4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1

мированию новых мутаций устойчивости в процес-

[30]. Японское исследование 627 образцов мужчин с

се терапии.

острым уретритом показало, что только у 20% выде-

Австралийская клиника заменила эмпириче-

ленных изолятов M.genitalium отсутствовали мутации,

ское лечение первой линии терапии негонококково-

у 70% имелись единичные аминокислотные замены в

го уретрита, цервицита и проктита на доксициклин

ParC, которые снижали эффективность фторхиноло-

по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. После это-

нов, но сохраняли чувствительность к ситафлоксаци-

го проводился тест на устойчивость к макролидам.

ну [25]. У данных изолятов также были обнаружены

Для восприимчивых штаммов применялся пролонги-

мутации 23S рРНК, определяющие устойчивостью к

рованный курс азитромицина (1,0 г в 1-й день и 500 мг

макролидам. В проведенном исследовании распро-

ежедневно в течение 4 дней); для устойчивых к макро-

страненность M.genitalium с аминокислотными за-

лидам изолятов назначался ситафлоксацин (100 мг

менами как GyrA, так и ParC и мутациями в гене 23S

2 раза в день в течение 7 дней) [21]. Анализ результа-

рРНК составила 15% в 2016 г. и 10% в 2017 г. [25].

тов показал излечение у 94,8% больных с чувствитель-

В Европе резистентность к фторхинолонам встре-

ными к макролидам образцами M.genitalium и у 92,2%

чается реже; первый устойчивый изолят был выяв-

пациентов с устойчивыми к макролидам штаммами.

лен в Лондоне в 2011 г. [31]. Этот штамм не имел му-

Установление факта, что доксициклин снижает бак-

таций, связанных с резистентностью к макролидам,

териальную нагрузку в моче, привело к рассмотрению

и был успешно элиминирован с помощью азитроми-

предварительного назначения доксициклина для ле-

цина [32].

чения M.genitalium-инфекции [21]. Данная схема бы-

Доксициклин является тетрациклином второ-

ла включена в национальное австралийское руковод-

го поколения с хорошей биодоступностью благода-

ство по ведению пациентов с M.genitalium-инфекцией,

ря своей липосорастворимости и бактериостатиче-

разработанное в 2018 г. [22].

скому эффекту за счет блока синтеза белка рибосом

Моксифлоксацин рекомендован в качестве препа-

[33]. У M.genitalium не выявлены мутации, связанные

рата второй линии для лечения M.genitalium-ифекции

с резистентностью к тетрациклинам, в том числе нет

[1, 14, 22]. Первые сообщения о случаях резистентно-

доказательств приобретенных tet генов (ген, обеспе-

сти к фторхинолонам появились в 2013 г. в Австра-

чивающий устойчивость к тетрациклину) [33]. Ми-

лии [23].

нимальная ингибирующая концентрация опреде-

Мишенями для фторхинолонов являются ДНК-

ляет восприимчивость к тетрациклинам, но у мно-

гираза (состоящая из двух субъединиц GyrA и GyrB)

гих изолятов M.genitalium обнаруживается снижение

и топоизомераза IV (состоящая из двух субъединиц

чувствительности, механизм которого до настояще-

ParC и ParE) [24]. Резистентность связана с измене-

го времени неизвестен и подлежит дальнейшему из-

ниями в ферментах топоизомеразы, особенно с ами-

учению [1, 34].

нокислотным замещением в области, определяющей

Результаты лечения M.genitalium-инфекции док-

устойчивость к хинолону (QRDR-quinolone-resistance

сициклином являются переменными. Препарат ре-

determining region) гена parC, преимущественно в ло-

комендуется в качестве препарата третьей линии

кусах S83 и D87 (нумерация M.genitalium), и с мута-

после неудач лечения азитромицином и моксиф-

циями в gyrA [15, 23, 25]. Однако однонуклеотид-

локсацином, но и в этих случаях его эффективность

ный полиморфизм в генах gyrA и parC недостаточно

составляет не более 30% [1, 33].

хорошо коррелирует с резистентностью к моксиф-

В России было проведено всего одно исследо-

локсацину и ситафлоксацину из-за недостаточно-

вание, посвященное изучению распространенности

сти данных клинических изолятов [26]. Связь дру-

мутантных изолятов M.genitalium, — в 2013—2016 гг.

гих мутаций в этих генах с антимикробной воспри-

в трех городах [35]. Согласно полученным данным,

имчивостью и клиническими исходами в настоящее

доля резистентных штаммов к макролидам и фторхи-

время также неясна.

нолонам составила 4,6 и 6,2% соответственно. Изуче-

В Японии моксифлоксацин не одобрен для ле-

ние распространенности и типа мутаций M.genitalium

чения генитальных инфекций, поэтому в терапии

до настоящего времени в Московском регионе не

M.genitalium-инфекции используют ситафлоксацин.

проводилось.

Первичные исследования показали высокую эффек-

Цель: оценить частоту и тип мутаций M. genitalium

тивность ситафлоксацина в отношении M.genitalium-

в динамике у пациентов дерматовенерологическо-

инфекции, включая мутантные штаммы, несу-

го профиля Московского региона за период 2014—

щие изменения одной аминокислоты в гене parC

2018 гг.

M.genitalium [27—29]. В 2016 г. в Японии T. Deguchi и

соавт. выявили неудачи лечения у двух мужчин с уре-

Материал и методы

тритом, обусловленным M.genitalium, при этом вы-

деленные изоляты имели единичные аминокислот-

В течение 2014—2018 гг. в филиалах Московско-

ные изменения как в гене GyrA, так и в гене ParC,

го научно-практического центра дерматовенерологии

отвечающие за резистентность к фторхинолонам

и косметологии ДЗМ (МНПЦДК ДЗМ) были собра-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

9

ны образцы биологического материала 645 больных

ным (систематический обзор и метаанализ 2018 г.),

М.genitalium-инфекцией. Детекция М.genitalium осу-

из 3316 проверенных записей в случайно отобран-

ществлялась с помощью метода полимеразной цеп-

ных выборках из общей популяции суммарная рас-

ной реакции (ПЦР; набор реагентов для выявления

пространенность M.genitalium-инфекции составила

ДНК М.genitalium в биологическом материале методом

1,3% в странах с более высоким уровнем развития и

полимеразной цепной реакции с гибридизационно-

3,9% в странах с более низким уровнем развития [9].

флуоресцентной детекцией «АмплиСенс Mycoplasma

В нашем исследовании были изучены образцы

genitalium-FL» по ТУ 9398-042-01897593-2009 № ФСР

биологического материала 645 пациентов с M.genita-

2007/00580). Далее изучался тип генетических мута-

lium-инфекцией. Распространенность и характер му-

ций штаммов М.genitalium (методика для определения

таций M.genitalium представлены в таблице.

антибиотикорезистентности М.genitalium к макроли-

Таким образом, при изучении мутаций, ассоции-

дам и фторхинолонам с помощью ПЦР в реальном

рованных с развитием резистентности к макролидам,

времени с последующим секвенированием). Лабо-

количество «диких» штаммов составило 597 (92,6%

раторные исследования выполнены в ФБУН ЦНИИ

от 645 образцов). Количество мутантных изолятов за

Эпидемиологии Роспотребнадзора.

весь период наблюдения составило 48 (7,4%).

Установлено, что во всех случаях мутации M.geni-

Результаты

talium были связаны с нуклеотидными заменами в

V-домене гена 23S рРНК в позициях А2058, А2059 и

Частота выявления M.genitalium-инфекции сре-

А2062, которые определяют резистентность к макро-

ди пациентов МНПЦДК ДЗМ в 2015—2018 гг. со-

лидам. Наиболее частыми были мутации в позици-

ставила 1,8—3,7%, что сопоставимо с уровнем рас-

ях А2058 (18 из 48, или 37,5%) и А2059 (24 из 48, или

пространения гонококковой инфекции за данный

50%); реже встречались мутации в позиции А2062

период (2,2—3,87%). Согласно международным дан-

(6 из 48, или 12,5%).

Мутация

2014—2015 гг.

2016 г.

2017 г.

2018 г.

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Всего

266

100

138

100

190

100

51

100

645

Макролиды

WT

250

93,98

129

93,48

175

92,11

43

84,31

Mut

16

6,02

9

6,52

15

7,89

8

15,69

48

А2059G

8

4

7

5

А2059С

0

0

0

0

А2059T

0

0

0

0

А2058G

6

2

8

2

А2058C

0

0

0

0

А2058T

0

0

0

A2062G

2

1

1

A2062T

0

2

0

Фторхинолоны

WT

247

92,86

125

90,58

166

87,37

44

86,27

Mut

19

7,14

13

9,42

24

12,63

7

13,73

63

A247C

1

3

0

0

G248T

4

3

2

2

G248A

3

2

7

1

T249C

0

0

1

0

T250C

1

0

0

1

G259T

2

2

5

1

G259A

7

3

9

2

A260G

1

0

0

0

Мультирезистентные

13

A2058G+G259A

1

0,38

0

0,00

5

2,63

1

1,96

A2059G+G248T

0

0,00

1

0,72

1

0,53

0

0,00

A2059G+G259A

1

0,38

0

0,00

1

0,53

0

0,00

A2058G+G248A

0

0,00

0

0,00

1

0,53

0

0,00

A2062T+G259T

0

0,00

0

0,00

0

0,00

0

0,00

A2059G+A247C

1

0,38

0

0,00

0

0,00

0

0,00

10

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

При изучении мутаций, ассоциированных с раз-

рой период (2016 г.) — в 6,52% образцов; в третий

витием резистентности к фторхинолонам, количе-

период (2017 г.) — в 7,89% образцов; в четвертый пе-

ство «диких» штаммов составило 582 (90,2%), коли-

риод (2018 г.) — в 15,69% образцов. То есть в четвер-

чество мутантных штаммов — 63 (9,8%).

тый период наблюдения частота мутантных штам-

Мутации, ассоциированные с резистентностью к

мов M.genitalium к макролидам выросла в 2,6 раза по

фторхинолонам, локализовались в гене ParC M.geni-

сравнению с первым.

talium и распределялись следующим образом: пози-

Мутации, ассоциированные с резистентностью

ция A247 — 4 образца (6,4% от 63 образцов); позиция

M.genitalium к фторхинолонам, в 2014—2015 гг. реги-

G248 — 24 (38,1%); позиция T249 — 1 (1,55%); пози-

стрировались в 7,14% образцов; в 2016 г. — в 9,42%

ция T250 — 2 (3,2%); позиция G259 — 31 (49,2%); по-

образцов; в 2017 г. — в 12,63% образцов; в 2018 г. —

зиция A260 — 1 (1,55%). Ген ParC M.genitalium коди-

в 13,73%. Таким образом, в четвертый период на-

рует фермент ДНК-гиразу. ДНК-гираза относится к

блюдения частота выявления мутантных штаммов

семейству ДНК-топоизомераз II и является одним из

M.genitalium выросла в 1,9 раза по сравнению с пер-

ключевых ферментов репликации ДНК. Таким об-

вым.

разом, наиболее частыми были мутации в позициях

G248 (38,1%) и G259 (49,2%); мутации в других по-

Выводы

зициях встречались значительно реже.

В ходе исследования выявлены штаммы M.genita-

1. Распространенность M.genitalium-инфекции

lium, содержащие одновременно мутации устойчи-

в Московском регионе в 2015—2018 гг. составила

вости к макролидам и фторхинолонам. Количество

1,4—2,3%, что согласуется с общемировыми пока-

таких мутантных изолятов за весь период наблюде-

зателями.

ния составило 13 (2%) из 645. Типы мутаций в муль-

2. Частота выявления мутантных штаммов M.ge-

тирезистентных штаммах распределялись следую-

nitalium к макролидам в Московском регионе в 2014—

щим образом: позиции A2058G+G259A — 7 (53,9%)

2018 гг. составила 7,4%, к фторхинолонам — 9,8%.

образцов из 13; позиции A2059G+G248T — 2 (15,4%);

3. Мутации к макролидам чаще всего наблюдались

позиции A2059G+G259A — 2 (15,4%); позиции

в позициях А2058 (37,5%) и А2059 (50%); к фторхи-

A2058G+G248A — 1 (7,7%); позиции A2059G+A247C —

нолонам — в позициях G248 (38,1%) и G259 (49,2%).

1 (7,7%). Таким образом, наиболее частыми были му-

4. В 2014—2018 гг. отмечается рост количества

тации в позициях A2058G+G259A (53,9%); мутации в

мутаций M.genitalium к макролидам — в 2,6 раза и к

других позициях встречались значительно реже.

фторхинолонам — в 1,9 раза.

Анализ результатов исследования образцов, со-

5. Полученные результаты свидетельствуют о не-

бранных в течение четырех разных временных пери-

обходимости дальнейшего мониторинга устойчиво-

одов, показал, что в первый период сбора образцов

сти штаммов M.genitalium к антимикробным препа-

ДНК M.genitalium (2014—2015 гг.) мутации, ассоци-

ратам и оптимизации схем терапии, обеспечиваю-

ированные с резистентностью M.genitalium к макро-

щих снижение уровня антибиотикорезистентности

лидам, регистрировались в 6,02% образцов; во вто-

M.genitalium.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

1.

Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H. 2016 European guideline on My-

3.

Lis R, Rowhani-Rahbar A, Manhart LE. Mycoplasma genitalium infection

coplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:1650-

and female reproductive tract disease: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2015;

1656.

61:418-426.

https://doi.org/10.1111/jdv.13849

https://doi.org/10.1093/cid/civ312

2.

Horner PJ, Martin DH. Mycoplasma genitalium Infection in Men. J Infect

4.

Gnanadurai R, Fifer H. Mycoplasma genitalium: A Review. Microbiology. 2019

Dis. 2017 Jul 15;216(Suppl 2):S396-S405.

Jul 22.

https://doi.org/10.1093/infdis/jix145

https://doi.org/10.1099/mic.0.000830

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

11

Организация здравоохранения

Organization of health care

12

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Эпидемиология

Epidemiology

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 13-17

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 13-17

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901113

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901113

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

13

Эпидемиология

Epidemiology

Гнойный гидраденит (ГГ) — хроническое, реци-

ботанную индивидуальную карту больного гидраде-

дивирующее заболевание, поражающее волосяные

нитом, состоящую из следующих блоков: сведения

фолликулы и проявляющееся воспалительными уз-

о больном, особенности развития заболевания, де-

лами, тяжами, синусами преимущественно в обла-

бют клинических проявлений, наличие сопутству-

стях, богатых апокриновыми железами [1—3].

ющей патологии, вредные привычки, данные кли-

Согласно опубликованным данным [4—6], доля

нических и лабораторных исследований, динамика

ГГ в структуре заболеваний в странах Европы и Аме-

эффективности терапии. После сбора и проверки

рики варьирует от 0,05% (Америка) до 4,1% (Евро-

вся информация внесена в базу данных с соответ-

па). Данных официальной статистики по первичной

ствующей кодировкой качественных или порядко-

обращаемости с ГГ к врачам разных специальностей

вых показателей. Статистическая обработка про-

нет в нашей стране, российские авторы ссылаются

ведена с помощью программы IBM SPSS Statistics

на показатели распространенности этой патологии

version 22. Для количественных показателей вычис-

в других странах мира [7]. Учет заболеваемости ГГ в

ляли среднее значение (М), минимальное и макси-

структуре заболеваний кожи и подкожно-жировой

мальное значения, стандартное отклонение (SD) и

клетчатки Федеральной службой государственной

стандартную ошибку (m), для качественных и по-

статистики не ведется. Большинство ученых еди-

рядковых показателей — частоту (в %). Различия

нодушно относят к особенностям современного те-

между группами оценивали с помощью общеприня-

чения ГГ торпидность к проводимой терапии, не-

тых критериев: t-критерия Стьюдента в случае нор-

прерывно рецидивирующее течение, приводящее к

мально распределенных параметров, U-критерия

уродующим деформациям мягких тканей, развитию

Манна—Уитни, Краскела—Уоллиса. Связь меж-

социальной дезадаптации пациентов, которые мно-

ду признаками оценивали по критерию χ² (Л. Закс,

гократно обращаются к врачам разных специально-

1976) [8]. Статистически значимыми считали раз-

стей. Все перечисленное объясняет актуальность все-

личия при р<0,05.

стороннего изучения проблемы ГГ.

При проведении корреляционного анализа

Цель исследования — анализ комплексного вли-

Спирмена считали зависимость между показателями

яния социально-гигиенических, поведенческих и ме-

слабой при R<0,3, умеренной при R>0,3 и сильной

дико-организационных факторов риска, влияющих

при R>0,7. Кроме того, для оценки степени риска

на уровни заболеваемости ГГ в Москве.

возникновения гидраденита при действии того или

На первой ступени исследования проанализиро-

иного фактора определяли величину относительно-

вана заболеваемость гидраденитом в Москве по дан-

го риска (ОР) и соответствующего 95% доверитель-

ным отчетных форм ФСН №12 в МНПЦДК ДЗМ за

ного интервала по методике, описанной В.П. Сто-

2014—2017 гг., а также оценены итоги и качество ле-

ногиной (1980) [9].

чения, изучена реакция врачей, сталкивающихся с

трудностями лечения и профилактики гидрадени-

Результаты

тов на амбулаторном приеме, комплаентность лече-

ния по анонимной анкете, состоящей из 12 вопро-

В 2014—2017 гг. число зарегистрированных слу-

сов для врачей-специалистов (n=88). Методика — са-

чаев первичных обращений с болезнями волося-

мостоятельное заполнение несложного опросника.

ных фолликулов приходилось преимущественно на

Для получения полного представления о струк-

взрослую возрастную группу (18 лет и более) с ми-

туре заболеваемости гидраденитами, особенностях

нимальными колебаниями в показателях. За этот

их клинической картины на второй ступени иссле-

период абсолютное число случаев болезней волося-

дования проанализированы данные 98 историй бо-

ных фолликулов незначительно колебалось в сторо-

лезни пациентов с гидраденитами, получивших ста-

ну роста (на 9,6% в 2016 г.), доля болезней волося-

ционарное (амбулаторное) лечение в 2014—2017 гг. в

ных фолликулов в общей структуре болезней кожи

МНПЦДК ДЗМ и в ГКБ им. В.В. Вересаева и на мо-

и подкожной клетчатки составила 0,3%. Необходи-

мент лечения проживавших в Москве.

мо учитывать, что у регистрации случаев ГГ есть осо-

Данные исследования больных гидраденитом из

бенности, связанные с расхождениями в норматив-

карт и из опроса фиксировали на специально разра-

ных документах.

14

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Эпидемиология

Epidemiology

Таблица 1. Показатели заболеваемости гнойным гидраденитом в г. Москве в 2014—2017 гг.

Table 1. The incidence of purulent hydradenitis in Moscow in 2014—2017

Показатель

2014 г.

2015 г.

2016 г.

2017 г.

Число больных гидраденитом

317

193

95

56

Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения

2,6

1,58

0,77

0,45

Таблица 2. Структура заболеваемости гнойным гидраденитом в г. Москве в 2014—2017 гг.

Table 2. The structure of the incidence of purulent hydradenitis in Moscow in 2014—2017

Возрастная группа

2014 г.

2015 г.

2016 г.

2017 г.

Дети (до 14 лет включительно)

1

0

0

1

Подростки (15—17 лет)

50

2

3

1

Взрослые (18 лет и старше)

266

191

92

54

Всего

317

193

95

56

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

15

Эпидемиология

Epidemiology

Таблица 3. Факторы риска заболеваемости гнойным гидраденитом

Table 3. Purulent hydradenitis risk factors

Факторы риска

ОР

χ²

Q

p

Социально-экономические — профессия

8,89

41,63

0,79

< 0,01

Социальные

низкий уровень образования

2,33

7,79

0,34

< 0,05

алкогольный анамнез

3,53

33,24

0,56

< 0,001

курение

3,02

15,12

0,50

< 0,001

Медицинские

несоблюдение правил личной гигиены

1,02

13,02

0,01

< 0,001

наличие очагов хронической инфекции

1,81

1,65

0,29

> 0,01

метаболический синдром

8,97

46,49

0,80

< 0,001

гипергидроз

2,78

4,12

0,47

< 0,05

самолечение

2,55

3,84

0,32

< 0,05

следовании приняли участие 88 врачей, в том чис-

тибактериальной терапии предлагали 36,4% врачей,

ле 2 (2,3%) хирурга, 86 (97,7%) дерматовенерологов.

присоединить к проводимой терапии иммуномоду-

Стаж работы врачей-дерматовенерологов составил в

ляторы — 19,3%.

среднем 15,3±2,3 года. ГГ к пиодермиям относили 15

(17%) врачей, к заболеваниям придатков кожи — 63

Обсуждение

(71,6%), к инверсным акне — 10 (11,4%). При этом

хирурги относили гидраденит как отдельную нозо-

Регистрация случаев ГГ имеет свои сложности,

логическую единицу только к заболеваниям придат-

связанные с расхождениями в нормативных доку-

ков кожи. В 96,6% случаев врачи указали в качестве

ментах. Анкетирование еще раз подтвердило наличие

основного документа приказ Минсоцздравразвития

разногласий во врачебной и научной среде по пово-

России от 12.09.2005 №565 «Об утверждении стан-

ду отнесения гидраденита к определенной группе за-

дарта медицинской помощи больным с пиодерми-

болеваний. Результаты анкетирования соотносятся с

ями» [17]. На Федеральные клинические рекомен-

данными о низкой частоте первичной обращаемости

дации «Дерматовенерология» ссылались 79 (89,7%)

больных гидраденитами, отраженными в форме №12

врачей [18]. На Федеральные клинические рекомен-

«Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных

дации по ведению больных акне указали все опро-

в филиалах ГБУЗ “МНПЦДК ДЗМ”».

шенные врачи [19].

По данным анкетирования, предпочтение при

Заключение

первичной обращаемости больные гидраденитом от-

дают хирургам. По 1—2 пациента в неделю принима-

Анализ за 2014—2017 гг. показал стабильный уро-

ли 6 (6,8%) дерматовенерологов, по 1—2 пациента в

вень показателей заболеваемости ГГ в Москве, ана-

месяц — 69 (80,2%). Регулярно обращались больные

логичный статистическим данным мировой литера-

ГГ к 7 (8,1%) врачам. У 4 (4,7%) дерматовенероло-

туры. К факторам риска, определяющим длительное,

гов пациентов с гидраденитами на приеме не было.

хроническое течение, степень тяжести ГГ, относятся

Большинство пациентов обращаются к дерматове-

возраст, метаболический синдром, профессиональ-

нерологу с давностью процесса 6 мес и более, на это

ный анамнез. В настоящее время в Москве отсутству-

указали 70 (79,5%) врачей. При отсутствии результа-

ет система маршрутизации больных хроническим ГГ,

та от назначенного лечения 91% врачей-дерматове-

что требует дальнейшего междисциплинарного изу-

нерологов предпочитали направить больного гидра-

чения проблемы ГГ с разработкой оптимальных ме-

денитом к хирургу. Изменить тактику системной ан-

тодов лечения и профилактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

16

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1

Эпидемиология

Epidemiology

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1

17

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2020, Т. 19, № 1, с. 18-23

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 18-23

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901118

https://doi.org/10.17116/klinderma20201901118

18

Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1