6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

3, 2011

Оригинальные исследования

ных. Средний возраст обследованных равнялся

шийся после консервативного лечения. Другим 17

57,6±5,7 года.

больным непосредственно после ЭПСМ назначали

Манометрия выполнялась

через биопсийный

сандостатин в дозе 0,3 мг в сутки и панкреатичес-

канал дуоденоскопа при помощи трехпросветного

ких осложнений у них не наблюдалось.

тефлонового

полиэтиленового

катетера

длиной

Кроме больных с подозрением на дисфункцию

200 см с наружным диаметром 1,7 мм. Каналы

сфинктера ЭПСМ выполнена после холецистэк-

катетера диаметром 0,5 мм открывались на боко-

томии у 5 пациентов, не предъявлявших жалоб

вой поверхности его дистального конца на рас-

(контрольная группа).

стоянии 2 мм друг от друга под углом 120° и

У каждого обследуемого анализировали пара-

дистальным отверстием в 6 мм от конца катетера.

метры давления в общем желчном протоке, базаль-

Для исследования

функционального состояния

ного давления в СО, различных его отделах,

СО использовали перфузионный манометричес-

амплитуду сокращений сфинктера, их частоту и

кий комплекс (полиграф фирмы «Medtronic»),

распространение (процент антеградных, одновре-

включающий катетер, манометрические датчики,

менных, ретроградных сокращений). Алгоритм

преобразователь электрических сигналов, пневмо-

обследования больных представлен на рис. 1.

гидравлическую помпу, регистрирующее устройс-

тво (компьютер). После проведения эндоскопа к

Результаты исследования

области БДС

регистрировали

давление

в ДПК,

и их обсуждение

затем селективно катетеризировали БДС и прово-

дили зонд в общий желчный проток, где измеряли

Функциональное УЗИ выполнено 50 паци-

давление. Затем зонд извлекали, устанавливали в

ентам, у которых на основании клинических

зоне Одди и на каждой метке определяли базаль-

данных предполагали наличие ДСО. Тест был

ное давление и амплитуду фазовых сокращений

положительным у 22 из них: по данным динами-

сфинктера.

ческого наблюдения отмечено расширение диамет-

Для дифференциальной диагностики папил-

ра холедоха (минимально на 1,5 мм, максимально

лоспазма и папиллостеноза во время манометрии

на 2,9 мм, в среднем на 1,2±0,2 мм). В 28 случаях

проводили фармакологическую пробу с нитрогли-

в ответ на пищевую нагрузку диаметр холедоха не

церином.

RU

менялся,.т е. тест был отрицательным.

Все больные перенесли манометрическое иссле-

Для выявления значимости теста мы провели

дование сфинктера Одди удовлетворительно.

ретроспективную оценку клинического материала

Однако у первых 10 обследованных в ближайшие-VESTIв двух группах: первая – 28 больных с под-

сроки после процедуры развился острый панкре.M-

твержденным объективными методами (ЭПСМ,

атит легкой степени тяжести, успешно разрешив-

эндосонография)

диагнозом ДСО и вторая –

WWW

Клинические проявления ДСО

Лабораторные и ультразвуковые критерии отбора

Эндосонография

Органические изменения ЖВП

Нет органических изменений ЖВП

(камни, опухоли, стриктуры, изменения БДС)

ЭРПХГ

Манометрия

ЭПСТ

Папиллостеноз

Дисфункция

Нет изменений

Локальный стеноз СО

сфинктера Одди

моторики

Медикаментозное лечение

Рис. 1. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

31

Оригинальные исследования

3, 2011

ленной моторной функции, аритмии и нарушений

проводимости перистальтических сокращений.

Папиллоспазм обнаружен у 5 человек. Он

характеризовался частыми, большой амплиту-

ды (500–600 мм рт. ст.) сокращениями СО и

повышением базального тонуса (рис. 2). После

приема нитроглицерина базальный тонус СО

снижался.

.RU

Гипермоторная дискинезия у 9 больных отли-

чалась от нормы аритмией сокращений, увеличе-

нием процента одновременных и ретроградных

сокращений повышенной амплитуды (рис. 3).

-VESTIЕще в 5 случаях гипермоторная дискинезия

.M

сочеталась с тахиоддией. Манометрически тахи-

WWW

оддия характеризовалась учащением сокращений

сфинктера – более 6 в минуту (рис. 4).

Рис. 3. Манометрическая кривая с признаками

Изолированная тахиоддия отмечена у 2 обсле-

тахиоддии­

и гипермоторной дискинезией

дованных.

У 2 пациентов наблюдались снижение ампли-

22 пациента с отсутствием в заключительном диа-

туды сокращений СО относительно нормальных

гнозе ДСО. Анализ материала показал, что уль-

показателей, их аритмия. Эти отклонения расце-

тразвуковой тест с пищевой нагрузкой не обладает

нивали как гипомоторную дискинезию.

абсолютной достоверностью в постановке диагноза

В целом двигательная активность СО при его

ДСО. Получены следующие статистические пара-

функциональных расстройствах существенно пре-

метры метода: чувствительность – 61%, специ-

вышала таковую в контрольной группе за счет

фичность – 77%, точность – 68%. Приведенные

повышения максимальной, минимальной амплиту-

показатели свидетельствуют, что ультразвуковой

ды и частоты сокращений сфинктера. У 4 больных

метод с пищевой нагрузкой может быть исполь-

определялось повышение базального давления в

зован как эффективный диагностический прием,

одном из отделов сфинктера, не снижающегося

обладающий достаточной простотой в исполнении.

после приема нитроглицерина, что было харак-

Следует отметить, что этот метод – лишь состав-

терно для локального стеноза СО. Кроме того,

ная часть в комплексной диагностике ДСО.

у них отмечены аритмия и увеличение процента

Детально проанализированы результаты, полу-

ретроградных сокращений, характеризующих дис-

ченные у 27 больных, которым выполнена эндо­

кинезию СО.

скопическая папиллосфинктероманометрия

Средние значения манометрических показате-

и подтверждены функциональные

расстройства

лей функционального состояния СО в сравнении с

СО. Среди них билиарный тип 2 ДСО диагности-

контрольной группой представлены в табл. 2.

рован у 4, билиарный тип 3 – у 22, панкреатиче­

Таким образом, манометрия сфинктера Одди

ский тип 3 – у 1.

позволила точно определить характер функцио-

Принципиально важной была

диагностика

нальной патологии и дифференцированно подойти

активности сфинктера, его усиленной или ослаб-

к выбору лечения.

32

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3,

2011

Оригинальные исследования

Таблица 2

Средние значения манометрических показателей функционального состояния

сфинктера Одди в сравнении с контрольной группой, мм рт. ст.

Контрольная

ДСО

ДСО + локальный

Показатель

группа

стеноз СО

р

n=5

n=23

n=4

Среднее давление в двенадцатиперстной кишке

6,0±0,6

5,1±0,6

5,7±0,8

>0,05

(5–7)

(3–10)

(4–8)

Среднее давление в общем желчном протоке

13,6±1,5

13,8±1,7

21,0±4,9

>0,9

(12–18)

(8–27)

(11–33)

Среднее базальное давление в СО

22,6±3,8

26,1±1,8

45,0±2,6

>0,9

(10–32)

(14–39)

(40–50)

Минимальная амплитуда сокращений СО

38,8±15,6

92,3±27,3

42,5±4,8

>0,9

(15–100)

(20–400)

(30–50)

Максимальная амплитуда сокращений СО

83,2±22,9

288,7±38,1

247,5±57,9

<0,05

(35–154)

(140–630)

(120–400)

Частота сокращений СО

5,2±0,6

9,1±0,8

11,2±1,5

<0,05

(4–7)

(4–16)

(8–12,5)

Известно, что скорость тока желчи в двенадцати-

ли гиосцина бутилбромид (бускопан) или панаве-

перстную кишку зависит от давления в общем жел-

рин бромид (дицетел).

чном протоке, частоты и характера фазовых сокра-

Несмотря на достоинства методики манометрии

щений сфинктера (J.E. Geenen, W.J. Hogan, W.J.

СО, по мнению J.E. Geenen, она не позволяет

Dodds). Желчеотток нарушается при увеличении

клиницистам судить о протяженности и выражен-

частоты и процента одновременных и ретроградных

ности стенозирования зоны Одди.

сокращений сфинктера (папиллоспазм, тахиоддия,

.RU

Наши наблюдения с использованием ЭПСМ

дискинезия). В связи с этим для лечения функци-

дают возможность определить участок стенозиро-

ональных расстройств СО, купирования болевых

вания сфинктера относительно его общей длины.

ощущений и нормализации желчеоттока целесооб

Так, локальный стеноз интрамурального отдела

разным считали назначение спазмолитиков.

-VESTIСО длиной менее 6 мм в сочетании с дискинезией

При папиллоспазме и гиперкинезе СО.,Mпро-

диагностирован у 4

больных. Этот

факт явил-

WWW

ся показанием к последующей эндоскопической

являющихся желчной коликой, чаще применяли

мебеверин (дюспаталин) и гимекрамон (одестон).

папиллосфинктеротомии после медикаментозной

Курсы 4-недельного лечения этими препаратами,

терапии.

как правило, были эффективны. При контрольном

В отдаленные сроки после лечения обследо-

манометрическом исследовании отмечены норма-

ваны 17 (68%) больных. Отличные результаты

лизация ритма, частоты, снижение амплитуды,

отмечены у 10 человек: у них прекратились при-

увеличение числа антеградных

сокращений

СО

(рис. 5). Антеградные фазовые сокращения СО

способны предотвращать рефлюкс дуоденального

содержимого в общий желчный проток, препят­

ствуя накоплению в его дистальной части сладжа

и твердых частиц.

При увеличении процента одновременных и

ретроградных сокращений СО, как и при сниже-

нии их амплитуды, рекомендовали применение

прокинетиков.

Поскольку

дюспаталин,

по сообщению

P.R. Evans (1996), обладает также прокинети-

ческим действием, улучшение отмечали боль-

ные с сопутствующими ГЭРБ и СРК. Судя по

литературным данным (А.А.

Ильченко, 2002;

Э.П. Яковенко, 2002; В.А. Кубышкин, 2003), при

Рис. 5. Манометрическая кривая с признаками

абдоминальном болевом синдроме, обусловленном

функциональной билиарной патологией, предпоч-

локального стеноза интрамурального отдела холедоха

на фоне дискинезии СО (на уровне 6 мм от устья БДС

тение отдают этому препарату.

определяется зона повышенного давления протяжен-

При часто рецидивирующих приступах желч-

ностью до 4 мм, не снижающегося до нормальных

ных колик и панкреатическом типе ДСО назнача-

значений после приема нитроглицерина)

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

33

Список литературы

5.

Geenen J.E. et al. Intraluminal pussure recording from

1.

Ильченко А.А. Тактика ведения больного с постхоле-

the human sphincter of

Oddi // Gastroenterology.

– 1980. – Vol. 78. – P. 317–324.

цистэктомическим синдромом // Гастроэнтерология.

6.

Hogan

W.J.,

Geenen

J.E.

Biliary dyskinesia

//

– 2009. – № 2. – С. 26–28.

Endoscopy. – 1988. – Vol. 20, N 1. – P. 179–183.

2.

Калинин А.В. Функциональные расстройства билиар-

7.

Toouli

J. et

al. Manometric

disorders in patients

ного тракта и их лечение // Клин. перспективы гаст-

with suspected

sphincter of

Oddi dysfunction.

//

роэнтерол. – 2002. – № 3. – С. 25–34.

Gastroenterology. – 1985. – Vol. 88. – P. 1243–1250

3.

Панцырев Ю.М., Чернякевич, С.А., Галлингер Ю.И.

8.

Tzovazas G., Rowlands B.J. The diagnosis and treat-

и др. Значение эндоскопической холедоходуоденомано-

ment dysfunction.RUof the sphincter Oddy // Br. Chir. J.

метрии в диагностике стеноза большого дуоденального

– 2002. – Vol. 20. – P. 120–125.

сосочка // Хирургия. – 1987. – № 12. – С. 98–102.

4.

Furqaan A., Fogel E. Боль в правом подреберье и

нормальная картина при абдоминальном ультразвуко

-

VESTI

вом исследовании // Клин. гастроэнтерол. и гепатол.:

M

Русское издание. – 2009. – Т. 2, № 1. – С. 87–90..

WWW

34

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Оригинальные исследования

O.S. Shifrin, I.A. Sokolina, T.L. Lemina

.RU

Цель исследования. Изучить клинические осо-

VESTI

Aim of investigation. To study clinical features of

бенности течения болезни у больных хроническим

chronic pancreatitis in patients with severe mesenteric

-

панкреатитом с выраженными атеросклеротически

atherosclerosis (calcification of celiac trunk).

M

.

Material and methods. Overall 290 patients with

ми изменениями мезентериальных сосудов (кальци-

ноз чревного ствола).

WWW

chronic pancreatitis have been investigated. According

Материал и методы. Было обследовано 290

to alcoholic and biliary etiology of disease, signs that

пациентов с установленным диагнозом хроничес-

was revealed at computer tomography with bolus con-

кого панкреатита. На основании алкогольной и

trast injection (calcification of ostium of celiac trunk and

билиарной этиологии заболевания, выявленной при

superior mesenteric artery), 43 patients were selected

компьютерной томографии с болюсным контрас-

to the group with «ischemic component».

тированием изменений (кальциноз устья чревного

Results. Patients of this group were characterized

ствола и верхней брыжеечной артерии), 43 пациента

by series of features: older age, lower intensity of pain,

выделены в группу с «ишемической составляющей».

higher frequency of ischemic heart disease and sys-

Результаты. Больные данной группы характе-

temic hypertension. Gastroduodenal erosions with rela-

ризовались рядом особенностей: более старший

tive resistance to drug treatment were more frequently

возраст, меньшая выраженность болей, повышен-

diagnosed in these patients.

ная частота ишемической болезни сердца и гипер-

Conclusion. At elderly patients with chronic pan-

тонической болезни. У них чаще диагностировались

creatitis and calcification of mesenteric blood vessels,

также гастродуоденальные эрозивные изменения

with respect to frequent constipation tablet pancreatin

с относительной резистентностью к проводимой

agents (Mezym® 10000) have high efficacy in treatment

лекарственной терапии.

of abdominal pain.

Заключение. У пациентов пожилого возраста,

Key words: chronic pancreatitis, calcification of

страдающих хроническим панкреатитом и кальци-

celiac trunk, computer tomography, pancreatin prepa-

нозом мезентериальных сосудов, в лечении абдо-

rations.

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

35

3, 2011

Оригинальные исследования

Группа больных

Количество больных

Диарея

Запоры

Метеоризм

ХПФС + КМС

43

10 (23,6)

18 (49,2)

10 (23,3)

ХПФС

27

10 (37,0)

9 (33,3)

5 (18,1)

Таблица 4

Частота ассоциированных заболеваний у больных хроническим

фиброзно-склеротическим панкреатитом с наличием/отсутствием кальциноза

мезентериальных сосудов, абс. число (%)

Ассоциированное заболевание

ХПФС (n=27)

ХПФС + КМС (n=43)

ИБС

11 (40,7)

25 (58,1)

Гипертоническая болезнь

9 (33,3)

34 (79,1)

Эрозивный гастрит и дуоденит

5 (18,5)

22 (59,5)

Дивертикулярная болезнь толстой кишки

0

5 (11)

области и левом подреберье с периодической

почной области. Симптомов раздражения брюши-

иррадиацией в спину, возникающие через 20–

ны нет. Кишечные шумы прослушиваются.

30 мин после еды, на запоры, изредка чередую-

В клинических анализах крови патологичес-

щиеся с поносами, метеоризм, похудание (за год

ких изменений не выявлено. В биохимических

на 6–8 кг).

.RU

анализах умеренное повышение уровня амилазы

Обращает внимание, что на протяжении почти

до 175 ед/л. Отмечается также повышение содер-

40 лет интенсивно курил (по 1,5–2 пачки сигарет

жания холестерина до 280 мг/дл, триглицери-

в день), употребление алкоголя носило относило

дов – до 170,5 мг/дл. В анализах кала реакция

редкий и спорадический характер.

-VESTIна кровь

отрицательная.

При микроскопичес-

Считает себя больным в течение 10 лет.,Mкогда

ком исследовании кала регистрируется умеренное

WWW

количество мышечных волокон, нейтрального

появились боли в правом подреберье, периоди-

чески принимавшие характер «полупояса». Через

жира и жирных кислот.

3–4 года появились упорные запоры (отсутствие

Данные ЭКГ: горизонтальная позиция серд-

стула по 3–4 дня), метеоризм. Установлен диа-

ца, синусовый ритм, единичные желудочковые

гноз – хронический панкреатит. Прием омепра-

экстраситолы, диффузные изменения в передней

зола, спазмолитиков существенно не уменьшал

и боковой стенках левого желудочка. УЗИ орга-

выраженность абдоминальной боли. В то же время

нов брюшной полости: диаметр холедоха 4 мм,

назначение микрогранулированных

препаратов

поджелудочная железа значительно повышенной

панкреатина по поводу хронического панкреатита

эхогенности с четкими контурами. КТ подтверди-

приводило к усилению запоров. Через 5–6 лет

ла наличие диффузных фибротических изменений

после начала заболевания появились периодичес-

железы, выраженного КМС. При ЭГДС диагнос-

кие загрудиннные боли, возникавшие, как прави-

тированы многочисленные эрозии луковицы две-

ло, после физической нагрузки. Одновременно с

надцатиперстной кишки (быстрый уреазный тест

этим характер абдоминальных болей изменился:

отрицательный).

они стали возникать практически после приема

На фоне приема таблетированных препаратов

любой пищи, носить более продолжительный

панкреатина (2 таблетки Мезима® 10 000 3–4 раза

характер. При ЭГДС впервые диагностированы

в день во время каждого приема пищи), блока-

резистентные к терапии эрозивные изменения

торов протонной помпы (40 мг в день), терапии

желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

симвастатинами (40 мг в день), антиагрегантами

При поступлении в клинику больной несколько

(аспирин), β-блокаторами самочуствие больного

сниженного питания (ИМТ 19,7 кг/м2). Кожные

значительно улучшилось; при этом практически

покровы бледно-розовые. В легких везикулярное

исчезли абдоминальные боли.

дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧСС 84 в

Данный

клинический

пример иллюстрирует

минуту. Ритм сердечных сокращений правиль-

эффективность применения в качестве базисной

ный, присутствуют единичные экстрасистолы. АД

терапии у больных ХПФС в сочетании с кальци-

150/90 мм рт. ст. Живот при пальпации болез-

нозом мезентериальных сосудов таблетированных

ненный в левом подреберье, эпигастрии, околопу-

препаратов панкреатина (Мезим® 10 000), особен-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

39

Список литературы

8.

Foitsik T., Buhr H.J. New aspects in the pathophysiology

1. Гастроэнтерология «Национальное руководство» / Под.

of chronic pancreatitis // Chirurg. – 1997. – Vol. 68,

N 9. – P. 855–864.

ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: «ГЭОТАР-

9.

Fortson M.R., Freedman S.N., Webster B.D. Clinical

МЕДИА», 2008. – 700 с.

assessment of hyperlipidemic pancreatitis // Am.

J.

2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов

Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90. – P. 2134–2139.

пищеварения / Под общей ред. В.Т. Ивашкина, Т.Н.

10.

Hamed R.V., Ghanduor T.N. Abdominal angina

and

Лапиной. – М.: Литерра, 2006. – С. 205–258.

intestinal gangrene – a catastrophic presentation of arte-

3. Савельев В.С. Петухов В.А. Бычков С.Г.

и др.

rial fibromuscular dysplasia case report and review of

Нарушения микроциркуляции при хронической ишеми-

the literature.RU// J. Pediatr. Surg. – 1997. – Vol. 32,

ческой болезни органов пищеварения и дислипопротеи-

N 9. – P. 1379–1380.

демии // Грудн. и сердечно-сосуд. хирургия. – 1999.

11.

Harward T.R., Weiborn M.B., Martin T.D. et

al.

– № 4. – С. 40–45.

Visceral ischemia and organ dysfunction after thoracoab-

4. Bourliere M., Barthet M., Berthezene P. еt

al. Is

dominal aortic aneurism repair. A clinical and cost analisis

-

VESTI

tobacco a risk factor for chronic pancreatitis and alcoholic

// Ann. Surg. – 1996. – Vol. 223. – P. 729–734.

M

cirrhosis? // Gut. – 1991. – Vol. 32. – P. 1392–1395..

12.

Levy P., Mathurin P., Rogueplo A. et al. A multidimen-

5. Busquet J. Intravascular stenting in the superior mesen-

sional case control study of dietary alcohol and tobacco

teric artery of chronic abdominal angina // J. Endovass.

habits in alcoholic men with chronic pancreatitis

//

Surg. – 1997. – Vol. 4, N 4. – P. 380–384.

Pancreas. – 1995. – P. 106231–106238.

6. Cappeller W.A., Kettmann R., Behrmann C. Surgical

13.

Pitchumoni C.S. Role of nutrition in chronic pancreatitis

WWW

therapy of chronic visceral arterial ischemia with aortoce-

// Chronic Pancreatitis / Eds. H. Beger, M. Buchler,

liac, mesenteric patch bypass // Chirurg. – 1998. – Vol.

H. Ditschuneit, P. Malfertheiner. – Berlin: Heidelberg

69. – P. 6422–6649.

Springer-Ferlag, 1990. – P. 15–25.

7. Clowdhury P., Bone R.C., Louria D.B., Rayford P.L.

14.

Toskes P.P. Hyperlipidemic pancreatitis // Gastroenterol.

Effect of cigarette smoke on human

serum inhibitory

Clin. North Am. – 1990. – Vol. 19, N 4. – P. 783–

capacity and antitripsin concentration

// Rev. Respir.

791.

Dis. – 1982. – Vol. 126. – P. 177–179.

40

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru