и обеспечивают нагревание структур эпидермиса и дермы до 45–90 °С (коагуляция), роговой слой остается интактным. Рекомендуются для коррекции дермальных и смешанных пигментных образований, неоднородного тона кожи, мелазмы.

Использование неаблятивных фракционных аппаратов для коррекции пигментных дефектов имеет свои особенности:

диодный лазер (1440 нм) показал хорошие результаты в комплексной терапии мелазмы:

–3 процедуры низкоинтенсивного воздействия с интервалом 3 нед;

–отбеливающие кремы (утром — на основе аскорбиновой и койевой кислоты, вечером — на основе гидрохинона и 0,025% третиноина);

–еженедельные пилинги 20%-ной салициловой кислотой;

фракционный Nd:YAG-лазер (1440 нм) показал хорошие результаты при терапии невуса Ота, устойчивого к предшествующим обработкам

спомощью Nd:YAG-лазера (1064 нм);

эрбиевый лазер (1550 нм) — при коррекции мелазмы используются следующие параметры воздействия: плотность МЛЗ — 2000–2500 на см2, 6–10 мДж на микролуч. Курс лечения: 3–4 процедуры с интервалом в 1–2 мес. При этом отмечаются хорошие результаты (в среднем 35–50% улучшение) наряду с редким возникновением нежелательных побочных эффектов;

тулиевый лазер (1927 нм) — излучение тулиевого лазера (1927 нм) имеет наибольший коэффициент абсорбции молекулами воды среди всех неаблятивных лазеров, поэтому при его использовании наблюдается бÓльшая эффективность повреждения эпидермальных пигментов.

Поскольку при образовании мелазмы (а по некоторым данным, и при поствоспалительной гиперпигментации) имеют место и сосудистые причины, то для достижения лучшего результата некоторые специалисты рекомендуют совмещать неаблятивный фракционный фототермолиз с селективным с использованием PDL (510, 585 нм) или Nd:YAG-лазера с удвоенной частотой (532 нм).

4.4. Эффективность лазерной терапии пигментной патологии

Опыт большого количества специалистов показывает, что разные пигментные дефекты дают разный ответ на лазерное воздействие — сводные данные представлены в табл. II-4-2 и табл. II-4-3.

Отдельный вопрос к использованию лазеров для удаления меланоцитарных невусов — нужно быть уверенным, что это действительно доброкачественный невус. На настоящий момент нет никаких доказательств, свидетельствующих о том, что лазерное воздействие может индуцировать злокачественное пере-

96 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Таблица II-4-2. Ожидаемый ответ пигментных дефектов на лазерное воздействие

Таблица II-4-3. Предполагаемая эффективность различных видов фототерапии в зависимости от локализации пигментных образований

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПИГМЕНТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ВИД УСТРОЙСТВА

ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ СМЕШАННЫЕ ДЕРМАЛЬНЫЕ

рождение клеток, однако есть много данных об удалении уже имеющегося недиагностированного рака кожи по доброкачественным протоколам с последующим более активным ростом или проблемами поздней диагностики.

Поэтому в случае удаления пигментных образований чрезвычайно важен вопрос первичной диагностики и проведения не только клинического осмотра, но и дерматоскопии. В любых подозрительных случаях нужно провести гистологическое исследование и желательно отдать предпочтение другим методам удаления пигментного дефекта.

В случаях, если решение о лазерном удалении все же принято, рекомендуется вначале срезать образование скальпелем или ножницами, отправив позже ткань на гистологию, и только затем убирать остатки пигмента лазером. Но в этом случае тоже есть проблемы — срез может не включать злокачественный очаг и диагностика будет ошибочна. Поэтому там, где есть сомнения, лучше не прибегать к лазерному удалению пигментного образования.

4.5. Лазерная коррекция гипопигментации

К гипомеланозам относят витилиго, поствоспалительную гипопигментацию, идиопатический гипомеланоз, беспигментный невус и т.д. Нарушения, связанные с уменьшением или исчезновением пигмента, сложнее поддаются терапии. Их появление может быть связано как с уменьшением количества меланоцитов, так и с их нормальным содержанием при наличии дефекта в системе меланогенеза или транспорта меланосом.

Существует несколько подходов к лечению гипопигментаций. В случае генерализованного витилиго пациентам предлагается депигментация областей, на которых сохранен нормальный цвет кожи, с использованием топических отбеливающих средств или лазеров, применяющихся для устранения избыточной пигментации (например, QS рубиновый, QS александритовый). Однако больше распространены методы восстановления пигментации кожи в пораженных областях. Для этого используется лазерная шлифовка или аблятивный фракционный фототермолиз с помощью Er:YAG или СО2-лазеров и микродермабразия — их целью является устранение дефектных зон и стимуляция образования новых нормально функционирующих меланоцитов.

Еще одним направлением терапии гипопигментаций является стимуляция миграции и пролиферации меланоцитов. Для этого используются устройства, излучающие в УФ-диапазоне, в частности, эксимерный лазер (308 нм). Также изучается эффективность гелий-неонового лазера (632,8 нм), излучение которого, несмотря на то что оно находится в красном спектре, также оказывает стимулирующее действие на меланоциты.

Световые технологии не всегда обеспечивают 100%-ное и безопасное избавление от пигментных пятен, однако практически при всех видах дисхромий дают результаты. Понимание возможностей современных аппаратных методов поможет обеспечить более корректный подбор лазера в зависимости от вида нарушений и повысить эффективность и безопасность процедур.

Источники и рекомендуемая литература

Деев А.И., Эрнандес Е.И., Краюшкин П.В., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019.

Раханская Е.М. Пигментные нарушения: обзор возможностей аппаратной косметологии. Аппаратная косметология 2016; 3: 6–19.

Шептий О.В. Сосудистая и пигментная патология кожи: возможности лазерной терапии. Косметика и медицина 2017; 4: 34–45.

Эрнандес Е.И., Марголина А.А. Новая косметология. Основы современной косметологии. М.: ИД «Косметика и медицина», 2014.

98 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Anderson R., Margolis R., Watenabe S., et al. Selective photothermolysis of cutaneous pigmentation by Q-switched Nd:YAG laser pulses at 1064, 532, and 355 нм. J Invest Dermatol 1989; 93(1): 28–32.

Anderson R.R., Parrish J.A. Selective photothermolysis: Precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983; 220: 524–527.

Arora P., Sarkar R., Garg V., Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(2): 93–103.

Arora P., Sarkar R., Garg V., Arya L. Lasers for treatment of melasma and post-inflammatory hyperpigmentation. J Cutan Aesthet Surg 2012; 5(2): 93–103.

Bhatt N., Alster T. Laser surgery in dark skin. Dermatol Surg 2008; 34(2): 184–195.

Boulnois J.L. Photophysical processes in recent medical laser developments: А review. Lasers in Medical Science 1986; 1: 47–56.

Calderhead R.G., Vasily D.B. Low Level Light Therapy with Light-Emitting Diodes for the Aging Face. Clin Plast Surg 2016; 43(3): 541–550.

Cestari T.F., Dantas L.P., Boza J.C. Acquired hyperpigmentations. An Bras Dermatol 2014; 89(1): 11–25.

Chan H.H., Fung W.K., Ying S.Y., Kono T. An in vivo trial comparing the use of different types of 532 нм Nd:YAG lasers in the treatment of facial lentigines in Oriental patients. Dermatol Surg 2000; 26(8): 743–749.

Chan J., Shek S., Kono T., et al. A retrospective analysis on the management of pigmented lesions using a picosecond 755-нм alexandrite laser in Asians. Lasers Surg Med 2016; 48(1): 23–29.

Chan N.P., Ho S.G., Shek S.Y., et al. A case series of facial depigmentation associated with low fluence Q-switched 1,064 нм Nd:YAG laser for skin rejuvenation and melasma. Lasers Surg Med 2010; 42: 712–719.

Figueiredo Souza L., Trancoso Souza S. Single-session intense pulsed light combined with stable fixed-dose triple combination topical therapy for the treatment of refractory melasma. Dermatol Ther 2012; 25(5): 477–480.

Glaich A., Goldberg L., Dai T., et al. Fractional resurfacing: A new therapeutic modality for Becker’s nevus. Arch Dermatol 2007; 143: 1488–1490.

Goldberg D.J. Laser treatment of pigmented lesions. Dermatol Clin 1997; 15: 397– 406.

Goldman L., Igelman J., Richfield D. Impact of the laser on nevi and melanomas. Arch Dermatol 1964; 90: 71–75.

Halder R.M., Nootheti P.K. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad Dermatol 2003; 48: 143-148.

Hilton S., Heise H., Buhren B., Schrumpf H., Bölke E., Gerber P. Treatment of melasma in Caucasian patients using a novel 694-нм Q-switched ruby fractional laser. Eur J Med Res 2013; 18: 43.

Ho S.G., Chan N.P., Yeung C.K., et al. A retrospective analysis of the management of freckles and lentigines using four different pigment lasers on Asian skin. J Cosmet Laser Ther 2012; 14(2): 74–80.

Imhof L., Dummer R., Dreier J., Kolm I., Barysch M. A рrospective trial сomparing Q-switched ruby laser and a triple combination skin-lightening сream in the treatment of solar lentigines. Dermatol Surg 2016; 42(7): 853–857.

Katz T.M., Glaich A.S., Goldberg L.H., et al. Treatment of melasma using fractional photothermolysis: A report of eight cases with long-term follow-up. Dermatol Surg 2010; 36: 1273–1280.

Katz T.M., Goldberg L.H., Firoz B.F., Friedman P.M. Fractional photothermolysis in the treatment of postinflammatory hyperpigmentation. Dermatol Surg 2009; 35: 1844–1848.

Kim E.H., Kim Y.C., Lee E.S., Kang H.Y. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci 2007; 46: 111–116.

Kim E.J., Park H.Y., Yaar M., et al. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol 2005;14(8): 625–633.

Kim M.J., Kim J.S., Cho S.B. Punctate leucoderma after melasma treatment using 1064-нм

Q-switched Nd:YAG laser with low pulse energy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 960–962.

Kouba D.J., Fincher E.F., Moy R.L. Nevus of Ota successfully treated by fractional photothermolysis using a fractionated 1440-нм Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2008; 144: 156–158.

Laubach H., Tannous Z., Anderson R., Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis. Laser Surg Med 2006; 38(2): 142–149.

Lee M.W. Combination 532-нм and 1064-нм lasers for noninvasive skin rejuvenation and toning. Arch Dermatol 2003; 139: 1265–1276.

Liu J., Ma Y.P., Ma X.G., Chen J.Z., et al. Retrospective study of Q-switched alexandrite laser in treating nevus of Оta. Dermatol Surg 2011; 37(10): 1480–1485.

Manstein D., Herron G., Sink R., Tanner H., Anderson R. Fractional photothermolysis: А new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004; 34: 426–438.

Niwa Massaki A.B., Eimpunth S., Fabi S.G., et al. Treatment of melasma with the 1,927-нм fractional thulium fiber laser: А retrospective analysis of 20 cases with long-term follow-up. Lasers Surg Med 2013; 45(2): 95–101.

Oram Y., Akkaya A. Refractory рostinflammatory hyperpigmentation treated fractional CO2 Laser. J Clin Aesthet Dermatol 2014; 7(3): 42–44.

Passeron T., Fontas E., Kang H., Bahadoran P., Lacour J., Ortonne J. Melasma treatment with pulsed-dye laser and triple combination cream: A prospective, randomized, singleblind, split-face study. Arch Dermatol 2011; 147: 1106–1108.

Raulin C., Karsai S. Laser and IPL technology in dermatology and aesthetic medicine. Springer 2011.

100 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА

Rokhsar C.K., Ciocon D.H. Fractional photothermolysis for the treatment of postinflammatory hyperpigmentation after carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 2009; 35: 535–537.

Rokhsar C.K., Fitzpatrick R.E. The treatment of melasma with fractional photothermolysis: A pilot study. Dermatol Surg 2005; 31: 1645–1650.

Schmults C.D., Phelps R., Goldberg D.J. Nonablative facial remodeling, erythema reduction and histologic evidence of new collagen formation using a 300-microsecond 1064-нм Nd:YAG laser. Arch Dermatol 2004; 140: 1373–1376.

Sofen B., Prado G., Emer J. Melasma and рost inflammatory hyperpigmentation: management update and expert opinion. Skin Therapy Lett 2016; 21(1): 1–7.

Stratigos A.J., Dover J.S., Arndt K.A. Laser treatment of pigmented lesions — 2000. How far have we gone? Arch Dermatol 2000; 136: 915–921.

Thomas J.L., Lister T.S., Royston S.L., Wright P.A. Adverse effects following Q-switched ruby laser treatment of pigmented lesions. J Cosmet Laser Ther 2010; 12(2): 101–105.

Vachiramon V., Paнмanee W., Techapichetvanich T., Chanprapaph K. Comparison of Q- switched Nd:YAG laser and fractional carbon dioxide laser for the treatment of solar lentigines in Asians. Lasers Surg Med 2016; 48(4): 354–359.

Wattanakrai P., Mornchan R., Eimpunth S. Low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1,064 нм) laser for the treatment of facial melasma in Asians. Dermatol Surg 2010; 36: 76–87.