- •Диагностика
- •Боль в груди: вероятностный анализ в диагностике ибс
- •Боль в груди: диагностическая схема
- •Методы диагностики
- •Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
- •Общие сведения
- •Стенокардия напряжения Диагностика
- •Лечение
- •Безболевая ишемия миокарда
- •6 Если имеются выраженные изменения сегмента st в нескольких отведениях, артериальная гипотония, отек легких, дисфункция лж или ранее проводилось кш, некоторые сразу направляют больных на бка.
- •Неатеросклеротические поражения коронарных артерий
Преходящая ишемия, вызванная коронарным атеросклерозом
Общие сведения
Цели антиангинальной терапии: 1) профилактика ИМ и снижение летальности, 2) сокращение времени пребывания в стационаре, 3) предупреждение ишемии, 4) улучшение работоспособности. Для достижения этих целей используют поэтапную схему лечения.
Независимо от формы заболевания (стабильная стенокардия или нестабильная с эффектом от лечения) у всех больных с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС нужно с помощью дополнительных методов оценить риск осложнений. Жалобы при ИБС не всегда отражают тяжесть анатомических и функциональных нарушений, вызванных атеросклерозом. Если по данным нагрузочных проб риск осложнений низок, ограничиваются медикаментозным лечением; выбор препаратов зависит от предполагаемого механизма ишемии (стеноз или спазм) и сопутствующих заболеваний (см. с. 89). Если медикаментозное лечение неэффективно, проводят КАГ с последующей БКА или КШ.
При высоком риске осложнений (см. с. 75) и нестабильной стенокардии избирают более активную тактику: обычно таким больным проводят КАГ с последующей БКА или КШ.
В настоящее время проводятся рандомизированные клинические исследования сравнительной эффективности БКА и медикаментозного лечения при однососудистом поражении, БКА и КШ при многососудистом поражении (см. с.107).
Стенокардия напряжения Диагностика
Стенокардия с постоянным порогом ишемии |
Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки (количественным выражением которого служит произведение ЧСС и АД) и обычно проходит в течение нескольких минут после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина. Ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, максимальный кровоток в которых недостаточен для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем |
Стенокардия с меняющимся порогом ишемии |
Приступ возникает при разных уровнях нагрузки; характер симптомов может резко меняться день ото дня и даже в течение нескольких часов. Факторами, провоцирующими ишемию, служат охлаждение, прием пищи, курение, возбуждение, страх. Ишемия миокарда обусловлена не только стенозом коронарных артерий, но и спазмом: к постоянному препятствию добавляется динамическое |
ЭКГ во время приступа |
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST. В межприступный период возможны неспецифические изменения сегмента ST, зубцы Q, замедление внутрижелудочковой проводимости, но часто ЭКГ соответствует норме |
Функция ЛЖ (ЭхоКГ, изотопная вентрикулография, катетеризация сердца) |
Во время ишемии нарушается локальная сократимость ЛЖ, повышается КДД ЛЖ. В межприступный период можно не обнаружить изменений или выявить сегменты с нарушенной сократимостью (вследствие перенесенного ИМ, наличия «оглушенного» или «уснувшего» миокарда — см. с. 88) |
КАГ |
Одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарных артерий обнаруживается с примерно одинаковой частотой (по 20—30%); у 15% больных патологии коронарных артерий не находят |
Прогноз |
Летальность — менее 4% в год. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, тяжелая стенокардия, измененная ЭКГ в покое (депрессия сегмента ST, патологические зубцы Q, признаки гипертрофии ЛЖ, нарушение внутрижелудочковой проводимости), артериальная гипертония, перенесенный ИМ и заболевания периферических артерий. Установлена связь между выживаемостью и тяжестью поражения коронарных артерий, функцией ЛЖ и выраженностью ишемии во время нагрузки. Так, при однососудистом поражении летальность составляет 1,5% в год, при двухсосудистом — 7%, при трехсосудистом — 11%, при поражении ствола ЛКА — 28%. При ФВ < 35% летальность в течение 3— 5 лет равна 35%. При подъеме сегмента ST < 1 мм во время нагрузки III ступени по протоколу Брюса летальность — менее 1% в год, а при депрессии сегмента ST г 1 мм при нагрузке I ступени — более 5% в год |