48. Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии (почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, почечный солевой диабет): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы и осложнения.

Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии включают:

1) почечную глюкозурию;

2) псевдогипоальдостеронизм;

3) почечный несахарный диабет.

Глюкозурия почечная (почечный диабет, ренальный глюкодиабет) - наследственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделœе канальцев почки, проявляющееся глюкозурией без гипергликемии. Частота его составляет 2-3:10000.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и рассматривается как канальцевая энзимопатия, причиной которой яв­ляется генетически обусловленный дефект синтеза фермента или мембранного но­сителя, ответственных за транспорт глюкозы. Ген почечной глюкозурии картирован на коротком плече хромосомы 6.

Клиника. В легких случаях заболевание протекает бессимптомно. Диагноз ставят лишь на основании лабораторных данных. При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительными потерями глюкозы с мочой, могут наблюдаться полиурия, слабость, чувство голода. Отмечаются симптомы гипокалиемии: адинамия, мышечная слабость, гипорефлексия. В этих случаях разви­вается отставание в физическом развитии.

Лабораторные данные. Экскреция с мочой глюкозы повышена и колеблется от 2 до 30 г в сутки. При легком течении заболевания глюкоза крови в норме. Тест на толерантность к глюкозе не изменен. При тяжелом течении заболевания возможна гипогликемия, гипокалиемия.

Диагноз. Критериями заболевания являются: глюкозурия, нор­мальное или несколько сниженное содержание глюкозы в крови, не меняющееся при проведении пробы на толерантность к глюкозе, сохраненная способность усваивать и депонировать нормальное количество углеводов, отсутствие нарушения почечных функций.

Лечение. Специального лечения не требуется. При гипогликемии вводят дополнительное количество глюкозы, при гипокалиемии - продукты, содержащие калий.

Псевдогипоальдостеронизм(почечный солевой диабет). Наследственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительно­стью эпителия канальцев к альдостерону, что приводит к снижению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического ацидоза IV типа с гиперкалиемией, полиурии, полидипсии и отставанию в физическом развитии.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается рефрактерность дистальных канальцев к альдостерону. Предполагается, что реализация действия альдостерона осуществляется при участии Na-, К-АТФ-азы. Активность ее при данной патологии минимальна в нисходящей части петли Генле, отсутствует в дистальной части канальца. Это объясняет резистентность рецепторов канальцев к альдостерону. В результате возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический гиперхлоремический ацидоз.

49. Тубулопатии с рахитоподобным синдромом (витамин Д-зависимый рахит, фосфатдиабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы и осложнения.

Тубулопатии с ведущим синдромом рахитоподобных изменений скелœетавключают:

1) витамин-Д-резистентный рахит;

2) витамин-Д-зависимый рахит;

3) почечный тубулярный ацидоз;

4) болезнь де Тони-Дебре-Фанкони.

Витамин-Д-резистентный рахит (фосфат-диабет)

Классический тип витамин-Д-резистентного рахита имеет доминантный, сцепленный с хромосомой Х тип наследования. Молекулярно-генетические методы выявили несколько мутантных локусов в гене фосфат-диабета (НYР-гене), что определяет клинико-генетический полиморфизм заболевания.

Патогенетические механизмы развития заболевания вклю­чают:

1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в почечных канальцах;

2) вторичное нарушение процессов активации витами­на D;

3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфора в кишечнике и почках.

Генез заболевания связан с выключением регуляторного гена Х-хромосомы (НYР-гена) для синтеза фосфат-транспортного белка. С этим дефектом сопряжено нарушение процессов синтеза 1,25-дигидроксивитамина в почках, хотя оно имеет вторичный характер. Нарушения активного транспорта фосфа­тов в почечных канальцах создают их постоянный дефицит, что приводит к формированию рахитоподобных изменений скелœета.

Клинические проявления ВДР-рахита. Ведущими признаками заболевания являются рахитоподобные из­менения скелета͵ преимущественно нижних конечностей, по типу варусных деформаций и общий остеопороз. Отмечается задержка физического развития и нарушение походки ребенка («утиная походка»). Поражения скелœета носят прогрессирующий характер и способству­ют задержке становления статико-моторных функций боль­ного ребенка. У 50% больных обнаруживается аномалия Арнольда-Киари — эктопия миндалин мозжечка, их смещение в спинномозговой канал, нo у большинства детей клинически она не проявляется. Интеллектуальное развитие детей не нарушается.

Чаше всего первые признаки заболевания появляются на втором году жизни и имеют прогрессирующий характер. Реже манифестация в конце первого года жизни или даже к 6—10-летнем возрасте.

Витамии-Д-резистентный рахит отличается клиническим полиморфизмом. Выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания:

1-й вариант – характеризуется ранней манифестацией (на первом году жизни) заболевания, незначительной степенью костных деформаций, хорошей реакцией на лечение витамином D.

2-й вариант – отличается более поздней манифестацией (на втором году жизни), выраженными костными изменениями, резистентностью к высоким дозам витамина D. Патогенез обусловлен преимущественным дефектом почечных канальцев (снижение реабсорбции фосфора) и потерями фосфатов главным образом с мочой.

3-й вариант – отличается поздней манифестацией заболевания (после 6-летнего возраста), тяжестью скелœетных аномалий, выраженной резистентностью к витамину D. Пато­генез данного варианта связан с преимущественным вовлечением в патологический процесс кишечника, наруше­нием кишечного всасывания кальция и фосфора.

4-й вариант – характеризуется повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию гипервитаминоза D. Первые клинические призна­ки заболевания обнаруживаются на втором году жизни и отличаются умеренной степенью костных деформаций.