2 курс / Гистология / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

стенки левого и правого желудочков; при правовенечном варианте некроз миокарда может ограничиться только областью тупого края сердца и частично передней стенки левого желудочка, при равномерном типе наиболее тя­ желые изменения мышцы сердца следует искать в левой его половине и в заднем отделе левожелудочковой части перегородки. При тромбозе правой венечной артерии наибольшей распространенности патологического про­ цесса в миокарде следует ожидать при правовенечном типе кровоснабжения сердца, а наименьшей — при левовенечном. При тромбозе передней нисходящей артерии локализация изменений мышцы сердца мало зависит от типов строения его артериальной системы. Это объяс­ няется тем, что тип кровоснабжения в основном опреде­ ляется правой венечной артерией и огибающим стволом левой венечной артерии. Протяженность одной артерии тесно связана с развитием другой. При левовенечном варианте сильно развит огибающий ствол, он прости­ рается и на правую половину сердца, а правая венечная артерия при этом укорочена и располагается только на передней стенке правого желудочка и частично на зад­ ней его стенке. При правовенечном варианте, наоборот, правая венечная артерия развита много больше огибаю­ щего ствола и она как бы оттесняет развитие последнего. При равномерном типе строения артерий и правая и ле­ вая венечные артерии развиты равномерно и каждая из них участвует в кровоснабжении соответствующей по­ ловины сердца. Сознавая важность определения типов кровоснабжения сердца, необходимо уметь распозна­ вать их непосредственно при вскрытии трупа.

При изучении материалов судебно-медицинских ис­ следований трупов больных, умерших скоропостижно, от атеросклероза венечных артерий сердца, мы убедились, что судебно-медицинские эксперты обычно пользуются методикой вскрытия артерий сердца по Г. В. Шору и А. И. Абрикосову. Мы использовали предложенную со­ трудниками лаборатории, руководимой Н. Н. Аничковым, методику исследования коронарных артерий сердца: вскрытие отпрепарированных подэпикар-диальных ветвей этих артерий на всем их протяжении до мелких развет­ влений.

Наши наблюдения над применением указанных мето­ дик показывают, что они приводят к различным и даже противоречивым диагностическим результатам. При

70

вскрытии венечных артерий по методу Г. В. Шора и А. И. Абрикосова в качестве ближайшей причины смерти в 73,9%' случаев (из 5829) установлена острая сердечно­ сосудистая недостаточность вследствие функциональных нарушений коронарного кровообращения; органические осложнения атеросклероза венечных артерий встреча­ ются в 26,1 %' случаев, из них в 6,9%' случаев был отме­ чен тромбоз артерий сердца. При исследовании же ве-' нечных артерий нами по методу, разработанному лабо­ раторией, руководимой Н. Н. Аничковым, тромбоз уста­ новлен в 52,7% из 180 случаев. Следовательно, в боль­ шинстве случаев причиной смерти явились органические поражения коронарных артерий, а не функциональные расстройства кровообращения.

В актах судебно-медицинского исследования трупов мы не встретили указаний на множественный тромбоз; по нашим же данным, множественный тромбоз явление не столь редкое. Число случаев, когда одновременно наблюдаются тромбы в 2—4 стволах системы венечной артерии, составляет 16,7% от общего числа тромбов ве­ нечных артерий.

При вскрытии артерий по методу Г. В. Шора и А. И. Абрикосова тромбоз правой венечной артерии от­ мечен в 23,7% случаев, в нисходящем стволе левой ве­

всем их протяжении тромбоз правой и левой венечных артерий наблюдался примерно в равных соотношениях. Заслуживает внимания то, что только в 46%' случаев от общего числа случаев локализация тромбов наблюда­ лась в проксимальном отрезке артерий, а в 54%' случаев они располагались в таких отделах артерий, которые не исследуются при вскрытии по Г. В. Шору и А. И. Абри­ косову.

Резкие расхождения данных в отношении осложне­ ний атеросклероза венечных артерий привели нас к не­ обходимости выяснить причины такого несоответствия.

Методы Г. В. Шора и А. И. Абрикосова, а также других авторов предусматривают в качестве первичного этапа в исследовании сердца — вскрытие его полостей и мышцы, а вторичного — изучение артерий. По нашему мнению, эта последовательность вскрытия сердца яв­ ляется основным недостатком, так как исследование си­ стемы коронарных артерий начинается после того, как

71

анатомические связи уже нарушены теми разрезами, которые проводятся для вскрытия полостей сердца; по­ этому по существу эксперту остается исследовать отдель­ ные участки артериальной системы сердца.

По А. И. Абрикосову и Г. В. Шору, для вскрытия по­ лостей сердца разрезают миокард, при этом в разрез включают главные стволы правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии. Уровни рас­ сечения артерий зависят от вариантов строения венечных артерий и от особенностей архитектоники (Б. В. Огнев, В. Н. Саввин, Л. А. Савельева, 1954; Л. С. Потыльчанский, 1958). Затем вскрывают легочную артерию и аор­ ту. В разрез передней стенки левого желудочка попадает нисходящий ствол левой венечной артерии. Если же ле­ гочную артерию рассекают под клапанами, то разрез передней стенки левого желудочка проходит примерно на уровне верхней и средней трети нисходящего ствола левой венечной артерии, где его и разрезают. Выбор ва­ рианта вскрытия аорты зависит от навыка эксперта, а не диктуется какими-либо иными соображениями.

При вскрытии полостей сердца и крупных сосудов переднюю стенку сердца рассекают на три сектора, в ко­ торых располагаются главные стволы венечных артерий и их ветви. Поскольку в судебно-медицинской практике принято исследовать артерии сердца только на его пе­ редней поверхности, то фактически вскрывают лишь проксимальные отделы главных стволов правой и левой венечных артерий, что недостаточно для достоверных от­ ветов на вопросы, возникающие в процессе исследования сердца и анализа танатогенеза. В этом мы убедились при разработке схем строения коронарных артерий серд­ ца, иллюстрирующих индивидуальные особенности архи­ тектоники строения венечных артерий, варианты венеч­ ного кровообращения и особенности развития атеро­ склероза и его осложнений, и при анализе наших наблю­ дений.

Схемы коронарных артерий составлены на основа­ нии изучения 180 сердец, взятых от трупов лиц, скоро­ постижно умерших от атеросклероза коронарных арте­ рий. Препараты обработаны методом анатомической пре­ паровки подэпикардиальных ветвей с последующей их зарисовкой (в натуральную величину).

В качестве примера из экспертной практики мы при­ водим два случая скоропостижной смерти от атероскле-

72

роза венечных артерий при правовенечном и левовенеч­ ном вариантах их строения (рис. 2; см. рис. 3).

Наиболее часто встречается правовенечный вариант кровоснабжения сердца, например, по данным А. В. Кузь- миной-Преградовой (1955), в 67,4% случаев. Он харак-

Рис. 2. Схема артериальной системы сердца больного С, 78 лет. Правовенечный вариант строения венечных артерий. Метод вскры­ тия по Г. В. Шору и А. И. Абрикосову.

образующиеся на передней стенке сердца после вскрытия полостей и крупных сосудов. В места рассечений сердца попадают просветы артерий, перекрытые

теризуется тем, что правая венечная артерия снабжает кровью стенку как правого, так и левого желудочка, частично или полностью. При левовенечном варианте в кровоснабжении стенки левого и правого желудочков сердца участвует левая венечная артерия. Такой же ва­ риант встречается в 8,87%' случаев. Существует и третий вариант кровоснабжения (23,3%), когда правая венеч­ ная артерия снабжает кровью стенку правого желудочка, а левая — стенку левого желудочка сердца.

73

Зависимость результатов исследования венечных ар­ терий от примененной методики мы иллюстрируем двумя наблюдениями.

1. Гр-н С, 78 лет, жалоб на боли в сердце не предъявлял. Пра­ вая венечная артерия развита значительнее, чем левая, как по про­ тяженности, так и по количеству отходящих от нее ветвей (см. рис. 2). Разрез а, идущий по острому ребру сердца, рассекает правую венеч­ ную артерию по границе передней и средней трети. В зону рассечения при вскрытии по Г. В. Шору и А. И. Абрикосову включается старый организованный тромб. Этот тромб при названном методе не может быть установлен, поскольку артерия, а вместе с ней и тромб разру­ шаются в этом участке в момент разрезания ножницами миокарда и сосудов сердца. Отсюда следует, что при подобной последователь­ ности вскрытия сначала полостей сердца, а затем артерий могут уничтожаться важные патологоанатомические данные, свидетельст­ вующие о бывших тяжелых осложнениях атеросклероза венечных артерий. Такая морфологическая находка в системе правой венечной артерии, как в данном примере, показывает, что и ранее были острые серьезные нарушения коронарного кровообращения — выключение этого артериального русла из кровообращения на какой-то срок, воз­ можно, до развития анастомозов или других компенсаторных при­ способлений. Позднее в системе правой венечной артерии установи­ лись явления хронической недостаточности кровообращения. Все это, бесспорно, имеет большое значение для оценки генеза смерти.

Исследуя только проксимальные отрезки артерии, эксперт лишен возможности определить распространение атеросклероза и степень его выраженности в различных отрезках артериальной системы серд­

и А. И. Абрикосова также возможны ошибочные суждения и выво­ ды. Когда производится вскрытие левой половины сердца посред­ ством разреза в по его тупому ребру, то огибающий ствол левой венечной артерии рассекают примерно на две равные части. Линии рассечения миокарда и артерии (см. рис. 2, 11) соответствуют распо­ ложению участка артерии, в котором атеросклеротические бляшки суживают просвет настолько, что он едва определяется невооружен­ ным глазом. Этот наиболее пораженный участок артерии и разру­ шается при разрезе в. Отсюда при оценке степени разития атероскле­ роза и нарушения коронарного кровообращения в русле огибающего ствола левой венечной артерии создаются условия для возникнове­ ния диагностических ошибок. Вскрывая лишь начальный отдел огибающей ветви левой венечной артерии, эксперт может ограничить­ ся только указаниями на наличие стенозирующего атеросклероза средней тяжести начальных отделов артерий. На самом же деле имеется тяжелый распространенный стенозирующий атеросклероз.

В результате подобной ошибочной диагностики оказываются неустановленными тяжелые нарушения кровообращения, развиваю­ щиеся ниже расположения обтурирующих бляшек — в дистальном отделе огибающего ствола левой венечной артерии.

74

зок этого ствола на уровне деления его на крупные ветви (линия б), либо нисходящий ствол рассекают у самого устья (линия г). Таким образом, нисходящий ствол может оказаться совсем не осмотренным ИЛИ исследованию подвергается его начальный отдел, до разветвле­ ния на крупные ветви. Для диагностического анализа возьмем по­ следний вариант. В проксимальном отделе артерии, кроме стенозирующего атеросклероза средней тяжести, ничего не обнаруживается. Основные и наиболее тяжелые изменения сосредоточены ниже линии разреза б. В передней ветви нисходящего ствола левой венечной ар­ терии локализовался свежий тромб (см. рис. 2, 7), а несколько выше его располагались участки артерии с явлениями тяжелого стенозирующего атеросклероза. Эти наиболее ценные патологоанатомические данные для решения вопроса о генезе скоропостижной смерти как раз уничтожаются в результате разрезов б и г, совпадающих с рас­ положением передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии. В результате не диагностируется второй тромб в артери­ альной системе сердца, который явился причиной тяжелых гемодинамических расстройств, приведших к скоропостижной смерти.

Исходя из всего изложенного, необходимо констатировать существенные различия в патологоанатомических данных в зависи­ мости от метода исследования. При вскрытии по Г. В. Шору и А. И. Абрикосову патологоанатомический диагноз ограничивается следующими данными: стенозирующии атеросклероз начальных отде­ лов венечных артерий средней тяжести. При полном исследовании венечных артерий устанавливается иной патологоанатомический диагноз: тяжелый стенозирующии распространенный атеросклероз венечных артерий сердца; свежий тромб в передней ветви нисходя­ щего ствола левой венечной артерии; старый тромб в правой венечной артерии.

Правая венечная артерия развита слабо. Основной ее ствол ко­ роткий и от него отходят лишь две небольшие ветви, из которых одна анастомозирует с его нисходящим отделом (рис. 3, к). Нисхо­ дящий отдел правой венечной артерии проходит по острому краю сердца и в свою очередь анастомозирует с нисходящей ветвью левой венечной артерии (см. рис. 3, я). На всем протяжении нисходящего отдела правой венечной артерии и его ветвей отмечается тромб, полностью закрывающий просвет артерий (см. рис. 3, 22—29). Такой обширный тромбоз нисходящего отдела правой венечной артерии при вскрытии по Г. В. Шору и А. И. Абрикосову не может быть установлен, поскольку эта артерия полностью разрушается при раз­ резе правой половины сердца (рис. 3, а).

В данном случае имелся левовенечный вариант строения артерий, но роль правой венечной артерии в системе кровоснабжения сердца была весьма велика, так как через сеть анастомозов она обеспечи­ вала кровоснабжение нижней половины передней стенки левого желудочка. Это подтверждается тем, что при тромбозе правой венеч­ ной артерии развился инфаркт миокарда (см. рис. 3, и) в нижней половине передней стенки левого желудочка.

Что касается исследования других отрезков артерий по Г. В. Шо­ ру и А. И. Абрикосову, то при левовенечном варианте в поле зрения эксперта попадает вся горизонтальная часть основного ствола правой

75

венечной артерии (см. рис. 3, <Э), большая часть огибающего ствола левой венечной артерии (см. 3, е) и начальный отдел нисходящего ствола левой венечной артерии (см. рис. 3, к). Исследуя эти отделы, эксперт придет к следующему патологоанатомическому диагнозу: тяжелый стенозирующии атеросклероз начальных отделов правой венечной артерии и огибающей ветви левой венечной артерии. Атеро­ склероз средней тяжести начального отдела нисходящего ствола

Рис. 3. Схема артериальной системы сердца больного Ш., 44 лет. Левовенечный вариант строения коронарных артерий.

образующиеся на передней стенке сердца после вскрытия полостей и крупных сосудов; с 22 по 27 — места артерии по линии разреза сердца, просвет которых перекрыт свежим тромбом.

левой венечной артерии. Инфаркт передней стенки левого желудочка. При полном же исследовании артерий на всем их протяжении, произ­ водимом до вскрытия полостей сердца, будет составлен иной патологоанатомический диагноз: тяжелый стенозирующии распространен­ ный атеросклероз всех трех главных стволов венечных артерий и их крупных ветвей (диагональной ветви и передней ветви нисходящего ствола левой венечной артерии). Тромбоз всего нисходящего отдела правой венечной артерии. Инфаркт передней стенки левого же­ лудочка.

Следовательно, только при исследовании артериаль­ ной системы сердца на всем ее протяжении можно сдо-

76

статочной полнотой и достоверностью выявить морфоло­ гическую картину патологического процесса, правильно оценить значение этих изменений в генезе смерти.

Метод, разработанный в лаборатории, руководимой Н. Н. Аничковым, не может широко применяться в су­ дебно-медицинской практике, поскольку он требует кро­ потливой работы и много времени. Ниже мы предлагаем метод полного исследования артериальной системы серд­ ца, легко и быстро выполнимый непосредственно на сек­ ционном столе.

Основное требование этого метода сводится к тому, что первичным должно быть исследование артерий сердца. Вскрытие же полостей сердца и миокарда произ­ водится только после исследования артериальной си­ стемы. Вторым требованием является исследование не только главных стволов венечных артерий (правой венечной артерии, нисходящего и огибающего ство­ лов левой венечной артерии), но и всех крупных их ветвей.

Исследование артерий производится с помощью по­ перечных разрезов скальпелем на расстоянии 3—5 мм друг от друга (рис. 4).

Вскрытие начинается с главного ствола правой ве­ нечной артерии в области правой венечной борозды. Бо­ лее доступной при вскрытии эта часть главного ствола становится при оттянутом кверху правом ушке сердца. Наиболее крупные ветви правой венечной артерии на передней поверхности сердца располагаются спереди от острого края сердца или по нему. Поэтому нужно до­ полнительно производить разрезы по острому краю сердца и кпереди от него в направлении от венечной борозды сердца к его верхушке. На задней поверхности сердца вначале разрезы производятся по поперечной борозде сердца в направлении справа налево. Если главный ствол правой венечной артерии заходит на зад­ нюю продольную борозду сердца, то, следовательно, имеется правовенечный вариант кровоснабжения сердца. В этом случае крупные ветви правой венечной артерии чаще располагаются у острого и тупого края сердца и в области задней продольной борозды сердца, где и сле­ дует делать дополнительные разрезы по направлению от поперечной борозды сердца к верхушке.

Если главный ствол левовенечной артерии заканчи­ вается у продольной борозды сердца (рис. 5), а за про-

77

а б Рис. 4. Исследование правой венечной артерии на передней поверх­ ности сердца.

Штрихами показаны поперечные разрезы венечных артерий.

Рис. 5. Исследование артерий сердца на задней его поверхности. Равномерный (б) и левовенечный (а) варианты строения коронарных артерий.

I

дольной бороздой сердца начинается огибающий ствол левой венечной артерии, тогда имеется равномерный ва­ риант кровоснабжения. При этом варианте справа от про­ дольной борозды сердца располагаются крупные ветви правой венечной артерии, а слева — крупные ветви левой венечной артерии, именно ее огибающей ветви. Поэтому разрезы опять-таки следует производить' в области про­ дольной борозды или несколько отступя от нее, в области тупого и острого ребер сердца. При левовенечном ва­ рианте строения артерий главный ствол правой артерии прерывается либо сразу же за острым краем сердца, либо в области его. Несколько отступя от главного ствола влево начинается ствол огибающей ветви венечной ар­ терии (см. рис. 5). При этом варианте кровоснабжения

Следовательно, вскрытие главных стволов артерий сердца на задней поверхности его дает возможность установить варианты строения коронарных артерий, ко­ торые помогают понять значение гемодинамических рас­ стройств в той или иной артерии при разрешении во­ просов о генезе смерти.

На передней поверхности сердца огибающий ствол находят в левой венечной борозде при оттянутом квер­ ху левом ушке сердца. Нередко огибающий ствол не об­ наруживается в левой венечной борозде (при правовенечном варианте строения коронарных артерий), так как он косо спускается вниз сразу же от места деления левой венечной артерии на основные ветви. В этом слу­ чае главный ствол огибающей ветви с крупными раз­ ветвлениями его лежит на передней стенке левого же­ лудочка. Нисходящий ствол проходит по передней про­ дольной борозде сердца, а его крупные ветви идут на переднюю поверхность сердца. Здесь же располагается и диагональная ветвь левой венечной артерии, которая выходит из угла, образованного ветвями огибающего и нисходящего стволов. Если учесть все изложенное, то на передней поверхности сердца нужно производить как можно больше разрезов в направлении от основания сердца к верхушке.

Таким образом, оказываются исследованными все артерии сердца на всем их протяжении.

79