Реабилитация: биогенные стимуляторы, курс инъекций витаминов В1, В6, В12, антиоксиданты с селеном, адаптогены, иммуномодуляторы, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны, обследование на онкозаболевания, ВИЧ.

БОРОДАВКИ

Общая характеристика. Бородавки (verrucae) – эпидермальные гиперкератотические папулы с папилломатозной реакцией дермы невоспалительного характера (простые, плоские, подошвенные, аногенитальные, генерализованные бородавки) в результате патогенного действия ДНК-содержащих вирусов папилломы человека (ВПЧ).

Этиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) – высокоспецифичный в отношении человека вирус, член семейства паповавирусов, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки.

К настоящему времени идентифицировано более 140 различных типов ВПЧ, которые молекулярно клонированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Типы ВПЧ отличаются последовательностью нуклеотидов в ДНК (более чем на 10 % от ближайшего генетического родственника). Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы (отличиена 2-10 %) и их варианты(отличиена 1-2 %).

Обладая высокой специфичностью, различные типы ВПЧ вызывают различные поражения кожи и слизистых оболочек(табл. 14).

Таблица 14

Типы ВПЧ, вызывающие различные поражения кожи и слизистых оболочек

ОБЫКНОВЕННЫЕ (ПРОСТЫЕ, ВУЛЬГАРНЫЕ БОРОДАВКИ)

(V. vulgares)

Встречаются наиболее часто (70% случаев); болеют преимущественно дети школьного возраста. Представляют собой полушаровидные невоспалительные узелки до 1 см в диаметре, цвета кожи, плотные, с ороговением, порой с вегетациями, безболезненные, шероховатые, чаще множественные; локализуются в области тыла кистей рук, на пальцах и околоногтевых валиках; иногда встречаются на коленях. Доставляют косметические беспокойства; при травматизации становятся болезненными, кровоточат. В местах их возникновения кожный рисунок не определяется. При осмотре под лупой выявляются темные точки (признак тромбоза капилляров сосочков) – диагностический симптом вульгарных бородавок. Вокруг удаленной бородавки могут появиться дочерние элементы (изоморфная реакция). Изредка вульгарные бородавки могут возникать (чаще у детей) на слизистой оболочке полости рта (инокуляция из бородавок на руках). Выступающие элементы на широком основании с четкими границами беловатого цвета чаще локализуются на слизистой щек, языка, десен.

ПОДОШВЕННЫЕ И ЛАДОННЫЕ БОРОДАВКИ (V. plantares-palmares)

Занимают второе место по частоте (20% случаев); болеют в основном лица подросткового и молодого возраста. Вначале определяются как небольшие блестящие папулы, затем желтоватого цвета образования, покрытые толстыми роговыми наслоениями; обычно единичные, болезненные при ходьбе, особенно босиком, наступив пораженным участком на мелкий твердый предмет, типа камешка (с-м «камешка»), или давлении на этот участок пуговчатым зондом. Располагаются на опорных участках стопы. При слиянии мелких бородавок образуется бляшка, имеющая мозаичный вид. Между

156

пальцами стоп нередко появляются «целующиеся» бородавки, которые необходимо дифференцировать с меланомой.

ПЛОСКИЕ (ЮНОШЕСКИЕ) БОРОДАВКИ (V. planas, V. juveniles)

Встречаются заметно реже (4% случаев); поражаются различные возрастные группы. Представляют собой слегка возвышающиеся над уровнем кожи небольшие плоские узелки, как правило, множественные; цвета нормальной кожи или буроватые, поверхность гладкая, появляются в области лица, на губах, на тыле кистей, голенях. Характерна изоморфная реакция.

НИТЕВИДНЫЕ (ВОРСИНЧАТЫЕ) БОРОДАВКИ

Тонкие в виде отростков, частично рогового характера разрастания с локализацией на веках, подбородке, шее, подмышечных областях и других участках тела. Достаточно распространенная папилломатозная реакция кожи; встречается у лиц старших возрастных групп и у детей.

Дифференциальный диагноз. Красный плоский лишай, омозолелость, бородавчатый туберкулез кожи, папулезный сифилид. Узелки доильщиц (элементы папуловезикулезного характера с западением в центре на кистях, запястьях, возможны вегетации; инфицирование вирусом паравакцинии происходит чаще от вымени коров; спонтанно исчезают в течение 5 недель – 10 месяцев).

Гистопатология. В клетках мальпигиева слоя явления акантоза, баллонирующей дегенерации шиповатых клеток, резкое утолщение зернистого и рогового слоев. Сосочки дермы вытянуты, содержат тромбированные капилляры.

ВЕРРУЦИФОРМНАЯ ЭПИДЕРМОДИСПЛАЗИЯ ЛЕВАНДОВСКОГО-ЛЮТЦА

Генерализованная бородавчатость – редкое генетически детерминированное заболевание. Поражаются лицо, конечности в виде множественных сливающихся разрастаний – вульгарных бородавок. На лице возможно появление плоских бородавок; на туловище – элементов отрубевидного лишая; напоминающих кератомы. В очагах бородавчатости существует риск развития рака кожи.

Генерализованную бородавчатость дифференцируют с нейрофиброматозом (пятна «кофе с молоком», нейрофибромы, плексиформные фибромы).

Гистопатология: в клетках мальпигиева слоя явления акантоза, баллонирующей дегенерации шиповатых клеток, резкое утолщение зернистого и рогового слоев, вертикальный паракератоз. Характерен койлоцитоз – множество эпителиальных клеток с околоядерной зоной просветления. Сосочки дермы вытянуты, содержат сосуды.

Течение эпидермодисплазии – хроническое, вероятна канцероматозная трансформация разрастаний.

Для лечения бородавок применяются различные средства и методы (табл. 15)

157

Профилактика рецидивов бородавок: личная гигиена, повышение общей реактивности организма и иммунитета, лечение сопутствующих заболеваний, очагов хронической инфекции, микозов и онихомикозов стоп.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ

Остроконечные кондиломы (син.: аногенитальные бородавки, Condilomata accuminata, ОК) – очаговые или множественные опухолевидные сосочковые кожнослизистые разрастания, чаще наблюдающиеся в области гениталий, реже – рта и перианальной области. Обычно возникают при переходе слизистой оболочки в кожу. Болеют мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет, иногда дети.

Этиология: обычно вирус папилломы человека 6 и 11 типов; реже – 16, 18, 31, 33 и других типов, которые также вызывают предраковые заболевания и плоскоклеточный рак. Проонкогенный ДНК-содержащий вирус.

Пути заражения: при половых контактах с лицами, болеющими остроконечными кондиломами; через инфицированные ВПЧ предметы обихода. У большинства лиц вирус находится в латентном состоянии. Контагиозность особо выражена при наличии клинических проявлений. Новорожденные инфицируются от больной матери во время родов; в последующем у ребенка может развиться папилломатоз гортани.

Инкубационный период: 1-9 месяцев и более.

Факторы риска: несоблюдение личной гигиены, влажность и мацерация кожи, выделения из гениталий, травматизация, иммунодефицитные состояния, ВИЧинфицирование, заболевания мочеполовых органов, ИППП.

Преимущественная локализация. Мужчины – венечная борозда полового члена, внутренний листок крайней плоти, тело полового члена, перианальная область (гомосексуалисты). Женщины – половые губы, клитор, вход во влагалище, вокруг уретры, мочевой пузырь, шейка матки, область прямой кишки, промежность, ротоглотка. Оба пола

158

– эндоуретральное разрастание кондилом в области наружного устья мочеиспускательного канала.

Клинические симптомы. Выявляются мелкие сосочковые образования остроконечной, конусовидной или пальцевидной формы, мягкой консистенции, которые при слиянии образуют дольчатые разрастания в виде цветной капусты. Имеют яркокрасный цвет, мацерированную, эрозированную поверхность. При присоединении вторичной инфекции появляется неприятный запах.

В отдельных случаях ОК могут сливаться в единую бляшку с локализацией в области наружных гениталий или перианально. Такие поражения обозначают как гигантская кондилома Бушке-Левенштейна.

На слизистой оболочке полости рта остроконечные кондиломы встречаются редко, их появление обусловлено механическим переносом возбудителя ОК из поражений аногенитальной области или при орогенитальных контактах. Обычно локализуются на слизистой оболочке щек, десен, неба. Имеют вид одиночных или многочисленных мелких безболезненных узелков-бляшек с вегетирующей дольчатой поверхностью; их цвет – нормальной слизистой или белесоватый.

Течение. Кондиломы могут существовать неопределенно долго без признаков роста или поражая прилегающие участки; иногда наблюдается их спонтанное исчезновение.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ

В большинстве случаев достаточно клинической картины. Для осмотра губок наружного устья мочеиспускательного канала их можно вывернуть с помощью ватного тампона. Меатоскопию ладьевидной ямки у мужчин производят с помощью небольшого зеркала, расширителя или отоскопа. При подозрении на поражение этого отдела уретры ОК необходимо проведение уретроцистоскопии (ВИЧ-инфицированные, лица с иммунодефицитами). Ректоскопию осуществляют у пациентов с поражениями промежности и перианальной области.

На доклинической стадии применяют диагностическую пробу с 5% уксусной кислотой. Марлевую салфетку с раствором уксусной кислоты накладывают на исследуемые участки на 5-10 мин. При осмотре под лупой или кольпоскопии кондиломы

гибридизация, ПЦР).

Гистопатология. Выраженный папилломатоз и акантоз, истончение рогового слоя с явлениями паракератоза. Вакуолизация эпидермиса. Отек дермы (подслизистого слоя), расширение капилляров, инфильтрация лимфоидными и плазмоцитарными клетками. В сосочках хронический воспалительный инфильтрат, расширение кровеносных и лимфатических сосудов.

Возможные осложнения: изъязвление высыпаний, озлокачествление, генерализация (СПИД).

Дифференциальный диагноз: широкие кондиломы (медно-красный цвет, широкое основание, обнаружение бледной трепонемы в элементах сыпи; РПГА, ИФА, РИФ, РИТ положительные), другие папулезные сифилиды, геморрой, ворсинчатые папилломы, вегетирующая пузырчатка, спиноцеллюлярная эпителиома.

ЛЕЧЕНИЕ

Системных препаратов против ВПЧ не создано за исключением вакцинации для предотвращения цервикального рака. Наружные методы лечения аногенитальных бородавок не позволяют добиться элиминации возбудителя, однако облегчают психоэмоциональное состояние пациента и уменьшают риск заражения половых

159

партнеров. У четверти пациентов в течение 3-х месяцев после лечения наблюдаются рецидивы, что связывают с реактивацией ВПЧ.

Терапия больных с остроконечными кондиломами заключается в воздействии на очаги поражения с помощью различных средств и методов.

На кожные разрастания применяют прижигающие (ферезол, солкодерм, концентрированная трихлоруксусная кислота, 20 % раствор ляписа), цитотоксические (кондилин, 10-25% раствор подофиллина, 0,5% колхаминовая мазь), кератолитические (мази, растворы, присыпки) и противовирусные средства (риодоксоловая, теброфеновая, бонафтоновая, оксолиновая мази), физические методы (диатермокоагуляция, криодеструкция жидким азотом или лазером).

Иногда прибегают к хирургическому иссечению, электрохирургическим методам или их комбинации. Кондиломы могут быть успешно удалены за 1-2 процедуры, однако,

бородавки рецидивируют, т.к. вирус сохраняется в видимо здоровой коже вокруг бывших высыпаний и активируется, проявляясь характерными папилломатозными разрастаниями.

Лечебные мероприятия при ОК в зависимости от топографии пораженных областей имеют особенности (табл. 16).

Профилактика: выявление, обследование и лечение половых партнеров; соблюдение личной гигиены; использование презервативов; лечение воспалительных заболеваний мочеполовых органов, опрелостей; диспансерное наблюдение.

Таблица 16

Лечебные мероприятия при остроконечных кондиломах различной локализации

160