Лабораторные методы диагностики

Определение уровня d-димеров

D-димер — продукт распада фибрина; его

повышенный уровень предполагает недавнее

тромбообразование. Определение уровня d-димеров

— высокочувствительный (более 90 %), но не

специфичный метод диагностики ТЭЛА. Это

означает, что повышение уровня d-димеров

происходит при большом количестве других

патологических состояний (например, инфекция,

воспалительные процессы, некроз, расслоение

аорты). Однако нормальный уровень d-димеров (<500

мкг/л) позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с

низкой и средней вероятностью.

Рентгенография органов грудной

При рентгенографии органов грудной клетки

обнаруживают признаки лёгочной

гипертензии тромбоэмболического происхождения:

высокое стояние купола диафрагмы на стороне

поражения, расширение правых отделов сердца и

корней лёгкого, признак Палла (расширение правой

нисходящей лёгочной артерии), симптом Вестермарка

(локальное обеднение сосудистого рисунка лёгкого),

дисковидные ателектазы. При инфаркте лёгкого

— треугольник Хамптона (уплотнение конусообразной

формы с вершиной, обращённой к воротам лёгких),

плевральный выпот на стороне поражения.[

Эхокардиография

С помощью эхокардиографии при ТЭЛА можно выявить

нарушение функции правого желудочка (его расширение

и гипокинез, выбухание межжелудочковой перегородки в

сторону левого желудочка), признаки

лёгочной гипертензии, трикуспидальную регургитацию.

Иногда удаётся обнаружить тромбы в полости сердца

(для этого информативнее чреспищеводная ЭхоКГ)[16].

Также с помощью данного метода исключают другую

патологию сердца, могут выявить

открытое овальное окно, которое может влиять на

выраженность гемодинамических расстройств и быть

причиной парадоксальной эмболии артерий большого

круга кровообращения[

Спиральная компьютерная томография

КТ-ангиопульмонография позволяет обнаружить тромбы в

лёгочной артерии. При данном методе датчик вращается

вокруг больного, которому предварительно вводится

внутривенно контрастный препарат. В результате создаётся

объёмная картина лёгких. Однако пациент должен суметь

задержать дыхание во время процедуры (несколько секунд).

Метод менее инвазивен и более безопасен, чем

ангиография[9]. По мнению экспертов Европейского

общества кардиологов у больных высокого риска

достаточно однодетекторной КТ для подтверждения или

исключения ТЭЛА. У больных невысокого риска

рекомендуют мультидетекторную КТ, так как она позволяет

более чётко выявить тромбы в ветвях лёгочной артерии[17].

Ультразвуковое исследование глубоких вен нижней

конечности

Ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических вен

позволяет выявить тромбы в венах нижних конечностей. В

большинстве случаев именно они служат источником

тромбоэмболий. Для этого применяют две методики. Первая —

компрессионное УЗИ; при этом в B-режиме получают

поперечный сечение просвета артерий и вен. Затем УЗ-датчиком

надавливают на кожу в проекции сосудов. При наличии тромба в

вене, её просвет не уменьшается (сдавление не происходит).

Другая методика — допплеровское УЗИ; при этом с помощью

эффекта Допплера определяют скорость кровотока в сосудах.

Снижение скорости кровотока в венах — возможный признак

закупорки их тромбом. Комбинацию компрессионного и

допплеровского УЗИ называют дуплексной ультрасонографией.

Вентиляционно-перфузионная

сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

позволяет выявить участки лёгкого, которые

вентилируются, но не кровоснабжаются (в

результате обструкции тромбом). Нормальная

сцинтиграмма лёгких позволяет с точностью до

90 % исключить ТЭЛА. Однако дефицит

перфузии может встречаться при множестве

других патологий лёгких. Обычно данный

метод применяют при противопоказаниях к КТ.

Ангиография сосудов лёгких

Ангиография сосудов лёгких — самый

точный метод диагностики ТЭЛА, но в то же

время инвазивный и не имеет преимуществ

перед КТ. Критериями достоверного

диагноза считают внезапный обрыв ветви

лёгочной артерии и контуры тромба,

критериями вероятного диагноза — резкое

сужение ветви лёгочной артерии и

медленное вымывание контраста.

ТЭЛА правое легкое, инфаркт средней доли

Лечение

Лечение больных с ТЭЛА должно осуществляться в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Коррекция гемодинамики и гипоксии

При остановке сердца выполняют сердечно-лёгочную реанимацию. В случае возникновения гипоксии у пациента с

ТЭЛА проводят оксигенотерапию (маски, носовые катетеры); реже требуется искусственная вентиляция лёгких. Для

устранения гипотензии внутривенно вводят солевые растворы или вазопрессоры (адреналин, добутамин, допамин)[6].

Антикоагулянтная терапия[править | править исходный текст]

Своевременная антикоагулянтная терапия снижает риск смерти и рецидивов тромбоэмболий, поэтому её

рекомендуют начинать не только при подтверждённом диагнозе, но ещё в процессе диагностики при высокой

вероятности ТЭЛА. Для этого применяют нефракционированный гепарин (внутривенно), фрагмин (далтепарин

натрия), низкомолекулярный гепарин (подкожно) или фондапаринукс (подкожно).

Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и активированное частичное

тромбопластиновое время (АЧТВ). Для этого готовят раствор гепарина натрия — 20 000 МЕ/кг на 500 мл

физиологичесого раствора. Вначале вводят внутривенно струйно 80 МЕ/кг, а затем проводят инфузию со скоростью

18 МЕ/кг/ч. Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ и корректирую скорость введения гепарина

как указано в таблице. АЧТВ определяют через 3 часа после каждого изменения скорости; при достижении

желаемого уровня (46—70 с, в 1,5—2,5 раза выше контроля) этот показатель контролируют ежедневно.

В большинстве случаев применяют низкомолекулярные гепарины, так как они эффективнее, безопаснее и удобнее в

применении, чем нефракционированный[19]. Однако с осторожностью их следует назначать при дисфункции почек

(уменьшение клиренса креатинина <30 мл/мин) и при высоком риске геморрагических осложнений (длительность

действия нефракционированного гепарина более короткая и поэтому его можно быстрее отменить в случае развития

кровотечения). Из низкомолекулярных гепаринов рекомендованы:эноксапарин (англ.)русск. (1 мг/кг каждые 12 ч

или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки), тинзапарин (англ.)русск. (175 МЕ/кг 1 раз в сутки). У больных с онкологическими

заболеваниями можно использоватьдальтепарин (англ.)русск. (200 МЕ/кг 1 раз в сутки)[6].

Для антикоагуляции возможно применение фондапаринукса — селективного ингибитора фактора Xa. Его назначают

подкожно 1 раз в сутки 5 мг при массе тела <50 кг, 7,5 мг — при 50—100 кг и 10 мг — если >100 кг. Он

высокоэффективен при ТЭЛА и не вызывает тромбоцитопению, в отличие от гепарина. Однако фондапаринукс

противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (клиренс креатинина <20 мл/мин)[6].

Также желательно уже в первый день введения антикоагулянтов прямого действия (гепарины или фондапаринукс)

назначить варфарин. При достижении уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2—3 и

удержании его на таком уровне не менее 2 суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток

от начала их применения). Начальная доза варфарина — 5 или 7,5 мг 1 раз в сутки. Пациентам моложе 60 лет и без

серьёзной сопутствующей патологии допустима начальная доза 10 мг. Приём варфарина продолжают не менее 3

месяцев[20].