Глава 15. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта при инфекционных болезнях
Симптомы поражения ЖКТ (диспепсия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе различной локализации) характерны для многих инфекционных заболеваний, при острых диарейных (острых кишечных) инфекциях они имеют основное значение для диагностики и оценки тяжести течения болезни.
ДИСПЕПСИЯ
В соответствии с современными рекомендациями синдром диспепсии определяют как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в эпигастраль-ной области (табл. 15.1).
Диспепсический синдром характерен для ПТИ, сальмонеллеза, эшерихиоза, гастроинтестинальной формы иерсиниоза, ротавирус-ного гастроэнтерита и других вирусных диарей, начального периода ботулизма, возможен в преджелтушном периоде ВГ.
Синдром диспепсии при различных органических поражениях и функциональных расстройствах ЖКТ (язвенная болезнь, гастроэ-зофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит) обозначается как синдром органической диспепсии. Если при тщательном обследовании больного указанные заболевания не выявлены, правомерно ставить диагноз функциональной (неязвенной) диспепсии (рис. 15.1).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Рис. 15.1. Дифференциально-диагностический алгоритм при диспепсическом синдроме БОЛИ В ЖИВОТЕ
Боли в животе - один из основных симптомов острых диарейных инфекций. Локализация и характер их зависят от распространенности воспалительного процесса в кишечнике. Для острого энтерита характерны схваткообразные боли по всему животу. При остром колите боли схваткообразные, локализуются в подвздошных областях. При дистальном колите (проктосигмоидите) пациентов беспокоят боли в левой подвздошной области, пальпируется болезненная спаз-мированная сигмовидная кишка. При дифференциальной диагностике болевого синдрома наибольшее значение имеют острые хирургические и гинекологические заболевания. Под маской ОКИ могут протекать острые аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация полого органа, нарушенная внематочная беременность, перекрут ножки кисты яичника, пельвиоперитонит, апоплексия яичника.
Боли в эпигастральной области возможны при инфаркте миокарда, чаще всего при его локализации в области задней стенки левого желудочка, при пневмонии, особенно нижнедолевой. В отличие от болей в животе другой этиологии при острых диарейных
инфекциях боли схваткообразные, отсутствуют четкая локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины.
РВОТА
Рвоту при острых диарейных инфекциях наблюдают довольно часто. Она может быть однократной, повторной или многократной; скудной или обильной («рвота полным ртом»); съеденной пищей, с желчью, с кровью. Рвота при острых диарейных инфекциях возникает в результате воспалительных изменений слизистой оболочки, увеличения проницаемости мембран клеток из-за действия эндотоксина-ЛПС возбудителя и значительного выделения жидкости в просвет верхних отделов ЖКТ, обратной перистальтики. Большую роль в возникновении рвоты играет синдром интоксикации, характерный для большинства острых диа-рейных инфекций. Рвоту в связи с интоксикацией часто отмечают в начальном периоде инфекций, не относящихся к группе острых диарейных (рожа, менинго-кокковая инфекция, тропическая малярия). Рвота может быть симптомом острых хирургических и гинекологических заболеваний, раннего токсикоза беременности, декомпенсации сахарного диабета, абстинентного синдрома у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией, отравления солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами, фосфорорганическими соединениями и суррогатами алкоголя. Учет предшествующей тошноты и непосредственного облегчения после рвоты позволяет отличить гастритический ее генез от церебрального, когда эти два признака отсутствуют. Церебральная рвота характерна для гипертонического криза, менингита, субарахноидального кровоизлияния, острого нарушения мозгового кровообращения.
ДИАРЕЯ
Диарею наблюдают у большинства больных острыми диарейными инфекциями. Чаще всего она становится первой причиной обращения к врачу.
Различают четыре типа диареи, обусловленных различными патогенетическими механизмами: секреторную, гиперэкссудативную, гиперосмолярную, гипер- и гипокинетическую.
Секреторная диарея. Обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже - снижением всасывательной способности кишечника. Секреторная диарея характерна для холеры. Экзотоксин (холероген) проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Это
приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки. Определенную роль отводят простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторную диарею наблюдают при сальмонеллезе, эше-рихиозе, клебсиеллезе. Она может возникать и при заболеваниях неинфекционной природы: терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Фекалии у больных водянистые, обильные, иногда зеленого цвета.
Гиперэкссудативная диарея обусловлена выделением слизи и пропотеванием плазмы крови и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи характерен для воспалительных процессов в кишечнике, в том числе для шигеллеза, кампилобактериоза, сальмонеллеза. Гиперэкссудативная диарея возможна и при неинфекционных заболеваниях, в частности при язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника. Осмотическое давление каловых масс выше такового плазмы крови. Фекалии у больных жидкие, с примесью слизи, крови и гноя.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Гиперосмолярная диарея возможна при некоторых острых диарейных инфекциях из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.
Гиперосмолярную диарею наблюдают при синдроме мальабсорбции, нарушении всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. Основой развития синдрома мальабсорбции считают не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбиоз. Мальабсорбция - патогенетическая основа развития диареи при ротавирусном гастроэнтерите. Гиперосмолярная диарея возможна при злоупотреблении солевыми слабительными. Осмотическое давление каловых масс выше такового плазмы крови. Фекалии у больных обильные, жидкие, с примесью полупереваренной пищи.
Гипер- и гипокинетическая диарея возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого, обусловленных усилением или ослаблением моторики кишки. Ее часто наблюдают у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Осмотическое давление каловых масс соответствует таковому плазмы крови. Фекалии у больных жидкие или кашицеобразные, необильные.
Обезвоживание (дегидратация) - важнейший синдром, развивающийся вследствие поражения ЖКТ при острых диарейных инфекциях, обусловленный потерей организмом жидкости и солей при рвоте и диарее. Обезвоживание различной степени возникает при большинстве ОКИ. У взрослых развивается изотонический тип обезвоживания. Происходит транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не может реабсорбироваться в толстой кишке. Нарастает гемо-концентрация. Происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, К+, Cl-. Синдром обезвоживания при острых диарейных инфекциях часто приводит к метаболическому ацидозу. При преобладании рвоты возможен метаболический алкалоз в связи с потерей кислого содержимого желудка.
Согласно классификации В.И. Покровского, различают четыре степени обезвоживания: при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II степени - 4-6%, при III степени - 7-9%, при IV степени - 10% и более (табл. 15.2). При выраженном обезвоживании развивается гиповолемический шок. II степень обезвоживания соответствует I фазе шока (компенсированный), III степень - II фазе шока (субкомпенсированный), IV степень - III фазе
шока (декомпенси-рованный).
Лечение поражений желудочно-кишечного тракта при диарейных инфекциях
Основу лечения острых инфекций, сопровождающихся обезвоживанием, составляет регидратационная терапия. Ее проводят в целях восстановления водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма.
Регидратацию осуществляют полиионными кристаллоидными растворами [квартасольρ, калия хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид (Трисоль♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль♠), калия хлорид + натрия ацетат + натрия
хлорид (Ацесоль♠)]. Коллоидные растворы [калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12,6 тыс. (Гемодез♠), декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин♠)] можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания. У большинства больных с I-II степенями обезвоживания используют растворы оральных регидратационных солей: декстроза + калия хлорид + натрия
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан♠¤), глюкосоланρ, декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон♠).
Регидратационная терапия - основа лечения острых инфекций, сопровождающихся синдромом обезвоживания.
Регидратационную терапию (внутривенную и пероральную) осуществляют в два этапа.
1. Ликвидация имеющихся потерь жидкости. Объем введенных растворов в процентах от массы тела соответствует степени обезвоживания, скорость введения также зависит от степени обезвоживания (от 30-40 мл/мин при
I степени до 120-130 мл/мин при IV степени).
2. Коррекция продолжающихся потерь жидкости.
Помимо регидратации, применяют следующие группы препаратов для коррекции желудочнокишечных нарушений при инфекционных болезнях.
• Сорбенты - в целях уменьшения интоксикации [лигнин гидролизный (Полифепан♠) по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП♠), карболонгρ и др.], полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель♠) 30-40 г 3 раза в день (сорболонгρ).
◊Атоксилρ 150 мг на 1 кг веса разделить на 3-4 р/сут, лигнин гидролизный (Фильтрум-СТИ♠) - 2-3 таб. 3-4 р/сут.
◊Смектит диоктаэдрический (Смекта♠) - препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника). Применяют по 3-4 пакета (9-12 г) в день.
•Эубиотики [Линекс♠ по 2 капсулы 3 раза в день, бифидобактерии бифидум (Пробифор♠) 3 капсулы 2 р/сут, бифидобактерии бифидум (Бифидумбактерин форте♠), лактобактерии ацидофильные + грибки кефирные (Аципол♠), Биоспорин♠ и др.].
•Ферментные препараты - оразаρ, сычужные ферменты (Абомин♠), панкреатин и др. - по 1 таблетке (драже) 3 раза в день во время еды.
•Метоклопрамид - блокатор дофаминовых рецепторов - в целях уменьшения рвоты и диспепсических нарушений применяют по 10 мг 1-3 раза в день внутримышечно 1-2 дня.
•Спазмолитики при болевом синдроме: дротаверин по 0,04 г 3 р/сут внутрь или 1 мл 2% раствора внутримышечно 1-2 р/сут; папаверин; препараты красавки [белладонны листьев экстракт + бензокаин (Белластезин♠), белладонны листьев экстракт + фенилсалицилат (Бесалол♠)].
•Индометацин - ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначают по 50 мг 3 раза с интервалом в 3 ч в течение 1 или 2 сут.
•Октреотид - ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводят подкожно 1-2 р/сут.
•Препараты кальция, активирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 0,5 г кальция глюконата per os
2 раза с интервалом в 12 ч.
• Кишечные антисептики, эффективные в отношении широкого спектра грам-положительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов рода Candida:
◊ Интетрикс♠ по 1-2 капсуле 3 р/сут;