Диспансеризация. Не проводится.

Специфическая профилактика

Сухой живой вакциной против Ку-лихорадки прививают лиц в возрасте 14-60 лет по эпидемическим показаниям.

Неспецифическая профилактика

Вприродных очагах лихорадки Ку проводятся меры по защите от нападения клещей.

Вочагах инфекции проводится обеззараживание объектов внешней среды в окружении больных животных. Кипячение молока из неблагополучных хозяйств, обеззараживание других продуктов и сырья животного происхождения.

М А Л Я Р И Я

Клиническая диагностика

Начало острое. Потрясающий озноб 1, 5 –2 часа. При трехдневной малярии приступы по 6-8 часов через день, при четырехдневной – по 12 – 24 часа через два дня, при тропической – приступ продолжительный. Увеличение печени и селезенки. Легкая иктеричность. Герпетические высыпания.

Лабораторная диагностика

Основные методы

1.С первых дней болезни исследуют кровь с целью обнаружения плазмодиев при микроскопии толстой капли или тонкого мазка. При окраске по методу Романовского – Гимзе в пораженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром.

2.С целью ретроспективной диагностики исследуют кровь из вены в

РА.

Дополнительные методы

При исследовании периферической крови выявляют анемию, ретикулоцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопению, нейтропению, ускорение СОЭ.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ И КОНТАКТИРОВАВШИХ

Госпитализация. При тропической малярии – обязательная немедленная, в остальных случаях – обязательная в эпидемический сезон.

Изоляция контактных. Не проводится.

309

Условия выписки. Клиническое выздоровление, но не ранее чем через два дня после исчезновения плазмодиев в крови.

Допуск в коллектив. После клинического и паразитологического выздоровления.

Диспансеризация. Проводится в течение года врачам кабинета инфекционных заболеваний.

Специфическая профилактика Не разработана. Неспецифическая профилактика Химиопрофилактика.

Мероприятия по борьбе с малярийными комарами сводится к дезинсекции и применению отпугивающих средств. Гидромелиорация.

ТРИХОФИТИЯ, ПАРША И МИКРОСПОРИЯ

1.Э п и д е м и о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е очага тpихофитии, микpоспоpии и паpши пpоводит вpач-эпидемиолог (детские учpеждения, бытовые очаги с повтоpными заболеваниями) и помощник эпидемиолога.

2.Г о с п и т а л и з а ц и я больных пpоводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

3.Дезинфекция. До госпитализации или выздоpовления больного пpоводится текущая дезинфекция, после госпитализациизаключительная. (см. ниже)

4.О б с л е д о в а н и е домашних животных (кошек, собак и дp. ). Hапpавление домашних животных в ветлечебницу для обследования; контpоль за пpоведением ветеpинаpного обследования.

5.К а p а н т и н н ы е м е p о п p и я т и я по отношению к контактиpовавшим. Пpоводится pазобщение детей до пpоведения вpачебного осмотpа и оpганизации текущей (пpи оставлении больного на дому) или заключительной (пpи его госпитализации) дезинфекции.

микpоспоpии, вызыанной pжавым микpоспоpумом, -в 30 дней. 7. Д л и т е л ь н о с т ь и з о л я ц и и больного.

310

Дети, пеpеболевшие гpибковыми заболеваниями, допускаются в детские учpеждения чеpез 5-6 недель после выпадания волос и после двукpатных отpицательных pезультатов микpоскопического исследования.

ДЕЗИHФЕКЦИОHHЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТРИХОФИТИИ, МИКРОСПОРИИ И ПАРШЕ.

Т е к у щ а я д е з и н ф е к ц и я. Белье больного обеззаpаживают кипячением в течение 15 минут с момента закипания. Цветное белье обеззаpаживают путем замачивания в одном из следующих pаствоpов: а) в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина в течение 1/2 часа; б) в 5% pаствоpе хлоpамина в течение 3 часов. Hоpма pасхода pаствоpа-5 л на 1 кг сухого белья.

П p и м е ч а н и е: белье больных запpещается сдавать в коммунальную пpачечную.

Гpебенки, pасчески, ножницы, головные и одежные щетки, мочалки, губки обеззаpаживают путем погpужения в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина на 15 минут или 5% pаствоp лизола на 1/2 часа, после чего их пpомывают водой и вытиpают. Мочалки и ножницы кипятят в 1% содовом pаствоpе в течение 10 минут.

Веpхнее платье ежедневно в конце дня чистят влажной одежной щеткой, котоpую после чистки погpужают на 15 минут в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина, на 1/2 часа- в 5% pаствоp лизола или на 20 минут-в 10% pаствоp хлоpамина, а затем высушивают.

Место, где пpоизводили чистку веpхней одежды, подвеpгают влажной убоpке тpяпками, смоченными в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина или в 5% pаствоpе лизола. Для очистки веpхнего платья может быть использован пылесос пpи условии обеззаpаживания матеpчатого сбоpника пылесоса по окончании pаботы путем погpужения в 5% pаствоp лизола (или 10% pаствоp хлоpамина) на 1/2 часа или в 1% активиpованный pаствоp хлоpамина на 15 минут.

Тазы, ванны каждый pаз после использования больным тщательно пpомывают гоpячей водой, пpотиpают щеткой или тpяпкой, смоченной в дезpаствоpе;щетки и тpяпки после этого обеззаpаживают так же, как гpебенки, pасчески и дp.

Помещение больного ежедневно подвеpгают влажной убоpке тpяпками, котоpые по окончании убоpки кипятят в течение 15 минут или замачивают в 1% активиpованном pаствоpе хлоpамина (или в 5% pаствоpе лизола) в течение 1/2 часа или в 5% pаствоpе в течение 3 часов.

З а к л ю ч и т е л ь н а я д е з и н ф е к ц и я .

311

Камеpной дезинфекции подлежат постельные пpинадлежности, пальто, веpхние шеpстяные вещи, головные убоpы, книги, обувь.

Пpи отсутствии камеp все нестиpающиеся вещи больного следует тщательно вычистить влажной одежной щеткой, а воpотники, исключая меховые, и внутpенюю повеpхность головных убоpов пpогладить гоpячим утюгом чеpез влажную тpяпку до полного ее высыхания (пятикpатно). Меховые воpотники чистят щеткой, смоченной в 10% pаствоpе фоpмалина. Белье дезинфициpуют кипячением в течение 15 минут или замачиванием его в дезинфициpующем pаствоpе, как пpи текущей дезинфекции. Расчески, головные и одежные щетки, ножницы, тазы, ванны и дp. дезинфициpуют так же, как и пpи текущей дезинфекции.

Пол помещения, в котоpом находился больной, подвеpгают влажному обеззаpаживанию 1% активиpованным pаствоpом хлоpамина или 5% pаствоpом лизола. Чеpез 1 час после этого пpоводят убоpку и очистку помещения теплой водой с мылом. Hоpма pасхода pаствоpа-500 мл/кв. м.

Всех детей гpуппы, откуда был изолиpован больной, моют и меняют им нательное и постельное белье. Все белье этой гpуппы стиpают отдельно от белья дpугих гpупп. Белое белье кипятят в течение 15 минут с момента закипания без пpедваpительной стиpки, а цветное-замачивают в дезинфициpующем pаствоpе так же, как и пpи пpоведении текущей дезинфекции.

312

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ОДНОВРЕМЕННАЯ ВАКЦИНАЦИЯ

Согласно действующим инструктивным документам все вакцины, положенные ребенку на данный возраст, должны вводиться одновременно. Основная цель такого подхода - достижение максимального охвата прививками соответствующей возрастной группы при минимальном количестве посещений лечебно-профилактических учреждений.

Ассоциированные вакцины

Одномоментность вакцинации против нескольких инфекций обеспечивается применением ассоциированных (комбинированных) вакцин или введением нескольких вакцин во время одного визита к врачу. Ассоциированными или комбинированными называются вакцины, которые:

•содержат 2 или более живых или инактивированных микроорганизма или очищенных антигена, соединенных производителем или пользователем (имеются в виду вакцины, помещенные раздельно в один шприц и соединяемые перед введением);

•имеют целью предотвратить несколько заболеваний или одно заболевание, вызываемое несколькими штаммами или серотипами возбудителя.

Сейчас созданы или создаются следующие комбинированные вакцины:

Инактивированные вакцины:АКДС, АДС, АДС-м, АДК, ИГО, гриппозные вакцины АКДС+Хиб, АКДС+ВГВ, АКДС+Хиб+ВГВ, АКДС+ИПВ+Хиб, АКДС+Хиб+ВГВ+ИПВ ВГА+ВГВ, ВГА+Тиф

Менинт А+С, Менинг А+С+Ш+У, Пневмо 23

Живые вакцины:ОПВ, ММR, МR, ММ, ММR+ V (ветряная оспа)

Комбинации вакцин, включающие коклюшный компонент, созданы как с цельноклеточным вариантом, так и с ацеллюлярным. В РФ ассоциированными препаратами являются АКДС и препараты анатоксинов (АДС, АДС-м, три - и пентаанатоксины), а также ОПВ и гриппозные вакцины. Зарегистрированы комбинированные вакцины Тетракокк, ДТВакс, Имовакс-адюльт, Имовакс Полно, Ваксигрип фирмы Пастер Мерье Коннот, Кубинская Менинго ВС, ММR (против кори, краснухи и паротита) фирмы Мерк Шарп и Доум.

Одномоментное введение двух и более препаратов

Приказ минздравсоцразвития допустил одномоментную вакцинацию для всех препаратов календаря профилактических прививок в любых сочетаниях. Исключения составляют лишь прививки БЦЖ, которые допускается проводить не в один день с другими прививками, а минимум за 1 день до или после них с тем, чтобы исключить возможную механическую контаминацию штаммом БЦЖ других вакцин, вводимых подкожно или в/м. Другие сочетания, допустимые отечественными Инструкциями по применению отечественных препаратов приведены в таблице.

Таблица 45 Допустимые сочетания вакцин при их одномоментном введении.

313

Многочисленными исследованиями, проведенными как в нашей стране, так и за рубежом, показано, что одновременное введение нескольких вакцин не сопровождается угнетением иммунного ответа к какому-либо из антигенов. Это вполне объяснимо с точки зрения клональной теории иммунитета - для выработки иммунного ответа требуется ограниченное число Т- и В-лимфоцитов, которые, взаимодействуя между собой, формируют клон В-клеток, вырабатывающий соответствующие антитела и сохраняющие эту способность в своей памяти. Наш организм постоянно сталкивается с огромным числом антигенов, обеспечивая (в отсутствие иммунодефицита) защиту внутренней среды. Ответ на одновременное введение нескольких вакцин не составляет исключения.

Что касается реактогенности, то при сочетанной иммунизации не возникает большей частоты побочных реакций по сравнению с их частотой при раздельном введении. Это в особенности относится к вакцинам, содержащим коклюшный компонент, реакция на который маскирует более редкие и слабые реакции на другие компоненты. Потенциирования реактогенности не происходит. При проведении одномоментной вакцинации несколькими препаратами необходимо строго придерживаться двух положений:

-должны учитываться противопоказания к каждой из применяемых вакцин;

-препараты должны вводиться отдельными шприцами в разные участки тела.

Интервалы

Между введениями доз одной и той же вакцины установлен месячный интервал, что вполне достаточно для развития полноценного иммунного ответа.

При использовании разных вакцин месячный интервал после предшествующей прививки другой вакциной оправдан лишь для двух живых вакцин, поскольку, исходя из теоретических соображений, возможна интерференция между ними. Но даже эти соображения не относятся к ситуациям, когда вводят живую вакцину после инактивированной или наоборот, а также в отношении 2 разных инактивированных вакцин. Тем не менее, приказы МЗ №375 и № 279 предписывает месячный интервал между прививками, не уточняя их характера.

Взаимозаменяемость вакци. Показано, что взаимозаменяемы вакцины против дифтерии, столбняка и цельноклеточная коклюшная, живая и инактивированная полиомиелитная, разные вакцины против гепатитов А и В, вакцины против бешенства, вводимые в/м. Повторные введения живых вакцин не требуют обязательного применения того же препарата.

При использовании ацеллюлярной коклюшной вакцины (АаКДС) также желательно применять тот же препарат, так как разные препараты могут содержать разные компоненты. Детей, вакцинированных АКДС можно ревакцинировать АаКДС. Поскольку Хиб вакцины готовятся с использованием разных белковых конъюгатов, желательно первичную серию прививок проводить одной вакциной, лишь при полной невозможности этого можно закончить начатую серию другим препаратом (обязательны 3 прививки). Для ревакцинации Хиб можно использовать любые препараты (Таточенко, Озерецковский, 2003).

314

Приложение 2

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

Противопоказания к вакцинации призваны способствовать снижению частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Их большое количество в прошлом обусловливалось проведением вакцинации против оспы. Отмена этой прививки, а также совершенствование других вакцин привели к резкому снижению частоты реакций и осложнений.

В настоящее время большинство осложнений вакцинации носит характер индивидуальных реакций, которые часто бывает невозможно связать с предшествующим состоянием прививаемого. Фактически осталось очень немного расстройств здоровья, повышающих риск развития поствакцинальных осложнений - именно они и включены в список противопоказаний.

Наличие этой патологии вовсе не означает, что прививка обязательно даст осложнения, - накапливающиеся данные говорят о том, что, например, высокая температура и фебрильные судороги на АКДС-1 необязательно повторятся при повторных введениях АКДС. Есть и опыт вакцинации детей с острыми заболеваниями - число реакций и осложнений при этом не повышается. Однако вакцинация таких детей без эпидпоказаний чревата тем, что возникшее осложнение основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как результат проведенной вакцинации. Поэтому противопоказания в этой части надо рассматривать, в первую очередь, как средство защиты медицинского работника, проводящего вакцинацию, от возможных обвинений.

По этой же причине бывает сложно решать вопрос о проведении вакцинации ребенку с хроническим заболеванием. В отечественной педиатрии используют для обозначения этой ситуации термин «вакцинация групп риска». Этот термин, как и термин «щадящая вакцинация», неудачный. Первый из них создает иллюзию опасности вакцинации для определенных групп детей или взрослых, хотя смысл выделения таких групп заключается как раз в обеспечении их безопасной вакцинацией. Второй термин еще менее корректен: речь идет в большинстве случаев не об использовании какой-то другой вакцины, а о выборе оптимального времени для проведения прививки и о необходимом лекарственном «прикрытии».

Ребенку, которому не показана коклюшная вакцина, вводят АДС, при наличии в семье больного с иммунодефицитом - ИПВ вместо ОПВ. Поэтому правильнее говорить о вакцинации особых групп детей, требующих учета дополнительных обстоятельств, связанных с состоянием их здоровья, возрастом, прививочным анамнезом или состоянием здоровья окружающих их лиц.

Приказом МЗ РФ №375 список противопоказаний к вакцинации был существенно сокращен и, фактически, стал полностью соответствовать рекомендациям ВОЗ. Они приведены в нижеследующей таблице.

Таблица 46

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок *

315

*Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострений хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

**Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°, в месте введения вакцины - отек, гиперемия >8 см в диаметре.

Очевидно, что патологические состояния, которые являются основанием для постоянного отвода от прививок на основании действующих противопоказаний, - встречаются редко, их суммарная частота не достигает 1%. Другая группа состояний (например, острые заболевания) требуют лишь отсрочки в проведении иммунизации - в этих случаях не следует использовать термин "отвод" поскольку подлежащий вакцинации ребенок (или взрослый) фактически включен в список вакцинируемых и за ним проводится наблюдение с целью определения момента, когда вакцинация станет возможной.

Практический опыт, к сожалению, показывает, что от вакцинации постоянно, а чаще временно, отводится много детей, не имеющих ни абсолютных, ни временных противопоказаний к прививкам.

Ложные противопоказания. Данные этой таблицы показывают, что помимо инфекций, при которых оправдана отсрочка до выздоровления, перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии являются основными неоправданными причинами затяжек с проведением вакцинации. Отказ родителей, на который часто ссылаются в регионах с низким охватом, имеет место лишь в небольшом проценте случаев.

Таблица 47

Ложные противопоказанием к проведению профилактических прививок

316

Наиболее часто встречающиеся состояния, не являющиеся противопоказанием к вакцинации, но используемые педиатрами с этой целью, перечислены в приказе 375 (они приведены в таблице).

Такие дети нередко направляются в центры иммунопрофилактики, работникам которых приходится часто уговаривать родителей, напуганных "дисбактериозом" или "тимомегалией". Ряд состояний, включенных в этот список, не являясь противопоказанием, ставит перед педиатром ряд диагностических и терапевтических задач, в частности, задачу выбора оптимального срока проведения прививок. Эти вопросы будут более подробно освещены в следующем разделе, здесь же дадим пояснения по некоторым состояниям.

Перинатальная энцефалопатия - собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, острый период которого заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике, тем не менее, этот термин как диагноз используется для обозначения остаточных расстройств (небольшие изменения мышечного тонуса, запаздывание становления психических и моторных функций, нарушения периодичности сна и бодрствования), реже с наличием очаговых симптомов, судорог или других грубых нарушений. Эти отклонения не прогрессируют, как правило, они имеют тенденцию к обратному развитию и не должны расцениваться как повод для отвода от любых прививок, в том числе и против коклюша. Конечно, педиатр вправе отложить прививку, если у него нет полной ясности в отношении характера изменений ЦНС; однако у ребенка с диагнозом "перинатальная энцефалопатия" снять подозрение в прогрессирующем характере поражения ЦНС вполне возможно в течение первых 8 недель жизни. Отвод от прививки может быть оправдан лишь при выявлении у ребенка гидроцефалии, судорог или прогрессирующего заболевания ЦНС.

Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска неблагоприятных последствий вакцинации и не могут явиться причиной отвода.

Анемия не должна быть причиной отвода - ребенка следует привить и назначить соответствующее лечение.

Дисбактериоз как диагноз у ребенка с нормальным стулом не имеет под собой какихлибо оснований, так что факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от "нормы" не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки. Диарея (вне зависимости от характера флоры) должна рассматриваться как острое заболевание, требующее отсрочки плановых прививок до выздоровления (хотя, при необходимости детей с нетяжелой диареей прививать можно).

Увеличение тени вилочковой железы на рентгенограмме является либо анатомическим вариантом, либо результатом постстрессовой гиперплазии. Было неоднократно показано, что такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой на рентгенограмме тени тимуса.

Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем

317

противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Методика вакцинации этих детей приводится отдельно.

Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, в стадии компенсации не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин.

Поддерживающее лечение (антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д.) проводится детям с сердечными, аллергическими и эндокринными заболеваниями, с муковисцидозом и другими страданиями. Само по себе такое лечение, если оно не вызывает иммуносупрессии, не должно служить поводом для отвода от прививок, если состояние больного позволяет проведение вакцинации.

Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

Анамнестические указания на недоношенность или перенесенные в периоде новорожденности тяжелые заболевания не должны служить поводом для отсрочки прививок, если состояние ребенка удовлетворительное.

Неблагоприятный семейный анамнез. Указания на наличие у близких родственников ребенка эпилепсии, осложнений на введение вакцины, аллергии любой формы не должно служить отводом от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации, поскольку речь идет лишь о совпадении по времени двух событий. Лишь анамнестические указания на наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита служит указанием для использования ИПВ вместо ОПВ и для обследования новорожденного до введения ему БЦЖ.

Приложение №3

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК

Отбор детей на прививку осуществляет педиатр (фельдшер на ФАПах). Прививки проводит медицинский работник, обученный правилам организации и техники проведения прививок, а также приемам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных реакций и осложнений. Семинары по теории иммунизации и технике проведения прививок с обязательной сертификацией должны проводиться не реже одного раза в год.

Оснащение каждого прививочного кабинета должно включать:

*инструкции по применению вакцин и инструктивно-методические рекомендации;

*холодильник, специально предназначенный только для хранения вакцин; В

детских учреждениях вакцины не должны храниться длительно, их количество должно соответствовать числу запланированных на текущий момент прививок;

*шкаф для инструментов и медикаментов;

*биксы со стерильным материалом;

*пеленальный столик и (или) медицинская кушетка;

*столы для подготовки препаратов к применению и для хранения документации;

*емкость с дезинфицирующим раствором;

*нашатырный спирт, этиловый спирт, смесь эфира со спиртом или ацетон;

*тонометр, термометры, одноразовые шприцы, электроотсос;

318

* средства противошоковой терапии: 0,1% раствор адреналина, мезатона или норадреналина; преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон; растворы: 1% тавегила, 2,5% супрастина, 2,4% эуфиллина, 0,9% хлористого натрия; сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), кордиамин.

Категорически запрещается проведение прививок в перевязочных !

Перед проведением прививок необходимо тщательно проверить качество препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона). Нельзя использовать вакцины:

-с несоответсвующими физическими свойствами;

-с нарушением целостности ампул;

-с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе);

-сорбированные вакцины (в частности, АКДС, АДС, АДС-м, ВГВ),

хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением температурного режима, особенно подвергшиеся замораживанию;

- живые (коревая, паротитная), подвергшиеся действию температуры более 8°; БЦЖ - более 4°.

Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (коревой, паротитной и др.), вакцинацию осуществляют в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики. Обработку места введения вакцины производят, как правило, 70% спиртом, если нет других указаний (например, эфиром при постановке р. Манту или введении вакцины БЦЖ и ацетоном или смесью спирта с эфиром при скарификационном способе иммунизации живыми вакцинами; в последнем случае разведенную вакцину наносят на кожу после полного испарения дезинфицирующей жидкости).

Препарат во вскрытой ампуле (флаконе) хранению не подлежит!

Инструментарий, используемый при проведении вакцинации (шприцы, иглы, скарификаторы), должен быть одноразового пользования и приводиться в негодность в присутствии прививаемого или его родителя.

При проведении процедуры вакцинации надо строго придерживаться соответствующих положений Инструкции по применению препарата. Необходимо при введении того или иного препарата строго соблюдать регламентированную дозу (объем). Следует учитывать, что нарушение дозировки при использовании сорбированных препаратов, так же как и БЦЖ, может быть результатом их плохого перемешивания. В этой связи к требованию «тщательно встряхнуть перед употреблением» надо отнестись очень добросовестно.

Прививку следует проводить в положении лежа или сидя во избежание падения при обморочных состояниях, которые встречаются, хотя и редко, во время процедуры у подростков и взрослых.

Внутримышечная вакцинация

Инструкциями по применению отечественных вакцин основным местом вакцинации при внутримышечном введении определяется верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, а также передненаружная область бедра. Некоторые препараты предусмотрено также вводить в дельтовидную мышцу. Эти положения требуют коррекции.

Доказано, что введение любых иммунобиологических препаратов в ягодичную

319

мышцу (верхне-наружный квадрант) чревато опасностью повреждения нервных стволов при их аномальном расположении, которое наблюдается у 5% детей. Более того, ягодицы имеют толстую жировую прослойку, так что есть опасность не достичь иглой толщи мышцы и ввести вакцину подкожно. Поэтому основным местом инъ-

екции следует считать наружную поверхность бедра, где мышца расположена неглубоко и нет нервных стволов. Инъекцию в ягодицу следует проводить только в случае необходимости введения препарата в большом объеме.

Внутримышечный способ введения является основным для сорбированных препаратов, поскольку местная реакция при этом менее выражена, чем при подкожном введении. Именно поэтому детям их вводят только внутримышечно, взрослым же допускается и подкожный способ вакцинации. Сорбированные вакцины перед введением необходимо тщательно перемешивать путем встряхивания ампул.

Вакцину против гепатита В вводят внутримышечно потому, что при этом усиливается иммунный ответ; эту вакцину вводят в дельтовидную мышцу. В связи с большей возможностью повреждения сосудов внутримышечное введение у больных гемофилией заменяют на подкожный. Полезно следовать рекомендациям, действующим в ряде стран - после укола оттягивать поршень шприца и вводить вакцину только при отсутствии крови. В противном случае вся процедура должна быть повторена.

Подкожная вакцинация

Этот путь обычно используется при введении несорбированных препаратов (коревая, паротитная, менингококковая и другие полисахаридные вакцины). Местом инъекции является подлопаточная область или область наружной поверхности плеча (на границе верхней и средней трети); в США допускается подкожное введение в

передненаружную область бедра.

Внутрикожное введение

Для этого пути введения используется область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или сгибательная поверхность предплечья при постановке р. Манту, введении лошадиной сыворотки в разведении 1:100, аллергенов.

Накожная вакцинация

Накожная вакцинация (скарификационная) используется при проведении прививок живыми вакцинами против ряда особоопасных инфекций (чумы, туляремии и др.). При этом через каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем разведении на поверхность кожи (обычно наружную поверхность плеча на границе верхней и средней трети), сухим оспопрививочным пером наносят регламентированное число поверхностных некровоточащих (допускается появление «росинок» крови) надрезов. При проведении надрезов кожу рекомендуется натягивать, как при внутрикожном введении.

Оральное введение полиомиелитной вакцины. Доза ОПВ отечественного производства 4 капли на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул иди его вырвало, ему следует дать вторую дозу, если и в этом случае было срыгивание, новую дозу дать лишь при следующем визите.

Наблюдение за привитыми осуществляется в течение первых 30 минут после прививки в соответствии с инструкцией по применению непосредственно врачом (фельдшером), т.к. в это время теоретически возможно развитие немедленных реакций,

320

в т.ч. анафилактического типа. Далее привитой ребенок наблюдается патронажной сестрой первые 3 дня после введения инактивированной вакцины и на 5-6 и 10-11 день после введения живых вакцин.

Сведения о проведенной вакцинации заносят в учетные формы (К 112, 63 и 26), прививочные журналы и прививочный паспорт с указанием номера серии, контрольного номера, срока годности, предприятия изготовителя, даты введения, характера реакции. При проведении прививки вне прививочного кабинета или ФАПа (например, частнопрактикующим врачом) следует выдавать подробную справку.

Приложение №4

НАДЗОР ЗА КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКИХ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ (МИБП)

Отечественные препараты. Государственным стандартом, определяющим требования к качеству МИБП и методы их контроля, является Фармакопейная статья (Временная фармакопейная статья), утверждаемая Минздравом России. При ее составлении учитываются требования ВОЗ к МИБП и конкретным препаратам.

Документом, определяющим технологию производства препарата, является Регламент Производства, утверждаемый руководителем предприятия-изготовителя, согласованный с руководителем национального органа контроля МИБП. Помимо этих документов существуют Санитарные правила - СП 3.3.2.015-94 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества» (ОМР). Ответственность за качество выпускаемых препаратов несет предприятиеизготовитель. Государственный надзор за качеством МИБП осуществляет НОК МИБП путем контроля качества выпускаемых серий препарата и систематических инспекционных проверок предприятий.

Выпуск МИБП может быть осуществлен только при наличии у предприятия лицензии, выдаваемой Минздравом РФ. Непременным условием для получения последней является наличие Сертификата производства на конкретный препарат. Он выдается только после того как НОК МИБП проведет обследование предприятия на наличие всех условий, обеспечивающих выпуск качественного препарата, и положительных результатов контроля не менее, чем 5 производственных серий. Как лицензия, так и сертификат подлежат периодическому переутверждению.

Помимо контроля каждой выпускаемой серии МИБП отделом биологического контроля предприятия-изготовителя, она проходит необходимые испытания и на этапах производства. Подобная система многоступенчатого контроля МИБП практически полностью исключает возможность выпуска некачественного препарата. Тщательное наблюдение за качеством вакцин за последние 25 лет в нашей стране не выявило ни одного случая побочных реакций, связанных с использованием в широкой практике недоброкачественных вакцин.

Зарубежные препараты. В соответствии с Национальными требованиями и рекомендациями ВОЗ разрешается ввозить и применять только те МИБП, которые зарегистрированы в Российской Федерации. Это же предусмотрено и заключительной редакцией проекта Федерального закона «О лекарственных средствах». Зарегистрированные препараты и препараты, представленные на регистрацию, приведены в Главе 2 при описании отдельных инфекций.

Помимо этого каждая ввозимая серия должна иметь сертификат, выданный Национальным органом контроля МИБП, подтверждающий соответствие ее качества требованиям документации. Упаковка препарата должна иметь текст на русском языке, на русском языке должен быть напечатан и текст Инструкции по применению. Процедура регистрации предусматривает анализ материалов по доклиническому и клиническому

321

испытанию препаратов, документации по их контролю, проведение самого контроля, а в ряде случаев и ограниченных наблюдений по оценке реактогенности и специфической активности, а также аттестацию производства. При этом некоторым зарубежным препаратам было отказано в выдаче регистрационного удостоверения в связи с повышенной реактогенностью.

В Законе «Об иммунопрофилактике населения» предусмотрена ответственность за назначение незарегистрированного зарубежного препарата; в тех же случаях, когда применение последнего привело к развитию поствакцинального осложнения, компенсацию за ущерб здоровью выплачивает лицо, которое его назначило.

Все рекламации по качеству МИБП следует направлять в адрес ГИСК им.

Л.А.Тарасевича (119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, телефакс/телефон (095)241-39- 22).

Приложение 5

Перечень зарубежных биопрепаратов, зарегистрированных в РФ по состоянию на январь 2003 г.

322