5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

ИЭ могут вызывать три вида хламидии: Сh. psittaci, Сh. trachomatis и СИ. pneumoniae. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, которые не дают рост при культивировании рутинными методами.

Метод микроиммунофлюоресценции позволяет определить ан­ титела к хламидиям (IgA, IgG и IgM), однако отсутствуют данные об абсолютном титре антител, свидетельствующем об ИЭ. Суще­ ствуют данные о том, что при хламидиозном эндокардите титр комплементфиксирующих антител превышает 1:32. Антитела к бартонеллам могут вступать в перекрестную реакцию с хламидийными антителами, поэтому при предположении о наличии хламидиозного ИЭ оправдано определять и бартонеллы. В целях диагностики воз­ можно проведение прямой флюоресценции антител к хламидиям на мазках с ткани клапанов (чувствительность и специфичность этого метода еще не определена).

Коринебактерии обычно рассматривают как контаминантную культуру, однако доказано, что у пациентов с компрометированным иммунитетом, а также при использовании внутривенных инфузий и наличии протезированных клапанов они могут приобретать па­ тогенные свойства.

Coxiella burnetii вызывает известный зооноз — Ку-лихорадку. Примерно у 1 -11 % больных с хронической патологией может воз­ никать ИЭ (Fernandez-Guerrero M.L., 1993; Berbari E.F. et al., 1997). Лихорадка встречается повсеместно, но чаще всего в Великобрита­ нии, Франции и Испании. Передача инфекции возможна ингаля­ ционным, алиментарным, трансфузионным путями и при транс­ плантации.

С. burnetii — облигатный внутриклеточный паразит, а значит, не может быть выделен рутинными методами. Основные методы ди­ агностики — серологические тесты и гистологическое исследование ткани клапана с последующей световой и/или электронной мик­ роскопией. Коксиеллы можно также обнаружить при окраске по Giemsa и Gimenez. Характерными признаками при электронной микроскопии является обнаружение двух морфологических типов клеток: маленьких круглых и крупных в виде палочек.

Наиболее важное значение для диагностики С. burnetii имеют ме­ тоды фиксации комплемента и непрямой иммунофлюоресценции. Антигенный ответ зависит от фазы заболевания. Высокие титры ан­ тител первой фазы выявляют при хроническом варианте заболева­ ния, второй фазы — как при остром, так и при хроническом тече-

1 1 1

нии. Титр комплементфиксирующих антител к антигенам С. burnetii первой фазы более 1:200 свидетельствует о наличии хронической коксиеллезной инфекции. Титры IgA и IgG к антигенам первой фазы, определенные методом микроиммунофлюоресценции, свы­ ше 1:320 и 1:800 соответственно свидетельствуют о наличии хрони­ ческой коксиеллезной инфекции. Высокие титры IgA специфичес­ ких антител к антигенам первой фазы, установленные методом МИФ, являются критерием диагностики ИЭ и дифференциальной диагностики его от других форм Ку-лихорадки.

НАСЕК-бактерии (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) — грамотрицательные бактерии, вызывающие около 3% ИЭ, из них половину вызывают бактерии Haemophilus (Berbari E.F. et al., 1997). Культивировать медленно растущие мик­ роорганизмы этой группы крайне сложно прежде всего потому, что они требуют наличия факторов V и X (их обычно не содержат стан­ дартные среды), а также С02в концентрации от 5 до 10%. В специ­ альной литературе недостаточно данных об оптимальных для роста НАСЕК средах, длительности инкубации, оптимального количества пассажей, использовании специальных сред. Обычно рекоменду­ ют длительную инкубацию (от 7 до 14 дней), слепое субкультиви­ рование на 2-й и 7-й день, терминальное субкультивирование в конце инкубации. Субкультивирование осуществляют на шоколад­ ном агаре в условиях аэрации 5-10% С02.

Legionellapneumophilia являются возбудителями пневмонии у лю­ дей, однако редко могут вызывать ИЭ протезированных клапанов. Рост колоний Legionella pneumophilia можно получить нескольки­ ми методами, но оптимальный рост — с использованием трех сред: неселективный буферный древесноугольный агар с дрожжевым эк­ страктом, полуселективный агар для легионелл (вышеназванная среда плюс антибиотики) и агар с овечьей кровью.

Хорошо изучены методы прямой флюоресценции антигенов в мазках мокроты и ИФА образцов мочи. В качестве материала при этих методах исследования может быть использована ткань пора­ женных клапанов.

Применение серологических методов ограничено в силу длитель­ ного периода сероконверсии. Титр флюоресцирующих антител (не­ прямая иммунофлюоресценция) 1:512 свидетельствует о наличии легионеллезной инфекции (возможно отдельно определение IgG и IgM).

1 1 2

В литературе описан 51 случай ИЭ, вызванного Listeria monocyto­ genes. Для ускорения роста бактерий рекомендуют их раннее и тер­ минальное субкультивирование в агаре с овечьей крови. Возможно проведение реакции связывания комплемента с сывороткой крови, однако нет данных о патогномоничных для ИЭ титрах.

Опубликованы единичные сообщения о молниеносном течении ИЭ, вызванного некоторыми микобактериями (М. chelonei, M.fortuitum, М. avium). Культивирование микобактерий требует специали­ зированных сред и длительной инкубации.

Mycoplasma pneumoniae обычно вызывают атипичную пневмо­ нию, и лишь в редких случаях — ИЭ. Диагностика микоплазменной инфекции основана как на данных бактериологического, так и серологического исследований. Стандартные среды не пригодны для культивирования микоплазм — ткань пораженных клапанов культивируют в обогащенном пептонном агаре с дрожжевым экст­ рактом.

Антитела к микоплазмам обнаруживают в течение недель или месяцев после инфекции. Низкие титры (1:8-1:32) свидетельству­ ют о стадии разрешения инфекционного процесса. Повышение в 4 раза или более титра комплементсвязывающих антител в тече­ ние 2-3 нед свидетельствует о наличии микоплазменной инфекции, однократное обнаружение антител в высоких титрах (1:64 и более) — о недавно перенесенной инфекции.

ИЭ, вызванный нейссериями, характеризуется весьма агрессив­ ным клиническим течением. До внедрения антибиотиков в клини­ ческую практику частота его развития была довольно высокой; в на­ стоящее время — возникает как катастрофическое осложнение в 1- 2% случаев диссеминации гонококковой инфекции (Berbari E.F. et al., 1997). Угнетает рост нейссерий антикоагулянт, имеющийся в боль­ шинстве сосудов для культивирования; этот эффект нивелируется добавлением в питательную среду 1,2% стерильного желатина, что, однако, снижает интенсивность роста бактерий. Для обнаружения антигенов к нейссериям используют ИФА, антител—РСК.

Аэробная актиномицета нокардия редко вызывает ИЭ, она обыч­ но бывает причиной инфекции легких и ЦНС у пациентов с дис­ функцией иммунной системы. Для диагностики используют бак­ териологический и серологический методы. Результаты посева часто отрицательны, рост бактерий улучшают слепым субкультивирова­ нием в кровяном агаре и некоторых других средах. Минимальный

113

период инкубации составляет не менее 72 ч. С помощью ИФА опре­ деляют IgG в сыворотке крови.

Стрептококки, не растущие на обычных питательных средах (Абиотрофы) (S. adjacens, S. defectivus) — комменсалы верхних ды­ хательных путей — в недавнее время были реклассифицированы как

Abiotrophia adjacens и A. defectivus. Еще один представитель этого но­ вого рода микроорганизмов — A. elegans — известен как возбуди­ тель ИЭ с отрицательной гемокультурой. В 10% случаев истинным возбудителем ИЭ, классифицированного как вызванного зеленя­ щим стрептококком, является именно этот «новый» микроорганизм (Berbari E.F. et al., 1997). Рутинное культивирование A. elegans на твердых средах чрезвычайно затруднено. Для их роста требуется обо­ гащение питательных сред гидрохлоридом пиридоксина или L-ци- стеином. Существует предположение, что обнаружение в крови грамположительных кокков без роста на стандартных средах долж­ но насторожить специалистов-микробиологов в отношении стреп­ тококков, не растущих на обычных питательных средах (Abitrophia).

ИЭ, вызванный стрептококками, не растущими на стандартных питательных средах (абиотрофами)

Группа стрептококков, не растущих на стандартных средах, была впервые описана в 1961 г. A. Frenkel и W. Hirsch. Авторы подчерк­ нули особые требования данных возбудителей к питательным сре­ дам. Эти штаммы растут в виде маленьких сателлитных колоний вокруг колоний бактерий-«помощников» (например, золотистого стафилококка) в сложных средах, обогащенных веществами, содер­ жащими сульфгидрильные группы (табл. 14).

С тех пор проведено много исследований особенностей роста и морфологии этих бактерий, однако окончательно природа метабо­ лических дефектов не установлена.

Таблица 14 Особенности ферментного спектра 5. defectivus и S. adjacens по сравнению с другими

стрептококками (Bouvet А.. 1995)

Примечание: + 9 0 % штаммов и более — вырабатывают соответствующий фермент; — 1 0 % штаммов и менее не вырабатывают фермент; * 11 - 89% штаммов вырабатывают фермент.

1 1 4

Вначале было высказано предположение, что дефект вызван му­ тацией некоторых стрептококков, относящихся к группе зеленя­ щих, — главным образом S. mitis и/или S. oralis. В настоящее время установлено, что эти стрептококки принадлежат к двум различным видам: S. adjacens и S. defectivus.

Многие штаммы этих двух видов были выделены из гемокультур или тканей клапанов сердца больных тяжелым подострым ИЭ. Тяжесть клинических проявлений коррелировала со степенью от­ сроченности диагностики ИЭ и первичной резистентностью воз­ будителя к антибактериальной терапии.

Действительно, дефекты метаболизма этих бактерий являются, с одной стороны, причиной отрицательного результата гемокультуры, с другой — индуцируют толерантность бактериальной клетки. И даже сейчас, несмотря на значительный прогресс в методике гемокульту­ ры, а также использование новых антибактериальных препаратов, прогноз ИЭ, вызванного штаммами стрептококков, не растущих на обычных питательных средах, крайне неблагоприятен.

После обогащения питательной среды цистеином или другим ве­ ществом, содержащим сульфгидрильные группы, колонии S. defec­ tivus и S. adjacens растут в течение 2-3 дней. Добавление свежей че­ ловеческой крови ускоряет процесс роста колоний.

Субкультивирование обычно требует обогащения кровяного ага­ ра пиридоксина гидрохлоридом (10-100 мг/л) или L-цистеином (100 мг/л).

Для индуцирования сателлитного роста колоний S. defectivus и S. adjacens в качестве бактерий-«помощников» обычно использу­ ют коагулазонегативные штаммы стафилококков. Спустя 18 ч куль­ тивирования появляются мелкие а-гемолитические или негемоли­ тические колонии либо по всей площади чашки Петри, либо во­ круг колонии бактерии-«помощника» (сателлитные колонии).

При исследовании с использованием светового микроскопа об­ наруживают как морфологический полиморфизм, так и различный характер окрашивания по Граму. Идентификация S. defectivus и S. adjacens основана на особенностях ферментирования (см. табл. 14), также возможна их иммунологическая идентификация с по­ мощью специфических антител к рибитол-тейхоевой кислоте.

По данным R. В. Roberts и соавторов (1979), S. defectivus и S. adjacens были возбудителями в 5-6% случаев стрептококкового эндокардита, диагностированного в 1970-1978 гг.

S. defectivus и S. adjacens являются частью нормальной флоры ротовой полости, а также мочевых путей и слизистой оболочки ки­ шечника.

В большинстве случаев ИЭ, вызванный S. defectivus и S. adjacens, развивается на измененных клапанах и характеризуется медленным течением. Своевременно недиагностированный эндокардит про­ грессирует, возникают различные осложнения, в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы.

Более 30% штаммов S. defectivus и S. adjacens устойчивы к бензилпенициллину в высоких дозах (соотношение минимальной бактери­ цидной и минимальной ингибирующих концентраций выше 32) (Bouvet А., 1995). Резистентность S. defectivus и S. adjacens к бактери­ цидным дозам бензилпенициллина in vitro может быть обусловлена аномалиями деления бактерий (что обнаруживается при электрон­ ной микроскопии), а толерантность в условиях in vivo — избыточной продукцией гликокаликса клеточной стенкой бактерий. Бактериаль­ ные клетки S. defectivus и S. adjacens внутри вегетации не имеют соот­ ветствующих условий для роста, что, с одной стороны, придает им устойчивость к антибиотикам, а с другой, — делает их недоступными для макрофагов. Большинство штаммов S. defectivus и S. adjacens чувствительны каминогликозидам III поколения.

116

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ПРИ КУ-ЛИХОРАДКЕ

Ку-лихорадка — риккетсиоз, возбудителем которого является Coxiella burnetii. Этот зооноз, широко распространенный во всем мире, может иметь как острое, так и хроническое течение. Наиболее серьез­ ным и часто фатальным проявлением Ку-лихорадки является эндо­ кардит, возникающий у 1 -11 % больных, инфицированных С. burnetii (Fernandez-Guerrero M.L., 1993; Berbari E.F. et al., 1997).

Диагностика эндокардита при Ky-лихорадке сложна, основана на неспецифических симптомах со стороны сердца, признаках по­ ражения печени и результатах серологического исследования — обнаружение комплемент-фиксирующих антител в титре 1:200 и более или антител к антигенам I фазы в реакции непрямой иммунофлюоресценции в титре 1:400 и более.

До сих пор не выяснены причины:

•хронизации инфекции у некоторых пациентов

•увеличения количества антител к антигенам I фазы

•неспособности антибиотиков к эрадикации инфекции в тече­ ние 1 года.

Не достигнуто единого мнения относительно течения заболева­ ния. Одни авторы считают, что первичная инфекция длится года­ ми (в частности, поданным С М . Oakley (1995), — в течение десят­ ков лет), иногда бессимптомно, до манифестации эндокардита. Другие исследователи полагают, что острую и хроническую Ку-ли- хорадку вызывают разные штаммы возбудителя.

С. burnetii — облигатный внутриклеточный грамнегативный микроорганизм. Она существует и размножается в фаголизосомах инфицированных клеток при рН 4,8, что, возможно, объясняет не­ достаточный эффект антибиотикотерапии при этой инфекции.

Клетки С.burnetii в культуре имеют две фазы. Именно на клетки I, а не II фазы идет выработка антител, определяемых серологичес­ ки у больных острой Ку-лихорадкой. У больных с хронической Кулихорадкой определяют антитела к антигенам и I, и II фазы.

С. burnetii также имеет спороподобный цикл, обеспечивающий ей устойчивость к теплу и дезинфицирующим средствам.

Переносчиками инфекции являются домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот, коты, собаки). Животные выде­ ляют устойчивого к теплу, высушиванию и к дезинфицирующим веществам возбудителя во внешнюю среду с мочой, фекалиями,

1 1 7

молоком и особенно продуктами родовой деятельности (околоплод­ ные воды и др.). Благодаря выраженной устойчивости к физичес­ ким агентам С. burnetii способна длительно существовать в окружа­ ющей среде, может переноситься ветром на большие расстояния.

Заражение людей, как правило, происходит при вдыхании пыли, содержащей высушенные остатки околоплодных вод инфицирован­ ных самок животных. По непонятным причинам в Европе острая Ку-лихорадка чаще диагностируется весной и ранним летом.

Работники сельского хозяйства, особенно контактирующие с животными, имеют наибольший риск заражения этим заболевани­ ем. Заражение Ку-лихорадкой возможно после употребления в пишу молока инфицированного животного как в сельской местности, так и в городах.

Для заражения Ку-лихорадкой достаточно ингаляции одной клетки С. burnetii. После пролиферации в респираторном тракте воз­ никает риккетсемия.

У больных с активной Ку-лихорадкой эндокардит развивается не сразу, а спустя годы. По меньшей мере, два фактора со стороны макроорганизма имеют значение в развитии эндокардита:

1. Предшествовавшее заболевание сердца (аномалии сердца и со­ судов врожденные, ревматические, дегенеративные, сифилитичес­ кие и др.).

2. Иммунодефицит (лимфоциты больных коксиеллезным эндо­ кардитом не «отвечают» на коксиеллы, а следовательно, не проис­ ходит активации макрофагов, риккетсемия персистирует).

Морфологически вегетации при коксиеллезном эндокардите от­ личаются от таковых при других формах ИЭ — они имеют узловой характер и гладкую поверхность.

Для Ку-лихорадки характерно гранулематозное поражение пе­ чени — плотное фибриновое кольцо, окружающее центральную липидную вакуоль (практически отсутствует при хронических фор­ мах Ку-лихорадки).

Клинически заболевание проявляется неспецифическими общи­ ми симптомами и симптомами со стороны сердечно-сосудистой си­ стемы: больной жалуется на общую слабость, недомогание, интермиттирующий субфебрилитет или невысокую лихорадку (3838,5 °С), озноб, анорексию, повышенное потоотделение ночью, уменьшение массы тела, симптомы СН, отмечается клапанная дис­ функция (напомним, что коксиеллезный эндокардит в 90% случа-

1 1 8

ев развивается на «компрометированном» сердце). Вегетации об­ наруживают редко при ультразвуковом исследовании сердца. Та­ ким образом, коксиеллезный эндокардит обычно диагностируют спустя 12-24 мес после начала заболевания.

Коксиеллезный эндокардит чаще всего поражает АК и МК; пуб­ ликуется все больше сообщений о поражении протезированных клапанов.

Большинство (3/4) больных коксиеллезным эндокардитом — мужчины в возрасте старше 40 лет. При рентгенографии органов грудной полости выявляют кардиомегалию, при ЭКГ — признаки гипертрофии желудочков и различные аритмии. ЭхоКГ при коксиеллезном эндокардите малоинформативна, чреспищеводная эхоКГ — более чувствительный и информативный метод по срав­ нению с трансторакальной эхоКГ, однако и ее применение часто не позволяет обнаружить признаки эндокардита.

Периферические симптомы эндокардита при Ку-лихорадке:

•гипертрофическая остеоартропатия (деформация пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол»)

•пурпурная сыпь на коже конечностей и слизистых оболочках (гистологически в этих зонах обнаруживают иммунокомплексный васкулит)

•спленомегалия

•гепатомегалия

•иммунокомплексный ГН

•почечная недостаточность

•эмболия (обычно церебральных сосудов, сосудов верхних

инижних конечностей).

По данным лабораторных исследований, у больных коксиеллез­ ным эндокардитом обнаруживают:

•анемию

•повышенную СОЭ

•тромбоцитопению

•повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы

•повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы (реже)

•гиперглобулинемию

•ревматоидный фактор (определяемый латекс-тестом), ЦИК, криоглобулины

119

•антитела к гладким мышцам, циркулирующие антикоагулянтные антитела, антимитохондриальные антитела

•положительный тест Кумбса

•микрогематурию.

Основной метод диагностики коксиеллезного эндокардита — серо­ логическое исследование. Наиболее часто используют метод МИФ. При хроническом коксиеллезном эндокардите наблюдают выражен­ ную реакцию на антигены I и II фазы.

Обнаружение IgG в титре 1:800 и более, IgA в титре 1:320 и более к антигенам I фазы означает хроническое течение Ку-лихорадки. При эффективном лечении коксиеллезной инфекции титры анти­ тел снижаются медленно.

Другим важным методом диагностики эндокардита, вызванно­ го С. burnetii, является обнаружение возбудителя в тканях (клапа­ нах сердца, биоптатах печени, эмболах) с использованием иммунофлюоресценции со специфическими поликлональными или моноклональными антителами или электронной микроскопии.

Возбудителя Ку-лихорадки также можно выделить путем куль­ тивации в курином эмбрионе или культуре клеток человеческих фибробластов.

К сожалению, в настоящее время не существует специфических тестов, применение которых позволяет установить полную эрадикацию возбудителя из организма больного Ку-лихорадкой. Спустя годы после лечения антибиотиками возникают рецидивы заболе­ вания (Tunstal Р., 1970).

Для лечения коксиеллезного эндокардита применяют антибио­ тики тетрациклинового ряда (обычно доксициклин). Рекомендуют комбинировать доксициклин с котримазолом или рифампицином.

A. Stein и D. Raoult (1995) сообщили об эффективном использо­ вании комбинации доксициклина 200 мг/сут и гидроксихлорохина в дозе 600 мг/сут. In vitro установлено, что при добавлении 1 мкг/мл хлорохина доксициклин приобретает бактерицидные свойства.

В лечении больных эндокардитом при Ку-лихорадке эффектив­ но использование фторхинолонов: ципрофлоксацина 1,5 г/сут или офлоксацина 0,6 г/сут.

Длительность терапии у конкретного больного определить труд­ но, однако антибиотикотерапию не следует прекращать ранее чем через 3 года после ее начала. Некоторые авторы рекомендуют по­ жизненный прием тетрациклинов.

1 2 0