Рис. 58. Варусная установка стоп при плавании стилем
<кроль>.
же при резком снижении силы мышц особенно показано
применение массажа и самомассажа голеней и стоп. На
голени производится массаж преимущественно внутренней
и передней поверхностей, на стопе - подошвенной поверх-
ности (рис. 59) соответственно локализации мышечных
групп, укрепляющих свод стопы.
При наличии венозного застоя, наблюдающегося в ча-
сти случаев деформаций стоп, производится, кроме того,
массаж тыльной поверхности стопы, внутренней и задней
поверхностей голени, внутренней поверхности бедра. При
проведении массажа мышечных групп применяются при-
емы поглаживания, глубокого растирания, разминания, по-
колачивания и для улучшения кровообращения - приемы
поглаживания и легкого разминания. Массаж допол-
няет физические упражнения и проводится курсами дли-
тельностью 1'/2-2 месяца, в то время как лечебная гимна-
стика и физические упражнения в естественных условиях
используются на протяжении более длительного времени.
Элементом лечебной физкультуры при деформациях
стоп является воспитание правильного навыка ходьбы с не-
Рпс. 59. Самомассаж подошвенной
поверхности стопы.
широкой расстановкой ног, без излишнего разведения пе-
редних отделов стоп, приводящего к перегрузке внутрен-
него края (с более параллельной их установкой). Положе-
ниями отдыха являются стояние с нагрузкой на наружные
края стоп и сидение со скрещенными голенями. Сближе-
ние точек прикрепления утомленных мышц создает лучшие
условия для их отдыха. Часть приведенных упражнений
эффективна и в случаях расширения переднего отдела
стопы. Следует напомнить, что сухожилие длинной мало-
берцовой мышцы является поперечной затяжкой свода сто-
пы и оказывает влияние на его состояние при достаточной
степени напряжения передней большеберцовой мышцы
(супинирующей стопу). Поэтому для сближения головок
254
плюсневых костей и поддержания высоты продольного сво-
да полезны упражнения с противодействием на пронацию
переднего отдела стопы и супинацию заднего (например,
откатывание медицинбола попеременно внутренне-задним
и передне-наружным отделами стопы). Продольный свод
углубляется при <скручивании> стопы. Это достигается по-
воротом голени (корпуса) при фиксированной на поверх-
ности пола стопе. Так, например, при повороте корпуса
вправо углубляются продольный свод правой стопы.
Лечебная физкультура более эффективна на фоне сни-
жения нагрузки на ноги и при сочетании с другими средст-
вами ортопедического воздействия (стельки-супинато<
ры, специальные корригирующие приспособления).
4. Применение физических упражнений
ПРИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЯХ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ, КОЛЕННОГО СУСТАВА
И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
К деформациям нижних конечностей, связанным с усло-
виями статической нагрузки, помимо деформаций стоп, от-
носятся менее часто наблюдающиеся искривления шейки
бедра, а также вальгусные (Х-образные) и варусные (О-об-
разные) искривления коленных суставов и голеней. Эти де-
формации чаще развиваются в раннем детском возрасте,
нередко являются следствием перенесенного рахита, могут
зависеть от врожденных и диспластических изменений в
костной системе, реже связаны с травмой. Искривление
шейки бедра характеризуется уменьшением угла между ди-
афизом и шейкой бедра (до прямого или даже острого) и
называется соха уага. На основе анатомических изменений
возникают функциональные расстройства, проявляющиеся
раскачиванием корпуса при ходьбе, ограничением отведе-
ния бедра, хромотой в результате укорочения ноги. Раска-
чивание корпуса при ходьбе в момент нагрузки на больную
ногу зависит от функциональной недостаточности средней
и малой ягодичных мышц в связи со смещением бедра
вверх. Для удержания таза в горизонтальном положении
больной вынужден наклонить корпус в сторону больной но-
ги. Таким образом, формируется так называемая утиная
походка. Нередко отмечаются жалобы на нарастающую
слабость нижней конечности, быструю утомляемость, боле-
вые ощущения при ходьбе и стоянии.
Деформацией, имеющей связь с предыдущей, являются
Х-образные ноги (§епиа уа1@а). Развитие этой деформации
связано с неравномерной нагрузкой на мыщелки бедра и
неравномерным их ростом: разрастание внутреннего мы-
щелка постепенно приводит к образованию вальгусного ис-
кривления коленного сустава. Клинически эта деформация
проявляется тем, что бедро и голень образуют в коленном
суставе угол, открытый наружу. У ребенка, имеющего по-
добную деформацию, коленные суставы плотно соприкаса-
ются, в то время как стопы находятся на большом расстоя-
нии одна от другой. При стремлении сблизить стопы колен-
ные суставы заходят один за другой.
Подобная деформация коленных суставов нередко со-
провонедается вальгусной установкой стоп (отклонением
пяточных костей кнаружи). Данная деформация может в
связи с прогрессирующим развитием плоскостопия повести
к болевым ощущениям.
В основе другой деформации голеней и коленных суста-
вов О-образного искривления ног - наиболее часто лежит
рахит. Дугообразное искривление костей голени выпукло-
стью наружу развивается в процессе вертикальной нагруз-
ки под влиянием тяги мышц при размягчении костей рахи-
тическим процессом. Искривление голени усиливается под
влиянием тяги трехглавой мышцы голени, действующей по
направлению хорды образующей дуги. Порочное положе-
ние костей закрепляется в процессе их асимметричного
роста.
Коррекция перечисленных деформаций эффективна
вначале их формирования, (на 1-2-м году жизни). Общий
для большинства ортопедических деформаций принцип
комплексной терапии имеет силу и для данной группы де-
формаций нижних конечностей. Применение лечебной
физкультуры и массажа сочетается с ортопедическим ле-
чением (назначением специальных шин, вытяжение, ноше-
ние специальных аппаратов).
При искривлении шейки бедра необходимо добиться
укрепления ягодичных мышц в условиях сниженной на-
грузки на нижние конечности. Повышение функциональ-
ной способности средней и малой ягодичных мышц у де-
тей младшего возраста достигается с помощью массажа (с
использованием приемов поглаживания, разминания, глу-
бокого растирания, поколачивания). Для того чтобы в ран-
нем детском возрасте укрепить эти мышцы, используют
следующую методику. При положении больного на боку
^6
производят пассивное отведение ноги, добиваясь, чтобы
ребенок удержал ее на весу силой мышечного напряжения.
С той же целью ребенка укладывают па живот на край
стола со свешенными ногами; поднимая пассивно ноги, до-
биваются удерживания их ребенком в выпрямленном по-
ложении. Подобные попытки повторяют многократно.
Следует избегать ранней нагрузки на ноги во избежание
прогреосирования соха уага. Ходьба должна быть непро-
должительной и чередоваться с отдыхом. Большое значе-
ние имеет воспитание у ребенка умения правильно пере-
двигаться, вначале в условиях опоры па параллельные по-
ручни и поддержки с помощью матерчатых лямок.
При возникновении Х-образной деформации ног физи-
ческие упражнения применяются с целью усиления тяги
мышц в направлении, противоположном деформации, и для
того, чтобы через них оказать влияние на внутреннее стро-
ение и форму кости. В процессе занятий лечебной физкуль-
турой могут быть изменены условия нагрузки на нижние
конечности - достигнуто увеличение нагрузки на внутрен-
ние мыщелки бедра и голени. Курс восстановительного ле-
чения направлен на дифференцированное укрепление свя-
зочно-мышечного аппарата внутренней поверхности бедра,
коленного сустава, голени. Это достигается посредством
массажа и физических упражнений активного характера.
На бедре проводится массаж группы приводящих мышц с
использованием приемов поглаживания, разминания, лег-
кого поколачивания, а в области коленного сустава - мас-
саж внутренних боковых связок с преимущественным при-
менением приема растирания.
К числу специальных упражнений, применяемых с
целью предупренедения усиления деформации и для ее
коррекции, относятся следующие:
1) удерживание стопами легкого мяча (при положении
ребенка лежа);
2) активное сгибание в коленных суставах при пассив-
но ротированных внутрь голенях (в положении лежа на
животе);
3) сближение голеней при известном противодействии
движению.
Упражнения проводятся в форме игры и носят харак-
тер активных упражнений с помощью, чередуемых с мас-
сажем. Часть упражнений может быть выполнена в про-
цессе ходьбы: 1) ходьба с неширокой расстановкой стоп
(по следам), 2) ходьба на внешнем крае стопы (<косола-
257
17 А. Ф. Каптелин
Цый мишка>), 3) ходьба вдоль двух наклонно устайовлен-
ных (в виде конька крыши) поверхностей (см. рис. 53, ж).
Определенное значение имеет придание нижним конеч-
ностям корригированного положения путем соответствую-
щей укладки. Для фиксации нижних конечностей в исправ-
ленном положении могут быть использованы мешки с пес-
ком, помещаемые вдоль нижних конечностей, шинка с
внейгаей стороны ноги, к которой прибинтовывается колен-
ный сустав. Проведение перечисленных лечебных меропри-
ятий особенйо полезно в период развития у ребенка
Статических функций и Воспитания навыка ходьбы. Дол-
Жно быть уделено внимание выработке походки с неши-
роким разведением стоп и более параллельной их уста-
новкой.
Для коррекции О-образной деформации ног в начале ее
возникновения следует добиться снижения нагрузки на
внутренние мыщелки бедра и голени, укрепить мышцу, на-
тягивающую широкую фасцию бедра, двуглавую мышцу
бедра, длинный разгибатель пальцев. Положительную роль
играет известная степень растяжения связочно-мышечно-
го аппарата внутренней поверхности коленного сустава.
В связи с этим в условиях режима частичной <разгрузки>
нижних конечностей (поручни, поддержка лямками) и
поздней нагрузки на ноги следует воспитывать у ребенка
походку с достаточно широкой расстановкой ног, с разве-
денными носками и преимущественной опорой на внутрен-
ний край стопы. Перенести нагрузку на наружные мыщел-
:ки бедра помогает также ходьба по двум поверхностям,
установленным под углом, открытым кверху. Помимо ходь-
бы по скошенной поверхности, 'производятся полуприседа-
ния и повороты корпуса для растяжения тканей внутрен-
ней поверхности бедра и голени.
Дифференцированное укрепление мышц достигается
следующими физическими упражнениями:
1) разведение ног в стороны с сопротивлением;
2) сгибание ног в коленных суставах с пассивной уста-
новкой голеней в положении наружной ротации;
3) тыльное сгибание стоп с сопротивлением.
Исходя из патогенеза деформации, массажу подвергают
связочный аппарат наружной поверхности коленных суста-
вов (поглаживание и растирание) и мышцы наружной
поверхности бедра и передне-наружной поверхности голе-
ни (преимущественно глубокое растирание четырьмя паль-
цами, разминания, поколачивания).
При выраженном О-образном искривлении ноги ребенка
ночью удерживаются в положении коррекции с помощью
длин по внутренней поверхности голени и бедра, фиксируе-
мых с помощью бинта.
Помимо перечисленных специальных упражнений,
^большое значение для предупреждения усиления деформа-
ции нижних конечностей имеют упражнения, направлен-
ные на улучшение общего физического развития ребенка,
и правильная организация условий внешней среды, вклю-
чая общий двигательный режим и режим статической на-
грузки.