила (дульколакса) внутрь. Пациенты группы

dose of macrogol (4 l).

сравнения получали полную дозу макрогола.(4 л).

Results. Preparation quality in clearing of intestine

WWW

appeared to be comparable in the main and control

Результаты. По качеству очистки кишки резуль­

таты подготовки в основной и контрольной группах

groups. At the same time patients of a basic group

оказались сопоставимыми. Вместе с тем пациен­

less often had unpleasant symptoms and they had no

ты основной группы реже испытывали неприятные

adverse effects related to intake of main laxative.

ощущения и у них отсутствовали побочные явления,

Conclusion. Dulcolax can be used as addition­

связанные с приемом основного слабительного.

al agent in preparation for colonoscopy to minimize

Заключение. Препарат дульколакс может

adverse effects related to this procedure, and improve­

использоваться в качестве дополнительного сред­

ment of its end result.

ства в подготовке к колоноскопии с целью миними­

Key words: colonoscopy, bisacodyl.

зации побочных явлений, связанных с данной про­

цедурой, и оптимизации ее конечного результата.

Ключевые слова: колоноскопия, бисакодил.

ачественная подготовка

толстой кишки

номический аспект вопроса [2, 3, 16]. Основные

является существенным фактором, опреде-

позиции, на которых основаны принципы очистки

Кляющим диагностическую

эффективность

кишечника перед исследованием, традиционно

колоноскопии, ее длительность и успех лечебных

базируются на диетических ограничениях, стиму-

манипуляций, уменьшает риск развития осложне-

ляции опорожнения кишечника с помощью слаби-

ний, исключает необходимость повторных иссле-

тельных препаратов и эвакуации кишечного содер-

дований, что, помимо прочего, затрагивает и эко-

жимого посредством воды, принимаемой внутрь

1, 2010

Новости колопроктологии

(лаваж) или вводимой ретроградно посредством

характеристике, по 50 человек в каждой. При под-

клизм [1, 3, 5, 8, 10–12, 19, 22]. Наиболее рас-

готовке к колоноскопии базовым являлся препарат

пространенной модификацией лаважного способа

фортранс (фирма «Ipsen») на основе изоосмотичес-

является прием изоосмотических или гиперосмо-

кого слабительного макрогола. В качестве допол-

лярных слабительных в сочетании с сравнительно

нительного слабительного у пациентов основной

небольшими (3–4 л) объемами жидкости [1, 5,

группы использовался дульколакс (бисакодил),

8, 17, 19]. Широко используются препараты на

назначавшийся в 8.00 в день подготовки в дозе

основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и гиперосмо-

20 мг (4 таблетки по 5 мг в течение 30 мин). Прием

лярные солевые слабительные.

фортранса начинался в 15–16 ч того же дня. Доза

Недостаток лаважного метода при применении

препарата составляла 2,0–2,5 л раствора, прини-

ПЭГ – плохая субъективная переносимость пре-

мавшегося пациентом в течение 2–3 ч.

парата из-за неприятного вкуса, появления тошно-

У пациентов группы сравнения в качестве

ты, ощущения переполнения желудка, что у части

средства подготовки к колоноскопии использо-

больных приводит к ограничению приема полной

вался фортранс в полной дозе (4 л раствора).

дозы или вовсе отказу от подготовки. Существуют

Препарат назначался во второй половине суток

ограничения для данного метода у пациентов с

в день перед колоноскопией, режим приема 1 л

недостаточностью

кровообращения.

Серьезные

раствора в час.

осложнения могут возникнуть при использова-

Необходимым условием подготовки в обеих

нии гиперосмолярных солевых слабительных [3].

группах являлось

назначение бесшлаковой

В этой связи сохраняют свою актуальность соче-

диеты минимум за сутки до начала процедуры.

танные методы, предполагающие комбинацию

Колоноскопия проводилась в первой половине

очистительных клизм со слабительными препара-

дня. В исследование были включены только

тами, или назначение двух слабительных средств,

пациенты, которые смогли принять полную дозу

позволяющих улучшить очистку

кишечника и

RU

фортранса. Критериями для оценки подготовки

вместе с тем избежать возможных отрицательных

.

служили данные колоноскопии, а также субъ-

последствий подготовки. В литературе достаточно

ективные ощущения пациента и его состояние в

VESTI

часто упоминается препарат бисакодил, относя-

процессе наблюдения.

щийся к слабительным средствам стимулирую-

Оценка подготовки к колоноскопии проводи-

щего воздействия, который успешно применяется

лась по следующей шкале:

-

– отличная – толстая кишка полностью сво-

в качестве средства подготовки к ирригоскопии,

колоноскопии и другим диагностическим проце

бодна от содержимого или содержит остатки про-

дурам [4, 9, 13, 18, 20].

.

мывной жидкости в одном из отделов;

M

– хорошая – в нескольких отделах имеется

WWW

промывная жидкость,

которую можно свободно

Материал и методы исследования

эвакуировать при помощи отсоса, на стенках воз-

В настоящем сообщении представлены результа-

можны наложения слизи и отдельные помарки

ты применения препарата бисакодил («Дульколакс»

кала, не мешающие осмотру;

фирмы «Boehringer Ingelheim») для подготовки к

– удовлетворительная – помимо промывной

колоноскопии. Рассмотрены результаты обследо-

жидкости и слизи в одном или нескольких отде-

вания 100 пациентов, находившихся на лечении в

лах имеются фрагменты кала, затрудняющие пол-

ГКБ № 51 г. Москвы. В состав группы вошли 63

ноценный осмотр, слепая кишка достижима;

женщины и 37 мужчин в возрасте от 44 до 78 лет,

– плохая – наличие кишечного содержимого

средний возраст 62,1 года. Показанием для прове-

не позволяет осмотреть толстую кишку и достичь

дения колоноскопии у 63 человек являлось наличие

ее проксимальных отделов.

клинических признаков, указывающих на возмож-

ное заболевание кишечника, у 12 – выполнение

Результаты исследования

эндоскопической полипэктомии и у 25 – необ-

ходимость дифференциальной диагностики или

Опорожнение толстой кишки после приема

диспансеризация. С учетом возраста обследуемых

дульколакса у 39 (78%) пациентов началось через

практически у всех имели место сопутствующие

5–7 ч, у остальных позже и совпало с приемом

заболевания сердечно-сосудистой системы, легких,

фортранса. Частота актов дефекации при при-

желудочно-кишечного тракта. Противопоказанием

еме дульколакса составила от 2 до 5 эпизодов.

для колоноскопии являлось подозрение на нали-

Опорожнение кишечника после фортранса начи-

чие острого хирургического заболевания, тяжелое

налось через 30–80 мин и продолжалось 2–4 ч.

соматическое состояние, острая фаза воспалитель-

Действие дульколакса, как и последующий прием

ных заболеваний толстой кишки, поражение ано-

фортранса, не сопровождались болезненными

ректальной зоны.

ощущениями в животе или тенезмами, не выявле-

Пациенты были разделены на две группы,

но нарушений общего состояния и гемодинамичес-

сопоставимые по

возрасту, полу

и

клинической

ких расстройств.

Новости колопроктологии

1, 2010

Группа

Результат

Всего

отличный

хороший

удовлетворительный

плохой

Основная

1

(2)

38

(76)

7

(14)

4

(8)

50

(100)

Контрольная

3

(6)

39

(78)

5

(10)

3

(6)

50

(100)

Характер эндоскопической картины у паци-

RU

слабительного средства, что позволяет минимизи-

ентов основной группы и группы сравнения в

.

ровать его возможное побочное действие и вероят-

целом был аналогичным, различие в частоте удов-

ность развития осложнений [6, 7, 14, 15].

VESTI

летворительной и плохой подготовки оказалось

Наш опыт использования рассмотренной мето-

недостоверным (p>0,5). В контрольной группе по

дики свидетельствует, что она оправдана и может

сравнению с основной достоверно чаще, соответ­

с успехом применяться в практике. Применение

-

дульколакса в качестве дополнительного сла-

ственно в 28 (56%) и 7 (14%) случаях, отмечалось

наличие

значительного количества

промывной

бительного средства дало возможность достичь

.

результата, сопоставимого с приемом полной дозы

жидкости, требовавшее аспирации. На фоне при-

ема бисакодила у 9 больных обнаруженаMслизь в

ПЭГ, избегнув или уменьшив при этом вероятность

WWW

возникновения нежелательных побочных воздей­

дистальных отделах толстой кишки.

Ощущение переполнения желудка, тошноту,

ствий данного препарата. Следует подчеркнуть,

дискомфорт, затруднение при приеме полной дозы

что обязательным условием является соблюдение

препарата

отметили 27 (54%) пациентов груп-

соответствующих диетических ограничений.

пы сравнения и 11 (22%) основной (p<0,01).

Осложнений во время подготовки не наблюдалось.

Заключение

В ходе колоноскопии у 22% больных были выяв-

лены полипы различных отделов толстой кишки,

Оптимизация способов подготовки к колоно­

у половины из них успешно проведена полипэкто-

скопии и другим методам исследования предпо-

мия. У 4 (8%) пациентов первой и 3 (6%) второй

лагает дифференцированный подход к выбору

группы обнаружена опухоль, частично обтури-

средств очистки кишечника, необходимые огра-

рующая просвет кишки. В процессе подготовки

ничения в диете, строгое соблюдение рекоменда-

симптомов нарушения проходимости не отмечено.

ций по дозировке и режиму приема препаратов.

У остальных имели место изменения слизистой

В числе средств, используемых в этом направ-

оболочки толстой кишки воспалительного (дистро-

лении, достойное место должно быть отдано

фического) характера или отсутствие таковых.

стимулирующему слабительному препарату биса-

кодилу. Бисакодил может применяться предва-

Обсуждение результатов

рительно в период, предшествующий основной

подготовке, использоваться в качестве основного

исследования

слабительного средства и, наконец, включаться в

В сообщении представлены результаты при-

схему лаважной очистки как дополнительное сла-

менения препарата бисакодил (дульколакс) в

бительное. Высокая эффективность и хорошая

качестве

дополнительного средства

подготовки

переносимость препарата дает возможность его

толстой кишки к колоноскопии. Бисакодил синте-

применения у широкого круга больных с целью

зирован в 1953 г. и до настоящего времени успеш-

рационального подхода к решению поставленных

но используется как эффективное слабительное,

задач.

Список литературы

12. Ell C., Fischbach W., Keller R. et al. A randomized,

1.

Никифоров П.А., Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. и др.

blinded, prospective trial to compare the safety and effi-

cacy of three bowel-cleansing solutions

for colonoscopy

Успешный

десятилетний

опыт

применения препарата

(HSG-01*) // Endoscopy. – 2003. – N 35. – P. 300–

Фортранс

в клинической практике для

подготовки

к

304.

колоноскопии // Вестн. хир. гастроэнтерол. – 2008.

13.

Franke A.,

Hummel

F., Knebel

P. et

al. Prospective

– № 2. – С. 62–66.

evaluation

of small

bowel preparation

with bisacodyl

2.

Шапошников А.В., Дмитриева С.Ю.,

Горина И.И.

and sodium phosphate for capsule endoscopy // World

Базовые принципы подготовки

к фиброколоноскопии

J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, N 13. – P. 2061–

// Сonsilium medicum

(Гастроэнтерология). –

2007.

2064.

– № 2. – С. 57–62.

14.

Kang M.J., Jung S.A., Jung J.M. et al. A Prospective

3.

A consensus document on bowel preparation before colonos-

trial comparing 4 L-polyethylene glycol with 2 L-polyeth-

copy: Prepared by a task force from the American Society

ylene glycol plus bisacodyl tablets for colon preparation

of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American

Korean // J. Gastrointest. Endosc. – 2008. – Vol. 37,

Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the

N 3. – P. 167–173.

Society

of

American Gastrointestinal and

Endoscopic

15.

Ker T.S. Comparison of reduced volume versus four-liter

Surgeons

(SAGES) // Gastrointest. Endosc. –

2006.

electrolyte lavage solutions for colon cleansing // Am.

– Vol. 63, N 7. – P. 894–908.

Surg. – 2006. – N 72. – P. 909–911.

4.

Adams W.J., Meagher

A.P., Lubowski

D.Z. et

al.

16.

Lever E.L., Walter M.H., Condon S.C. et al. Addition

Bisacodyl reduces the volume of PEG solution required

of enemas to oral lavage preparation for colonoscopy is

for bowel preparation // Dis. Colon Rectum. – 1994.

not necessary // Gastrointest Endosc. – 1992. – N 38.

– N 27. – P. 229–233.

– P. 369–372.

5.

Afridi S.A., Barthel J.S., King P.D. et al. Prospective,

17.

Ray J.F.,

Souquet

J.C. Acceptability

of the colonic

randomized

trial comparing

a new sodium

phosphate-

preparation. The interest in fractioning Fortrans doses for

bisacodyl regimen with

conventional PEG-ES

lavage

a better preparation to colonoscopy // Med. Chir. Dig.

for outpatient colonoscopy preparation // Gastrointest.

– 1990. – Vol. 19, N 8. – P. 507–511.

Endosc. – 1995. – N 41. – P. 485–489.

18.

Rings E.H., Mulder C.J., Tytgat G.N. The effect of

6.

Beck D.E., Fabzio V.W., Jagleman D.G. Comparison

bisacodyl on whole-gut irrigation in preparation for colo-

of oral lavage methods or preoperative colon cleansing //

noscopy // Endoscopy. – 1989. – N 21. – P. 172–173.

Dis. Colon Rectum. – 1986. – N 29. – P. 699–703.

19.

Schiller L.R. Clinical pharmacology and use of laxatives

7.

Brady C.E., DiPalma J.A., Beck D.E. Effect of bisaco-

and lavage solutions // J. Clin. Gastroenterol. – 1988.

dyl on gut lavage cleansing for colonoscopy // Am. Clin.

– N 28. – P. 11–18.

Res. – 1987. – N 19. – P. 34–38.

20.

Sharma V.K , Chockalingham S.K., Ugheoke E.A. et

8.

Church J.M. Effectiveness of polyethylene glycol ante-

RU

grade gut lavage bowel preparation for colonoscopy-tim-

al. Prospective,.randomized, controlled comparison of the

use of polyethylene glycol electrolyte lavage solution in

ing is the key // Dis. Colon Rectum. – 1998. – N 41.

four-liter versus two-liter volumes and pretreatment with

– P. 1223–1225.

either magnesium citrate or bisacodyl

for colonoscopy

9.

Chun-Chia

Chen, Wai-Wah

Ng, Full-Young

Chang,

preparation // Gastrointest. Endosc. – 1998. – N 47.

Shou-Dong

Lee. Magnesium

citrate–bisacodyl

regimen

– P. 167–171.

proves better than castor oil

for colonoscopic

prepara

21.

Sowerbutts J.G. Use of bisacodyl in preparation of the

tion //

J. Gastroenterol. Hepatol. – Vol

14,

-

N 12.VESTI

enema //

Gut. – 1960. –

N 1.

– P. 1219–1222.

M

bowels for

a barium

10.

– P. 175–178.

Di Palma J.A., Marshall J.B. Comparison.of

a

new

22.

Zmora O., Wexner S.D. Bowel

preparation for

colo-

sulfate-free

polyethylene

glycol

lavage

solution

ver-

noscopy // Clin. Colon. Rectal. Surg. – 2001. – N 14.

sus a standard solution

for

colonoscopy

cleansing

//

– P. 309–315.

Gastrointest. Endosc. – 1990. – N 36. – P. 285–289.

23.

Ziegenhagen D.J., Zehnter E., Tacke W. et al. Senna

11.

DiPalma J.A. Clinical trial: an

efficacy

evaluation

of

versus bisacodyl in addition to GoLytely lavage for colo-

reduced bisacodyl given as part of a polyethylene glycol

noscopy preparation: A prospective randomized trial //

electrolyte solution preparation

prior to

colonoscopy

Z. Gastroenterol. – 1992. – N 30. – P. 17–19.

WWW

// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. – Vol. 26, N 8.

– P. 1113–1119.