1.Контролируемое снижение ад не обязательно до нормальных цифр.

2. Дифференцированный подход к снижению ад в зависимости от конкретной клинической ситуации, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии при излишне агрессивной терапии.

Определенный интерес представляет подход к выбору средств для купирования криза, предложенные J.Laragh (2001). Как уже упоминалось, автор выделяет ренин-ангиотензин - и объем- зависимый криз. В свою очередь, препараты подразделяют на: 1) угнетающие систему РААС и 2) уменьшающие объем внеклеточсной жидкости и концентрацию натрия в плазме. К первой группе отнесены БАБ, ИАПФ и АРА II. Ко второй - петлевые и тиазидные диуретики, альдактон, антагонисты кальция (АК) и альфа-блокаторы. На первом этапе ликвидации криза предлагается использовать средства первой группы - каптоприл внутрь или эналаприлат в вену. Контроль АД проводят с интервалом в 30-60 минут. В случае достижения гипотензивного эффекта делается вывод о развитии ренин-зависимого криза, в противном случае диагностируется объем - зависимый криз. На втором этапе могут быть назначены: петлевой диуретик – фуросемид, лабетолол* (комбинированный блокатор альфа и бета-рецепторов), клонидин.

* К сожалению лабетолол, широко используемый за рубежом, не зарегистрирован в России. Вместе с тем в арсенале отечественных кардиологов имеется карведилол, также сочетающий свойства альфа- и бета-блокатора.

В лечении больных с гипертоническим кризом могут помочь следующие взаимодополняющие таблицы.

Таблица 3.14. Тактика купирования гипертензивных кризов

I.Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?

1. Определить форму криза у данного пациента.

2. Определить темп снижения АД .

3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД).

4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

II.Экстренное снижение ад ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.

К таковым состоянием могут быть отнесены:

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:

-острый инфаркт миокарда,

-геморрагический инсульт,

-отек легких,

-расслаивающая аневризма аорты,

-послеоперационная гипертензия,

-эклампсия.

III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:

гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,

злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,

ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,

не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.

IV.При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня ад:

-АД в момент оказания помощи.

-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое).

-АД, являющееся привычным.