4.1.7.1 Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. С помощью этого метода можно выявить не только тромб в ушке левого предсердия или в других участках этой камеры сердца, но и спонтанные эхосигналы или бляшку в аорте. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке [42]. Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии (рис. 5). О высоком риске тромбоэмболий свидетельствует наличие феномена спонтанного котрастирования 3+-4+ по данным ЧП-ЭхоКГ.

Рис. 5. Кардиоверсия у больных с ФП и стабильной гемодинамикой. Роль кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) и стратегия последующей антикоагуляции. СР – синусовый ритм, АК - антикоагулянты

4.1.7.2 Кардиоверсия под контролем мультиспиральной компьютероной томографии сердца.

ЧП-ЭхоКГ остается золотым стандартом диагностики тромбоза ЛП и УЛП, а появление нового метода мультиспиральной компьютерной томографии сердца (МСКТС) расширяет контингент больных с ФП для проведения этой диагностики. Результаты некоторых исследований демонстрируют потенциальную возможность использования МСКТС как альтернативу ЧП-ЭхоКГ для исключения наличия внутрипредсердных тромбов у больных с ФП. Применение обоих визуализирующих диагностических методов дает возможность выделить группу больных с низким риском развития тромбоэмболий, у которых возможно проведение ранней кардиоверсии (КВ) на фоне использования НМГ, а также обнаружить больных с чрезвычайно высоким риском, которым показано проведение длительной терапии НАК. ЧП-ЭхоКГ и МСКТС является также методами контроля эффективности проведения АКТ. Выбор между двумя методами должен основываться на клинической ситуации, включая противопоказание к ЧП-ЭхоКГ и МСКТС, и доступность выполнения этих методик. МСКТС с использованием контрастных препаратов является более дорогой методикой, но к ее преимуществам следует отнести неинвазивний характер и короткое время проведения исследования и хорошую переносимость пациентами. Использование МСКТС для диагностики тромбоза УЛП может быть альтернативой ЧП-ЭхоКГ и позволяет решить вопрос о проведении ранней КВ.