4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_01

сохранения здоровья населения важно также выяв-

ции в ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ за период 2012—2017 гг.

ление урогенитальных заболеваний, вызванных ус-

показал, что ежегодно практически в равных соотно-

ловно-патогенными микроорганизмами (УПМ) и

шениях за оказанием платных медицинских услуг об-

грибами, оказывающих негативное влияние на со-

ращались жители Москвы, других субъектов страны

стояние репродуктивной функции пациентов.

и иностранные граждане. В 2012 и 2017 гг. преиму-

В Российской Федерации в последние десяти-

щественную часть обращавшихся составили москви-

летия, по данным официальной статистической от-

чи (53,9 и 66% соответственно), а минимальную до-

четности, отмечается стойкая тенденция к сниже-

лю — жители Московской области (рис. 1).

нию заболеваемости ИППП, в том числе сифилисом

Следует отметить, что в 2012—2017 гг. обращае-

[1—7]. Однако неустойчивость эпидемиологической

мость населения за платными медицинскими услуга-

ситуации свидетельствует о необходимости анали-

ми сократилась с 109 152 до 63 228 случаев; при этом

за выявляемости ИППП, в том числе в отделениях

в наибольшей степени снизился этот показатель у жи-

платных услуг медицинских организаций государ-

телей Москвы (на 52,8%; с 72 123 до 34 059 случаев) и

ственной формы собственности [8].

Московской области (с 11 692 до 7070 случаев). Доля

Цель исследования — анализ деятельности каби-

обращений иногородних жителей и иностранных

нетов/отделений платных медицинских услуг по вы-

граждан, живущих в Москве с 2012 по 2017 г. сокра-

явлению ИППП, а также урогенитальных заболева-

тилась с 25 337 до 22 099 случаев. На этом фоне обра-

ний, вызванных УПМ и грибами, и обращаемости

щаемость детей старшей возрастной группы, под-

населения в кабинеты/отделения платных медицин-

ростков 15—17 лет, выросла с 778 до 1598. В структу-

ских услуг.

ре доля лиц данной возрастной группы выросла с 0,7

до 2,5%. Следует отметить, что данная неплатежеспо-

Материал и методы

собная и неработающая часть населения в период

эпидемии сифилиса в РФ в середине 90-х гг. ХХ века

Для анализа использованы справки по деятель-

была одной из значимых групп риска (табл. 1).

ности кабинетов/отделений платных медицинских

Спектр диагностических исследований в отделе-

услуг в ГБУЗ Москвы «Московский научно-прак-

ниях/кабинетах платных медицинских услуг опреде-

тический центр дерматовенерологии и косметоло-

лялся в соответствии с нормативными документами,

гии» Департамента здравоохранения Москвы (ГБУЗ

утвержденными Минздравом России и Департамен-

МНПЦДК ДЗМ) за период 2012—2017 гг., фор-

том здравоохранения Москвы (Приказ Министер-

мы федерального статистического наблюдения №9

ства здравоохранения РФ №327 от 25.07.03 «Об ут-

«Сведения о заболеваниях инфекциями, передавае-

верждении протокола ведения больных «Сифилис»,

мыми половым путем, и заразными кожными болез-

Приказ Министерства здравоохранения Российской

нями» по Москве за период 2012—2017 гг. Применя-

Федерации №291 от 30.07.01 «О мерах по предупреж-

лись статистический, аналитический методы.

дению распространения инфекций, передаваемых

половым путем», Приказ Министерства здравоохра-

Результаты

нения Российской Федерации №87 от 26.03.01 «О со-

вершенствовании серологической диагностики си-

По состоянию на 31.12.17 платные медицинские

филиса», методические рекомендации Департамен-

услуги по выявлению ИППП и заболеваний, вызван-

та здравоохранения Москвы №34 2013 г. «Сифилис

ных УПМ и грибами, осуществлялись в отделениях

[клиника, диагностика, лечение, профилактика]»,

платных медицинских услуг 20 филиалов и 2 структур-

«Протокол ведения больных «Гонококковая инфек-

ных подразделений ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ и оказыва-

ция», утвержденный приказом Министерства здраво-

лись 83 врачами-дерматовенерологами и одним вра-

охранения Российской Федерации №415 от 20.08.03,

чом акушером-гинекологом (внешний совместитель).

«Стандарт медицинской помощи больным гонокок-

Анализ первичной обращаемости населения Мо-

ковой инфекцией», утвержденный приказом Мини-

сквы, Московской области, иностранных граждан и

стерства здравоохранения и социального развития

жителей различных субъектов Российской Федера-

Российской Федерации №176 от 28.02.05, методи-

Субъект Российской Федерации

2012 г.

2013 г.

2014 г.

2015 г.

2016 г.

2017 г.

Субъекты Российской Федерации (за исключением Москвы

и Московской области); ближнее и дальнее зарубежье

25 337

34 660

47 698

74 578

51 551

22 099

Москва

72 123

40 879

46 956

71 403

52 422

34 059

Московская область

11 692

7256

10 899

12 178

18 632

7070

Итого

109 152

82 795

107 763

158 159

122 605

63 228

из них дети старшей возрастной группы

778

1849

3053

2287

3104

1598

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

9

Организация здравоохранения

Organization of health care

ческие рекомендации №9 «Гонококковая инфек-

тельно более низкой доле других инфекций (аноге-

ция» Департамента здравоохранения города Москвы

нитальные бородавки — 6,64%, урогенитальная хла-

2015 г., «Стандарт медицинской помощи больным

мидийная инфекция — 5,47%, инфекция, вызванная

трихомонозом», утвержденный приказом Минздрав-

Mycoplasma genitalium, — 2,44%, гонококковая инфек-

соцразвития РФ №173 от 28.02.05). Спектр проводи-

ция — 2,11%, аногенитальный герпес — 1,72%, три-

мых исследований включал проведение микроско-

хомониаз — 0,97%). Значительную долю в структуре

пического, культурального, молекулярно-биологи-

занимали урогенитальные заболевания, вызванные

ческого исследований (для выявления возбудителей

M. hominis, U. urealyticum (13,42%) и грибами рода

гонококковой инфекции, трихомониаза, хламидио-

Candida (4,42%).

за, возбудителей аногенитального герпеса, аногени-

Анализ выявляемости случаев ИППП и заболе-

тальных бородавок, урогенитальных заболеваний,

ваний, вызванных УПМ и грибами, с 2012 по 2017 г.

вызванных Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

показал, что в целом за этот период времени выявляе-

и патогенных грибов рода Candida) и иммунохимиче-

мость всех инфекций уменьшилась с 11 890 до 4023

ского исследования (для выявления антител к возбу-

случаев; грибковых инфекций (Candida spp.) — на

дителям сифилиса, генитального герпеса).

87%; заболеваний, вызванныхУПМ, такими как

В 2017 г. на платной основе в ГБУЗ МНПЦДК

M. hominis, U. urealyticum — на 85,6% (с 4424 до 638

ДЗМ были выявлены 4023 случая ИППП и забо-

случаев).

леваний, вызванных УПМ и грибами (M. hominis,

Следует отметить, что за весь анализируемый пе-

U. urealyticum, Candida spp.).

риод произошел беспрецедентный рост выявляемо-

Доля ИППП (сифилис, гонококковая инфек-

сти сифилиса (с 606 до 2527 случаев), особенно за по-

ция, урогенитальный трихомониаз, урогенитальная

следние 3 года (2015—2017 гг.; с 1242 до 2527 случа-

хламидийная инфекция, аногенитальный герпес,

ев) (рис. 2, табл. 2).

аногенитальные бородавки, урогенитальные забо-

Таким образом, за период 2012—2017 гг. отмече-

левания, вызванные Mycoplasma genitalium) и забо-

но значительное перераспределение структуры

леваний, вызванных УПМ и грибами (M. hominis,

ИППП и заболеваний, вызванных УПМ и грибами,

U. urealyticum, Candida spp.), выявленных в отделени-

со смещением акцентов с урогенитальных процес-

ях платных услуг ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ, в 2017 г. со-

сов, вызванных микоплазмами и грибами рода

ставила 28,8% от общего числа зарегистрированных

Candida (в 2012 г. — 37,2 и 11,5%, в сумме 48,7%; в

в Москве (13 983 случая).

2017 г. 15,86 и 4,42%, в сумме 20,28%), хламидиоза (в

В структуре ИППП и заболеваний, вызванных

2012 г. — 9,3%, в 2017 г. — 5,47%) и аногенитальных

УПМ и грибами, в 2017 г. установлено абсолютное

бородавок (в 2012 г. — 9,7%, в 2017 г. — 6,64%) в сто-

преобладание случаев сифилиса (62,81%) при значи-

рону сифилиса (с 5,1 до 62,81%).

10

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Организация здравоохранения

Organization of health care

%

70

62,81

60

Сифилис

50

Гонококковая инфекция

Хламидийная инфекция

40

37,2

Трихомоноз

M. hominis и U. urealyticum

30

20

15,86

10

9,3

11,5

9,7

6,64

5,47

5,1

3,3

3,6

4,42

2,3

2,11

0,97

0

1,72

2012 г.

2017 г.

Рис. 2. Структура ИППП, выявленных в кабинетах/отделениях платных услуг в 2012 и 2017 гг.

Fig. 2. Structure of STIs identified in offices/branches offering paid medical services in 2012 and 2017.

Нозологическая форма ИППП

2012 г.

2013 г.

2014 г.

2015 г.

2016 г.

2017 г.

Сифилис

606

858

740

1242

2717

2527

Гонококковая инфекция

276

346

198

147

129

85

Хламидийная инфекция

1105

981

480

464

383

220

M. genitalium, M. hominis. U. urealyticum

4424

3757

1281

966

858

638

M. genitalium

154

98

M. hominis и U. urealyticum

704

540

Урогенитальный кандидоз

1367

1331

481

403

296

178

Урогенитальная герпетическая вирусная инфекция

430

321

185

160

116

69

Аногенитальные (венерические) бородавки

1449

1150

291

377

355

267

Итого

11 890

12 030

4316

3837

4906

4023

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

11

Организация здравоохранения

Organization of health care

12

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Обзор литературы

Review

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 1, с. 13-17

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 1, pp. 13-17

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801113

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801113

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

13

Обзор литературы

Review

В последние десятилетия в мире отмечают не-

Выбирая противоопухолевое лечение БКРК важ-

уклонный рост заболеваемости раком кожи. Ежегод-

но руководствоваться тем, насколько полную элими-

ный прирост составляет от 3 до 10%. В структуре он-

нацию опухолевых клеток обеспечивает метод, а так-

кологической заболеваемости в России злокаче-

же учитывать сохранение функции пораженного

ственные опухоли кожи по частоте встречаемости

участка кожи и ориентироваться на наиболее прием-

занимают второе место (11—12%). Базально-клеточ-

лемый косметический результат [4]. Также необхо-

ный рак кожи (БКРК), или базалиома кожи, состав-

димо оценивать факторы, связанные непосредствен-

ляет до 80% от всех злокачественных эпителиальных

но с самим опухолевым процессом: клиническую

опухолей этой локализации. БКРК может возникать

форму БКРК, наличие первичного очага или реци-

практически на любом участке кожного покрова, но

дива, локализацию, размер и глубину инвазии опу-

наиболее часто на лице (в особенности в углах глаз,

холи, длительность ее существования, скорость опу-

на носу, ушных раковинах и в височной области) и

холевого роста и возможность определения ее границ

волосистой части головы. До 78% случаев БКРК ре-

[5]. Кроме того, учитывают, имеется ли у пациента

гистрируют у лиц пожилого и старческого возраста

единичный очаг или множественный.

(в среднем 64,4 года). Однако описаны редкие случаи

На сегодняшний день нет нехирургического ме-

возникновения данного онкологического заболева-

тода лечения БКРК, который мог бы гарантировать

ния кожи в более раннем возрасте, начиная с 20 лет

100% результат, т.е. предотвратить рецидивы. Их ча-

[1—3].

стота при различных методах лечения первичного

Прогноз при ранних стадиях БКРК достаточно

очага достигает до 42,9%.

благоприятный: стойкое излечение достигается в

Вероятность рецидива БКРК зависит от выбран-

95—97% случаев. При местно-распространенном

ного метода лечения. Для определения наиболее эф-

процессе (III стадия) излечение возможно в 40—50%

фективной тактики терапии в каждом конкретном

наблюдений. Особенностью БКРК является его

случае были разработаны две концепции низкого и

крайне медленное метастазирование (менее 0,5%

высокого риска вероятности развития рецидива

случаев). Частота локальных рецидивов после раз-

БКРК (cм. таблицу) [5].

личных методов лечения БКРК составляет, по дан-

Лечение локального рецидива БКРК — задача

ным разных авторов [2], от 1 до 40%.

более сложная, чем лечение первичной опухоли.

В настоящее время в лечении БКРК применяют

Среди большого количества консервативных ле-

все существующие методы лечения злокачественных

чебных стратегий и эффективных методик лечения

опухолей: хирургическое, лучевую терапию, электро-

БКРК в данной статье мы рассмотрим основные.

коагуляцию, крио- и лазерную деструкцию опухоли,

Одним из наиболее эффективных современных

местную и системную химиотерапию, иммунотера-

методов лечения БКРК является метод фотодинами-

пию и комбинированное лечение [2]. Наряду с поло-

ческой терапии (ФДТ) [6, 7]. В России ФДТ при ле-

жительными сторонами стандартных способов лече-

чении БКРК применяется с 1992 г.

ния имеются существенные недостатки, в связи с чем

ФДТ — фотодинамическое повреждение опухо-

продолжается поиск новых неинвазивных и косме-

левых клеток в ходе фотохимических реакций. Уни-

тически значимых методов.

кальной особенностью фотодинамического повреж-

Показатель

Низкий риск

Высокий риск

Тип

Поверхностная, узелковая

Склеродермоподобная, метатипическая

Локализация

Конечности, туловище

Центр лица, ушная раковина

Размер

Менее 2 см

Более 2 см

Гистология

Небазосквамозная

Базосквамозная

Течение

Первичная

Рецидивирующая

Иммунитет

Нормальный

Иммунодефицит

14

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

дения тканей являются некроз и апоптоз опухолевых

метод лечения БКРК — близкофокусная рентгено-

клеток с сохранением коллагеновых структур, кото-

терапия; разовая доза облучения составляет 3—5 Гр

рые служат основным каркасом для репаративных

с достижением суммарной очаговой дозы 50—60 Гр.

процессов, что обеспечивает хорошие косметические

Преимуществами данного метода являются его

результаты. После лечения формируется нежный, не

эффективность и отсутствие необходимости обезбо-

деформирующий кожу рубец, по цвету мало отлича-

ливания (кроме случаев, когда опухоль локализова-

ющийся от окружающей кожи (редко встречается

на на веках или в углу глаза).

пигментация зоны воздействия от легкой до умерен-

К недостаткам относят необходимость неодно-

ной). Это очень важно для больных с опухолями ко-

кратного проведения процедур, что требует госпита-

жи, расположенными на открытых участках тела и,

лизации больного; наличие ранней и поздней постлу-

конечно, на лице.

чевой местной реакции (сухая и влажная десквамация

ФДТ опухолей реализуется посредством трех ос-

кожи, эритема, гипопигментация, атрофия кожи, те-

новных механизмов:

леангиоэктазии, эпиляция, субдермальный фиброз) и

1) повреждение сосудистого русла опухоли (рас-

возможность возникновения спустя годы малигниза-

сматривается как основной);

ции, индуцированной лучевой терапией [11].

2) непосредственная цитотоксичность в резуль-

Сегодня концепция активного обследования и

тате фотохимической реакции;

лечения больных лучевыми методами при отсутствии

3) формирование иммунного ответа на клетки

соответствующих показаний пересматривается. Это

опухоли, находящиеся в состоянии апоптоза.

вызвано озабоченностью, связанной с повышением

Непосредственная эффективность ФДТ в зави-

лучевой нагрузки при обследовании больных в меди-

симости от морфологической формы, размеров опу-

цинских учреждениях [12]. Риск развития злокаче-

холи и качества используемых фотосенсибилизато-

ственных новообразований после лучевой терапии

ров составляет 73—95%. К безусловным преимуще-

очень низок и составляет 1:1000 через 10—15 лет по-

ствам данного метода следует отнести возможность

сле завершения терапии [13]. Однако его следует учи-

проведения процедуры в амбулаторных условиях,

тывать.

низкий уровень болевых ощущений (в большинстве

Была доказана повышенная чувствительность к

случаев не требуется обезболивание), легкость при

лучевой терапии у лиц, имеющих антиген А10 в си-

формировании фигурных полей, допустимость ком-

стеме HLA, который встречается наиболее часто при

бинирования с другими методами терапии, отсут-

синдроме Горлина—Гольтца [14, 15].

ствие лимитирующих доз фотосенсибилизатора и

Учитывая небольшой риск малигнизации в оча-

светового воздействия и, как следствие, возможность

гах, подверженных лучевой терапии, особенно важ-

многократного повторения процедуры, удобство

но решить вопрос о целесообразности назначения

применения при множественном характере пораже-

данного вида лечения лицам моложе 50 лет [12, 16,

ния и лучшие косметические результаты вследствие

17]. Для этих лиц назначение лучевой терапии долж-

сохранения структуры коллагеновых волокон, что

но быть тщательно обосновано. При возможности

способствует формированию оптимальных рубцов.

лечения альтернативными методами им следует от-

К недостаткам метода относят ограниченную глуби-

давать предпочтение [11].

ну проникновения лазерного света (4—8 мм в зави-

БКРК I—II стадии с поверхностными очагами

симости от длины волны).

размером до 5 см, а также опухоли, располагающие-

Эффективность ФДТ определяется правильным

ся в периорбитальной области, на коже носа и уш-

выбором дозы фотосенсибилизатора, плотностью

ных раковинах, у больных пожилого возраста — глав-

мощности лазерного излучения и энергией, подве-

ные критерии к назначению близкофокусной луче-

денной к опухоли. Наиболее успешно применение

вой терапии.

ФДТ при поверхностной форме БКРК, при которой

При распространенных, неоперабельных формах

достигается 90—100% излечение. Несколько хуже ре-

БКРК проводят лучевую терапию с паллиативной це-

зультаты ФДТ при более агрессивных формах БКРК

лью, иногда сочетая ее с внутриартериальной селек-

(50—70% безрецидивного 3-летнего периода).

тивной химиотерапией.

Накопленный к настоящему времени опыт сви-

При первичном БКРК после лучевой терапии ло-

детельствует о целесообразности и перспективности

кальные рецидивы возникают у 1,2—6,9%, а при ре-

использования ФДТ и лазер-индуцированной тер-

цидивном раке — у 14—48% больных.

мотерапии при лечении больных БКРК [8—10].

Лекарственная терапия БКРК занимает особое

Лучевая терапия БКРК во многих регионах на-

место. Местное лекарственное лечение может быть

шей страны является ведущим методом лечения. Ис-

применено при БКРК низкого риска. Главными пре-

пользуются близкофокусная рентгенотерапия, дис-

имуществами такого лечения являются хороший кос-

танционная гамма-терапия, электронная терапия,

метический эффект, сохранение окружающих тканей

контактные и комбинированные (радиохирургиче-

и возможность использования в домашних услови-

ские) методы. Самый распространенный и ведущий

ях. Применяют следующие лекарственные средства:

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

15

5-фторурацил (в России данная форма выпуска не

3) мрБКРК у пациентов, не подлежащих хирур-

зарегистрирована), 5% крем имиквимода, ингенол-

гическому или лучевому лечению.

мебулат, курадерм, 30—50% проспидиновая мазь,

Сонидегиб — еще один препарат, ингибирующий

5—10% фторафуровая мазь. Мазь наносят на очаг

Smo, который также продемонстрировал эффектив-

тонким слоем с захватом около 5 мм клинически не-

ность и безопасность в терапии мрБКРК и мБКРК.

измененной кожи под окклюзионную повязку (на

Сонидегиб был одобрен FDA и EMEA в 2015 г. на ос-

1 сут). Курс лечения зависит от формы БКРК и в

новании результатов рандомизированного клиниче-

среднем составляет 30 дней. При применении ци-

ского исследования II фазы BOLT. В России сониде-

тостатических мазей могут наблюдаться интоксика-

гиб пока не зарегистрирован.

ция и длительное заживление образовавшихся язв.

Иммунотерапия — местное и системное приме-

Эффективность метода довольно низкая (60—78%),

нение иммуномодулирующих препаратов. Получен

а степень рецидива высокая.

хороший эффект при лечении язвенной формы

Системная лекарственная терапия может приме-

БКРК рекомбинатными интерферонами — альфа-2b:

няться при неоперабельном местно-распространен-

реафероном, вифероном (Россия) и интроном A

ном (мр) и/или метастатическом (м) БКРК. Систем-

(США). Реафероном и интроном А обкалывали опу-

ная химиотерапия при БКРК характеризуется низ-

холи, а виферон вводили в свечах. Через 2 мес после

кой эффективностью. Иногда этот метод лечения

курса терапии размеры опухолей уменьшались на

назначают с целью уменьшения исходных размеров

70%. Число курсов составляло 2—3 с интервалом

очага в предоперационный период до криодеструк-

2—3 мес. Процесс разрешался рубцовой атрофией.

ции или хирургического иссечения опухоли [4].

Однако метод характеризуется рядом побочных

Ингибиторы Hedgehog-сигналинга

эффектов: общей слабостью, энцефалопатией, ано-

рексией, психомоторными нарушениями, транзитор-

В 2012 г. FDA (Foodand Drug Administration, Управ-

ной лейкопенией, тромбоцитопенией, тошнотой, на-

ление по контролю за продуктами и лекарствами,

рушением вкуса, диареей. Широкое применение

США) был одобрен препарат висмодегиб для лече-

крема имиквимод ограничено возникновением та-

ния распространенного БКРК у взрослых пациентов.

ких побочных эффектов, как выраженная воспали-

Препарат обладает низкой токсичностью и избира-

тельная реакция, невозможность использования на

тельным механизмом действия [18]. Наиболее часты-

чувствительных участках кожи, системные побочные

ми нежелательными явлениями при приеме висмоде-

реакции. Также к недостаткам иммунотерапии ин-

гиба бывают мышечные спазмы, алопеция, изменение

терфероном относят высокую стоимость проводимой

вкусовых ощущений, потеря массы тела, усталость,

терапии и относительно низкую степень излеченно-

тошнота, рвота, диарея, констипационный синдром,

сти [19, 20].

артралгии, гипонатриемия, тератогенный эффект.

Таким образом, данные методы успешно допол-

Показания к применению ингибитора Hedgehog-

няют хирургические, обеспечивая хороший тера-

сигналинга — препарата висмодегиб:

певтический и косметический эффекты, позволяют

1) мБКРК;

сократить сроки лечения и реабилитации пациен-

2) рецидивирующий БКРК;

тов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-

The authors declare no conflicts of interest.

ресов.

16

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1

Обзор литературы

Review

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 1

17

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 1, с. 18-26

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 1, pp. 18-26

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801118

https://doi.org/10.17116/klinderma20191801118

18

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 1