Угроза остановки кровообращения: тахикардия Методы лечения
Общие сведения
Тахикардией называют ритм с ЧСС г 100 мин-1. Тахикардия может быть рефлекторной; за счет нее поддерживается нормальный сердечный выброс (например при гиповолемии). Такую тахикардию следует отличать от патологической, вызывающей нарушения гемодинамики. Высокая ЧСС и дискоординация сокращений предсердий и желудочков могут привести к снижению сердечного выброса, что проявляется артериальной гипотонией, СН, нарушениями сознания и болью в груди
Диагностика
Два важнейших фактора, определяющих все последующие действия: 1) состояние гемодинамики (стабильное или нестабильное) и 2) вид тахикардии (НЖТ или ЖТ). Если на любом этапе лечения гемодинамика становится нестабильной (и нестабильность вызвана именно тахикардией), то показана экстренная кардиоверсия.
Если тахикардия не вызывает серьезных нарушений гемодинамики, то ограничиваются мерами общего характера и переходят к выявлению вида аритмии. Ценную информацию дает ЭКГ в 12 отведениях. Если же она не позволяет судить о виде аритмии, то используют пищеводное отведение ЭКГ (особенно при тахикардии с широкими комплексами QRS).
Иногда, при плохой переносимости тахикардии, приходится ориентироваться на запись одного, мониторного, отведения ЭКГ. Дифференцировать ЖТ и НЖТ при этом бывает непросто. Поэтому, пока не доказано обратное, тахикардию с широкими комплексами QRS лечат как ЖТ
Лечение
Особого внимания требует синдром WPW. Нужно помнить, что антиаритмические средства действуют на проведение по АВ узлу и по дополнительным путям по-разному. Такие средства, как верапамил, дилтиазем и дигоксин, замедляют АВ проведение, но могут ускорить проведение по дополнительным путям. Во время пароксизма тахикардии с широкими комплексами QRS они могут вызвать ФЖ и потому противопоказаны. Если гемодинамика стабильна, то средством выбора в подобных случаях служит прокаинамид. Прокаинамид, как и другие антиаритмические средства классов 1а и 1с, увеличивает рефрактерный период дополнительных путей проведения; кроме того, его в/в введение сравнительно безопасно. При любой НЖТ, кроме мерцания/трепетания предсердий, эффективен аденозин; этот препарат безопасен и может прекратить пароксизм быстрее, чем Прокаинамид. При нестабильной гемодинамике показана экстренная кардиоверсия
Антиаритмические средства типа лидокаина и бретилия обычно используют только при ЖТ или подозрении на ЖТ.
В отсутствие синдрома WPW пароксизмы НЖТ устраняют средствами, замедляющими АВ проведение, например верапамилом, дилтиаземом, эсмололом или метопрололом. Все они обладают общим недостатком — способностью резко снижать АД. Именно поэтому в последнее время при НЖТ все шире используют аденозин. Этот препарат обладает сверхкоротким действием (T1/3 < 7 с), его применяют как для устранения пароксизмов (эффективность > 90%), так и для дифференциальной диагностики НЖТ и ЖТ при тахикардиях с широкими комплексами QRS.
Если больной в сознании, то кардиоверсию можно проводить только после премедикации: назначают седативную терапию (диазепам, мидазолам, барбитураты, кетамин, этомидат, метогек-ситал), иногда — в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил, морфин, петидин). Желательно, чтобы в процедуре принимал участие анестезиолог (на случай интубации трахеи).
При синхронизированной кардиоверсии начинают с разряда
100 Дж, затем (если пароксизм сохраняется) энергию увеличивают до 200 Дж, затем до 300 Дж и 360 Дж. При трепетании предсердий и реципрокной НЖТ иногда достаточно разряда низкой энергии (всего лишь 50 Дж). Однако при тахиаритмиях с узкими комплексами QRS, если проведена должная премедикация, использование разрядов низкой энергии не дает существенных преимуществ. Использовать же разряды низкой энергии при тахиаритмиях с широкими комплексами QRS вообще не рекомендуют
Схема лечения
