6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (66)

3, 2011

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

Список литературы

6.

Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др.

1.

Афонин А.В., Молчанова

А.Ю., Драпкина О.М.,

Пептические язвы, патогенетические подходы к терапии

// Фарматека. – 2008. – № 13. – С. 62–67.

Ивашкин В.Т. Ингибиторы протонной помпы и эради-

7.

HuberR.,HartmanM.,BliesathH.etal.Pharmacokinetics

кационная терапия в лечении абдоминального болевого

of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther.

синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной

– 1996. – Vol. 34, N 5. – P. 185–94.

кишки // Рос. мед. вести. – 2009. – № 3. – С. 1–4.

8.

Malfertheiner P.,

Megraud F.,

O’Morain C. et al.

2.

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход

Current

concepts

in the management of Helicobacter

к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во

pylori infection, the Maastricht III Consensus Report //

врачебной практике // Рос. мед. журн. – 2003. – № 2.

Gut. – 2007. – Vol. 56, N 6. – P. 772–781.

– С. 43–48.

9.

National Center for Health Statistics: «NCHS Data Brief

3.

Исаков В.А. Безопасность

ингибиторов протонного

No 42, September 2010» // www. Webmd.com.

насоса при длительном применении // Клин. фарма-

10.

Protonix

(pantoprazole sodium)

delayed-release tablets

кол. тер. – 2004. – № 1. – С. 26–32.

package

insert. – Philadelphia:

Wyeth Laboratories,

4. Логинов А.Ф. Возможности использования пантопразо-

2000.

ла в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

11.

Sachs G

Synthesis or Rupture: duration of acid inhibi-

// Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 29–33.

.RU

tion by

PPIs. Research Highlights Driving Therapeutic

5.

Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармаколо-

Advance. ALTA-NA Pharma Symosium, 2002. – P. 9–

гия: пер. с англ.: В 2-х т. – Т. 1. – М.: Медицина, 1991.

10.

– 656 с.

-

VESTI

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

51

Обмен опытом

3, 2011

Цель обзора. Продемонстрировать опыт при-

.RU

VESTI

The aim of review. To share experience of applica-

менения топических стероидов (Буденофалька®) у

tion of topical steroids (Budenofalk®) in children with

детей с воспалительными заболеваниями кишеч

hormone – dependent inflammatory bowel diseases

ника (ВЗК) с гормонозависимым течением и выра-

(IBD) and severe side effects on a background of sys-

.

женными побочными эффектами на фоне системныхM

temic corticosteroids (CS).

глюкокортикостероидов (ГКС).

Original positions. Etiopathogenesis of IBD rep-

Основные положения. Этиопатогенез ВЗК

resents the cascade of self-maintaining pathophysi-

представляет собой каскад самоподдерживающих-

ological reactions: adaptive microcirculational, hypoxic-

ся патофизиологических реакцийWWW: адаптационно-

metabolic, autoimmune inflammatory and dysbiotic dis-

микроциркуляторных, гипоксическо-метаболичес-

orders emerging on a background of genetic features of

ких, аутоиммунного воспаления и дисбиотических

the body under the effect of unfavorable environmental

нарушений, развивающихся на фоне генетических

factors [5].

особенностей организма под влиянием неблагопри-

Anti-inflammatory treatment aimed to destruction of

ятных воздействий факторов внешней среды.

«vicious circle» of inflammatory responses occupies the

Основное место в лечении ВЗК занимает проти-

main place in the treatment of IBD.

вовоспалительная терапия, направленная на разрыв

CS are agents of choice of the second line.

«порочного круга» воспалительных реакций.

Prescription of CS is indicated at high severity of dis-

52

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

Обмен опытом

3, 2011

тельном отсутствии лечебного эффекта от пре-

зависит от генетически детерминированной плот-

паратов 5-АСК либо при их непереносимости, а

ности глюкокортикоидных рецепторов, а также от

также при активных внекишечных проявлениях

аффинности (сродства) к ним конкретного ГКС.

[5].

Если первая составляющая сугубо индивидуальна

В физиологическом

состоянии

эндогенные

и связана с мутациями гена рецептора ГКС, то

глюкокортикоиды

противодействуют

активации

вторая может быть изменена путем оптимального

врожденного и адаптивного иммунного ответа

выбора препарата.

[15, 16]. Низкие дозы экзогенных стероидов

Сравнительные исследования показали, что

могут также следовать этому физиологическо-

к средствам с наиболее высокой аффинностью

му пути, но назначенные в высоких дозах ГКС

относится

будесонид.

Топическая

активность,

включают другие механизмы действия. После

т. е. активность в области освобождения дейс-

пассивной диффузии в клетку они связываются со

твующего вещества, зависит от аффинности: чем

специфическими цитоплазматическими глюкокор-

выше аффинность, тем выше местное воздей­

тикоидными рецепторами. Этот комплекс затем

ствие. Таким образом, будесонид можно отнести

поступает в ядро клетки и вступает в контакт с

к наиболее эффективным топическим стероидам

отвечающими

на

глюкокортикоиды

элементами

[11].

(glucocorticoid

response

elements –

GRE) ДНК

Общеизвестно, что длительные курсы систем-

в регионе специфических генов. В результате

ных ГКС сопряжены с развитием ряда нежела-

происходит супрессия генов, кодирующих транс-

тельных побочных проявлений: лунообразное

крипцию воспалительных белков. Параллельно

лицо, стрии, угревая сыпь, гипертрихоз, повы-

усиливается синтез IkВа – ингибитора ключевого

шение артериального давления, гипергликемия,

фактора транскрипции NFkB, благодаря чему

остеопороз и пр. Серьезной проблемой являет-

подавляется образование специфических транс-

ся также гормонозависимость, что в последую-

портных РНК (тРНК) и укорачивается период

щем требует назначения цитостатической тера-

их полураспада. Поскольку тРНК отвечают за

пии [8, 9]. В связи с этим в лечении локальных

регуляцию синтеза и высвобождения провоспали-

воспалительных процессов в последние годы

тельных цитокинов – TNF-α, IFN-γ, IL-23, IL-17

.RU

отдается предпочтение гормональным препаратам

и других, участвующих в реализации воспали-

с наименьшей системной биодоступностью и пре-

тельного ответа при ВЗК, при назначении ГКС

имущественным местным действием, т. е. топичес-

уровень их снижается. Это также редуцирует

ким стероидам. Таким препаратом в лечении ВЗК

образование арахидоновой кислоты и ее последу-VESTIявляется Буденофальк®.

ющий метаболизм с образованием лейкотриенов.Mи

Буденофальк®, активным ингредиентом кото-

простагландинов [17].

WWW

рого является будесонид, обладает мощным топи-

Прямое воздействие ГКС на транскрипцию

ческим действием в отношении воспалительных

генов, активаторов воспаления, играет глав-

процессов, локализующихся исключительно в

ную роль в достижении противовоспалитель-

кишечнике и печени. Капсулы буденофалька

ного эффекта, но не исчерпывается только им.

создают высокую концентрацию будесонида в

Негенетические механизмы включают торможение

просвете кишечника – от терминальных отделов

активации эндотелиальной NO-синтетазы. Как

подвздошной кишки до дистальных отделов тол-

известно, NO является одним из важных участни-

стой кишки, что обеспечивает высокую концент-

ков воспалительного каскада при ВЗК, оказыва-

рацию действующего вещества в очаге воспаления

ющим влияние на лейкоцитарно-эндотелиальное

и является основным принципом проводимой

взаимодействие и способствующим вазодилатации

терапии.

и микроциркуляторным расстройствам.

В лечении ВЗК топические стероиды, в част-

Кроме того, ГКС активируют процессы фос-

ности Буденофальк®, стали применять относитель-

форилирования, облегчают вход кальция внутрь

но недавно, но по данным мирового клинического

клеток, что является одним из механизмов их

опыта последний уже положительно зарекомендо-

влияния на воспалительный процесс [7].

вал себя.

Таким образом, ГКС, взаимодействуя с раз-

Буденофальк® содержит 3 мг активного вещес-

личными молекулами, оказывают многостороннее

тва в каждой капсуле, которая растворяется в

воздействие, которое через целый ряд механизмов

желудке, высвобождая около 350 гранул (пеллет)

реализуется в

мощный

противовоспалительный

диаметром 1 мм, покрытых кислотоустойчивой

эффект.

оболочкой, содержащей эудрагит S. В связи с

Системные ГКС (преднизолон, гидрокортизон,

малым размером микрогранулы проходят через

метилпреднизолон и др.) применяются в лечении

привратник

независимо

от фазы

пищеварения

ВЗК в течение нескольких десятилетий. Обычно

и достигают терминального отдела подвздош-

больные ВЗК хорошо отвечают на терапию сис-

ной кишки в среднем за 3–4 ч. Высвобождение

темными стероидами. Однако ответ пациента на

действующего вещества (активной субстанции)

терапию ГКС, в том числе гормонорезистентность,

начинается

при pH>6,4

в терминальном отделе

54

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3,

2011

Обмен опытом

подвздошной кишки и продолжается в нижеле-

обусловлено

распросраненным или

тотальным

жащих отделах кишечника. Большое количество

поражением пищеварительного тракта) и/или на

высвобождающихся пеллет обеспечивает хорошую

поздних стадиях, а порой – на этапе формирую-

дисперсию и эффективное распределение актив-

щихся осложнений, лекарства с преимущественно

ной субстанции по большой площади. Максимум

местным воздействием в этот период оказываются

действия препарата достигается в илеоцекальной

неэффективными. В подборе терапии таким паци-

области. Поскольку будесонид в препарате пред-

ентам требуется системный подход, и потому пре-

ставлен в активной форме, он начинает действо-

паратами выбора, несомненно, становятся систем-

вать сразу после высвобождения. Благодаря хими-

ные кортикостероиды и цитостатики, что влечет

ческой структуре, а именно С-16,17α-ацетониду,

за собой весь спектр побочных реакций.

препарат обладает высокой липофильностью и

Вместе с тем имеются исследования, дока-

быстро проникает сквозь клеточные мембраны.

зывающие эффективность будесонида в плане

Высокая местная концентрация и очень высо-

достижения ремиссии у пациентов с ВЗК при

кий аффинитет будесонида к стероидным рецеп-

правильном подборе дозы и схемы лечения. Так,

торам (в 60 раз выше, чем у преднизолона)

национальные

и международные рекомендации

обеспечивают Буденофальку® такую же высокую

рассматривают Буденофальк® как препарат выбо-

эффективность, как и у системных кортикостеро-

ра при обострениях болезни Крона [14, 18, 19] и

идов (см. таблицу) [10].

неспецифического язвенного колита [4, 13] легкой

и средней степени тяжести при отсутствии выра-

Аффинитет различных глюкокортико­

женных системных проявлений.

стероидов к рецепторам, усл. ед.

Выбор терапии, несомненно, зависит от тече-

ния болезни, степени тяжести и локализации

Препарат

Аффинность

поражения кишечника.

Будесонид

935

Дексаметазон

100

Применение топических стероидов

.RU

6-метилпреднизолон

42

у пациентов с БК

Преднизолон

16

В лечении БК Буденофальк® может быть пре-

Гидрокортизон

9

паратом выбора в рекомендуемой дозе 9 мг/сут

для группы пациентов с терминальным илеитом,

-VESTIс локализацией процесса в слепой и восходящей

Классические ГКС (гидрокортизон, предни.M-

ободочной кишке, при первой атаке или обостре-

WWW

ниях легкой и средней степени тяжести [14, 18,

золон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.)

обладают высокой системной биодоступностью, в

19]. Указанная доза назначается на 8 нед с после-

то время как этот показатель у будесонида очень

дующей постепенной отменой (9-я неделя – 6 мг/

низок [10]. Низкая системная биодоступность

сут, 10-я – 3 мг/сут). Как было доказано, при

будесонида является следствием гастроинтести-

такой терапии у большинства пациентов достига-

нального захвата, регулируемого Р-гликопротеи-

ется ремиссия. При поражении поперечной и/или

ном, продуктом MDR1 (multidrug resistance) гена,

нисходящей ободочной кишки, а также при тяже-

и биотрансформации в печени цитохромом р450

лых формах БК доза может быть увеличена до

3А (CYP 3A). При первом же поступлении буде-

18 мг/сут.

сонида в печень образуются его метаболиты: 6-β-

В более тяжелых случаях лечение иногда

гидроксибудесонид и 16-α-гидроксипреднизолон,

начинают с комбинированного применения пред-

глюкокортикоидная активность которых составля-

низолона 30 мг (0,5 мг/кг) и будесонида 9 мг/сут

ет всего 1–10% активности всосавшегося в кровь

с постепенным снижением дозы преднизолона на

будесонида.

5 мг в неделю (до полной отмены). Предлагаемый

Результатом пресистемной элиминации будесо-

режим позволяет обеспечить эффективную началь-

нида является гораздо более низкая частота сте-

ную терапевтическую дозировку кортикостерои-

роидных побочных эффектов. Побочное действие

дов (60 мг в преднизолоновом эквиваленте) при

Буденофалька® наблюдается в 2,4 раза реже, чем

существенном ослаблении стероидных побочных

при приеме эквивалентных доз преднизолона [6].

проявлений [3, 4].

После замены системных кортикостероидов на

Для усиления терапевтического эффекта и более

буденофальк число стероидных побочных эффек-

быстрого достижения ремиссии Буденофальк®

тов уменьшается.

можно с успехом комбинировать с препаратами

Учитывая, что ВЗК часто выявляются лишь

месалазина в лечебной дозе. Различные противо-

на фоне выраженного обострения (с клиникой

воспалительные механизмы действия

позволяют

гемоколита, систематической кровопотерей и, как

потенцировать клинический эффект обоих пре-

следствие, анемией различной

степени тяжести,

паратов.

с системными

проявлениями

воспаления, что

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

55

Обмен опытом

3, 2011

Применение топических стероидов

уникальные свойства: он обладает выраженным

у пациентов с НЯК

местным противовоспалительным эффектом при

минимальном количестве побочных реакций [1].

Будесонид положительно зарекомендовал себя

Целый ряд исследований посвящен применению

при лечении НЯК с различной локализацией вос-

топических стероидов в педиатрической практике

палительного процесса (от дистальных форм до

при ВЗК. В настоящее время достоверно дока-

тотального поражения) при обострениях легкой

зано снижение частоты побочных эффектов при

и средней степени тяжести. Рекомендуемая доза

лечении будесонидом в сравнении с системными

Буденофалька® 9 мг/сут (по 3 мг 3 раза в сутки

кортикостероидами (Levine и соавт. 2003; Escher

или 9 мг одномоментно однократно при дисталь-

и соавт., 2004; Otley и соавт., 2008).

ных формах).

Продолжительность курса – от

Высокая эффективность и хорошая перено-

8 нед до нескольких месяцев. При тяжелых фор-

симость Буденофалька® у детей с ВЗК была

мах язвенного колита доза может быть увеличена

показана Е.А. Корниенко и соавт. (2006) в

до 18 мг/сут.

исследовании, посвященном оценке его действия

Клинические исследования доказали, что при

в сравнении с терапией месалазином и предни-

тяжелом обострении стероидзависимого язвенного

золоном. Результаты этого исследования были

колита прием буденофалька в дозе 9 мг/сут (по

следующими: применение топических стероидов

1 капсуле 3 раза в день) в течение 6 мес ведет

эффективно при умеренной активности БК и

к достоверному снижению индекса клинической

НЯК; Буденофальк® более эффективно редуциру-

активности (ИКА), что позволило отказаться

ет кишечные, но не системные проявления ВЗК,

от применения системных кортикостероидов у

при этом побочные реакции слабо выражены и

абсолютного большинства пациентов (79%) [12].

сводятся к незначительному лунообразному изме-

В другом

рандомизированном

многоцентровом

нению лица; препарат следует назначать в стар-

исследовании

установлена

его

эффективность

товой дозе 9 мг/сут длительно (не менее 6 мес)

даже при дистальных формах язвенного коли-

и снижать дозу только после наступления полной

та: через 8 нед лечения снижение ИКА на фоне

ремиссии.

хорошей переносимости препарата наблюдалось у

.RU

В недавнем двойном слепом рандомизирован-

71% пациентов, получавших по 9 мг будесонида в

ном многоцентровом исследовании Levine и соавт.

сутки одномоментно [13].

(2009) было показано, что увеличение суточной

дозы Буденофалька® с 9 до 12 мг может повы-

Применение топических стероидов

-VESTIсить эффективность лечения у детей с активной

в педиатрии

.M

формой БК при отсутствии серьезных побочных

WWW

проявлений, связанных с терапией.

В детской практике опыт применения

С учетом высокого профиля безопасности,

Буденофалька® небольшой. Очень важно, что сис-

отмеченного как отечественными, так и зарубеж-

темная биодоступность будесонида у детей (9±5%)

ными исследователями, длительное назначение

близка к таковой у взрослых (11±7%) [6], не

будесонида (до одного года) может быть приме-

отличается соответственно системная элиминация,

нено у детей с ВЗК без риска развития нежела-

рассчитанная по периоду полураспада и клиренсу

тельных побочных реакций [1], в то время как

препарата [18].

длительный прием системных кортикостероидов

Фармакокинетические исследования показали,

сопряжен с рядом серьезных побочных эффектов,

что системная экспозиция, системная биодоступ-

в частности с нарушением роста и минерализации

ность и степень супрессии кортизола после перо-

костей, ввиду чего рекомендуемый курс назначе-

рального приема будесонида у детей и взрослых

ния системных ГКС детям при обострении ВЗК

с активной болезнью Крона были сходными

не должен превышать 3 мес.

(Lundin и соавт., 2003; Dilger и соавт., 2005,

Поддерживающая терапия будесонидом в ста-

2006). Конверсия же препарата в печени в 6-β-

дии ремиссии проспективно у детей не изучалась,

гидроксибудесонид происходит у детей в 1,5 раза

однако мета-анализ 4 рандомизированных пла-

быстрее, чем у взрослых, отражая более высокую

цебоконтролируемых исследований у взрослых с

активность

ферментов CYP

3A

в печени [18].

БК показал, что подобная терапия этим препара-

В связи с этими особенностями фармакодинами-

том в дозе 6 мг/сут неэффективна в поддержа-

ки будесонид не требует расчета дозы на массу

нии ремиссии, в связи с чем в настоящее время

или площадь поверхности тела, одна и та же

рекомендовано проведение противорецидивного

доза применяется как у взрослых, так и у детей.

лечения будесонидом в дозе 9 мг/сут в течение

Стартовой при этом является доза 9 мг/сут.

до 1 года [4].

Таким образом, особая фармакокинетика

будесонида, обусловленная сочетанием высокой

аффинности к местным ГКС-рецепторам и низкой

системной

биодоступностью,

создает препарату

56

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Обмен опытом

Собственный опыт применения

половине. Родилась с асфиксией, закричала после

топических стероидов при ВЗК

реанимационных мероприятий. Масса тела при

у детей

рождении 3500 кг. Вскармливание смешанное.

В раннем детстве росла и развивалась в соответ­

Опыт применения Буденофалька® при ВЗК

ствии с возрастом, страдала хроническим пиело-

на базе нашего института к настоящему моменту

нефритом.

ограничен 5 пациентами в возрасте от 9 до 15 лет

В 9 лет (ранняя манифестация) без види-

(БК – 3, НЯК – 2). В группу больных вошли

мых причин отмечались повышение температуры

дети, получавшие системные кортикостероиды

тела, рвота, жидкий стул с прожилками алой

или нуждающиеся в их назначении по тяжести

крови. Девочка длительно находилась на лече-

состояния.

нии в инфекционной больнице с подозрением на

Был проведен полный комплекс обследования

кишечную инфекцию без эффекта от проводимой

согласно Федеральным стандартам по оказанию

терапии. Через 3 мес от начала заболевания была

высокотехнологичной медицинской помощи. НЯК

направлена в ННИИ ДГ для обследования и уста-

носил тотальный характер, БК имела толстоки-

новления диагноза.

шечную локализацию (у 2 пациентов – с пораже-

При поступлении состояние расценено как

нием илеоцекальной зоны и у 1– с выраженным

тяжелое: выраженная слабость, снижение эмоцио-

псевдополипозом толстой кишки). У всех больных

нального тонуса, отсутствие аппетита. При осмот-

было тяжелое течение заболевания: у 2 – ослож-

ре: телосложение астеническое, резкое отклонение

ненное формированием стеноза участка кишки

в физическом развитии за счет дефицита массы

(БК – 1, НЯК – 1), у 1 с БК– парапроктитом.

тела 3-й степени, кожа бледная, сухая, шелу-

К моменту назначения будесонида дети по

шащаяся, имели место периорбитальные «тени».

тяжести состояния получали комбинированную

Видимые слизистые оболочки бледные, краевая

базовую терапию: производные 5-АСК, кортико­

иктеричность склер. Язык густо обложен белым

стероиды (системные и/или местные), цитостати-

налетом.

ки в различной комбинации.

Над легочными полями дыхание везикуляр-

Целью назначения топических стероидов было

.RU

ное. Тоны сердца ясные, тахиаритмия до 90–100

снижение лекарственной нагрузки и уход от сис-

ударов в минуту, систолический шум на верхуш-

темных гормонов.

ке. Живот мягкий, при пальпации болезненный

У всех пациентов был достигнут положитель

по ходу толстой кишки. Печень на 3 см выступает

ный эффект. У 4 больных, получавших системные-VESTIиз-под края

реберной дуги,

плотноэластичной

ГКС, удалось преодолеть гормонозависимость.M

консистенции,

край острый,

селезенка не паль-

WWW

пируется.

и уйти от гормональной терапии с последую-

щим клиническим улучшением и уменьшением

Стул до 10 раз в сутки, жидкий, с боль-

лабораторно-эндоскопической активности воспа-

шим количеством темной крови, слизи, гноя, с

лительного процесса, значительно уменьшились

ночными дефекациями, явлениями энкопреза.

проявления кушингоидного синдрома. У больного

Дизурических расстройств не было.

с БК, не получавшего системные ГКС, подключе-

Таким образом, наблюдалось выраженное про-

ние Буденофалька® было обусловлено подготовкой

явление трофических нарушений, астенического,

к операции, высоким риском послеоперационных

болевого и колитического синдромов.

осложнений и позволило стабилизировать состо-

В гемограмме выявлены значительные воспа-

яние, избежав при этом назначения системных

лительные изменения в виде увеличения СОЭ до

гормонов.

43 мм/ч, лейкоцитоза до 17×109 г/л с палочко-

ядерным сдвигом, признаки анемии (Hb 92 г/л,

Описание клинического случая

дегенеративные изменения эритроцитов). В коп-

рограмме: слизь с эритроцитами, лейкоцитами

Пациентка К. наблюдалась в институте с 9 лет.

3+, перевариваемая клетчатка 1+, детрит 1+.

Клинический диагноз: Неспецифический язвен-

В биохимическом анализе крови: снижение уров-

ный колит – тотальный, тяжелый, гормонозави-

ня общего белка до 58,5 г/л, гипоальбуминемия

симый, непрерывно рецидивирующее течение с

до 41%, гипергаммаглобулинемия до 30%, повы-

внекишечными проявлениями в виде реактивного

шение активности трансаминаз в 2 раза.

гепатита и панкреатита.

По данным УЗИ органов брюшной полости

Впервые поступила с жалобами на резкую

реактивные изменения печени, поджелудочной

слабость, отсутствие аппетита, боли в животе

железы.

перед дефекацией, жидкий стул до 10 раз в сутки

Результаты колоноскопии: просвет толстой

с большим количеством темной крови, слизи,

кишки трубкообразный, физиологические изгибы,

явления энкопреза.

сфинктеры не дифференцируются, гаустрация

Из анамнеза известно, что девочка от первой

снижена; слизистая по всем отделам резко отечна,

беременности, протекавшей с токсикозом в первой

сосудистый рисунок не определяется; большое

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

57

Обмен опытом

3, 2011

количество язв, эрозивные поля; выраженная

зе крови небольшая гипергаммаглобулинемия до

кровоточивость; отмечается значительное укоро-

19%. Результаты УЗИ органов брюшной полости:

чение толстой кишки. Заключение: тотальный

реактивные изменения печени и поджелудочной

НЯК, активность 3-й степени.

железы. По данным колоноскопии имело место

Данные морфологического

исследования

укорочение толстой кишки, отсутствие гаустра-

слизистой оболочки толстой кишки подтверждали

ции, стенозирование кишки в области ректосиг-

эндоскопический диагноз.

моидального перехода.

По результатам проведенного

обследования

В связи с тем что консервативная терапия

был выставлен клинический диагноз: НЯК –

оказалась недостаточно эффективной и возникла

тотальный, тяжелый, активность 3-й степени, с

опасность механической непроходимости из-за

внекишечными проявлениями в виде реактивного

стеноза, девочке рекомендовано плановое опера-

гепатита и панкреатита.

тивное лечение.

Назначено лечение: стол № 4, салофальк в

Ввиду

высокого риска послеоперационных

дозе 3 г/сут, преднизолон 30 мг/сут, карсил,

осложнений на фоне длительной гормональной

фолиевая, никотиновая кислота, витамины В1, В2,

терапии и гормонозависимого течения заболе-

В6, дезинтоксикационная терапия.

вания к лечению был подключен будесонид в

На фоне лечения получена положительная

суточной дозе 9 мг, что позволило уйти от сис-

клинико-лабораторная динамика в виде улучше-

темных стероидов в предоперационном периоде.

ния состояния и самочувствия, повышения аппе-

Терапия

топическими

стероидами

продолжена

тита, нормализации консистенции и частоты стула

и после оперативного лечения (колэктомии).

(однако примесь крови в виде прожилок сохра-

Длительность применения будесонида составила

нялась), уменьшения воспалительных изменений

3 мес. За этот период заметно уменьшились про-

в гемограмме и биохимическом анализе крови.

явления кушингоидного синдрома, купировался

Девочка была выписана домой с рекомендациями

синдром гемоколита, получена стойкая положи-

по соблюдению диеты, медленному снижению

тельная лабораторная и эндоскопическая дина-

дозы преднизолона.

мика: нормализовались показатели гемограммы,

При повторном поступлении через 1 год,

.RU

гуморальная

активность

значительно снизилась

несмотря на улучшение общего состояния и само-

по биохимическим и иммунологическим показате-

чувствия, сохранялся синдром гемоколита, на

лям крови, достигнута эндоскопическая ремиссия.

фоне гормональной терапии появился кушинго

В последующем в плане базовой терапии девочка

идный синдром. Отменить преднизолон не уда-VESTIпродолжала получать только салофальк в суточ-

лось, так как при уменьшении дозы отмечалось.M

ной дозе 3 г. На фоне отмены будесонида ухуд-

усиление колитического синдрома. При осмотре:

шения в состоянии не отмечалось.

физическое развитие среднее, избыток массы тела

1–2-й степени, лунообразное лицо, кожа физио-

Заключение

WWW

логической окраски, чистая, с многочисленными

стриями на животе и бедрах, видимые слизистые

Несомненным достоинством

Буденофалька®

чистые. По органам грудной клетки без патологии.

является его мощный топический эффект. Он

Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

зарекомендовал себя как надежная альтернатива

Печень на 2 см выступает из-под края реберной

системной

кортикостероидной

терапии. У всех

дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2–3 раза

пациентов при его применении получены положи-

в сутки, мягкооформленный, с прожилками алой

тельные результаты лечения (клиническое улуч-

крови поверх каловых масс.

шение, уменьшение лабораторно-эндоскопичес-

В гемограмме: СОЭ 15 мм/ч, остальные пока-

кой активности воспалительного процесса), что

затели без особенностей. В копрограмме: слизь с

позволило отказаться от назначения системных

эритроцитами, лейкоцитами 1+, перевариваемая

гормональных препаратов или уйти от них без

клетчатка 1+, детрит 3+. В биохимическом анали-

последующего ухудшения состояния.

58

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2011

Обмен опытом

.RU

VESTI

-

M

.

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

59

Обмен опытом

3, 2011

.RU

Цель публикации. Ознакомить с клиническим

The aim of the publication. To present clinical case

наблюдением случая болезни Кушинга, протекав

of Cushing disease, with resistant large stomach ulcer.

-

VESTI

шей с трудно рубцующейся язвой желудка крупного

Original positions. Hypercorticoidism is one of the

M

размера.

.

causes of treatment-resistant stomach ulcers that is

Основные положения. Гиперкортицизм – одна

due to increase in gastric secretion and depression of

из причин трудно рубцующихся язв желудка, что

collagen formation under the effect of hydrocortisone.

объясняется как повышением желудочной секреции,

Since 2009 we follow up the patient (female, 47 years

WWW

old) who for the first time addressed to the doctor with

так и угнетением образования коллагена под влия-

нием кортизола. С 2009 г. мы наблюдаем пациентку

complaints of pain and muscle weakness, mainly — of

47 лет, впервые обратившуюся к врачу с жалобами

lower extremities, and also hip, ankle joints pain, which

на боли и слабость в мышцах, преимущественно

essentially complicated locomotion capacity. Initially

нижних конечностей, а также на боли в тазобед-

these symptoms were inaccurately attributed to osteo-

ренных, голеностопных суставах, которые сущес-

arthrosis, thus patient received nonsteroid anti-inflam-

твенно затрудняли способность к передвижению.

matory drugs (NSAID) and high doses of Kenalog. Later

Первоначально эти явления ошибочно расценива-

classical symptoms of hypercorticoidism - characteris-

лись как признаки остеоартроза, пациентка получа-

tic changes of the face, visceral obesity, striae, systemic

ла лечение нестероидными противовоспалительны-

hypertension and diabetes mellitus became obvious.

ми препаратами (НПВП) и большие дозы кеналога.

Within over half a year patient had large antral ulcer

Несколько позже отчетливо проявились класси-

of the stomach (periodically turning to giant) with signs

ческие симптомы гиперкортицизма – характерные

of occult bleeding. Chronic ulcer was characterized by

изменения лица, висцеральное ожирение, стрии,

complete absence of granulations and striae-shaped

артериальная гипертензия и сахарный диабет.

changes of surrounding mucosa. During the further

В течение более полугода у пациентки сохранял-

investigation: low-dose dexamethasone suppression

ся язвенный дефект в антральном отделе желуд-

test, magnetic-resonance tomography (MRI) and com-

ка крупных (периодически достигавших гигантских)

puter tomography (CT) of the brain and abdominal cav-

размеров с признаками оккультной кровопотери.

ity data, favoring the Cushing disease (ACTH-producing

Особенностями хронической язвы были полное

pituitary adenoma), was obtained.

60

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru