6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfявляютсяяобщими,яответнуюяреакциюявявидеякардиодепрессорногоядействияяможнояотнестиязаясчетяповышеннойяраздражимостия каротидногоясинусаятолькояприяналичиияодновременнойясоответствующейявазодепрессорнойяреакции.яЯвноеязамедлениеячастотыя сердцебиенияя ия вя тоя жея времяя отсутствиея ответнойя реакциия соя стороныядавленияякровиясвидетельствуютяоятом,ячтоякаротидныйя синуся ия выходящийя изя негоя каротидныйя нервя нея являютсяя исходнымяпунктомярефлекторногоякардиодепрессорногоядействия.
Клиническиея проявленияя повышеннойя активностия синокаротидногоярефлекса.яУжеяЧермакяобратилявниманиеянаято,ячтоя путемядавленияянаяправуюясторонуяшеияможноявызватьяголовокружениеяияобморок.яСмертьяприяповешениияияприянокаутеяударомявяшеюявоявремяябоксаяГерингяотносилязаясчетячрезмерногоя раздраженияя каротидногоя синуса.я Былоя установлено,я чтоя уя некоторыхялицянаблюдаютсяяпризнакияповышеннойя рефлекторнойя ответнойя реакциия пая механическоея раздражениея каротидногоя синусаядавлениемяизвне,ятогдаякакяуянормальныхялицядавлениея вызываетя лишья совсемя небольшоея понижениея частотыя пульсая (на 6 ударовя вя минутуя ия менее)я ия лишья незначительноея понижениеякровяногоядавленияя(ная10 ммяртутногоястолбаяияменее).я Однакоя уя лиця ся повышеннойя чувствительностьюя каротидногоя синусая толькоя относительноя редкоя появляютсяя спонтанноя различныея жалобы,я какя напримеря головокружение,я внезапнаяя общаяяслабость,явплотьядоявременнойяпотериясознания,ясопровождающейсяясудорогами.яЭтияпризнакияпреждеячастояотносилиязая счетя склерозая мозговыхя сосудов.я Вя настоящеея времяя ихя обо-
значаютя общимя названием:я синдром каротидного синуса
[Вайс (Soma Weiss) сясотр.].
Клиническиея проявленияя патологическия повышеннойя чувствительностия каротидногоя синусая могутя бытья разными.я Анализясиндромая каротидногоясинусаяпоказал,я чтоявязависимостияотямеханизмаявозникновенияяприступаяобморокаяпослеяраздраженияякаротидногоясинусаяможнояразличать трияфнзиопатологическиея формыя обморока:я а)я вагусныйя типя соя значительнымя замедлениемясердечнойядеятельностиявплотьядояееяостановки,яб)я вазодепрессорныйя илия жея вазомоторныйя типя соя значительнымя понижениемядавленияякровиявследствиеяобширногоярасширенияя периферическихя сосудовя ия задержкия кровия вя чревнойя области,я в)яцентральныйяилияжеямозговойятип,яхарактеризующийсяяреф-
241
лекторнымявоздействиемяпаякровообращениеямозгая(спазмясосудов)яилиянаяцентрыясознанияявястволеяголовногоямозгаябезяодновременногоязамедленияясердечныхясокращенийяиябезяпониженияя кровяногоя давления.я Вя такихя случаяхя потеряя сознанияя можетя наступитьяужеячерез 4 секундыяотяначалаянадавливанияянаякаротидныйя синус.я Механизмя возникновенияя этойя третьейя формыя обморока,явызываемогоядавлениемянаякаротидныйясинус,янеябыля ещея полностьюя объяснен.я Считают,я чтоя понижениея давленияя кровия ограничиваетсяя кровообращениемя мозга.я Вазомоторныйя типявстречаетсяяредкояияпочтиявсегдаясочетаетсяясявагуснымятипом.яВяобщемяможноясказать,ячтояприяраздраженииякаротидногоя синуса,я чувствительностья которогоя повышена,я окончательныйя результатя реакциия прия любомя механизмея возникновенияя нарушенияясостоитявяаноксииямозгаяияторможениияегоядеятельности.
Рис. 10. Схематическое изображение пути кардиодепрессорного и вазодепрессорного синокаротидиого рефлексов. 1 — центр торможения сердечной деятельности, 2 — вазомоторный центр, 3 — каротидный синус и исходящий из него каротидный нерв, 4 — спинной мозг, 5 — артериола, 6 — сердце, 7 — центробежное волокна блуждающего
242
нерва, 8 — центростремительные волокна блуждающего нерва (nervus depressor), 9а — преганглионарные вазомоторные волокна, 9b — постганглионарные вазомоторные волокна.
Доясихяпорянеявыясненяпусковойямеханизмясинокаротидногоясиндромаяуялицясяповышеннойячувствительностьюякаротидногоясинуса.яВвидуятого,ячтоямеханическоеяраздражениеябарорецепторовяможноялегкоявызватьядавлениемянаякаротидныйясинуся извне,я естественноя возниклоя предположение,я чтоя спонтанныея недомоганияя возникаютя такжея вя результатея действияя внешнихя факторов,я как например,я отя давленияя слишкомя тесногоя воротничка,я ударая вя областья каротидногоя синуса,я резкогоя поворотая головыя вя однуя сторону,я сокращенияя шейнойя мускулатуры,я наклоная головыя назадя прия бритьея и т.п.я Причинойя раздраженияя каротидногоя синусая вя результатея давленияя извнея могутя бытья такжея увеличенныея обызвествленныея лимфатическиея узлыя илия опухоли,я располагающиесяя возлея каротидногоя синуса.я Нарушения,я аналогичныея тем,я которыея появляютсяя спонтанноя уя лиц,я страдающихя синдромомя каротидногоя синуса,я можноя вызватья уя данных лицяпутемясовсемялегкогоянадавливанияяпальцемянаякаротидныйя синус.я Вя тоя жея времяя необходимоя подчеркнуть,я чтоя положительныйя результатя пробыя ся давлениемя ная каротидныйя синусянеядоказывает,ячтоябольнойястрадаетяспонтаннымясиндромомякаротидногоясинуса.
Однакоя толькоя уя небольшогоя числая больных,я страдающихя синокаротиднымя синдромом,я можноя установитья наличиея явногоя механическогоя провоцирующегоя факторая вя анамнезе.я Клиническийя опытя показывает,я чтоя уя пожилыхя лиц,я вя особенностия ся артериальнойя гипертонией,я сердечнаяя деятельностья приядавленииянаякаротидныйясинусяобычноязамедляетсяябольше,я чемяуялицямолодогоявозраста.яЕстественнояужеяпоявилисьяпредположения,ячтояатеросклеротическиеяизменения,явстречающиесяя вя каротидномя синусея относительноя рано,я частоя весьмая явственно,я моглия быя бытья причинойя преувеличеннойя реакциия [Геринг,я Гейманс,я Кох (Hering, Heymans, Koch) ия др.].я Далее,я повышеннаяяактивностьясинокаротидногоярефлексаячастояобнаруживаетсяя приянарушенияхянейровегетативнойясистемы,якогдаяуявсегоярефлекторногояаппаратаяотмечаетсяяповышенныйятонус.яОднакояпо-
243
вышеннаяя раздражимостья каротидногоя синусая вследствиея анатомическихяизмененийясосудистойястенкияилиявследствиеянарушеннойя функциия нейровегетативнойя системы,я самая поя себея нея достаточная дляя возникновенияя клиническогоя синокаротидногоя синдрома.я Кя этомуя долженя присоединитьсяя ещея какой-нибудья провоцирующийя импульс.я Признаки,я какя правило,я появляютсяя прия изменениия положенияя тела,я прия резкомя движениия головыя илия прия психическомя возбуждении,я ноя ония вызваныя скореея изменениямия давленияя вя каротидномя синусе,я чемя давлениемя ная синуся извне.я Возможно,я чтоя уя некоторыхя лиця структурая каротидногоясинусаятакова,ячтояизмененияядавленияявясинусеялегкоя передаютсяянаябарорецепторыяияоказываютярефлекторноеядействиея ная сердечнососудистуюя систему,я проявляющеесяя вышеописаннымия клиническимия признаками.я Такжея вполнея возможно,я чтоя повышеная чувствительностья интерорецепторовя конечногоя эфферентногоя органа,я т.яе.я сердца,я ая нея самогоя каротидногоя синуса.
Прия возникновениия недомоганийя больнойя обыкновенноя находитсяя вя стоячемя илия сидячемя положении.я Интенсивностья жалобя значительноя колеблетсяя отя случаяя кя случаю.я Иногдая больнойя ощущаетя толькоя головокружение,я вя особенностия прия резкихядвиженияхяголовыяилиявнезапномяизменениияположения,я напримеряприярезкомявыпрямленииятуловищаяилиясгибанииядляя приведенияя вя порядокя обуви.я Инойя разя внезапноя возникаетя ощущениея общейя физическойя слабостия ия вялости,я сопровождающеесяя головокружением,я шумомя ия гуломя вя ушахя ия побледнением.яВятяжелыхяслучаяхясостояниеяпрогрессируетявплотьядоя короткойя потерия сознания,я иногдая ся наличиемя судорог.я Вполнея возможно,я чтоя сюдая относятсяя многиея случаия такя называемойя позднейяэпилепсиияиянекоторыеяприступыя«мозговогояинсульта»я уяпожилыхялиц.
Вышеуказанныея признакия можноя отнестия зая счетя каротидногоя синусая толькоя вя томя случае,я когдая ихя можноя вызватья давлениемя ная каротидныйя синуся извне.я Исследованиея являетсяя простым,яноявыполнятьяегоянадояосторожно.яВябольшинствеяслучаевярекомендуетсяяпроизводитьяисследованиеявялежачемяположенииябольногоясянемногоязакинутойяназадяголовой.яНекоторыея предпочитаютясидячееяположение.яСначалаяотыскиваютяприяпомощияпальпациияобщуюясоннуюяартериюяи,япродолжаяяпальпи-
244
ровать,япроходятяпоянейявякраниальномянаправлениияприблизительноя ная высотуя углая нижнейя челюсти.я Вя этомя местея иногдая прощупываетсяянебольшоеяпульсирующееяуплотнение.яДавлениемя пальцаянаяэтуяобластьяиялегкимямассажемявятечение 3—20 секундя пробуютя вызватья указанныея симптомы,я вызвавшиея подозрениеянаясинокаротидныйясиндром.яПробуяпроводятясперваяся правойя стороны.я Вначалея производятя небольшоея давление.я Затем,я вя случаея надобности,я исследуютя левуюя сторону.я Вя большинствея случаевя дляя диагнозая достаточноя прибегнутья кя надавливаниюя ся однойя стороны.я Уя больныхя ся тромбозомя внутреннейя соннойяартерииясяоднойястороныяобморокяможетянаступитьяприя давлениия ная областья каротидногоя синусая ся противоположнойя стороны,яноянеяприядавленииянаясторонеяпораженнойятромбозомя артерии.
Приступыяобморока,ячастоясопровождающиесяясудорогамияияотносимыеязаясчетяповышеннойячувствительностиякаротидногоя синуса,я могутя появитьсяя прия такя называемойя болезния от-
сутствияяпульса — синдром Такаясу.
Приведеныя доказательствая того,я чтоя ненормальноя повышенноея рефлекторноея торможениея сердечнойя деятельностия можетяисходитьятакжеяизядругихяотделовярефлекторногояпути,яаянея изярефлексогеннойязоныякаротидногоясинуса.яВайся(Soma Weiss) показал,я чтоя прия повышеннойя активностия рефлекса,я состояниея концевогоя эфферентногоя органа,я т.я е.я сердца,я можетя игратья такуюяжеяважнуюяроль,якакяиясостояниеяафферентногояконцевогоя органа,ят.яе.якаротидногоясинуса.яУжеябылояуказано,ячтояуябольных,я страдающихя коронарнымя атеросклерозомя ия гипертоническойя болезнью,я частоя отмечаетсяя значительноея понижениея частотыя сердечныхя сокращенийя прия раздражениия каротидногоя си-
нусая[Натансон (Nathanson), Сиглер (Sigler), Вайс (Weiss) ияБе-
кер (Baker)]. Усилениея кардиодепрессорногоя рефлексая прия повреждениия сердечнойя мышцыя былоя установленоя экспериментальноянаяживотныхя[Браун (Braun) ияСамет (Samet)]. Одинаковоея влияниея оказываютя вещества,я повышающиея чувствительностьяблуждающегоянерва,якакянапример,янаперстянка,ямехолиля (ацетил-бета-метилхолин).
Повышеннаяя активностья кардиодепрессорногоя рефлексая может,я следовательно,я исходитья изя афферентногоя пути,я изя кар-
245
диодепрессорногоя центрая вя продолговатомя мозгуя илия изя эфферентногояпутиярефлекторнойядуги,ят.яе.яблуждающегоянерва.яМестоявозникновенияягиперактивностиярефлексаявызываетянеятолькоя теоретическийя интерес,я ноя такжея практический,я такя какя оноя определяетя разультатыя хирургическойя денервациия каротидногоя синуса,ярекомендуемойянекоторымияавторамияв тяжелыхяслучаяхясинокаротидногоясиндрома.
Еслиянарушениеяисходитяизяафферентногояпути,яжалобыя могутя исчезнутья послея выключенияя афферентныхя рецепторов.я Иначеяобстоитяделояприяповышеннойячувствительностияглавнымя образомя блуждающегоя нерва.я Вмешательство,я хотяя ия устраняетя главныйя путья афферентныхя импульсов,я ая темя самымя доя известнойя степения понижаетя деятельностья блуждающегоя нерва,я обладающегоя повышеннойя раздражимостью,я однако,я рефлекторноеяраздражениеяблуждающегоянерва,яобладающегояповышеннойя чувствительностью,яможетяисходитьятакжеяизядругихямест,яаянея толькояизякаротидногоясинуса,якакянапримеряизябронхов,яглотки,я гортани,япищеводаяияплевры. Bейc (Weiss) ияФеррис (Ferns) наблюдалия больногоя ся тракционнымя дивертикуломя пищевода,я уя которогояприяглотанииянаступаляприступяобморокаяияостанавливаласья сердечнаяя деятельность;я приступя можноя былоя вызватья искусственнымя расширениемя пищеводая ия предупредитья атропином.яОписаныяаналогичныеяприступы,явозникающиеяуябольныхяся поражениемя желчногоя пузыряя ия желчныхя путей.я Рэй (Ray) и Стьюарт (Stewart) приводятяслучаияприступовяневралгиияязыкоглоточногоя нерва,я вызываемыея глотаниемя илия разговоромя ия сопровождающиесяя понижениемя частотыя сердечныхя сокращенийя вплотьядоя временнойяостановкиясердечнойя деятельности,ясопровождающейсяя обмороком. Этоя состояниея былоя обусловленоя синокаротиднымя рефлексом,я вя которомя языкоглоточныйя нервя составляля афферентнуюя частья рефлекторнойя дуги.я Послея внутричерепногояпересеченияя языкоглоточногоянерваяная соответствующейясторонеяневралгическиеяболияуменьшилисьяияприступыяостановкияработыясердцаяияобмороковяпрекратились.
Каротидныйя синус,я следовательно,я представляетя собойя лишьяоднуяизятехяобластей,яоткудаяможноявызватьярефлекторноея торможениея сердечнойя деятельности.я Послея денервациия каротидногоясинусаянеяустраняетсяявозможностьярефлекторногояраздраженияяблуждающегоянерваяиявозникновенияяобморока,яодна-
246
коя даннаяя возможностья уменьшаетсяя вя результатея исключенияя весьмаяважногояисточникаяафферентныхяимпульсов.
Прия небольшихя нарушенияхя воя многихя случаяхя достаточнояуспокоитьябольногояияназначитьяседативныеясредства.яПрия настойчивыхяжалобахяиявагусномятипеяобморокаярекомендуетсяя испробоватья препаратыя белладонны,я например extract, belladonnae 0,015 гяили atropini sulphurici 0,3—0,5 мг 2—3 разаявядень.я
Прия чистоя вазодепрессорномя типея обморока,я когдая приступыя вызваныя понижениемя кровяногоя давления,я нея являющегосяя следствиемя брадикардии,я эфедриня ия бензедриня илия паредриня болееяэффективны,ячемяатропин.яОднакоятакиеяслучаиявстречаютсяя редкоя ия почтия всегдая вазодепрессорныйя типя сочетаетсяя ся вагуснымятипом.яПоэтомуяцелесообразноявводитья эфедринявместеясяатропином.яПрияцентральномятипеяобморокаявсеявышеуказанынеясредстваяобыкновенноябываютянеэффективными.яВятакихя случаяхя можноя испробоватья введениея пуриновыхя производныхя (теофиллин,яаминофиллин,яоксифиллин),яиногдаятакжеявякомби-
нациияс coffeinum natnobenzoicum.
Приячастыхяиятяжелыхяприступахяиябезуспешностияконсервативныхятерапевтическихяметодовялеченияяимеетсяявозможностья прибегнутья кя пересечениюя каротидногоя нервая илия кя денервациия сосудистойя стенкия дляя устраненияя рефлекса.я Вя некоторыхя случаяхя путемя операциия действительноя удалосья достигнутьяотносительноястойкогояисчезновенияяжалоб.яОпытяпоказал,я чтояодносторонняяяденервацияякаротидногоясинусаянеявлечетязая собойявредныхяпоследствий.яОперациюярекомендуетсяяпроводитья наятойястороне,янаякоторойякаротидныйясинусяобладаетябольшейя чувствительностью.я Передя хирургическимя вмешательствомя надоя исследоватьяраздражимостьякаротидногоясинусаяпослеяанестезии,я произведеннойя прия помощия инфильтрациия прокаином, чтобыя убедиться,яявляетсяялияпредполагаемыйяуспехяоперациияобоснованным.я Противя двухстороннейя денервациия былия высказаныя возражения,я исходящиея изя опасений,я чтоя послея вмешательствая моглая быя возникнутья артериальнаяя гипертония,я такя этоя былоя установленоя вя некоторыхя опытахя ная животныхя [Журдан (Jourdan) ияКоллея(Collet)]. Однакоявянесколькихяприведенныхявялитературеяслучаяхядвухстороннейяденервацииякаротидногоясинусая уялюдей,япослеяоперацииянеявозникалояниятахикардии,янияартериальнойягипертонии.яВяредкихяслучаях уятакихялицяпослеяопе-
247
рациияпоявляласьяпостуральнаяягипотонияя[Кепс (Capps) ияТэйкется (Takats)]. Грилей (Greeley) ияегоя сотрудникия описалия случаия улучшенияя синдромая каротидногоя синусая послея облученияя одногояилияобоихякаротидныхясинусов.
СЕРДЕЧНЫЙ ОБМОРОК
Обморокянеябываетячастымяпризнакомяорганическихяболезнейя сердца.я Уя большинствая больныхя ся органическойя болезньюя сердцая нея наблюдаетсяя обмороков.я Бесспорноя заслуживаетя внимания,ячтояуябольных,ястрадающихятяжелой,ядажеядинамической,я сердечнойя недостаточностью,я несмотряя ная столья частыея признакия нарушенияя кровообращенияя мозга, — какя напримеря
дыханиея Чейн-Стокса,я состояниея спутанностия ия бред («folie
cardiaque»), — обморокия обыкновенноя нея появляются.я Головокружениея ия обморочныея состояния,я которымия страдаютя лица пожилогоя возрастая ся сердечнойя недостаточностью,я какя правило,я основываютсяянаяатеросклерозеяартерийямозга.яПоявлениеяобморокаяуясердечныхябольныхяобыкновенноянеянаходитсяявяпрямойя связия ся собственнымя заболеваниемя сердца.я Еслия жея обморокя являетсяя действительноя признакомя органическойя болезния сердца,я то,я оня представляетя собойя обычноя серьезныйя признакя ия нередкояможетястатьяпричинойявнезапнойясмерти.
Единственныйяклапанныйяпорок,яотносительноячастоясо-
провождающийсяя обмороком, — этоя стеноз аорты. Изя числа 87 больных,я находившихсяя уя нася ная лечениия поя поводуя аортальногоястеноза,яобморокиянаблюдалисьяу 32 лиц.яОбморокяприя этомяпорокеяпоявляетсяявясостояниияпокоя,яаяособеннояприяфизическомя напряжении,я ия имеетя серьезноея прогностическоея значение,я такя какя нередкоя заканчиваетсяя внезапнойя смертью.я Прия тщательномясобираниияанамнезаяуязначительнойячастиябольныхя можноя установитья поя крайнейя мерея ощущениея головокруженияя ия внезапнойя слабости,я вя особенностия прия физическомя усилии.я Тяжелыеяприступыятакогояхарактераянередкоясочетаютсяясяглубокимя обмороком,я которыйя можетя продолжаться 15—30 минут.я Довольноя частоя наблюдаютсяя эпилептиформныея судороги.я Механизмя возникновенияя головокруженияя ия обморокая прия аор-
248
тальномя стенозея объясняетсяя вя литературея различнымя образом.я Марвиня (Marvin) ия Салливен (Sullivan) высказалия взгляд,я чтоя причиная обморокая заключаетсяя вя повышениия синокаротидногоя рефлекса.яКонтратто (Contratfco) ияЛевин (Levine) действительноя установилияповышеннуюячувствительностьякаротидногоясинусаявя несколькихя случаяхя аортальногоя стеноза,я сопровождающегосяя обморочнымиясостояниями,,яноявяцеломярядеядругихяслучаевяония неяобнаружилиятакойяповышеннойячувствительностиякаротидногоясинуса.яГаллаварден (Gallavardm) придерживаетсяятогоявзгляда,ячтояобморок,явозникшийяуялицясяаортальнымястенозом,япредставляетя собойя проявлениея ишемиия мозга,я обусловленнойя внезапноявозникшимявременнымяупадкомянагнетательнойяфункциия левогоя желудочка.я Поя электрокардиограмме,я полученнойя уя больногоясяаортальнымястенозомявоявремяяколлапса,явызванногоя физическойя нагрузкой,я былоя установлено,я чтоя сердечнаяя деятельностья нея прекращаласья дажея вя тотя период,я когдая пулься нея прощупывался.яГаллаварденянеяобъяснил,япочемуявыбросякровия изялевогояжелудочкаявяаортуявнезапнояоказываетсяянедостаточным.я Фридбергя (Friedberg) ия Соваль (Sohval) своея объяснениея основываютянаяклиническомяопыте,якоторыйяпоказывает,ячтояобморок,яаятакжеяангинознаяяболь,якакяправило,япоявляютсяятолькояприявысокойястепенияаортальногоястеноза,явызывающегоязначительнуюя гипертрофиюя левогоя желудочка,я такя какя левый желудочекя вынужденя сильноя повыситья своюя работу,я чтобыя сохранитья соответствующуюя циркуляциюя вя большомя кругея кровообращения.яПрияобычнойяфизическойядеятельностиянагнетательнаяя функцияя левогоя желудочкая являетсяя ещея достаточнойя дляя сохраненияя нормальногоя кровообращенияя мозга,я тогдая какя прия внезапной,я довольноя значительнойя нагрузкея сердечнойя деятельностия левыйя желудочекя нея вя состояниия быстроя ия вя соответствующейя мерея увеличитья минутныйя объемя кровия ия такимя образомяможетянаступитьяишемияямозга.яПоэтомуяуябольногоясяаортальнымя стенозомя можетя внезапноя появитьсяя головокружениея илия дажея обморокя прия любомя резкомя увеличениия физическойя деятельности,янапримеряприябеге,ябыстромяподъемеяпоялестницея илиядажеяприяускорениияходьбы.яАналогичнымяспособомявозникаетятакжеяангинознаяябольяуябольных,ястрадающихяаортальнымя стенозом,япредставляющаяясобойяпроявлениеякоронарнойянедостаточности,я возникающейя особенноя прия физическомя усилии.я Существуетяещеядальнейшееяобъяснение,ясогласноякоторомуяоб-
249
морок,япоякрайнейямереявянекоторыхяслучаяхяаортальногоястеноза,я можетя бытья признакомя синдромая Эдемс-Стокса,я появляющегосяявярезультатеяполнойяатриовентрикулярнойяблокады,яиногдаянаблюдаемойяпоияаортальномястенозе.
Прия стенозе легочной артерии обморокя наблюдаетсяя гораздояреже,ячемяприяаортальномястенозе,янесмотряянаято,ячтоя гемодинамическиея условия,я чтоя касаетсяя минутногоя объемая сердца,я являютсяя аналогичнымия условиямя прия аортальномя стенозе.
Прия митральном стенозе обморочныея состоянияя встречаютсяяредко.яБольныеячащеяжалуютсяянаяощущениеяголовокруженияяиявнезапнойяслабости,ячемянаяфактическийяобморок,я вя особенностия прия физическомя напряжениия илия непосредственнояпослеяокончанияяфизическойяработы.яУяженщин,я страдающихя митральнымя стенозом,я отмечаетсяя повышеннаяя склонностья кя обморокамя воя времяя беременности.я Обморокя возникаетя всегоя чащея прия весьмая далекоя зашедшемя митральномя стенозе,явяособенностиявоявремяяприступаямерцанияяпредсердийя ся тахиаритмиейя желудочков,я ия преимущественноя прия наличиия свободногояшарообразногоятромбаявялевомяпредсердии,якоторыйя можетя временно,я причемя обычноя вя вертикальномя положениия тела,яаяглавнымяобразомяприянаклоненииятуловищаявперед,явызватья закупоркуя митральногоя устьяя ия такимя образомя временноя остановитьякровообращение.яУятакихябольныхяприступяобморока,я частоя сопровождающийсяя судорогами,я нередкоя заканчиваетсяя внезапнойя смертью.я Прогнозя вя такихя случаях,я ранеея безнадежный,я существенноя улучшилсяя соя времения примененияя антикоагулянтовя ия введенияя хирургическогоя леченияя митральногоя стеноза.
Опухоли на ножке в левом предсердии, чащея всегоя миксомы,я могутя равнымя образомя вызватья приступыя обморокая вя результатея временногоя закрытияя митральногоя устья.я Приступыя внезапнойя потерия сознанияя возникаютя аналогичноя приступам,я возникающимя прия наличиия шарообразныхя тромбовя вя левомя предсердии,япреимущественноявявертикальномяположениияияприя наклонеятуловищаявперед.
250