5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ СПИД И ДЕТИ 2007

ки. Порядок планирования и проведения профилактических прививок устанавливается приказом руководителя медицинского учреждения с четким определением ответственных и функциональных обязанностей медицинских работников, участвующих в планировании и проведении прививок.

3.Для проведения профилактических прививок на территории Российской Федерации используют вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации и имеющие сертификат Национального органа контроля медицинских иммунобиологических препаратов – ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

4.Транспортировка, хранение и использование вакцин осуществляется с соблюдением требований «холодовой цепи».

5.Для обеспечения своевременного проведения профилактических прививок медицинская сестра в устной или письменной форме приглашает в медицинское учреждение лиц, подлежащих прививкам (родителей детей или лиц, их заменяющих), в день, определенный для проведения прививки; в детском учреждении – предварительно информирует родителей детей, подлежащих профилактической прививке.

6.Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации производится соответствующая запись врача (фельдшера) о проведении прививки.

7.Профилактические прививки осуществляются в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к их проведению согласно инструкции, прилагаемой к вакцинному препарату.

8.Профилактические прививки должны проводиться в прививочных кабинетах поликлиник, детских дошкольных образовательных учреждений (специальных образовательных учреждениях), здравпунктах предприятий при строгом соблюдении санитарно-гигиенических

требований. В определенных ситуациях органы управления здравоохранением могут принять решение о проведении прививок на дому или по месту работы.

9.Помещение, где проводятся профилактические прививки, должно включать: холодильник, шкаф для инструментария и медикаментов, биксы со стерильным материалом, пеленальный столик и/или медицинскую кушетку, столы для подготовки препаратов к применению, стол для хранения документации, емкость с дезинфицирующим раствором. В кабинете должны быть инструкции по применению всех препаратов, которые используют для проведения прививок.

10.Категорически запрещается проведение профилактических прививок в перевязочных.

220

11.Каждому прививаемому инъекцию делают отдельным шприцем и отдельной иглой (одноразовыми шприцами).

12.Прививки против туберкулеза и туберкулино-диагностика должны проводиться в отдельных помещениях, а при их отсутствии – на специально выделенном столе. Для размещения шприцев и игл, применяемых для БЦЖ-вакцины, и туберкулина используют отдельный шкаф. Запрещается применение для других целей инструментов, предназначенных для проведения прививок против туберкулеза. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не проводятся.

13.Профилактические прививки проводят медицинские работники, обученные правилам организации и техники проведения прививок,

атакже приемам неотложной помощи в случае развития постпрививочных реакций и осложнений.

14.Семинары для врачей и средних медицинских работников по теории иммунизации и технике проведения профилактических прививок с обязательной сертификацией должны проводиться территориальными органами управления здравоохранением не реже 1 раза в год.

15.После проведения профилактической прививки должно быть обеспечено медицинское наблюдение в течение срока, определенного инструкцией по применению соответствующего вакцинного препарата.

16.Запись о проведенной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф-063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное образовательное учреждение, общеобразовательное учреждение (ф. 026-у), в сертификате о профилактических прививках (ф. 156/у-93). При этом указываются необходимые сведения: вид препарата, доза, серия, контрольный номер. В случае использования импортного препарата вносится оригинальное наименование

препарата на русском языке. Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения или лица, занимающегося частной медицинской практикой.

17.В медицинских документах необходимо отметить характер и сроки общих и местных реакций, если они возникли.

18.При развитии необычной реакции или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения или лицо, занимающееся частной практикой, и направить экстренное извещение (ф. 58) в территориальный центр госсанэпиднадзора.

19.Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформля-

medwedi.ru 221

ется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником.

Т а б л и ц а 17

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)

* Сильной реакцией является наличие температуры выше 40°С, в месте введения вакцины – отек, гиперемия более 8 см в диаметре, реакция анафилактического шока.

П р и м е ч а н и е. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

222

Т а б л и ц а 19

Календарь профилактических прививок (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)

*Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит) при условии осуществления производства отечественных препаратов или закупок зарубежных вакцин, зарегистрированных в установленном порядке.

**Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом.

***Ревакцинация проводится детям, неинфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет.

Т а б л и ц а 20

Календарь прививок против вирусного гепатита В (из приказа МЗ РФ 18.12.97 № 375)

Профилактические прививки должны проводиться строго в сроки, установленные календарем профилактических прививок, совмещая указанные для каждого возраста вакцины. При его нарушении допускается одновременное проведение и других прививок отдельными

medwedi.ru 223

шприцами в разные участки тела, для проведения последующих прививок минимальный интервал составляет 4 нед.

Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулеза с другими парентеральными манипуляциями. Введение γ-глобулинов проводится в соответствии с инструкциями по их применению.

Вакцинопрофилактика гепатита В у детей

С учетом различий в распространенности данной инфекции и финансовых возможностей закупки вакцины рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики гепатита В среди разных групп детей.

1.На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HBsAg, вакцинации, прежде всего, подлежат:

1.1.Новорожденные, родившиеся у матерей-носителей вируса и больных гепатитом В в третьем триместре беременности. Вакцинацию таких детей проводят четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., при этом первое введение вакцины осуществляется сразу после рождения ребенка (в первые 24 ч жизни). Четвертое введение препарата проводят в возрасте 12 мес. совместно с противокоревой вакциной. Вакцинацию новорожденных БЦЖ вакциной проводят в установленные сроки на 4-7 день после родов. При необходимости введение оральной полиомиелитной вакцины при рождении разрешается совмещать с вакциной против гепатита В.

1.2.В регионах с распространенностью носительства HBsAg выше 5% необходимо вакцинировать не только новорожденных, родившихся

уматерей-носителей, но и всех новорожденных, так как риск их заражения на этих территориях в первые годы жизни достаточно велик. Вакцинацию новорожденных в этих регионах проводят трехкратно: 1-я прививка в роддоме, 2-я через месяц и 3-я вместе с 3-й АКДС и ОПВ в возрасте 6 мес. Дети, не вакцинированные в роддоме, могут быть вакцинированы в любом возрасте трехкратно с месячным интервалом между 1-й и 2-й прививкой, третья прививка проводится через 6 мес. после начала вакцинации. При этом возможна одномоментная вакцинация против гепатита В и других инфекций календаря профилактических прививок.

1.3.Дети, в семьях которых есть носитель HBsAg или больной хроническим ВГВ. Прививки им проводят трехкратно с интервалами в 1 и 6 мес. после первой. Рекомендуется сочетать введение вакцины против гепатита В с положенными по возрасту вакцинами календаря профилактических прививок.

224

1.4.Дети Домов ребенка и интернатов. Прививки им проводятся трехкратно с интервалом в 1 и 6 мес после 1-й вакцинации.

1.5.Дети, регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе. Прививки проводятся четырехкратно по схеме: три первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.

2. Второй этап вакцинации предусматривает охват всех детей в рамках календаря прививок. Прививки проводятся трехкратно. При этом 1-ю дозу удобно сочетать с АКДС-2 и ОПВ-2 в возрасте 4,5 мес., 2-ю с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6 мес. и 3-ю в 12 мес. (табл. 21).

Переход на сплошную вакцинацию детей первого года жизни не должен вести к прекращению первоочередной вакцинации новорожденных от матерей-носителей HBsAg и проживающих в высокоэндемичных зонах.

Т а б л и ц а 21

Схема вакцинации против гепатита В детей раннего возраста в рамках календаря профилактических прививок

3. На третьем этапе, учитывая рост заболеваемости гепатитом В среди подростков, следует вакцинировать против гепатита В детей в возрасте 11 лет по схеме: две первые прививки с месячным интервалом и последняя прививка через 6 мес.

Вакцинопрофилактика гепатита В у взрослых

В первую очередь вакцинации подлежат контингенты, относящиеся к группам высокого риска заражения гепатитом В:

1. Медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных, в первую очередь хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, манипуляционные сестры, сотрудники отделений переливания крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, занятые в

medwedi.ru 225

производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови и т.д.

2.Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений – их вакцинацию следует закончить до начала производственной практики.

3.Больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе.

4.Семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей HBsAg.

5.Наркоманы.

При достаточном количестве вакцины прививки против гепатита В можно проводить всем группам населения.

Схема иммунизации взрослых состоит из трех прививок: 1-я и 2-я с интервалом в 1 мес., 3-я через 6 мес. Ревакцинацию проводят через 7 лет.

Отбор для вакцинации. Среди подлежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц – носителей антигена и лиц, имеющих антитела к вирусу гепатита В в результате перенесенной инфекции.

Эти две категории не нуждаются в вакцинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отягощает течение хронического гепатита В и носительства вируса. У лиц, перенесших гепатит В и имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения маркеров гепатита В и вакцины экономически оправдано проведение скрининга в группах высокого риска заражения.

Скрининг беременных на HBsAg вполне оправдан тяжестью заболевания рожденных у них детей и проводится в соответствии с имеющимися инструктивно-методическими документами (на 8-й и 32-й неделях беременности).

Сочетание с другими препаратами. Рекомбинантная дрожжевая вакцина сочетается с вакцинами календаря профилактических прививок (БЦЖ, АКДС, полиомиелитной, коревой, паротитной вакцинами). Сочетанная иммунизация вызывала образование антител к вирусу гепатита В, не влияя на иммуногенность других вакцин и не вызывая каких-либо побочных реакций. При необходимости интервал между 2- й и 3-й прививками против гепатита В может быть удлинен, чтобы сочетать последующую прививку с вакцинами календаря.

Побочные явления при применении вакцин против гепатита В редки. Может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъек-

226

ции. Редкие осложнения указаны в инструкциях по применению вакцин.

Противопоказания. Абсолютных противопоказаний нет. Вакцина не вводится при выраженной реакции на предыдущую дозу, лицам с гиперчувствительностью на ее компоненты (см. инструкцию к препарату), а также лицам с тяжелым лихорадочным заболеванием (вводится по выздоровлении). Нетяжелая инфекция не препятствует введению вакцины. Прививки беременным проводятся только в случае предполагаемого инфицирования вирусом ГВ.

Схемы введения и дозы. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам.

Первая схема подразумевает вакцинацию с месячным интервалом (0-1-2 мес.) и дает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей-носителей HBsAg) и в ургентных случаях возможного заражения вирусом В при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций и лабораторных исследований. При этой схеме проводится ревакцинация через 12-14 мес.

При второй схеме 1-ю и 2-ю инъекции делают с интервалом в 1 мес. и 3-ю через 6 мес. от начала прививок (0-1-6 мес.), иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.

В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.

Техника введения. Вакцина против гепатита В, как всякая адсорбированная вакцина, вводится внутримышечно (кроме лиц со сниженной свертываемостью крови, которым она вводится подкожно). Новорожденным и грудным детям рекомендуется вводить ее в переднебоковую поверхность бедра, старшим детям и взрослым – в дельтовидную мышцу плеча. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.

Иммуногенность. Защитный уровень антител в крови 10 МЕ и выше достигается после полного курса иммунизации у 85-95% вакцинированных. После двух прививок антитела образуются лишь у 5060% вакцинированных. Детям и взрослым, находящимся на гемодиализе, рекомендуется введение двойной дозы вакцины четырехкратно: первые три прививки с интервалом в 1 мес., последняя – через 6 мес.

Хранение вакцины. Вакцины хранятся при температуре от +2 до +3°С. Срок хранения 30-36 мес. Вакцины нельзя замораживать.

medwedi.ru 227

Накопленный опыт свидетельствует, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HBsAg в популяции с 9-12% до 1%.

8.4.Профилактика ВИЧ-инфекции

Профилактика ВИЧ-инфекции у новорожденных

Предтестовое консультирование обеспечивается подготовленным персоналом, чаще всего медицинской сестрой, реже социальным работником или психологом или врачом в специально выделенной комнате, возможно в семье, чаще в медицинском учреждении. Выделяются следующие наиболее важные положения, подлежащие обсуждению:

–представить себя и место своей работы;

–узнать об источниках информации и знаниях, о навязчивых мучающих вопросах;

–объяснить конфиденциальность политики обследования;

–необходимость обследования родителей, беременных и/или воспитателей на ВИЧ;

–пути передачи ВИЧ-инфекции, в том числе от матери к плоду и новорожденному;

–возможные результаты тестов, скрининга и их оценка;

–объясните разницу между ИФА и иммуноблотом, выявляющими антитела к ВИЧ;

–используйте таблицы, диаграммы, показывающие, как пассивно передаются антитела от матери к плоду;

–объясните трудности диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных детей;

–поясните, что негативный результат ИФА еще не есть отрицание ВИЧ-инфекции, равно как и ее положительный результат;

–приведите статистические данные о частоте заражения ВИЧ вертикальным путем;

–дайте людям надежду.

При обследовании детей-новорожденных от ВИЧ-позитивных матерей при первичном контакте с родителями объясните:

а)

– необходимость выделения ВИЧ вируса, ПЦР, антигена Р24 у новорожденных;

228

–чувствительность и оценка результатов выявления ВИЧ и его невыявление;

–серьезность ВИЧ-инфекции и необходимость повторения исследований;

б)

–необходимость изучения клеточного иммунитета (CD4 лимфоци-

тов);

–объясните взаимосвязь между ВИЧ и Т-лимфоцитами, риском развития оппортунистических инфекций;

–разъясните, что медикаменты могут предупредить развитие ВИЧ-инфекции.

Никогда не давайте ответов по телефону.

Всегда поясняйте, что раннее обследование и медикаментозная профилактика полезна и перспективна как для детей, так и взрослых. Всякий раз дайте шанс надежды.

Посттестовая консультация. Каждое посттестовое консульти-

рование должно быть дано тем же специалистом, которым было проведено предтестовое консультирование.

Положительный результат ИФА и иммуноблота

–объяснить значение положительного результата, его вариации в диагностике ВИЧ-инфекции у новорожденных;

–признавать, представлять, что любящие родители будут эмоционально реагировать на ответ в виде шока;

–дать возможность некоторое время прийти в себя после сообщения о результатах серологических реакций;

–объяснить, что антитела ребенка могут быть пассивно переданы матерью;

–настойчиво разъяснять, что результат этих реакций – это не ди-

агноз, не признание ВИЧ-инфекции у новорожденного. Пассивные материнские антитела могут выявляться по меньшей мере 15 мес. после рождения ребенка, а изредка даже до 24 мес.;

–расскажите, объясните доступно родителям, как важно повторно обследовать ребенка каждые 5-6 мес., вплоть до 1 года. Если положительные серологические реакции выявляются и персистируют более 15 мес. от рождения, это указывает, что ребенок ВИЧ-инфицирован;

–объясните, что ребенок должен тщательно систематически обследоваться. Родители должны фиксировать любой симптом, признак болезни;

medwedi.ru 229