6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Миофасциальные_боли_и_дисфункции_Руководство

сосудов и гиперсекреция, вызванные активностью триггерной точки и проявляющиеся на расстоянии от нее.

Пальпация глубокая скользящая. Пальпация, проводимая надавливанием

кончиком одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре, например кости. Используется для определения уплотнений и триггерных точек. Следует отличать от клещевой и щипковой пальпации.

Пальпируемое уплотнение (тугой тяж или узел). Группа уплотненных мышечных волокон, которые ассоциируют с миофасциальной триггерной точкой и выявляются при тактильном обследовании мышц. Сокращение волокон в таком тугом тяже вызывет локальный судорожный ответ.

Первичная миофасциальная триггерная точка. Гиперраздражимый участок в уплотненном тяже скелетной мышцы, который активируется при острой или хронической перегрузке (механическое натяжение) мышцы и не активируется в результате активности триггерной точки в другой мышце. Следует отличать от вторичных и сателлитных триггерных точек.

Пораженная мышца. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек.

Приведение. Движение, направляемое к средней линии тела. Для пальцев это движение, направленное к средней линии среднего пальца. Для большого пальца это движение в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони, и в ее сторону. Для кисти — вращение в запястном суставе в локтевую сторону. Приведение руки в плечевом суставе — движение локтя во фронтальной плоскости в направлении боковой поверхности тела. Для лопатки это вращение, приводящее суставную впадину в горизонтальную плоскость поверхностью вниз, при этом лопатка смещается по стенке грудной клетки в сторону средней линии.

ПФС. Пястно-фаланговые суставы.

Разлитая болевая зона. Область, в которой, помимо основной болевой зоны, некоторые, но не все больные ощущают отраженную боль в результате выраженной гиперраздражимости триггерной точки. На рисунках разлитая болевая зона отмечена красными точками. Следует отличать от основной болевой зоны.

Реактивный спазм. Синоним активации на укорочение.

Резцовый путь. Траектория движения в сагиттальной плоскости прорези между центральными резцами нижней челюсти при движениях ее вниз и вверх.

Сателлитная миофасциальная триггерная точка. Фокус гиперраздражимости в мышце или ее фасции, который становится активным вследствие расположения его в зоне феномена, отраженного от другой триггерной точки. Следует отличать от вторичной триггерной точки.

Симптом прыжка. Вздрагивание, отдергивание или вскрикивание больного при сдавлении триггерной точки.

Синергисты. Мышцы, дополняющие действие друг друга.

Сложный болевой паттерн. Зона болей, отраженных от двух и более тесно прилегающих друг к другу мышц.

Спазм. Сильное напряжение мышцы с сокращением или без сокращения в результате непроизвольной активности моторного нерва. Спазм не может быть прекращен произвольной релаксацией. Следует отличать от контрактуры.

Триггерная точка (ТТ) (триггерная зона, триггерная область). Фокус гиперраздражимости ткани, который болезнен при сдавлении, а при повышенной чувствительности отражает боль и болезненность, иногда вегетативные проявления и нарушения проприоцепции. Включает миофасциальные, кожные, фасциальные, связочные и периостальные надкостничные триггерные точки.

11

Фиброзит. Термин имеет несколько значений. Некоторые авторы используют его для идентификации миофасциальных триггерных точек. Другие авторы используют его в другом смысле (см. главу 2). Из-за многозначности этого термина мы не будем его использовать.

Хронический процесс. Длительно текущий, но не обязательно неизлечимый патологический процесс. Симптомы могут быть умеренно или сильно выражены.

Центральная окклюзия. Смыкание зубов верхней и нижней челюсти при срединном положении последней.

Центральное отношение. Оптимальная позиция нижней челюсти, из которой она может совершать латеральные движения.

Щипковая пальпация. Кончик пальца располагают против напряженного тяжа под прямым углом к его направлению и резко опускают в глубь ткани, затем палец быстро поднимают и при этом зацепляют тяж. Движения пальца такие же, как при дергании гитарной струны. Такая пальпация является наиболее эффективной для провокации локального судорожного ответа.

ЭМГ. Электромиография, электромиографический.

12

Глава 2

ПРЕДПОСЫЛКИ И ПРИНЦИПЫ

А. ПРЕДПОСЫЛКИ

Значение

Скелетная мускулатура составляет более 40% массы тела человека. Количество

мышц зависит от степени дробности их выделения исследователями и от числа вариабельных мышц. Bardeen, основываясь на данных Базельской анатомической номенклатуры, выделяет 696 мышц, из которых 347 — парные и 2—непарные.

По сообщению Комитета по международной анатомической номенклатуре, представленному на съезде в Берне, список мышц человеческого тела ограничен 200 парными мышцами. В любой из этих мышц могут образовываться миофасциальные триггерные точки (ТТ), от которых боль и другие неприятные симптомы передаются, как правило, в отдаленные участки тела.

В современных руководствах по медицине очень мало внимания уделяется изучению мышц. В этой книге приводится описание часто игнорируемой, но, по нашему мнению, тем не менее главной причины мышечной боли и мышечной дисфункции. Именно сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности, а врачи обычно концентрируют свое внимание на костях, суставах, суставных сумках и нервах.

Распространенность. Миофасциальные ТТ являются довольно частой патологией, доставляющей немало неприятностей почти каждому человеку в тот или иной момент его жизни. Латентные ТТ, которые обусловливают затрудненность и ограниченность движений, встречаются значительно чаще, чем активные ТТ. При обследовании 200 молодых людей, не имеющих каких-либо симптомов, Sola и соавт. обнаружили у 54% девушек и 45% юношей фокальную болезненность в мышцах плечевого пояса, вызванную наличием латентных ТТ. Отраженная боль была выявлена у 5% этой группы обследованных. В настоящее

время нет достоверных сведений о превалировании латентных ТТ для других возрастных групп.

Среди госпитализированных и амбулаторных больных, находившихся на физиотерапевтическом и реабилитационном лечении по поводу фиброзита (ТТ), подавляющее большинство были в возрасте 31—50 лет. Эти данные согласуются с сформировавшимся у нас на основании клинических наблюдений впечатлением, что люди в зрелом возрасте, когда проявляется их максимальная активность, по- видимому, чаще страдают от болей, вызванных активными миофасциальными ТТ.

С увеличением возраста и снижением двигательной активности затрудненность и ограниченность движений, вызванные латентными ТТ, проявляются более выражение, чем боль.

Важность изучения миофасциальных ТТ описана в литературе по акупунктуре, анестезиологии, стоматологии, терапии, ортопедии, педиатрии, физиотерапии, реабилитационной медицине и ревматологии.

Тяжесть проявления. По тяжести симптомы действия миофасциальных ТТ распределяются от болезненного ограничения движения при латентных ТТ до мучительной боли, вызванной очень активными ТТ. Потенциальная тяжесть этого

заболевания достаточно убедительно была проиллюстрирована в случае с одной домохозяйкой. Во время приготовления пищи она резко нагнулась, что вызвало активизацию ТТ в квадратной мышце поясницы. Из-за возникшей в результате

13

этого сильной боли женщина упала на пол и затем не могла дотянуться до плитки, чтобы выключить ее.

Больные, которые испытывали сильную боль, вызванную другими причинами, например сердечным приступом, переломом костей или почечной коликой, утверждают, что миофасциальная боль от ТТ может быть значительно сильнее. Кроме болей, миофасциальные ТТ не несут прямой угрозы для жизни, однако сама боль может вызывать, и довольно часто, трагические последствия в жизни больного.

Стоимость лечения. Нераспознанные миофасциальные головные боли, боли в области плечевого пояса и в нижней области спины, ставшие хроническими, являются главными причинами потери трудоспособности на производстве. Так, США лечение этого заболевания обходится в 1 млрд долларов ежегодно. Потеря трудоспособности, вызванная только одной болью в нижней области спины, обходится штату Калифорния в 200 млн долларов. Лечение хронической боли аналгетиками является дорогостоящим и, кроме того, оно может привести к нефропатии. Правильный диагноз и соответствующее лечение в большинстве случаев снимают хроническую боль, вызванную миофасциальными ТТ.

У скольких же людей, продолжающих страдать от ноющих болей от ТТ, можно было бы снять эти боли после правильно поставленного диагноза? В тех случаях, когда миофасциальная природа боли нераспознана, например при имитирующей сердечную боль активности ТТ в грудных мышцах, симптомы, по-видимому, диагностируются как невротические, а это добавляет к страданиям больного психические расстройства и неуверенность в себе. Активные ТТ являются основной причиной возникновения скелетно-мышечных болей, лечение которых обходится человечеству очень дорого.

14

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Почему же такая глобальная и серьезная проблема оставалась без внимания в современной медицине? Обзор литературы прошлых лет помогает ответить на этот вопрос.

Обширные и запутанные описания, приведенные в литературе по синдромам мышечной боли, содержат множество терминов, описывающих только часть проявлений миофасциальных ТТ, и часто включают в рассмотрение не относящиеся к данной патологии проявления, тем самым еще больше запутывая ее общую клиническую картину. И только в нескольких публикациях было представлено полное и всестороннее описание этой патологии. Однако до сих пор остаются спорными два ключевых вопроса — какова патофизиологическая природа собственно ТТ и пальпируемых уплотненных тяжей. Simons опубликовал обзорную работу, в которой суммировал данные по синдрому мышечных болей из 85 литературных источников. Позднее Reynolds провел более обширные исследования по этой проблеме, проанализировав 100 литературных источников. Следует отметить, что уже в начале XX в. появилось большое количество публикаций, в которых были сделаны попытки проанализировать данные различных авторов, например в 1920 г. Port опубликовал обзор 78 работ, посвященных вопросам возникновения мышечной боли.

С годами клинический интерес к боли мышечного происхождения то спадал, то возрастал; появлялись и исчезали новые имена и новые концепции. В 1834 г. Froriep назвал болезненные точки в мышце, которые на ощупь напоминали сухожильные связки или широкие тяжи и вызывали сильную ревматическую боль, “мышечной мозолью”. Вирхов считал, что эти симптомы вызваны мышечным ревматизмом или ревматической лихорадкой. На основании анатомических исследований Strauss заключил, что никаких соединительнотканных “мозолей”, которые прощупываются в болезненных мышцах как плотные тяжи, не существует. Между тем, работа Helleday акцентировала внимание клиницистов на болезненных точках и узлах в мышцах.

Сходная волна интересов развивалась в англоязычной литературе. В статье, посвященной исследованию люмбаго, Gowers вместо термина “мышечный ревматизм” ввел понятие “фиброзит”, поскольку он считал, что локальная

болезненность и пальпируемые уплотнения в мышце вызваны воспалением фиброзной ткани. В частности, по его мнению, причиной ишиаса является фиброзит. Stockman на основании гистологических данных относил подобные симптомы к гиперплазии соединительной ткани. В 1915 г. Llewellyn и Jones в книге “Фиброзит” освятили союз термина, предложенного Gower, и тканевых изменений, обнаруженных Stockman, что укрепило позиции термина “фиброзит”, но запутало его определение. Этот термин включал в себя безошибочные описания ревматоидного артрита и подагры, а также миофасциальных болевых синдромов.

Однако в большинстве случаев данные биопсии не подтвердили воспалительную этиологию патологии соединительной ткани в качестве причины фиброзита . Это привело к снижению значимости термина “фиброзит”, полезного разве что для обозначения боли неорганического происхождения. Термин “фиброзит” требует своего четкого определения, а пока им прикрывают неустановленный диагноз.

Исследования в Германии во время I мировой войны вызвали новый подъем интереса к этой проблеме. В 1919 г. Schade сообщил о наличии устойчивых уплотнений, появляющихся при глубокой анестезии и сохраняющихся и после смерти вплоть до появления трупного окоченения. Этот факт опроверг представления о том, что пальпируемые тяжи возникают в результате мышечного сокращения, активированного через нерв. Позднее Schade показал, что причиной уплотнений является увеличение вязкости мышечного коллоида, и ввел термин

15

“миогелез”. В этом же году Lange и Eversbusch описали болезненные точки, связанные с областями пальпируемых уплотнений в мышцах, которые были названы “мышечные уплотнения” или “отвердения”. Позднее Lange отнес эти мышечные уплотнения к миогелезу и предположил, что уплотненная часть мышцы имеет консистенцию мышцы при трупном окоченении. В его книге представлены история и экспериментальная основа концепции миогелеза. В ней приведены описания множества болевых синдромов, связанных с определенными болезненными мышцами, проиллюстрированы локализации уплотнений во многих мышцах и приведены примеры из истории болезни 41 больного.

В1951 и 1960 гг. немецкие ученые провели соответственно 24 и 77 биопсий. В

обоих исследованиях с использованием светового микроскопа были найдены характерные неспецифические изменения.

До 1938 г. только некоторые авторы описали характерное распределение боли, отраженной от болезненной точки (миофасциальной ТТ) в мышце, а остальные либо не усматривали между ними тесной связи, либо относили отраженную боль к “невралгии”.

В1938 г. Kellgren сообщил, что многие обследованные им больные испытывали боль в областях, удаленных от болезненных мышечных точек, вызывающих эту боль. В совместной работе с Th. Lewis и при обследовании самого себя он научно подтвердил, что источником отраженной боли являются скелетные мышцы. Kellgren инъецировал в крупные мышцы 0,1—1,3 мл 6% гипертонического физиологического раствора. Боль, как правило, возникала в отдаленных областях той же конечности, а иногда она появлялась в областях, находящихся через несколько спинальных сегментов от места инъекции. Поскольку в то время не были достаточно изучены ни спинной мозг, ни обширные сенсорные взаимосвязи между его сегментами, Kellgren и его последователи считали, что отраженная боль передается через периферические нервы стимулируемого сегмента, в “общий путь” ЦНС, позволяющий ей охватывать несколько сегментов спинного мозга.

Развитию новой волны исследований синдрома мышечной боли способствовали работы трех авторов с разных континентов, опубликованные вскоре после работы Kellgren. На материалах обследования больших групп больных они независимо друг от друга пришли к выводу, что отраженная боль в каждом конкретном случае связана с определенной мышцей, а не с группой мышц. Один из этих исследователей, публиковавшийся под фамилиями Gutstein, Gutstein-Good и затем Good рассматривал ТТ-зоны как “миалгические точки”. Автор описал конфигурации зон болевой иррадиации (паттерн отраженной боли) от многих мышц, а также болевую реакцию больного, которую он назвал “симптом прыжка”.

Вработах, опубликованных между 1938 и 1957 гг., он утверждал, что “миалгические точки” возникают в результате локального сужения кровеносных сосудов, вызванного чрезмерной активностью симпатических волокон, иннервирующих сосуды.

Австралийский ученый М. Kelly в серии работ по “фиброзиту” исследовал пальпируемые уплотненные “узелки”, связанные с болезненными точками в мышцах, и иррадиацию (отражение) болей от пораженных мышц. Автор разработал концепцию, согласно которой “фиброзит” является функциональным неврологическим расстройством, возникающим при повреждениях мышц, вызванных локальным ревматическим процессом.

Всвоей первой публикации по этому вопросу Travell и соавт. отметили, что боль иррадиирует из болезненных ТТ, и предположили, что фибробластическая

пролиферация является вторичной по отношению к функциональному расстройству; патологические изменения появляются только после длительного и устойчивого сохранения этого расстройства. В 1976 г. Travell представила

16

законченную концепцию, согласно которой самоподдерживающиеся характеристики ТТ зависят от механизма обратной связи между ТТ и ЦНС.

В1933 г. Hunter сообщил о иррадиации боли из болезненных точек мышц живота (миалгия стенки живота). В 1936 г. Edeiken и Wolferth отметили, что сдавление

триггерных зон над левой лопаткой вызывает иррадиацию боли в плечо и руку на этой же стороне. Kraus описал распыление на поверхность кожи быстроиспаряющегося вещества как метод лечения ТТ, а позднее он опубликовал книгу, в которой подчеркнул важность упражнений при лечении больных с болью в спине, вызванной ТТ.

Вработах других авторов были подробно описаны зоны отраженной боли для разных мышц выявлены мышцы головы и шеи, ТТ которых вызывают головную боль [53], сообщены случаи ошибочно поставленного диагноза инфаркта миокарда при иррадиации боли из грудных мышц.

Brendstrup и соавт. [33] в 1957 г. привели новое объяснение уплотнений в зоне “фиброзита” мышцы.

Позднее некоторые исследователи [11, 65] при ультрамикроскопическом исследовании биопсийного материала мышц, имеющих ТТ, обнаружили аномальные изменения сократительных мышечных элементов.

Я. Ю. Попелянский и соавт. [195] опубликовали краткий исторический обзор разработки проблемы синдрома мышечных болей за последние 100 лет, включив в него работы западных, русских и советских ученых. Авторы описали двухстадийный процесс формирования миофасциальных ТТ: стадия нейромышечной дисфункции переходит в стадию дистрофических изменений.

Для более детального ознакомления с историей рассматриваемой проблемы мы отсылаем читателя к работам Simons [227] и Reynolds [203].

Расхождение в терминологии

Серьезным препятствием для правильного понимания такой патологии, как миофасциальные боли, было изобилие терминов с параллельными, перекрывающимися, а иногда и множественными значениями. Для примера рассмотрим терминологию трех авторов, которые больше других посвятили времени исследованию данной проблемы — Good, Kelly и Travell. Сначала Good [103] при описании “миалгических точек” использовал термины “мышечный ревматизм” и “несуставной ревматизм”. В дальнейшем при описании болевой иррадиации из ягодичных мышц он применял термины “идиопатическая миалгия” и “мышечный ишиас” [84, 107]. Через несколько лет для описания все той же патологии он добавляет термины “миалгия” и “фиброзит” [85], но затем возвращается к термину “несуставной ревматизм” [86]. При чтении статей этого автора становится непонятным — говорит ли он о разных патологиях, или же использует разные термины при описании одной и той же патологии, но разной локализации. Как показал анализ, последнее предположение оказалось более правдоподобным.

Во всех своих публикациях Kelly использовал термин “фиброзит”, на основании чего можно быть уверенным, что речь идет постоянно об одной и той же патологии. Однако именно из-за этого термина трудно было найти тесную связь между его работами и работами Good и Travell.

В первых своих публикациях Travell [273] применяла термины “триггерные точки”, “идиопатическая миалгия” и позднее “миалгия” [261]. В дальнейших ее работах появились термины “миофасциальные триггерные точки” и “миофасциальные триггерные области”. Ясно, что во всех своих статьях она описывала одну и ту же патологию, но то, что она описывала ту же самую

17

патологию, что Good и Kelly, не всегда было очевидным. Такая терминологическая путаница продолжалась из года в год, от автора к автору.

Есть несколько причин, по которым авторы продолжают давать новые названия синдрому миофасциальных болей.

1.Многие врачи незнакомы с такой патологией, как миофасциальные боли.

Поэтому выявив это заболевание у группы больных и не изучив по этому вопросу литературы, они описывают его как de novo и прибавляют новое его название к списку уже имеющихся названий [63].

2.Автор может не знать, что болевые миофасциальные расстройства включают в себя большую группу синдромов, каждый из которых возникает при поражении одиночной мышцы или группы мышц. Многие авторы придумывают названия, связанные с анатомическими областями (например, “теннисный локоть”, лопаточно-реберный синдром).

3.Разочарованные неоднозначностью термина “фиброзит”, некоторые авторы, чтобы придать ему большую специфичность, предлагают новые модификации этого термина, например интерстициальный миофиброзит [11]. Отсутствие

единого понимания патофизиологии ТТ также вносит свой вклад в терминологическую путаницу.

4.Проведение при постановке диагноза сбора подробного анамнеза и тщательного обследования без лабораторных или радиографических исследований вынуждает автора особо подчеркивать те клинические аспекты, которые наиболее характерны для данного синдрома.

В результате в литературе возникла путаница нозологических единиц, например: ревматический миозит [295], сдавленная точка [51], узелковый фибромиозит [258], миогелез [219], мышечные уплотнения или индурации [143], гиперчувствительные области [241], миодисневрия [106], интерстициальный миофиброзит [11] и синдром грудной стенки [63].

Часто встречающиеся термины-синонимы

В литературе было бы меньше недоразумений, если бы нижеперечисленные термины, постоянно используемые как синонимы миофасциальных ТТ, были отдифференцированы от терминов, перегруженных значениями.

Muskelschwiele. В 1834 г. Froriep [71] использовал этот термин для описания пальпируемых уплотнений в мышцах у больных, страдающих “ревматизмом”.

Более чем полстолетия этот термин использовался в немецкой литературе

[180, 253].

Мышечный ревматизм . Этот термин применяется в англоязычных

(Muscular rheumatism) и в германоязыч-ных странах (Muskelrheumatismus) ]143, 144, 219, 221] с конца XIX века по настоящее время. Под ним понимают пальпируемые болезненные области в мышце и жалобы на боли, которые снимаются при локальном лечении болезненных мышечных точек. В последние 50 лет значение этого термина было ограничено и оно стало означать патологию, которую мы определили как миофасциальные ТТ [48].

Миалгия. Этот термин в комбинации с другим словом обычно применяется при выявленной миофасциальной ТТ. Gutstein [103] широко использовал термин “миалгические точки”, другие авторы [114, 232] применяли термин “миалгия + название части тела в родительном падеже”. Lundervold [156] изучал “профессиональную миалгию”. Good [107] ввел понятие “идиопатическая миалгия”, “травматическая миалгия” и “ревматическая миалгия” [85].

18

Миогелез [122]*. Этот термин возник из теоретического положения, согласно

которому пальпируемые уплотнения в мышце являются результатом перехода мышечного белка в фазу геля [79, 144, 201, 219, 296]. За редким исключением под этим термином подразумевают миофасциальные ТТ.

Интерстициальныи миофиброзит. Термин введен Award в 1973 г. [11] и

основан на данных патологических исследований и теоретических представлениях о патофизиологическом механизме миофасциальных ТТ.

Миофасциальный (болевой) синдром. Первоначально прилагательное

“миофасциальный” было использовано, чтобы описать методы

идентификации и лечения триггерных зон в мышцах нижней области спины [245], а начиная с 1948 г. и в грудных мышцах [205]. Применяемый Correll [90] термин “мускулофасциальная боль” был трансформирован в “миофасциальная боль” и принят большинством врачей [27, 154, 241, 267], в том числе и стоматологами [145, 265]. В настоящее время это понятие широко используется [16, 34, 59, 72, 99, 111, 215]. “Миофасциальная боль” и “миофасциальный синдром” достаточно точно отражают локализацию патологического очага (мышца или ее фасция) и означают наличие в нем ТТ.

Миофасциит (или миофасцит). Это слово было введено в научную терминологию в 1927 г. Albee и вскоре стало общепринятым как диагностический термин, который обозначает миофасциальный болевой синдром, вызванный ТТ.

Триггерные точки (триггерные области, триггерные зоны). До того как

Kellgren показал, что стимуляция участков мышцы вызывает появление болей в отдаленных от нее областях [124, 125], лишь некоторые авторы наблюдали этот феномен [51, 110], объясняя возникновение отдаленной боли либо сдавлением нерва [92, 110, 253, 279], либо приписывая болевой иррадиации рефлекторный характер [50, 201, 246]. Для обозначения участка, отражающего боль, Edeikin и Wolferth [61] ввели понятие “триггерная зона”. Позднее Travell и соавт. [267, 273] ввели термин “триггерная точка”. Большой вклад в разработку концепции о формировании ТТ внесли Travell и Rinzler [274] и ряд других авторов [23, 27, 47, 142, 203, 227, 255, 268).

Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром. В 1954 г. Schwartz [222] сообщил, что инактивация ТТ инъекцией новокаина снимает боли в области височно-нижнечелюстного сустава (ВЧС). Ранее им была описана болевая иррадиация из жевательных мышц [274], а само заболевание получило название ВЧС—болевой дисфункциональный синдром [70, 198, 224, 226]. Laskin [145] подчеркнул психофизиологическую природу этого синдрома и предложил его назвать “миофасциальным болевым дисфункциональным синдромом”. Новый термин стал широко использоваться в стоматологической литературе, хотя некоторые авторы все еще пользуются старым термином [40, 192, 289]. Этот общий синдром [243] был подробно описан [174] и включен во многие руководства по стоматологии [7, 19, 74, 119, 179]. В нашей книге он более подробно описан в главе 5.

Редко встречающиеся термины-синонимы

Термины, которые приводятся ниже, иногда используются как синонимы “миофасциальных ТТ”, а иногда имеют совершенно иные значения. При чтении литературы всегда необходимо точно понимать, в каком смысле автор применяет тот или иной из них.

* Иногда используется синоним “миогелозен” [79, 150, 144, 213].

19

Фиброзит. Из всех терминов, определяющих мышечный болевой синдром, “фиброзит”, вызывает наибольшую путаницу, поскольку ему давали самые противоречивые определения. Waylonis писал: “Для разных людей фиброзит означает разные процессы” [282].

Термин “фиброзит” был введен Gowers в 1904 г. [92] для обозначения мышечного ревматизма. Он считал, что пальпируемые уплотнения в мышцах вызваны “воспалением фиброзной ткани в мышцах”. В этом же году Stockman [249] доказал, что узелки (пальпируемые тяжи) при “хроническом ревматизме”

представляют собой участки воспалительной гиперплазии соединительной ткани кожи, мышцы, подкожной жировой клетчатки, фасции и надкостницы. Позднее он назвал эту патологическую картину заимствованным у Gowers термином “фиброзит”. В вышедшей в 1915 г. книге “Фиброзит” [151] все ревматические заболевания, включая подагру и ревматоидный артрит, были классифицированы как формы фиброзита. Дальнейшее расширение круга патологических проявлений под названием “фиброзит” сделало этот термин бесполезным.

К 1945 г. большое число исследователей не смогли выявить связи между описанной Stockman патологией и клинически выявляемыми уплотнениями (узелками). Из-за невозможности найти какую-либо устойчивую патологическую

или нейрофизиологическую основу фиброзита и приписываемых ему болевых симптомов была предложена сложная классификация, которая собрала под один диагноз множество других патологий [185, 278].

Сгодами термин “фиброзит” приобрел по крайней мере пять разных значений.

1.В ранних работах он в основном использовался как синоним “мышечного ревматизма” и миофасциальных ТТ [14 36 80, 85, 89, 127, 128, 173].

2.Многие авторы [93, 94, 109, 123, 159, 176] отождествляли фиброзит или несуставной ревматизм с психогенным ревматизмом. Причиной этому служили

неудачи при установлении симптомов миофасциальных ТТ и отсутствие рентгенологических доказательств существования патологического процесса,

которые могли бы объяснить болевые проявления. Поэтому первичной причиной миофасциальных болей стали считать психологический стресс.

Казалось, что Weinberger [285] убедил своим заявлением относительно психологической природы этих болей. Однако недавно Bennett [21] выразил все

растущее неудовлетворение определением фиброзита как исключительно психогенного явления.

3. В литературе по ревматологии диагностирование фиброзита имеет четыре основных критерия [237]:

а) распространенная тупая боль, длящаяся более чем 3 мес; б) локальная болезненность в 12 специфических участках; в) болезненность кожного валика над верхним краем лопатки; г) нарушенный сон, утренняя усталость и вялость.

Эти критерии имеют очень отдаленное отношение к тому, что ранее было описано как фиброзит. Нарушение сна у таких больных связано с болевыми проявлениями [178] и возможно, что у большинства из них имеет место миофасциальный болевой синдром, который поддается специальному терапевтическому лечению;

4.Панникулит — фиброзное воспаление подкожной клетчатки— рассматривалось как форма фиброзита [48, 151, 155, 252].

5.Поскольку под термином “фиброзит” понимался патологический процесс в соединительной ткани различных структур, его стали применять и при таких патологиях, как тендинит, бурсит, капсулит и тендосиновит [92, 151, 184]. Отложения фиброзной ткани (узелки) в немышечной соединительной ткани, например в стенках сосудов, надкостнице и периневрии, также рассматривались как формы фиброзита [251]. К фиброзиту стали относить и

20