Женщина в возрасте 65 лет принимает дигоксин по поводу застойной сердечной недостаточности.
.43
А-П
ОПИСАНИЕ
Ритм: прелсердная тахикардия с вариабельным проведением Частота: ритма предсердий — 175 в 1 мин,
ритма желудочков — в среднем 75 в 1 мин Интервалы: Р—R изменчивый; Q—R—S 0,16 с; Q—Т 0,40 с Угол а: +15 градусов
Нарушения
Прогрессивное увеличение интервала P—R в проведенных импульсах и возможная утрата проведения. Широкие, расщепленные комплексы QRS в сочетании с изменениями ST—T в отведениях I, aVL, V5—V6. Сумма SV2 и RV6 больше 45 мм.
Синтез
Предсердная тахикардия с вариабельным проведением. Феномен Венкебаха. Блокада левой ножки пучка Гиса, с которой связаны изменения ST—T. По-видимому, увеличение амплитуды зубцов желудочкового комплекса в грудных отведениях вызвано ГЛЖ.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 17, 50, 51, 74, (78), 104.
Комментарии. Распознать предсердную тахикардию с «блокадой» было бы у данной больной сложно, если бы не наблюдался период нарастающего ухудшения проведения. Этот период «разоблачает» волны Р. скрытые в комплексе QRS при АВ-проведении 2:1. Можно легко принять этот ритм за синусовый с АВ-блокадой I степени. Имеется последовательное удлинение интервала P—R в проведенных импульсах вплоть до того момента, когда волна Р перестает достигать желудочков (пример феномена Венкебаха). Следует помнить о том, что АВ-проведение в соотношении 2:1 является физиологическим свойством АВ-соединения при достижении ритмом предсердий частоты 200 импульсов в 1 мин. Сопутствующий феномен Венкебаха создает более высокую частоту проведения и является нефизиологичным. Диагноз АВ-блокады I степени в данном случае ошибочен, поскольку налицо блокада более высокой степени. Эта комбинация нарушений проведения и расстройств ритма часто встречается при интоксикации сердечными гликози-дами. Еще одной находкой в данном наблюдении является значительное увеличение амплитуды QRS в грудных отведениях. В некоторых исследованиях установлено, что ГЛЖ все же может быть диагностирована у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса, если сумма амплитуд зубцов S в отведении V2 и R в отведении V6 превышает 45 мм. В таких случаях лучше предполагать, о наличии ГЛЖ, а не утверждать об этом.
ЛИТЕРАТУРА: Chung (с. 110, 130, 289). Vandenberg. Klein RC. Kafka.
44
Анамнез
Женщина в возрасте 26 лет страдает сердцебиением. Рентгенограмма грудной клетки и эхокардиограмма без отклонений от нормы.
45
А-12
ОПИСАНИЕ
Ритм: стойкая прелсерлная тахикардия с проведением 1:1
Частота: 158 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,06 с; О—Т 0,24 с
Угол а: +75 градусов
Нарушения
Тахикардия. Электрическая альтернация.
Синтез
Стойкая предсердная тахикардия. Электрическая альтернация.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 15, 69.
Комментарии. Обратите внимание на изменения амплитуды комплексов QRS. Это характерно для электрической альтернации. Подобная находка с высокой вероятностью указывает на то, что аритмия возникает с участием дополнительного пути предсердно-желудочкового проведения. Дополнительные пути проведения обнаруживаются в 92 % случаев тахикардии с узкими комплексами и альтернацией QRS. Наличие электрической альтернации помогает отличить на данной ЭКГ суправентрикулярную тахикардию от обычной синусовой тахикардии. Электрическую альтернацию можно обнаружить также при тампонаде перикарда.
ЛИТЕРАТУРА: Green. Kalbfleisch. Kremers (1985).