4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_1
.pdf
Оригинальные исследования |
Original studies |
Таблица 3. Корреляция между PASI, объемом мононуклеарного инфильтрата и экспрессией Foxp3-клеток внутри исследуемых групп
Table 3. Correlation between PASI, mononuclear infiltrate volume, and Foxp3 cells expression within study groups
Показатели |
|
1 группа (n=32) |
|
2 группа (n=32) |
|
3 группа (n=32) |
|
r |
p |
r |
p |
r |
p |
||
|
|||||||
PASI и Foxp3 |
0,81 |
0,000 |
0,35 |
0,006 |
0,78 |
0,000 |
|
PASI и Г-Э |
0,56 |
0,000 |
0,38 |
0,002 |
0,74 |
0,000 |
|
Foxp3 и Г-Э |
0,56 |
0,000 |
0,57 |
0,000 |
0,71 |
0,000 |
Примечание. Г-Э — метод окраски микропрепаратов гематоксилин-эозином.
мононуклеарного клеточного инфильтрата, экспрес- |
на 21-й день лечения в каждой группе, и наиболее |
сией Foxp3 и объемом инфильтрата во всех исследу- |
выражено это снижение у пациентов 3-й группы. |
емых группах (табл. 3). |
Кроме того, выявлена положительная корреля- |
|
ция между PASI, количеством клеток мононуклеар- |
Обсуждение |
ного инфильтрата и уровнями экспрессии Foxp3+. |
Проведена сравнительная оценка динамики па- |
Выводы |
тологического процесса у пациентов со среднетяже- |
|
лой степенью псориаза на фоне лечения различными |
1. Обнаружено статистически значимое различие |
схемами терапии. В качестве оцениваемых параме- |
динамики PASI и объема клеточного мононуклеар- |
тров использованы PASI, количество клеток моно- |
ного инфильтрата до и после лечения в каждой ис- |
нуклеарного инфильтрата и уровень экспрессии мар- |
следовательской группе. Однако в 3-й группе сниже- |
кера Т-регуляторных клеток — Foxp3. |
ние PASI и количества мононуклеарных клеток до- |
В результате лечения PASI значительно снизил- |
стоверно больше, чем в других группах. Полученные |
ся у пациентов всех групп, но наибольшим сниже- |
данные свидетельствуют о высокой терапевтической |
ние было у пациентов, получивших комбинирован- |
эффективности комбинированного применения уз- |
ную терапию методом UVB 311 нм и препаратом |
кополосной фототерапии и препарата натриевой со- |
натриевой соли синтетического дипептида гамма- |
ли синтетического дипептида гамма-D-глутамил-D- |
D-глутамил-D-триптофана. |
триптофана. |
Патогистологическое изучение кожных биопта- |
2. Уровень экспрессии маркера Т-регуляторных |
тов, окрашенных гематоксилин-эозином, продемон- |
клеток Foxp3+ при псориазе снижается на фоне про- |
стрировало значительное снижение объема монону- |
водимой терапии, таким образом отражая ее эффек- |
клеарного инфильтрата на 21-й день лечения в каж- |
тивность. |
дой группе, при этом снижение в 3-й группе было |
3. Уровень экспрессии маркера Foxp3 имеет пря- |
достоверно большим, чем в 1-й и 2-й группах. |
мую корреляционную связь с PASI и объемом моно- |
Иммуногистохимическое окрашивание с ис- |
нуклеарного клеточного инфильтрата, его оценка |
пользованием Foxp3+ моноклональных антител по- |
может рассматриваться в качестве дополнительно- |
казало, что Foxp3+-клеточная фракция значительно |
го критерия регресса заболевания на фоне проводи- |
уменьшается в биоптатах кожи больных, сделанных |
мой терапии. |
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Охлопков, С.И. Мозговой
Сбор и обработка материала — Д.С. Трошина, Е.И. Полещук
Статистическая обработка — Д.С. Трошина Написание текста — Д.С. Трошина Редактирование — Ю.А. Новиков, В.А. Охлопков,
О.В. Правдина
Authors’ contributions:
The concept and design of the study — V.A. Okhlopkov, S.I. Mozgovoy
Collecting and interpreting the data — D.S. Troshina, E.I. Poleshchuk
Statistical analysis — D.S. Troshina Drafting the manuscript — D.S. Troshina
Revising the manuscript — Yu.A. Novikov, V.A. Okhlopkov, O.V. Pravdina
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. |
Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci. |
2. |
Eberle FC, Jürgen B, Holstein J, Ghoreschi K. Recent advances in under- |
|
2019;20(6):1475. |
|
standing psoriasis. F1000Res. 2016;5:770. |
|
https://doi.org/10.3390/ijms20061475 |
|
https://doi.org/10.12688/f1000research.7927.1 |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
29 |
Оригинальные исследования |
Original studies |
3.Gisondi P, Giglio MD, Girolomoni G. Treatment Approaches to Moderate to Severe Psoriasis. Int J Mol Sci. 2017;18(11):2427. https://doi.org/10.3390/ijms18112427
4.Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, Saiag P, Smith C, Spuls PI, Arenberger P, Bachelez H, Barker J, Dauden E, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:2277-2294.
https://doi.org/10.1111/jdv.13354
5.Racz E, Prens EP. Phototherapy and photochemotherapy for psoriasis. Dermatol Clin. 2015;33(1):79-89.
https://doi.org/10.1016/j.det.2014.09.007
6.Weatherhead SC, Farr PM, Jamieson D, et al. Keratinocyte apoptosis in epidermal remodeling and clearance of psoriasis induced by UV radiation. J Invest Dermatol. 2011;131(9):1916-1926.
https://doi.org/10.1038/jid.2011.134
7.Охлопков В.А., Правдина О.В., Мельниченко Д.С. Клиническая оценка комбинированной иммуносупрессивной терапии псориаза. Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(3):64-69.
Okhlopkov VA, Pravdina OV, Melnichenko DS. Clinical evaluation of the combination immunosuppressive therapy for psoriasis. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2017;16(3):64-69. (In Russ.)
8.Terras S, Gambichler T, Moritz RKC, Altmeyer P, Lambert J. Immunohistochemical analysis of FOXP3+ regulatory T cells in healthy human skin and autoimmune dermatoses. Int J Dermatol. 2014;53(3):294-299. https://doi.org/10.1111/j.1365-4632.2012.05808.x
9.Yun WJ, Lee DW, Chang SE, Yoon GS, Huh JR, Won CH. Role of CD4+ CD25high+FOXP3+ regulatory T cells in psoriasis. Ann Dermatol. 2010;22: 397-403.
https://doi.org/10.5021/ad.2010.22.4.397
10.Zhang L, Yang XQ, Cheng J, Hui RS, Gao TW. Increased Th17 cells are accompanied by FoxP3(+) Treg cell accumulation and correlated with psoriasis disease severity. Clin Immunol. 2010;135(1):108-117. https://doi.org/10.1016/j.clim.2009.11.008
11.Rania A, Maksouda A, Talatb IM, Khadra NA, Eida NS, ElGarema YF, Husseina TM, Saadc SM. Detection of FOXP3-positive cells in psoriasis vulgaris and erythrodermic psoriasis using immunohistochemistry. Egyptian Journal of Pathology. 2013;33(1):34-41. https://doi.org/10.1097/01.XEJ.0000429914.88919.45
12.Zhang D, Chen Y, Chen L, Yang R, Wang L, Liu W, Zhai Z, Shen Z. Ultraviolet irradiation promotes FOXP3 transcription via p53 in psoriasis. Exp Dermatol. 2016;25(7):513-518.
https://doi.org/10.1111/exd.12942
13.Fujimura T, Okuyama R, Ito Y, Aiba S. Profiles of Foxp3+ regulatory T cells in eczematous dermatitis, psoriasis vulgaris and mycosis fungoides. Br J Dermatol. 2008;158:1256-1263. https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2008.08504.x
14.Мозговой С.И., Шиманская А.Г., Назаров А.Н. Разработка высоковалидной предикторной панели биомаркеров для биопсийной диагностики атрофического гастрита. Естественные и технические науки. 2015;11(89):209-215.
Mozgovoy SI, Shimanskaya AG, Nazarov AN. Development of a highValide predictor panel of biomarkers for biopsy diagnosis of atrophic gastritis. Estestvennye i tekhnicheskie nauki. 2015;11(89):209-215. (In Russ.)
Поступила в редакцию 03.11.19 Received 03.11.19
Отправлена на доработку 03.12.19 Revision received 03.12.19
Принята к печати 21.12.19 Accepted 21.12.19
30 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
Случай из практики |
Case study |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2020, Т. 19, № 1, с. 31-35 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 31-35 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901131 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901131 |
Случай экстрамаммарной болезни Педжета перианальной локализации
© Л.Р. ПЛИЕВА, Е.С. ФОМИНА, М.А. БОБРОВ
ГБУЗ города Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента
здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
РЕЗЮМЕ
Экстрамаммарная болезнь Педжета (ЭМБП) — редкая кожная неоплазия, перианальная локализация которой занимает второе место
по частоте встречаемости среди всех других форм. Выделяют первичную форму ЭМБП, при которой источником неоплазии могут
служить клетки инфундибулярной области волосяных фолликулов и расположенные поблизости выводные протоки апокриновых желез или плюрипотентные клетки, и вторичную форму, развивающуюся путем трансэпидермального распространения злокачествен-
ной опухоли из подлежащих тканей. ЭМБП возникает в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин. Частота ассоциации ЭМБП со
злокачественными образованиями внутренних органов зависит от анатомической локализации очагов поражения. ЭМБП имеет связь со злокачественными новообразованиями внутренних органов в среднем в 29% случаев. Так, ЭМБП в области гениталий часто со-
провождается карциномами мочеполового тракта, в то время как перианальная локализация — поражением желудочно-кишечного
тракта. Ранняя диагностика ЭМБП врачом-дерматологом является актуальной проблемой, т.к. больные ЭМБП длительное время могут ошибочно получать терапию по поводу экземы, псориаза, микоза, вегетирующей пузырчатки, семейной доброкачественной пу-
зырчатки Гужеро—Хейли—Хейли, что продлевает сроки своевременной диагностики данной неоплазии.
В статье приведено описание клинического случая поздней диагностики перианальной формы ЭМБП.
Ключевые слова: экстрамаммарная болезнь Педжета, перианальная локализация, патоморфологическая верификация диагноза.
Плиева Л.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2553-6680 Фомина Е.С. — https://orcid.org/0000-0003-3430-0055 Бобров М.А. — https://orcid.org/0000-0001-7374-0374
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Плиева Л.Р., Фомина Е.С., Бобров М.А. Случай экстрамаммарной болезни Педжета перианальной локализации. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1):31-35. https://doi.org/10.17116/klinderma20201901131
Extramammary Paget’s disease of perianal localization: clinical case
© L.R. PLIEVA, E.S. FOMINA, M.A. BOBROV
Moscow Research and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
ABSTRACT
Extramammary Paget’s disease (EMPD) is a rare skin neoplasia, perianal localization of which takes second place in frequency of occurrence among all other forms. Distinguished the primary form of EMPD, in which the cells of the infundibular region of the hair follicles and the nearby excretory ducts of the apocrine glands or pluripotent cells are the sourse of neoplasia, and the secondary form that develops by transepidermal spread of the malignant tumor from the underlying tissues. EMPD occurs in elderly, more often in women. The frequency of association of EMPD with malignant internal organs depends on the anatomical location of the lesion. EMPD is associated with malignant neoplasms of internal organs in an average of 29% of cases. So, EMPD in the genital area is often accompanied by urinary tract carcinomas, while perianal localization — with damage to the gastrointestinal tract. The early diagnosis of EMPD by a dermatologist is an actual problem, because
EMPD patients for a long time may erroneously receive therapy for eczema, psoriasis, mycosis, vegetative pemphigus, familial benign pemphigus Gugerot—Haley—Haley, which prolongs the time for timely diagnosis of this neoplasia.
The article describes a clinical case of delayed diagnosis of the perianal form of EMPD.
Keywords: extramammary Paget’s disease, perianal localization, pathomorphological verification of the diagnosis.
Plieva L.R. — https://orcid.org/0000-0003-2553-6680
Fomina E.S. — https://orcid.org/0000-0003-3430-0055
Bobrov M.A. — https://orcid.org/0000-0001-7374-0374
TO CITE THIS ARTICLE:
Plieva LR, Fomina ES, Bobrov MA. Extramammary Paget’s disease of perianal localization: clinical case. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(1):31-35. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma20201901131
Автор, ответственный за переписку: Плиева Л.Р. — |
Corresponding author: Plieva L.R. — e-mail: doctorlina@list.ru |
e-mail: doctorlina@list.ru |
|
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
31 |
Случай из практики Case study
Болезнь Педжета считается довольно редкой зло- |
вичная форма). Реже заболевание может развиться |
качественной опухолью, однако дерматовенерологи |
путем трансэпидермального распространения зло- |
сталкиваются с этим заболеванием в повседневной |
качественной опухоли из подлежащих тканей (вто- |
практике нередко. |
ричная ЭМБП) [4, 10]. |
В 1874 г. британский хирург и патологоанатом Sir |
Гистологическое строение экстрамаммарного ра- |
James Paget описал поражение ареолы по типу хро- |
ка Педжета имеет все признаки рака in situ. В акан- |
нического экзематозного процесса, предшествующее |
тотически утолщенном эпидермисе обнаруживают |
раку молочной железы, впоследствии получившее |
множество характерных крупных, лишенных мо- |
название маммарной болезни Педжета. Спустя 15 |
стиков клеток с бледной, PAS-положительной ци- |
лет (1889 г.) британский дерматолог Henry Radcliffe |
топлазмой, с крупными плеоморфными ядрами и |
Crocker описал экстрамаммарную болезнь Педже- |
большим количеством патологических митозов (т.н. |
та (ЭМБП) с локализацией на пенисе и мошонке [1, |
клетки Педжета). Опухолевые клетки могут распола- |
2]. Позже, в 1901 г., получила известность ЭМБП |
гаться отдельно или небольшими гнездными скопле- |
области вульвы [3]. |
ниями, занимая 2/3 эпидермиса, при этом целост- |
Оба варианта болезни Педжета — маммарная и |
ность базальной мембраны не нарушается. Субэпи- |
экстрамаммарная болезнь — имеют сходные клини- |
дермально обнаруживается лимфогистиоцитарный |
ческие и гистологические признаки, однако разли- |
инфильтрат различной интенсивности [4, 11]. В ис- |
чаются по гистогенезу и характеру опухолевого ро- |
следовании Y.P. Zeng и соавт. (2017 г.) выявлено, что |
ста [4]. |
почти у 40% больных ЭМБП, без связи с полом, воз- |
ЭМБП — это редкая интраэпидермальная адено- |
растом и продолжительностью болезни, гистологи- |
карцинома областей, богатых апокриновыми железа- |
чески отмечается акантолиз, указывающий на инва- |
ми, таких как гениталии, промежность, перианаль- |
зивный рост клеток Педжета. Причем у 77,3% боль- |
ная область. Описаны также случаи поражения под- |
ных из группы с акантолитическим подтипом ЭМБП |
мышечных впадин, шеи, живота, ушной раковины |
проявления рака имитировали эффлоресценции бо- |
[5, 6]. Перианальная локализация занимает второе |
лезни Хейли—Хейли [12]. |
место после поражения наружных гениталий (вуль- |
ЭМБП имеет связь со злокачественными ново- |
ва, пенис, мошонка) при ЭМБП [1]. |
образованиями внутренних органов в среднем в 29% |
ЭМБП возникает в пожилом возрасте, несколь- |
случаев. Так, ЭМБП в области гениталий часто со- |
ко чаще у женщин. По данным ряда исследований, |
провождается карциномами мочеполового тракта, в |
средний возраст начала заболевания во многом за- |
то время как перианальная локализация — пораже- |
висит от анатомической локализации очагов. Так, |
нием желудочно-кишечного тракта. Интересен тот |
поражение вульвы встречается преимущественно в |
факт, что частота ассоциации ЭМБП со злокаче- |
возрасте 50—65 лет, в то время как локализация оча- |
ственными образованиями внутренних органов за- |
гов на половом члене — у пациентов старше 70 лет |
висит от анатомической локализации очагов. Пе- |
[7]. Кроме того, в литературе имеются данные о раз- |
рианальная локализация ЭМБП носит вторичный |
личной частоте встречаемости ЭМПБ в зависимо- |
характер и в 70—80% случаев ассоциирована со зло- |
сти от пола в западноевропейской и евразийской |
качественной неоплазией анального отверстия, пря- |
популяциях. Так, в западноевропейской популя- |
мой и толстой кишки. ЭМБП у мужчин в области ге- |
ции соотношение встречаемости ЭМПБ у лиц муж- |
ниталий чаще ассоциируется со злокачественными |
ского пола по сравнению с женским составляет от |
образованиями внутренних органов (уретра, моче- |
1:2 до 1:7. Среди жителей острова Тайвань, Япо- |
вой пузырь, простата и яички), чем у женщин с по- |
нии, Кореи и Китая это соотношение составляет |
ражением вульвы [7]. |
3,5:1 [6—9]. |
Несмотря на то что патологический процесс при |
Клинически ЭМБП представляет собой ограни- |
ЭМБП часто ограничен эпидермисом, описаны слу- |
ченные, постепенно увеличивающиеся в размерах |
чаи регионарных и отдаленных метастазов. Чаще |
бляшки с чешуйками и корками на поверхности, не- |
других поражаются лимфатические узлы (в 7,7% слу- |
редко с мокнутием. Реже поверхность элемента мо- |
чаев), а также кости, реже печень и головной мозг |
жет быть эрозирована или изъязвлена. Довольно ча- |
[13—19]. |
сто больные испытывают зуд [2, 4]. |
Диагностика ЭМБП основывается на клиниче- |
Точный гистогенез ЭМБП не установлен. По- |
ской картине, патоморфологическом заключении |
скольку наиболее часто поражаются участки кожи, |
и иммуногистохимическом анализе (маркер BerEp4 |
богатые апокриновыми потовыми железами (аноге- |
бывает положительным в 100% случаев) [2]. |
нитальная и аксиллярные области), полагают, что ги- |
Больные ЭМБП длительное время могут оши- |
стогенетическим источником могут служить клетки |
бочно получать терапию по поводу хронической эк- |
инфундибулярной области волосяных фолликулов и |
земы, псориаза, микоза, вегетирующей пузырчатки, |
расположенные поблизости выводные протоки апо- |
семейной доброкачественной пузырчатки Гужеро— |
криновых желез или плюрипотентные клетки (пер- |
Хейли—Хейли. |
32 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
Случай из практики |
Case study |
Прогноз в большинстве случаев более благоприятен при ЭМБП по сравнению с маммарной формой болезни [4].
Неспецифический характер клинических проявлений ЭМБП, вероятность мультицентрического характера заболевания с локализацией в разных анатомических областях (чаще в области мошонки, перианальной области и аксиллярных впадин) может затруднить своевременную диагностику заболевания. Часто правильной постановке диагноза предшествует длительное и неэффективное лечение наружными средствами по поводу «экземы, устойчивой к терапии». По результатам ряда ретроспективных исследований установлено, что в большинстве случаев диагноз ЭМБП был установлен спустя 3—3,5 года после появления первых симптомов [16, 20].
Клинический случай
Пациент Г., 67 лет, москвич, пенсионер, обратился 15.01.2019 в консультативное отделение МНПЦДК ДЗМ с жалобами на поражение кожи межъягодичной области, сопровождающееся чувством жжения.
Анамнез заболевания: впервые обратил внимание на изменения кожи межъягодичной области весной 2015 г. Дебют дерматоза ни с чем не связывает. В начале заболевания длительно проводил самостоятельное «лечение» обработкой пораженной области составом из чеснока, меда и яичного желтка без клинического эффекта. Очаг поражения медленно, центробежно прогрессировал. Помимо поражения перианальной области у пациента отмечались изменения ногтевых пластинок кистей и стоп, и в 2018 г., после микроскопического обнаружения мицелия патогенных грибов, дерматолог (по месту жительства) назначит курс пульстерапии итраконазолом 100 мг по 2 капсулы 2 раза в день 7 дней с интервалом 3 нед, всего три пульса. На фоне полного курса терапии системным антимикотиком улучшения со стороны пораженной кожи межъягодичной области не наблюдалось. В ноябре 2018 г. пациенту была диагностирована эритематозная опрелость межъягодичной складки и назначена мазь акридерм ГК на 2 нед. На фоне терапии комбинированным глюкокортикостероидом отмечалось незначительное улучшение, однако последующее применение мази пимафукорт привело к ухудшению кожного процесса.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.
Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: на куриные яйца отмечает по-
явление зудящих высыпаний.
Результаты обследования. Общеклинический анализ крови: гематокрит 35,1% (норма 40—54%), средний объем эритроцитов 66 мкм3 (норма 80—95 мкм3),
лейкоциты 9,8·109/л (норма 4,0—9,0·109/л), ширина распределения тромбоцитов 9,4% (норма 15—17%). Общий анализ мочи, глюкоза крови, печеночные трансаминазы в пределах референсных значений. При микроскопии на мицелий патогенных грибов, а также бактериологическом исследовании с очага поражения на коже перианальной области специфической патологии не выявило.
Status localis: на коже перианальной области визуализируется очаг поражения в виде умеренно инфильтрированной эритематозной бляшки с четкими границами, ярко-розового цвета, покрытой белесоватым налетом, в пределах которой отмечаются многочисленные извитые эрозии с мокнутием, наслоение единичных серозных корок (рис. 1).
При первичном осмотре дифференциальная диагностика проводилась между болезнью Хейли—Хей- ли, вегетирующей пузырчаткой, инверсным псориазом.
Было проведено дообследование: мазок-отпе- чаток на акантолитические клетки — обнаружены; микроскопическое исследование отделяемого с эрозий — лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения, флора смешанная.
Результат гистологического исследования биоптата кожи (№137863) от 25.02.2019 (рис. 2, 3). Биоптат представлен фрагментом кожи с артифициальной отслойкой эпидермиса. Эпидермис с паракератозом, наличием во всех слоях крупных клеток со светлой цитоплазмой и полиморфными везикулярными ядрами. В дерме периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, ангиоматоз, в протоках потовых желез определяются скопления клеток, аналогичных обнаруженным в эпидермисе. Заключение: гистологические изменения более всего соответствуют экстрамаммарной форме болезни Педжета. Для уточнения типа поражения (первичная интраэпителиальная; первичная, ассоциированная с кожной апокринной/экринной карциномой; вторичная,
Рис. 1. ЭМБП, очаг в области межъягодичной складки.
Fig. 1. EMPD, lesion in the area of the intergluteal fold.
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
33 |
Случай из практики |
|
Case study |
|
|
|
|
|
|
Рис. 2. Карцинома Педжета, клетки опухоли в эпидермисе (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400).
Fig. 2. Paget’s carcinoma, tumor cells in the epidermis (stained with hematoxylin and eosin, magn. ×400).
Рис. 3. Карцинома Педжета, клетки опухоли в протоке потовой железы (окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400).
Fig. 3. Paget›s carcinoma, tumor cells in the sweat duct (stained with hematoxylin and eosin, magn. ×400).
ассоциированная с адерокарциномой других локали- |
пластических поражений кожного покрова, которую |
заций) рекомендуется обследование пациента в спе- |
должен проявлять дерматовенеролог в своей еже- |
циализированном учреждении. |
дневной практике. Подобно сифилису, «обезьяне |
После получения патоморфологического заклю- |
всех болезней», онкодерматозы нередко мимикри- |
чения больной был направлен с диагнозом «экстра- |
руют под довольно обширный спектр «доброкаче- |
маммарная болезнь Педжета» к терапевту по месту |
ственных» дерматозов. Однако длительное, торпид- |
жительства для последующей маршрутизации к он- |
ное к традиционной терапии течение дерматоза со |
кологу (согласно приказу Департамента здравоох- |
всей «типичностью» клинических проявлений долж- |
ранения г. Москвы от 14.09.2018 №638 и приказу от |
но насторожить врача-дерматовенеролога, который в |
28.12.2018 №1084 «О совершенствовании оказания |
конечном итоге и обязан своевременно принять ре- |
специализированной медицинской помощи пациен- |
шение о необходимости патоморфологической вери- |
там с новообразованиями кожи в ГБУЗ “МНПЦДК |
фикации диагноза. |
ДЗМ”»). |
|
Приведенное клиническое наблюдение демон- |
Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте- |
стрирует не только трудности в диагностике ЭМБП, |
ресов. |
но и ту необходимую бдительность в отношении нео- |
The authors declare no conflict of interest. |
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1.Isik O, Aytac E, Brainard J, Valente M.A. Perianal Paget’s disease: three decades experience of a single institution. Int J Colorectal Dis. 2016;31:29-34.
2.Devaji Rao S, Govindarajan M. Extramammary Paget’s Disease of the Perianal Region. Indian J Surg. 2017;79:360-362.
3.Dubreuilh W. Paget’s disease of the Vulva. Br J Dermatol. 2010;13(11):407413.
4.Вавилов А.М., Катунина О.Р. Клинико-морфологическая диагностика болезни Педжета. Онкологические заболевания кожи. Альманах клин мед. 2006;9:25-28.
Vavilov AM, Katunina OR. Clinical and morphological diagnosis of Paget’s disease. Cancer of the skin. Al’manakh kiln med. 2006;9:25-28. (In Russ.)
5.Mengjun B, Zheng-Qiang W, Tasleem MM. Extramammary Paget’s disease of the perianal region: a review of the literature emphasizing management. Dermatol Surg. 2013;39:69-75.
6.Lam C, Funaro D. Extramammary Paget’s disease: summary of current knowledge. Dermatol Clin. 2010;28:807-826.
7.Lloyd J, Flanagan AM. Mammary and extramammary Paget’s disease. J Clin Pathol. 2000;53(10):742-749.
8.Cheng PS, Lu CL, Cheng CL, Lai FJ. Significant male predisposition in extramammary Paget disease: a nationwide population-based study in Taiwan. Br J Dermatol. 2014;171(1):191-193. PMID: 24471479.
9.Wang X, Yang W, Yang J. Extramammary Paget’s disease with the appearance of a nodule: a case report. BMC Cancer. 2010;10:405.
10.Shepherd V, Davidson EJ, Davies-Humphreys J. Extramammary Paget’s disease. BJOG. 2005;112(3):273-279.
11.Park YY, Kim M, Cheong C, et al. Perianal Paget disease: a report of 2 cases. An Surg Treat Res. 2017;93(6):336-341.
12.Zeng YP, Chen C, Fang K, et al. Clinicopathological study of 56 cases of extramammary Paget’s disease with or without acantholysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017;97(8):598-602.
13.Ahmed AK, Goodwin CR, Abu-Bonsrah N, Nguyen D, Sciubba DM. A rare case of metastatic extramammary Paget disease of the spine and review of the literature. J Clin Neurosci. 2017 Nov;45:161-165.
14.Little JT, Lehman VT, Morris JM, et al. Spinal metastases of extramammary Paget disease with radiologic-pathologic correlation. J Radiol Case Rep. 2016;10(5):1-8.
34 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
Случай из практики |
Case study |
15.Beleznay KM, Levesque MA, Gill S. Response to 5-fluorouracil in meta18. Zhu Y, Ye DW, Yao XD, et al. Clinicopathological characteristics, manage-
static extramammary Paget disease of the scrotum presenting as pancytopenia and back pain. Curr Oncol. 2009;16(5):81-83.
16.KangZ, ZhangQ, ZhangQ, et al. Clinical and pathological characteristics of extramammary Paget’s disease: report of 246 Chinese male patients. Int Clin Exp Pathol. 2015;8(10):13233-13240.
17.Ito Y, Igawa S, Ohishi Y, et al. Prognostic indicators in 35 patients with extramammary Paget’s disease. Dermatol Surg. 2012;38:1938-1944.
ment and outcome of metastatic penoscrotal extramammary Paget’s disease. Br J Dermatol. 2009;161:577-582.
19.Aoyagi S, Akiyama M, Shimizu H. High expression of Ki-67 and cyclin D1 in invasive extramammary Paget’s disease. J Dermatol Sci. 2008;50:177-184.
20.Ito T, Kaku Y, Nagae K, et al. Tumor thickness as a prognostic factor in extramammary Paget’s disease. J Dermatol. 2015;42(3):269-275.
Поступила в редакцию 02.07.19 Received 02.07.19
Принята к печати 04.12.19 Accepted 04.12.19
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
35 |
Специальные исследования |
Special studies |
Клиническая дерматология и венерология |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = |
2020, Т. 19, № 1, с. 36-41 |
Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2020, Vol. 19, No 1, pp. 36-41 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901136 |
https://doi.org/10.17116/klinderma20201901136 |
Оптимизация диагностики и лечения больных онихомикозом стоп на фоне неалкогольной жировой болезни печени
© З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, Н.А. ВЛАСОВА, Г.Р. РУСТАМХАНОВА
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия
РЕЗЮМЕ Актуальность. Проблема лечения онихомикоза сохраняет свою актуальность, особенно у лиц с соматической патологией, в частности
с неалкогольной жировой болезнью печени (НЖБП).
Цель исследования — оптимизация диагностики и лечения онихомикоза стоп на основе оценки метаболической активности кишечной
микрофлоры у больных НЖБП на стадии жирового гепатоза.
Материал и методы. Проведены исследования у больных онихомикозом стоп с НЖБП на стадии жирового гепатоза с целью изучения
функционального состояния печени, частоты и характера нарушений микрофлоры кишечника в процессе комплексной терапии
(антимикотический препарат тербинафин в комбинации с пребиотиком).
Результаты. В процессе комплексной антимикотической терапии препаратом тербинафин у больных онихомикозом стоп с НЖБП на стадии жирового гепатоза не зарегистрировано повышения уровня маркеров цитолиза и холестаза. У 93% больных выявлены нарушения микробиоценоза кишечника в виде дисбиоза II—III степени, которые успешно корригированы приемом пребиотического
препарата, что привело к восстановлению количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, улучшению
детоксикационной функции печени, повышению эффективности терапии и сокращению количества рецидивов.
Заключение. Показана высокая эффективность и безопасность комплексной антимикотической терапии препаратом тербинафин в
комбинации с пребиотиком у больных онихомикозом стоп с НЖБП на стадии жирового гепатоза.
Ключевые слова: онихомикоз, НЖБП, системные антимикотики, пребиотик, тербинафин.
Хисматуллина З.Р. — https://orcid.org/0000-0001-8674-2803 Власова Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-0302-5479 Рустамханова Г.Р. — https://orcid.org/0000-0002-2714-9994
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Хисматуллина З.Р., Власова Н.А., Рустамханова Г.Р. Оптимизация диагностики и лечения больных онихомикозом стоп на фоне неалкогольной жировой болезни печени. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(1):36-41. https://doi.org/10.17116/ klinderma20201901136
Optimization of diagnostics and treatment of patients with onychomycosis of feet against the background of non-alcoholic fatty liver disease
© Z.R. KHISMATULLINA, N.A. VLASOVА, G.R. RUSTAMKHANOVA
Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Ufa, Russia
ABSTRACT
Relevance. The problem of onychomycosis treatment is still topical, especially in persons with somatic pathology, in particular with non-al- coholic fatty liver disease (NAFLD).
The aim of the study is to optimize the diagnosis and treatment of onychomycosis of the feet based on the assessment of the metabolic activity of intestinal microflora in patients with NAFLD at the stage of fatty hepatosis.
Materials and methods. Studies have been carried out in patients with onychomycosis of the feet with NAFLD at the stage of fatty hepatosis in order to study the functional state of the liver, the frequency and nature of intestinal microflora disorders in the course of complex therapy (antimicrotic drug terbinafine in combination with prebiotic).
The results. In the process of complex antimicrotic therapy with the preparation of terbinafine in patients with onychomycosis of the feet with NAFLD at the stage of fatty hepatosis no increase in the markers of cytolysis and cholestasis has been registered. Disturbances of intestinal microbiocenosis in the form of II-III degree dysbiosis were revealed in 93% of patients, which were successfully corrected by taking prebiotic drug, which led to the restoration of quantitative and qualitative composition of intestinal microflora, improved detoxification function of the liver, increased efficiency of therapy and reduced number of relapses.
Conclusion. The high efficacy and safety of the complex antimicrotic therapy with the preparation of terbinafine in combination with prebiotic in patients with onychomycosis of feet with NAFLD at the stage of fatty hepatosis has been shown.
Keywords: onychomycosis, NAFLD, systemic antimicrotics, prebiotic, terbinafine.
Khismatullina ZR — https://orcid.org/0000-0001-8674-2803
Vlasovа NA — https://orcid.org/0000-0002-0302-5479
Rustamkhanova GR — https://orcid.org/0000-0002-2714-9994
Автор, ответственный за переписку: Рустамханова Г.Р. — |
Corresponding author: Rustamkhanova GR — |
e-mail: gulnaz20@rambler.ru |
e-mail: gulnaz20@rambler.ru |
36 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |
Специальные исследования |
Special studies |
TO CITE THIS ARTICLE:
Khismatullina ZR, Vlasova NA, Rustamkhanova GR. Optimization of diagnostics and treatment of patients with onychomycosis of feet against the background of non-alcoholic fatty liver disease. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(1):36-41. (In Russ.) https://doi.org/10.17116/klinderma20201901136
Актуальную проблему в структуре дерматоло- |
метаболической активности кишечной микрофло- |
гической патологии представляют грибковые ин- |
ры у больных с НЖБП на стадии жирового гепатоза. |
фекции кожи и ногтей в связи с их высокой распро- |
|
страненностью [1]. Частота распространения они- |
Материал и методы |
хомикоза, по данным некоторых источников [2, 3], |
|
достигает 30%. Наиболее подвержены развитию ми- |
Под наблюдением находились 57 больных они- |
котической инфекции лица с нарушениями углевод- |
хомикозом стоп с НЖБП на стадии жирового гепа- |
ного и липидного обмена, в частности с неалкоголь- |
тоза (группа наблюдения). Доля мужчин и женщин |
ной жировой болезнью печени (НЖБП) [4]. В Рос- |
в группах составила 39 и 61% соответственно, сред- |
сийской Федерации НЖБП стоит на первом месте по |
ний возраст — 61,3±8,8 года (p<0,05). |
распространенности среди патологии гепатобилиар- |
Критерии включения пациентов в исследование: |
ной системы (в 2013—2015 гг. НЖБП зарегистриро- |
наличие онихомикоза стоп, подтвержденного лабо- |
вана у 37,3% населения, что на 10,3% превышает по- |
раторно — микроскопически и культурально, у муж- |
казатели 2007 г.) [5]. |
чин и женщин в возрасте 20—70 лет, НЖБП, верифи- |
С учетом активного включения системы цитох- |
цированная современными методами диагностики, |
ромов Р-450 в метаболизм антимикотических пре- |
на стадии жирового гепатоза, подписанное инфор- |
паратов печень становится, с одной стороны, орга- |
мированное согласие, соблюдение предельных ре- |
ном-мишенью с точки зрения возможных ятроген- |
ферентных значений биохимических показателей |
ных побочных эффектов системных антимикотиков, |
сыворотки крови. |
с другой стороны, гарантом эффективности медика- |
Критерии исключения: гиперчувствительность |
ментозной терапии и самой возможности ее прове- |
к исследуемым препаратам, беременность и лакта- |
дения [6, 7]. |
ция, психические расстройства, онкологические за- |
По многочисленным экспериментальным и кли- |
болевания, наличие гепатита и цирроза печени лю- |
ническим данным известна вовлеченность кишеч- |
бой этиологии. |
ной микробиоты в патогенетический сценарий раз- |
В соответствии с классификацией N. Zaias (1972) |
вития заболеваний дермы и печени [8, 9]. Широкое |
у 48 (84,2%) больных выявлена дистальная форма, у 9 |
распространение получила гипотеза «множествен- |
(15,8%) — проксимальная, поверхностной формы не |
ных ударов» развития НЖБП [10]. В качестве одно- |
выявлено ни у кого. |
го из «множественных ударов» развития НЖБП вы- |
Сопутствующая соматическая патология была |
деляют нарушение кишечного микробиоценоза, что, |
представлена ожирением, сахарным диабетом, жел- |
в свою очередь, влияет на воспалительную реакцию |
чнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, |
в ткани печени, тем самым усиливая прогрессирова- |
метаболическим синдромом, т.е. нозологиями, при |
ние НЖБП [11], что прямым или косвенным обра- |
которых органом-мишенью является печень на ста- |
зом может сказаться на эффективности и самой воз- |
дии жирового гепатоза в рамках НЖБП. |
можности проведения антифунгинальной терапии. |
На диагностическом и лечебном этапах рассма- |
В качестве тонких индикаторов функционально- |
тривали дополнительно 2 группы сравнения: на эта- |
го состояния кишечной микрофлоры, помимо тради- |
пе диагностики — 15 больных онихомикозом стоп |
ционного бактериального посева, в настоящее время |
без НЖБП, сопоставимых по основным клинико- |
рассматривают короткоцепочечные жирные кисло- |
демографическим параметрам с основной когортой |
ты (КЖК), определение уровня которых проводит- |
пациентов (группа сравнения 1); на этапе лечения — |
ся методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) |
45 больных онихомикозом стоп с НЖБП, получаю- |
[12, 13]. |
щих монотерапию препаратом тербинафин (группа |
Выявление метаболического и количественного |
сравнения 2). |
дисбаланса кишечной микрофлоры у больных они- |
Для оценки тяжести онихомикоза использовали |
хомикозами стоп и его коррекция будут способство- |
шкалу КИОТОС (клинический индекс оценки тя- |
вать восстановлению дезинтоксикационной функ- |
жести онихомикозов Сергеева (А.Ю. Сергеев, 1999), |
ции печени, повышению эффективности терапии и |
которая позволяет определить терапевтический под- |
сокращению количества рецидивов. |
ход в соответствии с индексом. Так, КИОТОС вы- |
Цель исследования — оптимизация диагности- |
ше 9 потребовал назначения больным системной те- |
ки и лечения онихомикоза стоп на основе оценки |
рапии с применением препарата Экзифин (тербина- |
Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2020, Vol. 19, No. 1 |
37 |
Специальные исследования |
Special studies |
фин производства Dr. Reddy`s Laboratoris, Индия) по 250 мг перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4 мес. Местное наружное лечение заключалось
впервоначальном механическом удалении пораженной части ногтевой пластинки и в дальнейшем
вежемесячной механической чистке пораженных ногтевых лож.
Для восстановления кишечного микробиоценоза
втечение всего периода лечения системным антимикотиком больным назначали пребиотик.
Оценку безопасности и эффективности лечения онихомикоза проводили на основании ежемесячных осмотров пациентов и оценки динамики физикальных данных, клинических и лабораторных показателей крови. Положительным эффектом фармакотерапии считали наличие отрицательных результатов микроскопического и бактериологического методов исследования ногтевых пластинок стоп.
Оценку динамики биохимических показателей функционального состояния печени (общий белок, билирубин, маркеры цитолиза — АСТ, АЛТ и холестаза — ЩФ, ГГТП) проводили до и после окончания системного антифунгального лечения в сыворотке крови методом SPOT-фотометрии на автоматическом анализаторе Olympus AU640.
Состояние микробиоценоза кишечника оценивали с помощью следующих методов: классическое бактериологическое исследование содержимого толстой кишки, при котором степень выраженности дисбактериоза кишечника определяли по классификации Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанской Ф.Л. (1977); исследование содержания и профиля КЖК в кале методом ГЖХ-анализа.
Математико-статистическая обработка результатов выполнена с использованием модулей программного пакета Statistica (О.Ю. Реброва, 2002). Различия данных считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
По результатам исследования у больных с НЖБП преобладает рецидивирующий характер основного заболевания и высокая интенсивность распространения патологического процесса при наибольшей встречаемости дистальной формы (84,2%) поражения ногтевых пластин стоп (рис. 1). У этой категории больных ногтевые пластинки имеют неровную поверхность и поражены в 52,6% случаев полностью, причем у 71,4% больных отмечено их разрушение. Вовлеченность I пальца стопы наблюдается в 82,5% случаев. В 80,7% случаях отмечено наличие подногтевого гиперкератоза. Выраженный гиперкератоз, т.е. утолщение ногтя более 2 мм, отмечен у 30,4% больных. У 69,6% пациентов наблюдается умеренный (от 1 до 2 мм) подногтевой гиперкератоз. Распределение КИОТОС у больных онихомикозом стоп
Рис. 1. Дистальная форма онихомикоза у пациента в возрасте 53 лет. КИОТОС 25.
Fig. 1. Distal form of onychomycosis in a patient aged 53 years. SCIO Index 25.
сНЖБП следующее: 9—12 — у 10,5%; 12 —16 — у 19,3%; 16—20 — у 40,4%; >20 — у 29,8%.
Биохимическое исследование сыворотки крови у больных онихомикозом с НЖБП на стадии жирового гепатоза показало, что уровень маркеров цитолиза и холестаза превышает таковой в группе сравнения 1, что свидетельствует об определенном функциональном напряжении печени, но остается в пределах референсных значений.
Увсех больных онихомикозом с НЖБП на стадии жирового гепатоза выявлены нарушения инфраструктуры кишечного микробиоценоза как по данным бактериологического исследования кала в виде дисбиоза I (7%), II (57,9%), III степени (35,1%), так и по результатам ГЖХ-анализа. Эти отклонения в количественном и качественном составе микробиоты,
содной стороны, могут быть следствием основной патологии, с другой — могут активно поддерживать патологический процесс (табл. 1).
Изучение абсолютного содержания КЖК в кале у больных онихомикозом стоп с НЖБП на стадии жирового гепатоза демонстрирует снижение концентраций как отдельного, так и суммарного количества КЖК, что свидетельствует об угнетении функциональной активности и численности индигенной микрофлоры. В связи с тем, что основной вклад в общий пул КЖК вносят уксусная, пропионовая и масляная кислоты, рассчитали их профили (относительное содержание) у пациентов с онихомикозами.
Убольных онихомикозом с НЖБП на стадии жирового гепатоза выявлено снижение доли уксусной кислоты, повышение показателей относительного содержания пропионовой и масляной кислот, что указывает на увеличение численности и резкой активизации анаэробного звена микрофлоры. Значение окислительно-восстановительного потенциала, так называемого анаэробного индекса (АИ), смещается
38 |
Клиническая дерматология и венерология 2020, Т. 19, № 1 |