4 курс / Лучевая диагностика / Дифференциальная_рентгенодиагностика_заболеваний_органов_дыхания (2)

повидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направленной бронхографии удается ввести небольшое количество сульфиодола или пропилиодона и контрастировать бронхоэктазы. Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольная культя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что с достоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальной опухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естественно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее слово при определении гистологической картины опухоли. Реже приходится наблюдать поражение одного или двух базальных сегментов. В этих случаях томография и бронхография дают достаточно оснований для постановки диагноза — центральный рак легкого.

1.3.1.8. Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедолевого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий промежуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может быть близкой к обычной (картина так называемого центрального рака периферического типа по М. И. Гликину). В других случаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгенограммах в боковой проекции и томограммах, определяются небольшие изменения типа понижения прозрачности или интенсивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV— X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение промежуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, проходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко уменьшаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой проекции видны повышение прозрачности правого легочного поля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же под плеврой начинается затемнение. Как и при других долевых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявляют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха (рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежуточного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке легкого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу. Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и назначают больному соответствующее лечение. Неэффективность его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консуль-

22

тации в онкологическом диспансере, без проведения томографии

ибронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противотуберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения, считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной поступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим локализациям центрального рака.

Вто же время очевидно, что применение одного из трех методов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия) уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает возможность в большинстве случаев поставить правильный диагноз

инаправить больного в специализированное учреждение.

1.3.1.9. Рак главного бронха (Т3|

Внастоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментарном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо благодаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образование верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил просвет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателектаз всего легкого со смещением средостения в сторону поражения. В пораженном легком может развиться нагноение, что иногда затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, однако на томограммах и бронхограммах отмечается переход процесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи, когда прогноз относительно благоприятный при удалении одиночных метастазов легкого, появившихся через определенный срок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

При центральном раке узел, расположенный слева, повторяет картину, описанную в предыдущем разделе, посвященном центральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишь на некоторых особенностях центрального рака левого легкого.

П а р а в а з а л ь н а я ф о р м а р а к а легкого описана П. А. Куприяновым и соавт. (1963). Это (узловатый перибронхиальный рак 1верхнедоле,вого и верхнезоиального бронха слева. Опухоль рано прорастает в крупные сосудистые стволы, поэтому

24

оперативное лечение этих больных затруднено и, что наиболее важно, послеоперационный прогноз нередко плохой.

При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекции в области головки левого корня виден бугристый узел с не совсем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхней доли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрачной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры самого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис. 1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зонального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при направленной бронхографии.

прямой проекции и еще лучше на томограмме видно относительно однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне которого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкого виден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного поля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полоса просветления, обусловленная пролабированием правого легкого через верхнее слабое пространство средостения (грыжа средостения). Описанные изменения обусловлены неполным спадением верхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далеко зашедшую фазу развития перибронхиального рака.

личается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особенность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или резко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции видна хуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие суперпозиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, указывающими на спадение доли, являются разрежение легочного рисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление контура сердца.

Исследование в боковой и косых проекциях, томография и бронхография отчетливо доказывают, что мнимый левый контур сердца в действительности не имеет отношения непосредственно к сердцу, а является краем резко уменьшенной в объеме нижней доли. Такая картина соответствует преимущественно эндобронхиальной форме рака, при которой довольно быстро наступает полная или почти полная непроходимость бронха. При рентгеноскопии можно отметить маятникообразное смещение средостения влево при форсированном вдохе, стабильное смещение сердца влево (оголяются поперечные отростки позвонков, прикрытые в норме правым предсердием) и более низкое, чем в норме, расположение головки левого корня. Все эти изменения связаны с уменьшением объема нижней левой доли и могут наблюдаться не только при раке этого бронха, но и при так называемых ателектатических бронхоэктазах этого отдела легкого.

25

1.3.3. ТАКТИКА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Из приведенного описания рентгенологической картины центрального рака легкого следует, что главными симптомами этой болезни, определяемыми в основном с помощью томографии и бронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронха либо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальном разветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномоничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистально расположенные многообразные изменения легких, объединяемые общим термином «пневмонит», не могут претендовать на специфичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, а при томографии или бронхографии определяется культя верхушечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе, возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи проходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Следовательно, основное значение имеет специфичность или патогномоничность не пневмонита, а признаков, характерных для самой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наиболее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущественно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества томографии очевидны. Возможность и главное достоверность определения культи бронха зависят от уровня поражения. Томография по значению не уступает бронхографии при поражении бронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для определения состояния сегментарных и более мелких бронхов желательно провести катетеризационную биопсию. Если это невозможно или с ее помощью получены отрицательные результаты, то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методом исследования при всех долевых и сегментарных затемнениях и должна применяться творчески — в зависимости от уровня и локализации поражения. Основной вопрос, на который следует добиваться ответа с помощью этого метода исследования: проходимы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этой целью делают, как правило, томограммы в прямой проекции с поперечным направлением размазывания и косые или боковые томограммы с продольным направлением размазывания. Так называемые косые томограммы позволяют проследить на большом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также долевых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндоскопические методы исследования, в частности бронхоскопия и катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уровень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого, резко уменьшить количество бронхографических исследований.

27

Рис. 1.10, в. П р о д о л ж е н и е . На прямой томограмме (в) видны узел опухоли, закрывающий просвет верхнедолевого бронха, и верхняя медиастинальная грыжа. Диагноз центрального рака подтвержден гистологически.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затемнениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями, диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическое исследование либо после флюорографии, либо по заключению врачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом этапе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор. Рентгенолог должен правильно применять основные методы исследования — томографию и бронхографию. С помощью рентгеноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться о природе долевого или сегментарного затемнения, конечно, при условии, если не пользоваться осужденной тактикой выжидания и наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная тактика обследования больных с долевыми и сегментарными затемнениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы), томография в двух проекциях. Если на томограмме видны тень опухоли и культя долевого бронха, то больного направляют в специализированное учреждение. Если сведения, полученные при томографии, недостаточны для постановки диагноза, то производят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем распоряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с помощью которой удается не только выявить центральный рак,

29

но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспецифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемнение не претерпело значительных изменений, то больного следует направить в такое медицинское учреждение, где имеется томограф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает возможность в короткое время поставить правильный диагноз. Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить наличие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в таких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым процессом, больных со снимками направляют в специализированные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифицированные специалисты подтверждают или отвергают поставленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологическое исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биопсией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию бронхов с забором материала для гистологического и цитологического исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследование позволяет получить положительный результат в 97,7% случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, относятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходится прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой удается не менее чем на половину сократить количество неправильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментарными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40 лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно представить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных результатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при бронхографии (предпочтительно направленной) определялась культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждался. Исключением из этого правила являются относительно редкие случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберкулеза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, естественно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение при не вызывающем сомнений томографическом или бронхографическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно ответить однозначно. Больным, которым по различным причинам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с биопсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с биопсией либо катетеризацию для определения гистологической формы опухоли и степени ее распространения по бронху (лест

30