6 курс / Кардиология / Кардиология_Павлющенко_Л_В_,_Рудь_С_С_

Принципы лечения

Универсальные меры жизнеобеспечения 1. Оксигенотерапия

–ингаляции увлажненного кислорода через носовые канюли).

2.Борьба с гиперкатехоламинемией

-в/в введение нейролептиков (дроперидол), наркотических аналгетиков (морфин).

3.Пеногашение

-ингаляции 30 % раствора этилового спирта или в/в введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % раствора глюкозы.

4.Спонтанная вентиляция легких в режиме ПДКВ (положительное давление кислорода на выдохе), ВЧ ИВЛ.

5.При ЧСС более 150 в 1 мин. – ЭИТ, при ЧСС менее 50 в 1 мин

– ЭКС.

Специальные меры неотложной терапии Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов:

сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.

6.При остром нарушении сократительной способности миокарда, проявляющейся в артериальной гипотонии, необходимо использовать препараты с положительным инотропным действием

41

–добутамин (сист. АД 90-100 мм рт. ст.),

апри резком снижении сократительной способности

–дофамин (сист. АД 70-90 мм рт. ст.), норадреналин (сист. АД менее 70 мм рт. ст.).

–Сердечные гликозиды при ИМ осторожно (!) - лишь при умеренной застойной сердечной недостаточности на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии и трепетания предсердий.

7.Постнагрузка (снижение не всегда необходимо) зависит в основном от тонуса периферических артерий (ОПСС), проявляется артериальной гипертонией:

–гипотензивные средства (центрального действия, инг. АПФ);

–периферические вазодилятаторы, снижающие тонус вен и артерий (натрия нитропруссид).

8.Преднагрузка зависит от инотропного состояния миокарда, ОЦК, тонуса периферических вен, венозного возврата крови к сердцу:

- нитроглицерин (снижает тонус вен); - лазикс (уменьшает ОЦК);

- морфин («бескровная флеботомия» + подавление дыхательного центра, уменьшающее работу дыхательных мышц и обеспечивающее тем самым физический покой пациенту;

- кровопускание в объеме 300—500 мл, венозные жгуты на нижние конечности (при невозможности провести адекватную терапию в связи с отсутствием препаратов особенно при бурно прогрессирующем отеке легких.

9.Сохраняющиеся признаки отека легких при стабилизации гемодинамики могут свидетельствовать об увеличении проницаемости мембран, что требует введения ГКС с мембраностабилизирующей целью (4 - 12 мг дексаметазона).

10.При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно не купирующемся отеке легких, показано назначение гепарина - 5000 ME в/в болюсно, затем капельно со скоростью 1 тыс. МЕ/ч с продолжением терапии в стационаре.

Кардиогенный шок – клинический синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса при нормальном объеме циркулирующей крови и как следствие – длительным падением тканевой перфузии, острым ухудшением кровообращения органов и тканей и генерализованным нарушением функции клеток.

42

Диагностические критерии кардиогенного шока

1.Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. (для больных с артериальной гипертензией -100-110 мм рт.

ст.).

2.Снижение пульсового давление менее 20-25 мм рт. ст.

3.Тканевая гипоперфузия (наличие «периферического микроциркуляторного синдрома»):

- бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; - снижение температуры тела (особенно кистей и стоп); - олигурия, анурия (диурез менее 20 мл/ч);

- нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы).

4.Гемодинамические признаки:

-увеличение давления наполнения левого желудочка (давления заклинивания лёгочных капилляров) более 18 мм рт. ст.;

-сердечный индекс менее 1,8—2 л/мин/м2 ;

-артериовенозная разница по кислороду более 5,5 мл %.

Классификация кардиогенного шока (КШ)

1.Рефлекторный кардиогенный шок или коллапс (снижение минутного объема сердца в результате подавления насосной функции миокарда и снижения сосудистого тонуса рефлекторным влиянием из зоны повреждения). Лечение - адекватное обезболивание (морфин или нейролептаналгезия).

2.Аритмогенный (тахисистоличесий и брадисистолический) кардиогенный шок. Лечение - устранение нарушения ритма сердца (ЭИТ при ЧСС более 150 в 1 мин или ЭКС при ЧСС менее 50 в 1 мин).

3.Истинный кардиогенный шок (при некрозе 40 % и более мышечной массы сердца, а также при повторных крупноочаговых инфарктах).

Лечение - применение негликозидных инотропных средств.

4.Ареактивный кардиогенный шок. Клинически характеризуется отсутствием эффекта от применения возрастающих доз прессорных аминов.

5.Кардиогенный шок, связанный с медленным расслаиванием сердечной мышцы.

Лечение КШ 1 этап – уложить больного горизонтально с приподнятыми под углом

15-200 нижними конечностями, О2-ингаляции, полноценное обезболивание, коррекция расстройств сердечного ритма (при тахиаритмиях – ЭИТ, при брадиаритмиях – ЭКС), введение гепарина, по показаниям - тромболитики.

2 этап – оценить необходимость инфузионной терапии (высокая при ЦВД ниже 5 см вод. ст. или ДЗЛА ниже 12 мм рт. ст., сомнительная при ЦВД 5 – 20 см вод. ст. или ДЗЛА 12 -15 мм рт. ст., противопоказана при ЦВД более 20 см вод. ст. или ДЗЛА выше 18 мм рт. ст.). Гиповолемия часто развивается в результате распространения инфаркта миокарда на правый желудочек.

- Вводить реополиглюкин (начальная доза 200 мл) со скоростью около 20 мл/мин. под контролем давления заполнения левого желудочка и АД.

3 этап – применение препаратов с положительным инотропным эффектом – агонистов адренергических рецепторов (β-адрено- миметиков): добутамин, дофамин, норадреналин.

4 этап - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4 - 8 ч от начала инфаркта.

44

Разрывы сердца: ранние (первые дни ОИМ) и поздние, наружные и внутренние, медленнотекущие и одномоментные, полные и незавершенные.

Острая аневризма сердца - ограниченное диффузное,

мешковидное или грибовидное выбухание участка стенки левого желудочка. Образуется в остром, реже – в подостром периоде ОИМ. Диагностические критерии - наличие прекардиальной пульсации, не совпадающей с

верхушечным толчком (симптом коромысла),

-нарастающая левожелудочковая недостаточность,

-ЭКГ-признаки острой стадии трансмурального ИМ без динамики,

-признаки аневризмы на ЭХОКГ, вентрикулографии.

Ухудшает прогноз, т.к. резко увеличивает вероятность желудочковых аритмий, тромэндокардита, тромбэмболии, разрыва и тампонады сердца.

Синдром Дресслера (постинфарктный синдром Дресслера)

Описан американским врачом Дресслером

(W. Dressler, 1890—1969).

Развивается через несколько недель после инфаркта миокарда (чаще крупноочагового) как аутоиммунный процесс, который предположительно связан с сенсибилизацией организма измененными белками тканей сердца, образующимися в очаге деструкции в остром периоде инфаркта миокарда.

Появляется не раньше 2-6 недели от начала заболевания, что доказывает аллергический механизм его возникновения.

Клинически это перикардит, плеврит, поражение суставов, чаще всего левого плечевого сустава.

-Перикардит возникает вначале как сухой, затем переходит в экссудативный.

-Характерны боли за грудиной, в боку (связаны с поражением перикарда и плевры).

-Подъем температуры до 40оС, лихорадка часто носит волнообразный характер.

-Болезненность и припухлость в грудино-реберных и грудиноключичных сочленениях.

-Часто ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.

-Объективно признаки перикардита, плеврита.

-Угрозы для жизни больного данное осложнение не представляет. Лечение: глюкокортикоиды (симптомы быстро исчезают).

45

Примеры формулировки клинического диагноза

1.ИБС: трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочной и верхушечной стенки левого желудочка, от 15.06.07 г., острая стадия. Острая сердечная недостаточность III ст. по Killip. Отек легких. Кардиогенный шок III. Состояние после безуспешной сердечно-легочной реанимации.

2.ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка, от 10.04.08 г., подострая стадия. Пароксизм фибрилляции предсердий (купирован 11.04.08 г.). Постинфарктный кардиосклероз. ХСН I ст. ФК II.

Список литературы

Основная

1.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова и др.

– М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005.

2.Внутренние болезни [Текст] : учебник для студентов медвузов / под ред. В.А. Маколкина. - М.: Медицина, 1996.

Дополнительная

1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст].

-М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. - 928 с.

2.Наглядная кардиология [Текст] / Ф. Аронсон. – М.: ГЭОТАР -

Медиа, 2005.

3.Неотложная кардиология [Текст] / под ред. А.Л. Сыркина. - М.:

Мед. МИА, 2004. - 520 с.: ил.

4.Струтынский, А.В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст] : учебное пособие / А.В. Струтынский. - 6-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 224 с. : ил.

5.Шевченко, Н.М. Кардиология [Текст] / Н.М. Шевченко. - М.: МИА, 2006. - 544 с. : ил.

Список других учебно-методических материалов

1.Кардиология. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Внутренние болезни», асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2009.

2.Нарушения ритма сердца. Учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине Внутренние болезни, асс. Павлющенко Л.В., под ред. д.м.н., проф. Рудь С.С.,

ДВГМУ, 2009.

46

3. Лекционный материал.

Этапы самооценки

Вопросы для самоконтроля знаний

1.Какие Вы знаете варианты острой сердечной недостаточности?

2.Сколько процентов сердечной мышцы должно быть поражено при ИМ для развития сердечной астмы, отека легких, кардиогенного шока?

3.Каковы патогенетические условия возникновения отека легких?

4.Назовите основные клинические проявления сердечной астмы и отека легких.

5.Проведите диф. диагноз между приступом сердечной и бронхиальной астмы.

6.Назовите универсальные меры жизнеобеспечения при отеке легких.

7.Каковы специальные меры неотложной помощи при отеке легких?

8.Назовите причины кардиогенного шока.

9.Каковы диагностические критерии кардиогенного шока?

10.Какие Вы знаете варианты КШ? Определите тактику ведения больного в зависимости от варианта.

11.Назовите этапы лечения больного с КШ.

12.В какой период ИМ формируется острая аневризма сердца? Назовите ее диагностические критерии. В чем состоит опасность ее развития для больного?

13.Назовите признаки синдрома Дресслера. В какой период ИМ он развивается? Патогенез этого осложнения? Лечение?

Тестовые задания

1. Ухудшение кровоснабжения органов и тканей при кардиогенном шоке связано с:

а) снижением сердечного выброса, б) уменьшением ОЦК, в) сужением периферических артерий,

г) открытием артерио-венозных шунтов, д) всем выше перечисленным.

2.Причиной кардиогенного шока может являться:

а) пароксизм тахиаритмии, б) разрыв клапанов сердца, в) острый инфаркт миокарда, г) тампонада перикарда, д) все выше перечисленное.

47

3.При кардиогенном шоке диурез снижается менее______мл/час.

4.Установите соответствие:

А– сердечная астма,

Б – бронхиальная астма.

5. Наиболее прогностически неблагоприятным кардиогенным шоком является:

а) истинный, б) рефлекторный, г) аритмический,

д) прогноз одинаково неблагоприятен для всех видов шока.

Ситуационная задача

Больной Ф., 45 лет, находится в стационаре с диагнозом: ИБС: о. инфаркт миокарда. На 3-й неделе от начала заболевания появились ноющие боли в левой половине грудной клетки, повысилась температура до 37,50С, появилась слабость, потливость.

Объективно: Кожные покровы чистые. Левая граница сердца расширена на 1,5 см, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 110 в мин, АД — 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 20 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена, отеков нет.

На ЭКГ – синусовая тахикардия, в отведениях II , III , AVF регистрирует-ся пат. зубец Q, сегмент ST на изолинии, (-) T.

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2.Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Определите тактику ведения больного, последовательность и объем лечения.

Указания к использованию приобретаемых знаний на дежурствах в клинике (см. занятие № 1).

5. План практического занятия

48

ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки, удушья, обмороков, задержки стула и мочеиспускания.

При изучении анамнеза заболевания обратить внимание на дату возникновения инфаркта, уточнить период ИМ, на этапе развития которого находится пациент, наличие приступов стенокардии в настоящее время, артериальной гиперили гипотонии, нарушений ритма, предшествующие ИМ заболевания (ранее перенесенный ИМ, стенокардия, АГ, явления хронической сердечной недостаточности, сахарный диабет и др.).

При обследовании больного учитывать состояние психической сферы, активность больного, положение в постели, окраску кожи (бледность, цианоз), влажность ее (холодный пот). При исследовании сердечно-сосудистой системы оценить характер пульса, АД, размеры сердца, характер верхушечного толчка, пульсацию прекардиальной области, тоны сердца (глухость их, ритм галопа, наличие систолического шума и его локализацию, шум трения перикарда). Определить состояние органов дыхания: характер дыхания, одышка, застойные хрипы в легких. При исследовании органов брюшной полости обратить внимание на размеры печени, вздутие живота, задержку стула. Помнить о возможных осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в связи с нарушением кровообращения (желудочное кровотечение, некроз поджелудочной железы, парез желудка и кишечника) и мочевыделительной системы (задержка мочи).

При анализе лабораторных данных выявить изменение гемограммы в виде лейкоцитоза, эозинофилии, ускорения СОЭ (характерно для синдрома Дресслера); обратить внимание на возможные гипергликемию и глюкозурию, как следствие нарушения углеводного обмена, оценить состояние липидного обмена. Проводя анализ ЭКГ, выделить признаки формирующейся аневризмы сердца (застывшая форма QRS с приподнятым на изолинией интервалом ST, нарушения ритма и проводимости).

Дифференциальную диагностику кардиогенного шока необходимо проводить с шоком на фоне ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, желудочно-кишечного кровотечения. При сердечной астме и отеке легких на фоне ИМ дифференциальный диагноз проводится с приступом бронхиальной астмы.

Сформулировать клинический диагноз. Назначить лечение.

Наметить программу физической и психической реабилитации осложненного ИМ.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы

50