Оценка экскреторной функции поджелудочной железы.

В сутки поджелудочная железа в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической щелочной (рН 8,0—8,5) жидкости, высокий рН которой обусловлен большим содержанием бикарбоната — 100—125 ммоль/л. Другой компонент панкреатического сока — ферменты (вернее, около 20 ферментов и зимогенов) играют ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.

Для предварительной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют данные копрограммы: стеаторею (выделение с калом более 7—9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира. В сравнительно нетяжелых случаях хронического панкреатита стеаторея наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (особенно при кальцинирующем варианте) — в 65—75%). Оценка полифекалии (масса кала превышает 400 г, результаты достоверны лишь при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, и невысокая чувствительность метода препятствуют широкому распространению.

Оценка функции с помощью тестов:

Лундт-тест основан на способности специальной смеси вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Для проведения теста используют дуоденальный зонд с двумя обтураторами, позволяющий получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями. В момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке после завершения рефлекса желчного пузыря, при неокрашенном содержимом двенадцатиперстной кишки больной выпивает смесь следующего состава: соевого масла 13 г (или 15-18 г оливкового масла), молочного порошка 15 г, глюкозы 45 г, фруктового сиропа 15 мл, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают на протяжении 2 ч. Сюда входят 30 мин до введения раздражителя (определение базальной секреции секретина и панкреозимина) и 90 мин после введения раздражителя (определение стимулированной секреции).

Секретин-панкреозиминовый тест. Физиологические основы теста и частично механика выполнения представлены в описании Лундт-теста. Секретин производится S-клетками преимуще­ственно проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на закисление кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами.

Холецистокинин (панкреозимин) секретируется клетками двенадца­типерстной кишки, расположенными несколько глубже S-клеток, чаще в ответ на жиры и белки пищи. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого фер­ментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела.

Вместо панкреозимина нередко используют гормон церулеин (доза 75 нг/кг), действующий сходно с панкреозимином. После введения гормона (панкреозимина или церулеина) исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.

Нормальные показатели панкреозимин-секретинового теста по М. М. Богеру (1982):

0бьем секреции 184±19 мл/ч

Концентрация бикарбонатов 85±16 ммоль/л или 15±3 ммоль/ч

Активность амилазы 111±11 нкат/кг

Активность липазы 61 ±10 нкат/кг

Активность трипсина 4,9 нкат/кг

В начальной стадии хронического панкреатита увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов. В противоположность этой закономерности при опухоли железы чаще наблюдается отчетливое снижение объема секреции. При этом содержание бикарбонатной щелочности и активности ферментов в объеме секрета может быть как сниженным (что наблюдается также при особо тяжелых формах хронического панкреатита), так и нормальным.

ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты, причем в 1 г этого веществ содержится 340 мг парааминобензойной кислоты. Тест — вещество с помощью хемотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщеп­ления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. Сульфаниламиды, мясные консервы, брусника искажают результаты исследования так же как прием панкреатических ферментов.

В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее 50% принятой парааминобензойной кислоты.

Выше перечисленные тесты являются малоинформативными и достаточно субъективными.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1.

Панкреатическая эластаза – 1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка.

Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-8 ⁰ С до 3-х дней; при -20 ⁰С – до 1 года.

В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:

- Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;

- Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

- результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;

- различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны.

Следует отметить, что заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).