Лечение

Цель лечения - устранение симптомов заболевания, улучшение качества жизни, борьба с рефлюксом, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений. Лечение ГЭРБ чаще бывает консервативным, чем хирургическим. Консервативное лечение включает в себя:

- рекомендации больному по соблюдению определенного образа жизни и диеты; прием антацидов; - прием антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов и ингибиторы протонной помпы); - прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.

1. Общие рекомендации по режиму и диете. Основные правила, которые постоянно должен соблюдать больной не зависимо от степени выраженности РЭ и стадии заболевания:

- после принятия пищи избегать наклонов вперед и не ложиться; - спать с приподнятым головным концом кровати; - не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, бандажи, приводящие к повышению внутрибрюшного давления; - избегать обильных приемов пищи, не есть на ночь и не употреблять слишком горячей еды; - ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления НПС и обладающих раздражающим действием (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые); - отказ от курения и употребления алкоголя; - снижение массы тела при ожирении; - при возможности отказ от приема лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, спазмолитики, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, р-блокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

2. Краткая характеристика лекарственных препаратов, применяемых при лечении ГЭРБ. Антациды. Назначение антацидной терапии преследует цель снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Повышая интрагастральную рН, эти препараты устраняют патогенное действие соляной кислоты и пепсина в отношении слизистой оболочки пищевода. Арсенал современных антацидных препаратов достиг внушительных размеров. В настоящее время ощелачивающие средства выпускаются, как правило, в виде комплексных препаратов и основу их составляют гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат магния, т. е. невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, магалфил и др.). Наиболее удобной фармацевтической формой при ГЭРБ являются гели. Обычно препараты назначаются 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, и на ночь. Рекомендуют также придерживаться следующего правила: каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой пищевода. Антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Блокаторы Н2-рецепторов эффективно снижают базальную, ночную и стимулированную секрецию хлористо-водородной кислоты, ингибируют секрецию пепсина. Наиболее широкое применение нашли препараты, относящиеся к классу ранитидина и фамотидина. Ранитидин назначается однократно на ночь в суточной дозе 300 мг или по 150 мг 2 раза в день; фамотидин применяется однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 раза в день. При применении этих препаратов существенно снижается агрессивность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует уменьшению воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода. Однако при эрозивном рефлюкс-эзофагите их действие недостаточно. Блокаторы Н2-рецепторов чаще используются при лечении ГЭРБ. В последние годы появились принципиально новые антисекреторные препараты - ингибиторы Н+,К+-АТФазы (омепразол, ланзопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол). Ингибируя протонный насос, они обеспечивают выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Ингибиторы протонного насоса отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 6-8 недель лечения заживление пораженных участков в 90-96% случаев, если удается поддерживать показатели внутрижелудочного рН>4 не менее 22 ч/сут. В нашей стране чаще используется омепразол. По антисекреторному эффекту этот препарат превосходит блокаторы Н2-рецепторов. Дозировка омепразола: 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в утренние часы. В последние годы в клинической практике широкое применение находят новые ИПП - рабепразол (париет) и эзомепразол (нексиум). Париет быстрее других ИПП конвертируется в активную (сульфонамидную) форму. Благодаря этому он оказывает более мощный и быстрый эффект на желудочную секрецию. Уже в первый день приема рабепразола уменьшается или полностью исчезает такое клиническое проявление, как изжога, что особенно важно при лечении ГЭРБ. Оптимальная эффективность париета при лечении ГЭРБ достигается при меньшей, чем при назначении других ИПП, дозировке - 20 мг/сут. Париет в дозе 10 мг успешно применяется при эндоскопически негативной рефлюксной болезни, в частности "по требованию" в связи с быстротой купирования симптомов. Эзомепразол - это S-изомер омепразола и представляет собой чистый оптический изомер. S-изомеры ИПП обладают более высокой биодоступностью и по фармакокинетическим параметрам превосходя R-изомеры, что и определяет их эффективность. Эзомепразол назначается в дозе 40 мг/сут. Однако антисекреторные препараты, способствуя заживлению эрозивно-язвенного поражения пищевода, не устраняют рефлюкс. Прокинетики обладают антирефлюксным действием, а также усиливают высвобождение ацетилхолина в желудочно-кишечном тракте, стимулируя моторику желудка, тонкой кишки и пищевода; повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера; ускоряют эвакуацию из желудка; оказывают положительное влияние на пищеводный клиренс и снижают гастроэзофагеальный рефлюкс. Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, реглан). К недостаткам метоклопрамида следует отнести его нежелательное центральное действие (головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидальных расстройств). Поэтому препараты этой группы в настоящее время используются редко, а если назначаются, то на короткий срок (7-10 дней). В последнее время вместо метоклопрамида при РЭ чаще применяют мотилиум, который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Эффективность мотилиума как прокинетического агента превышает таковую метоклопрамида, кроме того препарат не проходит через гемато-энцефалический барьер и практически лишен побочных действий, кроме возможного небольшого повышения пролактина. Мотилиум назначается по 1 табл. (10 мг) 3 раза в день за 15-20 мин до еды. При РЭ, обусловленном забросами в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, желчных кислот), что обычно наблюдается при желчнокаменной болезни, хороший эффект достигается приемом нетоксической урсодеоксихолевой желчной кислоты (урсофальк, урсосан) в дозе 5 мг/кг/сут. Препараты назначаются на длительный срок - 6-8 мес.