5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционный_эндокардит_Кнышов_Г_В_,_Коваленко_В_Н_

После начала приема антибиотиков лихорадка исчезает в тече­ ние 1 нед, сплено- и гепатомегалия — 2-12 нед.

На протяжении всего периода антимикробного лечения один раз в месяц в течение первого полугода, а затем один раз в 3 мес необ­ ходимо проводить повторное серологическое исследование. Титр антител в сыворотке снижается медленно. Первыми исчезают IgM, затем IgA, титр IgG остается высоким многие годы.

Спустя 3 года лечение можно прекратить, если уровень IgG к ан­ тигенам I фазы ниже 1:400, a IgA не определяются.

Основным показанием к хирургическому лечению коксиеллез­ ного эндокардита является СН. Перед операцией следует провести курс лечения антибиотиками длительностью не менее 3 нед.

Грибковый эндокардит

В последние десятилетия чрезвычайно повысилась частота воз­ никновения грибкового эндокардита, что обусловлено:

•повышением распространенности наркомании

•более частым развитием иммунодефицитных состояний

•использованием постоянных венозных катетеров

•проведением интенсивной и бесконтрольной антибиотикоте­ рапии

•выполнением кардиохирургических операций (имплантация искусственного водителя ритма, протезирование клапанов

идр.).

Факторы развития грибкового эндокардита и их частота пред­ ставлены в табл. 15.

К группе риска относятся пациенты после выполнения у них опе­ раций протезирования, с постоянными венозными катетерами, с дисфункцией иммунной системы.

ИЭ способны вызвать различные грибковые микроорганизмы (см. табл. 6), из них 75% — Candida и Aspergillus (Rubenstein Е., Lang R., 1995; Weinstein L., Brusch J.L., 1996; Karchmer A., 1997).

Таблица 15 Факторы, предрасполагающие к развитию грибкового эндокардита (Rubinstein Е„ Lang R.. 1995)

121

Грибы обнаруживают в крови в гораздо меньших количествах, чем бактерии, что затрудняет выявление фунгемии.

Грибковый эндокардит часто осложняется эмболизацией. Куль­ тивирование эмболов может оказаться полезным в получении куль­ туры патогенных грибов. Так, аспергиллезный эндокардит можно часто обнаружить при культивации эмболов сосудов кожи, тогда как посев крови чаше оказывается отрицательным.

Candida albicans — наиболее частый возбудитель грибкового эндокардита как нативных, так и протезированных клапанов. В организме человека он обычно существует в виде симбиоза с ним, инвазивные свойства кандиды приобретают лишь при снижении защитных механизмов организма.

Candida albicans обычно хорошо растут на кровяном агаре в те­ чение 24-48 ч. Применение методов определения антител не реко­ мендуется, так как высока вероятность ложноположительных ре­ зультатов.

Реже обнаруживают С. tropicalis — наиболее вирулентный пред­ ставитель кандид. Пациенты с нейтропенией предрасположены к инфицированию С. tropicalis.

В литературе также имеются единичные сообщения о других представителях кандид — возбудителях ИЭ как нативных, так и про­ тезированных клапанов — С. krusei, Cparapsilosis, С. lusitaniae, С. stellatoidea, С. zeilanoides, С. glabrata.

Приблизительно в 1/6 случаев грибкового эндокардита возбуди­ телем являются представители рода Aspergillus, чаще A.fumigatus и A. flavus. Аспергиллы обнаруживают при гистологическом иссле­ довании — окраска гематоксилином и эозином. Посев крови в 10% — отрицательный (Blizzard J., 1999).

Грибковый эндокардит, вызванный Blastomyces dermatitidis, об­ наруживают у больных с тяжелым иммунодефицитом. Этот возбу­ дитель выявляют при гистологическом исследовании.

Histoplasma capsulatum — наиболее частый возбудитель систем­ ной грибковой инфекции в США, однако гистоплазма редко вы­ зывает эндокардит (5-7% случаев развития грибкового эндокарди­ та), обычно при иммунодефицитных состояниях. Наиболее простой метод идентификации — гистологический (Blizzard J., 1999).

Criptococcus neoformans наиболее часто вызывает менингит и эн­ цефалит у пациентов с иммунодефицитом; однако в литературе име­ ются единичные сообщения о криптококковом эндокардите натив-

122

ных и протезированных клапанов. Криптококки обнаруживают при гистологическом исследовании.

Чаще всего возбудителями грибкового эндокардита являются кандиды и аспергиллы. Представителей рода Aspergillus, вызываю­ щих почти 100% летальность больных грибковым эндокардитом, изолируют в 27% случаев, Candida albicans — в 32% (Rubinstein Е., Lang R., 1995). В последние годы отмечают рост аспергиллезного эндокардита, что связывают в первую очередь с широким исполь­ зованием в кардиохирургии искусственных протезов.

Источниками постоперативного грибкового эндокардита считают:

•вентиляционные системы операционных и палат/отделений интенсивной терапии

•воздушные фильтры при их неправильной обработке (или ее отсутствие)

•птицы (голуби, воробьи), садящиеся на окна операционных и/или палат интенсивной терапии и на элементы вентиляци­ онной системы

•строительные работы вокруг больницы и/или ремонтные ра­ боты вокруг операционного блока.

Наиболее частым возбудителем грибкового эндокардита у инъек­ ционных наркоманов является Candidaparapsilosis (более '/2 случаев). С. albicans и С. stellatoidea вызывают эндокардит лишь в 12-15 % случа­ ев (Rubinstein Е. et al., 1975). Вероятнее всего это связано с высоким содержанием отдельных штаммов кандид в лимонном соке, исполь­ зуемом для разведения героина. Подобным образом многие другие воз­ будители грибкового эндокардита у наркоманов отражают их содер­ жание в жидкостях, применяемых ими для разведения тех или иных инъекционных наркотиков. Источниками грибковой инфекции так­ же могут быть мелкие частицы талька, содержащиеся в героине, кусоч­ ки ваты или бумаги, используемые для фильтрации растворов героина или кокаина. Кроме того, эти инородные частицы, попадая в кровь, могут механически повреждать эндокард.

Кандидозный стоматит у больных СПИДом может быть источ­ ником грибкового эндокардита. Таким больным пожизненно на­ значают флуконазол, поэтому наиболее частым возбудителем эндо­ кардита является Candida krusei, устойчивая к флуконазолу.

В 2/3 случаев грибкового эндокардита, развившегося на фоне дли­ тельной антибиотикотерапии, обнаруживают С. albicans и Torulopsis glabrata (Rubinstein Е., Lang R., 1995).

123

Источниками инфекции могут быть:

•контаминация постоянных венозных катетеров

•контаминация инфузионных растворов

•изменения состава нормальной флоры пищеварительного

•иммуносупрессия

•повреждение слизистой оболочки кишечника

•контаминация постоянных венозных катетеров (если таковые

Возбудителями грибкового эндокардита у таких больных, как пра- 1

•ротовую полость и глотку

•верхние дыхательные пути

•околоносовые пазухи

•носовую полость

•слизистую оболочку кишечника

•кожу

•влагалище

•мочевой пузырь

спризнаками глубокой тканевой инвазии (в печени, селезенке,

124

гиллезного (около 83%) и кандидозного (33-75%) эндокардита (Kammer R.B., Utz J.P., 1974; Rubinstein Е. et al., 1975; McLeod R., Remington J.S., 1978; Vo N.M. et al., 1981).

Еще одним тяжелым осложнением грибкового эндокардита является распространение инфекции с образованием абсцессов внутренних органов.

Независимо от возбудителя грибковый эндокардит характери­ зуется отрицательными результатами гемокультуры. Некоторые гри­ бы, в частности, филаментные, такие как Aspergillus, Histoplasma, Phycomyces крайне редко растут на средах для гемокультуры. Так, аспергиллы в гемокультуре обнаруживают в менее чем 11 % случа­ ев, тогда как кандиды — в 83-95% (табл. 16)

Таблица 16 Частота положительных результатов гемокультуры у больных грибковым эндокардитом

(Rubinstein Е.. Lang R.. 1995)

Для диагностики грибкового эндокардита важное значение имеет бактериологическое и гистологическое исследования эмболов.

Для диагностики генерализованного криптококкоза и гистоплазмоза возможно использование серологических методов.

Некоторые чувствительные относительно грибов методы в насто­ ящее время применяются в основном в исследовательских целях:

•ДНК грибов с помощью полимеразной цепной реакции

•определение метаболитов грибов

•определение компонентов клеточной стенки грибов.

Вскором времени все эти методы станут доступными в клини­ ческой практике.

Типичный признак грибкового эндокардита при эхоКГ — обна­ ружение особенно крупных вегетации (настолько крупных, что их иногда трактуют как внугрисердечные тромбы, особенно в случае пристеночной локализации вегетации). Изолированное медикамен­ тозное лечение ИЭ, вызванного грибами, безуспешно. Сам факт установления диагноза грибкового эндокардита является абсолют­ ным показанием к хирургическому лечению.

125

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Систематизированные более чем 100 лет назад классические про­ явления ИЭ, включавшие бактериемию, наличие активного вальвулита, эмболические осложнения, иммунопатологические сосудис­ тые симптомы и доминирование стрептококков в генезе патологи­ ческого процесса, — долгое время считали основой для установления диагноза этого заболевания.

Впервые диагностические критерии ИЭ были предложены C.F. von Reyn и соавторами в 1981 г. Цель их создания — не только облегчение диагностики ИЭ, но и помощь в обеспечении единой (однородной) популяции в исследованиях ИЭ.

Диагностические критерии ИЭ (von Reyn C.F. et al., 1981)

Несомненный диагноз ИЭ Прямые сведения о наличии ИЭ, основанные на данных гисто­

логического исследования, проведенного после хирургического вмешательства или аутопсии, или бактериологического исследова­ ния (окраска по Граму или культурологическое исследование) кла­ панных вегетации или периферических эмболов

Вероятный диагноз ИЭ

A. Постоянно положительные результаты посева крови в соче­ тании с одним из следующих критериев:

1.Новый шум регургитации, или

2.Предрасполагающее заболевание сердца в анамнезе или сосу­ дистые феномены

B. Отрицательные или периодически положительные результа­ ты посева крови в сочетании со всеми следующими критериями:

1.Лихорадка

2.Новый шум регургитации

3.Сосудистые феномены Возможный диагноз ИЭ

A. Постоянно положительные результаты посева крови в соче­ тании с одним из следующих критериев:

1.Наличие предрасполагающей болезни сердца в анамнезе

2.Сосудистые феномены

B. Отрицательные или периодически положительные результа­ ты посева крови в сочетании со всеми следующими критериями:

1 2 6

1.Лихорадка

2.Новый шум регургитации

3.Сосудистые феномены

С. Для ИЭ, вызванного исключительно зеленящим стрептокок­ ком: по меньшей мере два положительных результата посева без дан­ ных о внесердечном источнике бактериемии и лихорадка

Исключенный диагноз ИЭ

A.ИЭ маловероятен, очевиден альтернативный диагноз

B.ИЭ вероятен, эмпирическая антибиотикотерапия оправдана

C.ИЭ с отрицательной гемокультурой диагностирован клини­ чески, но исключен при аутопсии

Эти критерии были систематизированы в определенной после­ довательности и включали случаи несомненного диагноза ИЭ, под­ твержденные при хирургическом вмешательстве или аутопсии, или случаи с высокой вероятностью установления диагноза ИЭ.

Несомненный диагноз ИЭ устанавливали при наличии явных при­ знаков ИЭ в соответствии с результатами гистологического исследо­ вания материала, полученного при хирургическом вмешательстве, или бактериологического исследования (окраска по Граму или культура возбудителя) клапанных вегетации или периферических эмболов.

Вероятный диагноз ИЭ определялся постоянно положительным посевом крови в сочетании с одним из признаков:

1.Появление нового шума клапанной регургитации; или

2.Наличие предрасполагающей патологии внутрисердечных структур, включающей ВПС и ППС или протезы искусственных клапанов сердца (исключая искусственный водитель ритма).

Критерием «постоянно положительного посева крови» являет­ ся наличие не менее двух положительных посевов из трех или не менее 70% положительных посевов при четырех культурологиче­ ских исследованиях крови и более.

Вероятный диагноз ИЭ также устанавливают при отрицатель­ ных или периодически положительных посевах крови, наличии всех трех признаков: лихорадка; появление нового шума клапанной ре­ гургитации; сосудистые проявления, такие как конъюнктивальные геморрагии, петехии, узелки Ослера, поражения Джейнвея, гемор­ рагии ногтевого ложа, пятна Рота, асептический менингит и/или артериальные эмболии.

Возможный диагноз ИЭ устанавливают при постоянно положи­ тельном посеве крови в сочетании с одним из следующих призна-

127

ков: предрасполагающая патология внутрисердечных структур; или сосудистые проявления, определенные выше.

Посев крови может быть отрицательным или периодически поло­ жительным, если отмечаются все три признака: лихорадка; предрас­ полагающая патология внутрисердечных структур; сосудистые про­ явления. Только для случаев, вызванных St. Viridans, диагноз ИЭ счи­ тают возможным, если минимум два посева крови положительные при отсутствии внесердечных очагов инфекции и наличии лихорадки.

В 1994 г. D.T. Durack и соавторы из Duke Endocarditis Servise мо­ дифицировали критерии с учетом изменения клинической карти­ ны современного ИЭ и усовершенствования инструментальных методов его диагностики и опубликовали так называемые диагнос­ тические критерии.

Диагностические критерии ИЭ (критерии Duke Endocarditis Servise) (Durack D.T. et al., 1994)

Достоверный ИЭ Патологоанатомические критерии

• Микроорганизмы: обнаруженные при бактериологическом или гистологическом исследовании вегетации, или вегетацийэмболов, или внутрисердечного абсцесса, или

• Патологоанатомические признаки: наличие вегетации или внутрисердечного абсцесса, подтвержденные гистологически, создают картину активного ИЭ

Клинические критерии (используются специфические дефини­ ции, перечисленные ниже)

•2 «больших» критерия или

•1 «большой» и 3 «малых» критерия или

•5 «малых» критериев

Вероятный ИЭ Критерии, согласующиеся с диагнозом ИЭ, которые не уклады­

ваются в «достоверные», но и не являются критериями исключения

Диагноз ИЭ отвергнут

• Проявления, характерные для ИЭ, укладываются в альтерна­ тивный диагноз,

или

• Исчезновение симптомов ИЭ в течение 4 сут или менее после начала антибиотикотерапии,

или

1 2 8

• Отсутствие каких-либо патологоанатомических данных об ИЭ при хирургическом вмешательстве либо при аутопсии, после короткого курса антибиотикотерапии (4 сут или менее)

Дефиниции, используемые в данных критериях «Большие» критерии

•Позитивные результаты посева крови на наличие возбудителей

-Типичные для ИЭ микроорганизмы из двух отдельных проб крови: Str. viridans, Str. bovis, НАСЕК-группа, Staph, aureus, эн­

терококки, при отсутствии первичного очага - Постоянно положительная культура крови, определяемая как

рост микроорганизмов, характерных для ИЭ, в:

(I) пробах крови, взятых с 12-часовым интервалом

(II) во всех трех или в большинстве из четырех и более отдель­ ных пробах крови, причем взятых с интервалом между первой и по­ следней не менее 1 ч

• Данные о поражении эндокарда Характерная для ИЭ эхокардиографическая картина:

- (I) осциллирующие интракардиальные массы на клапанных или поддерживающих структурах, или на пути обратного тока крови, или на имплантированном материале, в отсутствие аль­ тернативных анатомических объяснений,

или

-(II) абсцесс, или

-(III) вновь возникшее частичное расхождение протезирован­ ных клапанов,

или - вновь возникшая клапанная регургитация (усиление или из­

менение ранее существовавшего шума не достаточно) «Малые» критерии

•Предрасположение: предрасположение к заболеваниям серд­ ца или использование внутривенных инъекций

•Лихорадка: >38 °С

•Сосудистые феномены: эмболия крупных артерий, септиче­ ский инфаркт легких, микотические аневризмы, внутричереп­ ные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, симптом

Джейнвея

• Иммунологические феномены: ГН, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор

1 2 9

4 - 1 0 2

• Микробиологические данные: положительная культура кро­ ви, не укладывающаяся в «большие» критерии*, описанные выше, или данные серологического исследования, свидетель­ ствующие об активном инфекционном процессе, вызванном микроорганизмом, характерном для ИЭ

•ЭхоКГ: данные, совместимые с ИЭ, но не укладывающиеся

в«большие» критерии

Критерии von Reyn нуждаются в морфологическом подтвержде­ нии диагноза, критерии Duke на первый план выдвигают микробио­ логическую диагностику, эхо КГ-симптомы и такие клинические при­ знаки, как новый шум регургитации, высокая лихорадка, васкулит.

В настоящее время общепринятыми считаются критерии Duke, они весьма совершенны в плане специфичности и более чувстви­ тельные по сравнению с критериями von Reyn.

В 1992 г. Т.Л. Виноградова и Н.С. Чипигина разработали диа­ гностические критерии ИЭ на основании статистического анализа с определением чувствительности, специфичности и информативнос­ ти данных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования у 150 больных ИЭ и пациентов групп сравнения (у 50 — с ревматизмом, в том числе у 27 — в активной фазе, у 23 — с признака­ ми очаговой инфекции, у 50 — с лихорадкой различного генеза).

В предлагаемых диагностических критериях под остро го ИЭ вы­ делены наиболее информативные клинические и параклинические признаки заболевания. Диагностическое правило позволяет опре­ делять достоверный ИЭ при сочетании двух основных клиничес­ ких признаков, одним из которых является шум регургитации, и двух — параклинических. Для установления вероятного диагноза ИЭ достаточно более двух основных клинических признаков или двух основных и одного дополнительного, или двух основных кли­ нических признаков и одного параклинического; при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации.

Диагностические критерии ИЭ (Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С, 1992)

Клинические признаки Основные:

1. Лихорадка

1 3 0