2 курс / Гистология / Врожденные_пороки_сердца_Зиньковский_М_Ф_,_Возианов_А_Ф_ред_

Например, у пациента с ДМПП на уровне мит рального клапана определяется системный крово ток, а при наличии ДМЖП на уровне митрального клапана определяется легочной кровоток. Если объем кровотока на уровне клапана нельзя точно установить, площадь клапана рассчитать невоз можно. Например, невозможно определить ток на митральном клапане при наличии конкурирую щих межпредсердного и межжелудочкового де фектов или ток на аортальном клапане при нали чии двунаправленного тока из ОАП.

Средний градиент на аортальном клапане оп ределяется путем измерения площади между кри вой давления в желудочке и аорте во время систо лического выброса. Средний градиент на митраль ном клапане определяется путем измерения пло щади между кривой давления в левом желудочке и левом предсердии или кривой заклинивания ле гочных капилляров во время периода диастоли ческого наполнения (см.рис.5).

Осложнения

Несмотря на омоложение контингента боль ных с ВПС, летальность, непосредственно связан ная с катетеризацией, составляет 0,2% (14). При мерно у 2,5% больных возникают серьезные нес мертельные осложнения: фибрилляция желудоч ков, тяжелая гипотензия, перфорация сердца, сеп сис, аллергическая реакция на контрастное вещество, воздушная эмболия, одышечно циано тический приступ, судороги, постоянная или пре ходящая полная AВ блокада.

Нарушения ритма

Аритмии во время катетеризации сердца наб людаются часто вследствие раздражения катете ром миокарда. Они обычно несерьезны. У детей с исходными эпизодами суправентрикулярной аритмии или с дилатацией предсердий следует не допускать грубого воздействия на стенку предсер дия, тщательно направляя катетер без многих хао тических попыток. Перед исследованием должны быть учтены электоролиты, дозировка препаратов. Во время процедуры следует избегать гипо и ги первентиляции и использовать катетер с баллон чиком, чтобы уменьшить раздражение миокарда. Спровоцированная катетером AВ блокада наибо лее часто возникает у детей с корригированной транспозицией магистральных артерий, а также с полной транспозицией и тетрадой Фалло, особен но при проведении катетера из правого желудочка в аорту. У детей с бифасцикулярной блокадой по

вышен риск возникновения полной блокады в мо мент ретроградного проведения катетера из аорты в левый желудочек, поэтому всегда должна быть готовность внутривенно поставить электрод для водителя ритма.

Перфорация сердца

Перфорация предсердия проволочным провод ником обычно хорошо переносится. Пассаж более толстых катетеров через стенку предсердия чаще всего требует хирургического вмешательства, в то время как отверстия в желудочке закрываются са мостоятельно. Наиболее частыми местами перфо рации являются ушко левого предсердия, выводной тракт правого желудочка у младенцев и створки аор тального клапана. Возможность тампонады сердца следует иметь в виду при дифференциальной диаг ностике гипотензии, возникшей непосредственно после катетеризации. Следует неотложно провести ЭхоКГ исследование. В случае перфорации внутри сердечный катетер удаляют, если есть показания, дренируют полость перикарда. При нестабильности гемодинамики и продолжающемся накоплении крови в перикарде принимают решение о хирурги ческом вмешательстве.

Гипотензия

У детей с ВПС много причин для возникнове ния гипотензии. Кроме тампонады гипотензию могут вызвать кровопотеря, предшествующая ги поволемия, гипотермия, реакция на контрастное вещество, манипуляции катетером в сердце, ги первентиляция и высокая концентрация кислоро да в дыхательной смеси у детей с большим сбросом слева направо. При катетеризации очень малень ких или анемичных детей перед началом исследо вания следует перелить донорскую кровь.

Повреждение периферических сосудов

Существует множество причин повреждения периферических сосудов: узкие сосуды у младен цев, толстые катетеры, многократная предшеству ющая катетеризация того же места, множествен ные замены катетеров, недостаточный опыт ис следователя, несовершенная методика. Среди множества профилактических приемов полезной является аспирация возможных тромбов во время удаления катетера. После удаления позволяют крови в течение короткого времени свободно вы текать перед прижатием пальцем, а затем валиком и сдавливающей повязкой.

Обычно пульс редко исчезает после простой катетеризации. Когда пульсация все же исчезает, проводят лечение инфузией гепарина в течение суток. Поскольку после вмешательства всегда есть спазм артерии, гепаринизация предупреждает тромбирование артерии. При отсутствии эффекта проводят лечение стрептокиназой.

Воздушная эмболия

Несмотря на то что воздушная эмболия являет ся редким осложнением, потенциальный риск ее возникновения с катастрофическими последстви ями очевиден. Условиями, которые повышают риск клинически значимой воздушной эмболии, являются: использование интродъюсеров с широ ким просветом, особенно при катетеризации ле вых отделов и при право левых шунтах, цианозе, полицитемии, анемии (17), длительных катетер ных манипуляциях в восходящей аорте и дуге. Ве роятность эмболии снижают системная гепарини зация, частая аспирация и промывание катетера, использование углекислого газа для раздувания баллона и бдительность при проведении катетера в плечеголовные сосуды.

Одышечно*цианотические приступы

Несмотря на предосторожности (водная наг рузка, седация и исключение грубых катетерных манипуляций в выводном тракте правого желу дочка), у детей с тетрадой Фалло могут возникнуть типичные для этого порока приступы во время или вскоре после катетеризации. У тяжелых паци ентов максимально возможная диагностическая информация должна быть получена неинвазивны ми методами. Хирург должен сформулировать ми нимальный объем инвазивного исследования для выяснения оставшихся вопросов, например, ана томия коронарных артерий, дополнительный ДМЖП. Левую вентрикулографию в этих случаях следует выполнять вначале. Она позволяет увидеть межжелудочковую перегородку, выводной тракт правого желудочка и коронарные артерии. Лечеб ные мероприятия включают увеличение водной нагрузки, введение морфина, фенилэфрина и, ес ли необходимо, интубацию и общую анестезию.

1.Bargeron LM, Elliot LP, Soto B, Bream PR, Curry CC. Axial cineangiog raphy in congenital heart disease. I: Concept, technical and anatomic considerations. Circulation 1977;56:1075–1083.

2.Elliott LP, Bargeron LM, Bream PR, Soto B, Curry GC. Axial cineangiog raphy in congenital heart disease. II: Specific lesions. Circulation 1977;56: 1084–1093.

3.Fellows KE, Keane JF, Freed MD. Angled views in cineangiography of congenital heart disease. Circulation 1977;56:485–490.

4.De Waard–van der Spek FB, van den Berg GM, Oranje AP. EMLA cream: an improved local ansthetic [of current literature]. Pediatr Dermatol 1992;9:126–131.

5.Van Slyke DD, Neill JM. Blood gases I. Biol Chem 1924;61:524–584.

6.Fick A. Uber die messung des blutquan tums in den herzventrikeln. Sits der Physik–Med ges Wurtzberg 1870:16.

7.Ganz W, Donoso R, Marcus HS, Forrester JS. A new technique for measurement of cardiac output by ther modilution in man. Am J Cardiol 1971; 27:392.

8.Freed MD, Keane JR. Cardiac output measured by thermodilution in infants and children. J Pediatr 1978;92:39–42.

9.Fox IJ, Wood EH. Applications of dilution curves recorded from the right side of the heart or venous circulation with the aid of a new indicator dye. Mayo Clin Proc 1957;32:541–550.

10.Lister G, Hoffman JIB, Rudolph AM. Oxygen uptake in infants and chil dren: a simple method for measurement. Pediatrics1974;53 :656–661.

11.Kappagoda CT, Greenwood P, Macartney FJ, Linden RJ. Oxygen con sumption in children with congenital diseases of the heart. Clin Sci 1973;45:107–114.

12.Lange RA, Dehmer GJ, Wells PJ, et al. Limitations of the metabolic rate meter for measuring oxygen consumption and cardiac output. Am J Cardiol 1989;64:783–786.

13.Lafarge CG, Miettinen OS. The estimation of oxygen consumption. Cardiovasc Res1970;4:23–30.

14.Cassidy SC, Schmidt KG, van Hare GF, Stanger PS, Teitel DE Complications of pediatric cardiac catheterization: a three year study. J Am Cоll Cardiol 1992;19:1285–1293.

15.Sussman GL, Tarlo S, Dolovich J. The spectrum of IgE–mediated responses to latex. JAMA 1991;265:2844–2847.

16.Slater JE. Rubber anaphylaxis. N EngI J Med 1989;320:1126–1130.

17.Phornphutkul C, Rosenthal A, Nadas AS, Berenberg W. Cerebrovascular accidents in infants and children with cyanotic con genital heart disease. Am J Cardiol1973;32:329–334.

18.Freed MD, Miettinen OS, Nadas AS. Oximetric detection of intracardiac left–to– right shunts. Br Heart J 1979;42:690–694.

19.Langholz D, Louie EK, Konstadt SN, Rao TLK, Scanlon PJ. Transesophageal echocardiographic demonstration of distinct mecha nisms for right to left shunting across a patent foramen ovale in the absence of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 1991;18:1112–1117.

20.Strunk BL, Cheitlin MD, Stulbarg MS Schiller NB. Right to left intera trial shunting through a patent foramen ovale despite normal intracar diac pressures. Am J Cardiol 1987;60:413–415.

21.Wafner WW. Capillary recruitment in the pulmonary microcirculation. Chest 1988;93:855–88S.

22.Gorlin R, Gorlin G. Hydraulic formula for calculation of area of stenot ic mitral valve, other cardiac valves, and central circulatory shunts. Am Heart J 1951;41:1–29.

23.Carabello BA, Grossman W. Calculation of stenotic valve orifice area. In: Grossman W, Baim D, eds. Cardiac catheterization, angiography, and intervention. 4th ed. Phil adelphia: Lea & Febiger, 1991:152–165.

Тесты с дозированной физической нагрузкой (cтресс тесты) играют важную роль в выявлении признаков патологии сердечно сосудистой сис темы и оценки степени их выраженности. На ос новании результатов тестов можно определить тактику дальнейшего обследования и лечения больного.

Реакция сердечно сосудистой системы на физическую нагрузку

Во время физической нагрузки увеличиваются частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс и среднее артериальное давление. Кроме того, снижается сопротивление периферических сосудов и существенно увеличивается кровоток через сосуды работающих мышц. Аналогичные изменения происходят и в легочном круге крово обращения, в том числе увеличивается среднее давление в легочной артерии. Однако в то время как в легочной артерии давление возрастает вдвое (на 100%), среднее давление в большом круге кро вообращения увеличивается на 40%. При этом снижение резистентности сосудов легких меньше, чем системных (на 17% и 49% соответственно). Поэтому у детей с дисфункцией правого желудоч ка (пациентов после операции Fontan, радикаль ной коррекции тетрады Фалло, больных с легоч ной гипертензией) возникает патологическая ре акция во время нагрузочных тестов, снижается то лерантность к физической нагрузке.

Существует прямая линейная зависимость ЧСС от степени нагрузки: ЧСС достигает макси мального значения как раз перед уровнем полного истощения. Люди одинакового возраста обычно имеют максимальную ЧСС, в то время как уровень их физического состояния может отличаться.

Показания

Стресс тесты могут быть полезны у детей в сле дующих случаях:

1.Стенозы устья аорты. Появление ишемичес ких изменений на ЭКГ во время нагрузки озна чает, что хирургическое лечение показано неза висимо от величины определяемого градиента систолического давления в зоне стеноза.

2.Аортальная недостаточность. У пациентов, у которых наблюдаются изменения сегмента ST или отсутствует должный прирост ЧСС на фи зическую нагрузку, может быть сердечная не достаточность и им необходимо раннее проте зирование аортального клапана.

3.Оценка аритмии. Если во время теста увеличи вается частота желудочковых аритмий, показа но противоаритмическое лечение. Если желу дочковые нарушения ритма исчезают во время теста и не ассоциируются с органической пато логией, их можно игнорировать. С помощью стресс тестов можно оценивать эффективность противоаритмической терапии.

4.Оценка AV блокады. Если при проведении теста явления AV блокады усугубляются, то эти па циенты требуют лечения. В случае возникнове ния желудочковых нарушений ритма и призна ков неадекватного сердечного выброса, кото рые появляются при физической нагрузке, тре буется дальнейшее обследование.

5.Послеоперационное обследование больных с тет радой Фалло и другими «синими» пороками серд ца. Если при нагрузке появляются различные эктопические желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия, существует ве роятность внезапной смерти. В этих случаях показана противоаритмическая терапия или хирургическое вмешательство.

6.Пациенты после устранения коарктации аорты. Пациенты, у которых во время теста возникает неадекватное повышение давления,требуют соответствующего лечения, начиная от сниже ния массы тела, использования бессолевой ди еты и до назначения лекарственной терапии.

7.Подростки с болью в грудной клетке. Так как бо ли в грудной клетке по причине заболеваний

сердца встречаются редко, тест обычно выпол няется для исключения кардиалгии.

8.Предварительное тестирование для выявления скрытой патологии у лиц с ожидаемой значи тельной физической нагрузкой (юноши допри зывного возраста, дети до начала спортивных соревнований или каникул).

Типы тестов с физической нагрузкой

Для тестов с физической нагрузкой обычно применяют велоэргометр или тредмилл. Некото рые лаборатории разрабатывают тесты на велоэр гометре, хотя это оборудование не стандартизи ровано и широко не используется. С другой сто роны, тест на тредмилле является стандартной пробой с физической нагрузкой. Методика тести рования на тредмилле хорошо стандартизирована и чаще используется, чем тест на велоэргометре (табл. 1).

Таблица 1. Тест Bruce на тредмилле на выносливость, мин (Cumming, Everatt, Hastman: Bruce treadmill test in children: normal values in clinic population. Am J Cardiol 41:69,1978)

Популярными являются стандартный и моди фицированный тесты Bruce и тест Noughton. При тесте Bruce уровень физической нагрузки увели чивается при возрастании скорости движения ленты тредмилла на каждом 3 минутном этапе. При оригинальном тесте Bruce нагрузка начинает ся на уровне I (скорость 1,7 миль/ч, степень 10%). Согласно протоколу Bruce, после 13 мин нагрузки на тредмилле при выполнении уровня IV и 1 мин уровня V тест считается завершенным.

Нормативы нагрузки при тесте Bruce. Используя оригинальный тест Bruce, Cumming и соавторы (1978) разработали нормативные данные для про должительности нагрузки и частоты сердечных сокращений, а Klein (1987) дополнил их показате лями артериального давления.

1.Продолжительность нагрузки — это лучший по казатель толерантности к физической нагрузке у детей (см. табл. 1). Время нагрузки для маль чиков и девочек приблизительно одинаково до раннего подросткового возраста (8–9 лет), за тем у девочек уменьшается, а у мальчиков — увеличивается.

2.Частота сердечных сокращений от 180 до 200 уд/мин коррелирует с максимальным потреб лением кислорода как у мальчиков, так и у де вочек, поэтому необходимо всем детям выпол нить тест с физической нагрузкой до достиже ния максимального предела ЧСС. У пациентов

с повышенной ЧСС на определенный уровень нагрузки снижены резервы сердечно сосудис той системы или у них есть другая патология (например анемия). Тренированные спортсме ны имеют тенденцию к сниженной ЧСС на каждом уровне физической нагрузки.

3.Артериальное давление. Существует линейная за висимость прироста систолического артери ального давления от увеличения физической нагрузки. Систолическое давление на руках мо жет возрастать до 180 мм рт.ст. с несуществен ным изменением диастолического давления (табл. 2).

Таблица 2. Максимальный подъем систолического ар териального давления во время проведения теста Bruce на тредмилле (среднее значение ± стандартное отклоне ние) (Klein: Pediatric exercise testing, Pediatr Ann 16:546, 1987)

Мониторинг. Во время теста проводится посто янный мониторинг таких симптомов, как боль в груди, обморочное состояние, ишемические изме нения или аритмия на ЭКГ, адекватность ЧСС и артериального давления.

Реакция ЧСС. У здоровых детей максимальная ЧСС во время теста в среднем от 180 до 200 уд/мин. Неадекватное увеличение ЧСС может быть у пациентов с дисфункцией синусового узла,

при врожденной блокаде сердца и после операции Fontan. Чрезмерный прирост ЧСС на низких уровнях физической нагрузки свидетельствует о физический неработоспособности или погранич ной компенсации сердечно сосудистой системы.

Реакция артериального давления. Если артери альное давление не достигает 180 мм рт.ст., это приводит к недостаточному приросту ударного объема. Это обычно отмечается у больных с кар диомиопатиями, обструкцией выводного трактата левого желудочка, коронарной болезнью, желу дочковыми или предсердными нарушениями рит ма. Чрезмерное повышение артериального давле ния наблюдается у пациентов после хирургичес кой коррекции коарктации аорты, у больных с ар териальной гипертензией или пациентов со скры той формой гипертонии и пациентов с аортальной недостаточностью.

ЭКГ контроль. Во время теста на ЭКГ прово дится контроль аритмических и ишемических из менений. Аритмии, частота которых увеличивает ся или возникающие при физической нагрузке, опасны и требуют адекватной оценки. Серповид ное смещение сегмента ST или его горизонтальная депрессия на 2 мм или более длительностью от 60 до 80 мс после точки J считается патологическим (рис. 1).

Рис. 1. Горизонтальная депрессия сегмента ST на 2 мм или более (слева) и серповидное смещение ниже изолинии (справа), длительностью от 60 до 80 мс после точки J

Безопасность теста с физической нагрузкой. Вра чи должны планировать и проводить тест с обеспе чением безопасности для пациента. Необходимо учитывать все показания и противопоказания для проведения нагрузки и знать, когда следует прервать тест. Тест нужно проводить под наблюде нием специально обученного врача.

Противопоказания. Определение показаний и противопоказаний к тесту с физической нагруз кой должно быть клинически оправданным. Абсо лютными противопоказаниями к проведению стресс теста являются:

—выраженные аритмии;

—острый перикардит, миокардит и инфаркт мио карда;

—инфекционный эндокардит;

—выраженные стенозы аорты с симптоматикой;

—выраженная сердечная недостаточность;

—острая тромбоэмболия легочной артерии и ин фаркт легких;

—острые или серьезные внесердечные заболе вания.

Относительными противопоказаниями к тесту с физической нагрузкой служат:

—выраженная системная или легочная гиперто ния;

—тахиаритмия или брадиаритмия;

—клапанные пороки сердца и заболевания мио карда с умеренными нарушениями гемодина мики;

—гипертрофическая кардиомиопатия;

—психические заболевания.

Вотдельных случаях с относительными проти вопоказаниями проведение теста даже с субмак симальной нагрузкой может дать ценную инфор мацию.

Прекращение теста с физической нагрузкой.

Абсолютными показаниями для прекращения теста являются:

—падение систолического давления, несмотря на увеличение физической нагрузки;

—приступ стенокардии;

—головокружение или обморок;

—признаки недостаточности периферического кровообращения (цианоз или бледность кож ных покровов);

—выраженная желудочковая аритмия (например, полиморфная желудочковая тахикардия);

—просьба пациента о прекращении.

Относительные показания для прерывания теста:

—чрезмерная депрессия сегмента ST > 3 мм;

—усиление боли в грудной клетке;

—усталость, одышка, шумное дыхание или судо роги ног;

—менее серьезные аритмии (например, суправе нтрикулярная тахикардия).

Мобильная ЭКГ

Амбулаторная ЭКГ в динамике необходима при аритмиях, которые вероятны, но не были вы явлены при обычном ЭКГ исследовании. Клей кие электроды ЭКГ фиксируются к грудной клет ке, и ритм ЭКГ непрерывно регистрируется в те чение 24 ч или более на портативный кассетный регистратор (Холтер монитор) с питанием от ба тарейки. Обычно одновременно регистрируются два канала. Это помогает отличать аритмии от ар тефактов. Пациенты ведут дневник, поэтому они могут делать запись симптомов и связать их со

ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Анестезиолог обязан понимать анатомию и фи зиологию ВПС, чтобы выбрать наиболее эффек тивный план обеспечения безопасности операции.

Каждый пациент накануне операции должен быть осмотрен анестезиологом. Основная цель предоперационного визита анестезиолога — полу чить как можно более полную информацию о сос тоянии ребенка накануне операции, так как выбор предполагаемой анестезии в первую очередь зави сит от анатомии порока сердца, его вида («белый» или «синий») и тяжести исходного состояния па циента. Осмотр ребенка желательно проводить, когда он находится на руках у родителей (1). Нель зя проводить аускультацию сердца и легких, когда ребенок плачет. Тревога и страх родителей перед предстоящей операцией и наркозом могут переда ваться пациенту, поэтому роль анестезиолога зак лючается еще и в том, чтобы психологически под готовить родителей и пациента к предстоящей операции.

При осмотре больного и изучении показателей лабораторных исследований в истории болезни необходимо обратить внимание на признаки, учет которых может предотвратить ряд осложнений, связанных как с самой операцией, так и с обезбо ливанием:

•сохранность носового дыхания;

•санирована ли ротовая полость (шатающиеся зубы);

•конфигурацию шеи и лица, наличие заболева ний верхних дыхательных путей (при необхо димости — консультация ЛОР специалистов);

•частоту и тип дыхания;

•наличие четкого пульса на бедренных артериях;

•наличие признаков нарушений со стороны ЦНС любой этиологии (при необходимости — вы полнение ультрасонографии или компьютер ной томографии);

•заболевания крови (при необходимости — раз вернутая коагулограмма);

•нарушения функции ЖКТ;

•наличие цианоза, анемии (цианоз может усили ваться при крике или при физической нагрузке у старших пациентов);

•заболевания почек;

•наличие врожденной наследственной внесер дечной патологии.

Дооперационная оценка включает определение

массы тела, роста, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), температуры тела и измерение артериального давления (АД)(обяза тельно систолического и диастолического на ру ках и на ногах). Течение болезни, проводившаяся терапия, группа крови и резус принадлежность, суточный водный баланс проверяются так же тща тельно, как и результаты катетеризации полостей сердца, анализы газов крови, данные эхокардиог рафии, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и других лабораторных исследований (гемоглобин, гематокрит, уровень электролитов плазмы крови и креатинин) (2). У новорожденных обязательным является контроль уровня глюкозы крови и каль ция, а у пациентов с «синими» пороками сердца — определение исходного уровня насыщения крови с помощью пульсоксиметра. В табл. 1 отражены нормальные величины АД, ЧСС, объема крови и гемоглобина в зависимости от возраста.

Дооперацинные особенности у детей при некоторых ВПС

Одним из наиболее важных отличий детей от взрослых пациентов является уровень потребле ния кислорода, который у грудных детей может превышать 6 мл/кг/мин, т.е. он в 2 раза больше, чем у взрослых. Существуют физиологические ме ханизмы адаптации сердечно сосудистой и дыха тельной систем, которые и удовлетворяют эти уве личенные потребности организма ребенка. Осо бая категория детей с ВПС — это новорожденные и пациенты с «синими» пороками. Фетальный ге моглобин (fHb), существующий в течение всей внутриутробной жизни и примерно 3 мес после рождения, не способен столь же эффективно осу

ществлять транспорт кислорода тканям, как нор мальный гемоглобин (nHb), так как кривая диссо циации фетального оксигемоглобина сдвинута влево и кислород значительно медленнее осво бождается из связи с ним. У новорожденных выше концентрация гемоглобина (170 г/л) и больше от носительный объем крови. Эти факторы вместе с увеличенным на 30–50 % сердечным индексом компенсируют сниженную скорость диссоциации оксигемоглобина в тканях (3). Замена fHb на nHb начинается в возрасте 2–3 мес (период физиоло гической анемии). Анемия считается тяжелой (со значительным снижением кислородно транс потртной функции крови) при концентрации ге моглобина ниже 130 г/л у новорожденных и ниже 100 г/л у детей в возрасте до 6 мес (4).

Особенности миокарда новорожденных тако вы, что ударный объем у них относительно фикси рован и единственной возможностью увеличить сердечный выброс является увеличение ЧСС. Среди пациентов с «синими» ВПС особое место занимают новорожденные с d ТМА и дети с тетра дой Фалло. Если при d ТМА отсутсвуют дефекты перегородок, то единственным сообщением меж ду малым и большим кругом кровообращения ос тается ОАП, который закрывается естественным путем при первом вдохе (крике) новорожденного (в этом случае ребенок с таким пороком умирает) или на протяжении нескольких дней после рожде ния (5). Таким пациентам противопоказано при менение дополнительного О2 до того, как будет произведена процедура Рашкинда, так как приме нение кислорода способствует закрытию ОАП. У детей с тетрадой Фалло при физической нагрузке (в том числе при плаче) могут возникать одышеч но цианотические приступы, при которых обед

ненный легочный кровоток дополнительно сни жается за счет сокращения мышщ выводного тракта правого желудочка. Это состояние может закончиться фатально, если не предпринять сле дующие меры:

•ликвидировать причину стресса и успокоить ре бенка;

•наладить ингаляцию О2;

•подключить пульсоксиметр;

•положить ребенка ничком, чтобы снять спазм бронхиальных сосудов;

•применить седативный препарат (дормикум, ди азепам) в соответствующей дозе;

•ввести индерал (обзидан) внутримышечно в до зе 0,1 мг/кг, перорально — 0,2–0,5 мг/кг;

•при нарастании симптомов гипоксии перевести на ИВЛ и подготовить операционную для пал лиативной операции.

Существуют определенные особености детских

дыхательных путей: голова относительно велика, затылок выпуклый, шея короткая, язык большой, слизистая оболочка чувствительна к минимальным механическим раздражениям. Именно поэтому их воздухоносные пути склонны к обструкции. Ново рожденные и младенцы дышат преимущественно носом, при том что их ноздри узкие и носовые хо ды легко суживаются. Необходимо помнить, что при назотрахеальной интубации вторая ноздря всегда должна быть свободной (не использоваться для постановки каких либо катетеров: желудочных зондов или термодатчиков). Глотка расположена выше (более краниально): на уровне С3 — у недо ношенных новорожденных, С4 — у детей и С5 — у взрослых. Надгортанник большой, подвижный, U образный. Трахея короткая (примерно 4–6 см), направлена вниз и кзади, правый главный бронх