Женщина в возрасте 82 лет, длительно страдающая ишемической болезнью сердца, обследуется амбулаторно.
241
В-28
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 68 в 1 мин
Интервалы: Р—R 0,16 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,46 с
Угол а: -15 гралусов
Нарушения
Зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V4—V6. QS в отведении V3. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V3—V6. Депрессия ST в отведении aVL. Волна Т инвертирована в отведении aVL. Волна Т плоская в отведении I. Удлинение Q—Tc. ^е^п/цочковая экстрасистола.
Синтез
Синусовый ритм. Желудочковая экстрасистола. ИМ нижнебоковой стенки неопределенной давности. ИМ передней стенки неопределенной давности. Изменения ST свидетельствуют об аневризме желудочка. Неспецифические изменения волны Т. Удлинение Q—Tc.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 26, 84, (86), 92, 95, 106, 109.
Комментарии. Данная ЭКГ иллюстрирует появление комплексов с зубцами Q у пациента с множественными инфарктами. Пациент перенес ранее инфаркт нижнебоковой стенки левого желудочка. Стойкая элевация ST в зоне перенесенного инфаркта указывает на возможность образования аневризмы. Кроме того, был еще один передний инфаркт. Диагноз истинного «бокового» инфаркта неправомерен, поскольку не выявляются диагностические зубцы Q в отведениях I и aVL. Переднебоковой инфаркт тоже не лучшее объяснение, ибо вовлечение боковой стенки, скорее всего, связано с распространением нижнего инфаркта. При отсутствии анамнеза или ЭКГ, снятых в динамике, невозможно исключить недавнее повреждение миокарда. Изменения волны Т в отведениях I и aVL, наиболее вероятно, связаны с коронарной патологией, однако их правильнее называть неспецифическими. Интервал Q—T немного увеличен, что, вероятно, связано с ИБС.
242
В-29 Анамнез
Мужчина в возрасте 38 лет с периодическими болями в сердце.
243
В-29
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 64 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,06 с; Q—T 0,36 с
Угол а: 0 градусов
Нарушения
Амплитуда зубцов R больше амплитуды зубцов S, положительные волны Т в отведениях VI—V2. Амплитуда в отведениях от конечностей составляет менее 6 мм.
Синтез
Синусовый ритм. Низкий вольтаж в отведениях от конечностей. Задний ИМ неопределенной давности.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 67, 94.
Комментарии. Высокие зубцы R в передних прекордиальных отведениях должны настораживать в отношении диагноза заднего ИМ. Отметьте, что отношение R:S превышает 1, причем волны Т положительные в отведении VI. У больных с задним ИМ часто имеется сопутствующий ИМ нижней стенки, хотя на данной ЭКГ это не очевидно. Отношение R:S, превышающее 1, встречается в отведении V2 в норме у 10 % людей, однако это крайне необычно для отведения VI при отсутствии патологии. В момент обследования данная ЭКГ расценивалась как подозрительная в отношении ИМ задней стенки, однако этот диагноз не был определенным. Тем не менее пациент был госпитализирован с целью уточнения диагноза. Через несколько часов стали очевидны правильность такого решения и окончательный диагноз (см. следующую ЭКГ).
244
В-30 Анамнез
Мужчина в возрасте 38 лет с рецидивирующей болью в сердце. Запись экг сделана через 6 часов после предыдущей.
245
в-зо
ОПИСАНИЕ
Ритм: синусовый
Частота: 80 в 1 мин
Интервалы: P—R 0,14 с; Q—R—S 0,08 с; Q—T 0,36 с
Угол а: -45 градусов
Нарушения
Предсердные экстрасистолы. Вольтаж в отведениях от конечностей менее 6 мм. Ось QRS отклонена влево. Зубцы Q в отведениях II, III, aVF, V6. Амплитуда зубца R больше амплитуды зубца S; положительные волны Т в отведениях VI—V2. Депрессия ST в отведениях I, aVL, V4, V5. Элевация ST в отведениях II, III, aVF, V6. Инверсия волн Т в отведениях II, III, aVF, V6.
Синтез
Синусовый ритм. Предсердная экстрасистолия. Низкий вольтаж в отведениях от конечностей. Нижний ИМ с изменениями ST—T, характерными для острой стадии повреждения миокарда. ИМ задней стенки. Отклонение оси QRS влево. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Изменения ST—T свидетельствуют об ишемии миокарда.
ПРАВИЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: 1, 10, 64, 67, 72, 91, 93, 100, 101, (106).
Комментарии. У больного имеется ранняя стадия ИМ нижней стенки. При сравнении данной ЭКГ с предыдущей видно также расширение зоны прежнего заднего ИМ. Обращает на себя внимание «прирост» зубцов R в отведениях VI и V2. Признаки ранней стадии инфаркта задней локализации выявляются только при сравнении с ЭКГ в тесте В-29. Теперь заметны проявления комбинации нижнего ИМ и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, так как появились терминальные зубцы R в отведениях aVR и aVL. «Расщепление» QRS в нижних отведениях также подтверждает сочетание ИМ нижней стенки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
ЛИТЕРАТУРА: Wamer (Am Heart J). Fischer. Louridas.
246
В-31 Анамнез