4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

ми, в спорных случаях необходимо проведение брон-

хоскопии (Rossbach et al., 1998).

Внедрение М С К Т повысило качество мультипла

нарных реконструкций трахеобронхиального дерева,

что способствует улучшению качества диагностики

травматических повреждений. Мультипланарные ре-

конструкции и объемные изображения используются

с большим успехом. Виртуальная бронхоскопия ока-

залась чрезвычайно эффективной в выявлении незна-

чительных повреждений трахеи и бронхов (Visvikis et

al., 2002).

Раннее выявление травм трахеи и бронхов важно

для проведения успешного хирургического вмеша-

тельства и достижения наилучших отдаленных резуль-

татов лечения .

Перфорацию пищевода следует исключать во всех случаях проникающего ранения средостения. Травмы пищевода возникают при прямом ударе в результате сдавления пищевода между позвоночником и трахеей или при повреждении его костными фрагментами при переломе позвоночника (Rivas et al., 2003).

Разрыв пищевода крайне редко встречается при тупой травме груди ( о к о л о 10% случаев перфорации пищевода и 1 случай на 1000 больны х с тупой травмой груди).

Повреждения пищевода у большинства больных сочетаются с другими тяжелыми травмами груди. Радиологическая картина неспецифична, и к ней относятся персистирующая эмфизема шеи и средостения, наличие плеврального выпота и искажение контуров

Рис. 13. Разры в трахеи. На КТ отмечаю тся пневмомедиастинум , п одкож н ая э м ф и з е м а и л е в о с т о р о н н и й пневмоторакс, несмотря на устан овлен н ы й дренаж . О тчетливо виден разры в задней стенки трахеи.

средостения в связи со скоплением жидкости, крови и развитием медиастинита (Gavelli et al., 2002; Rivas et al., 2003).

Контрастная эзофагография является методом выбора при подозрении на перфорацию пищевода (чувствительность — 90%). Исследование должно проводиться с водорастворимым контрастным препаратом, при отсутствии затеков его продолжают с сульфатом бария.

Эзофагоскопия также высокоэффективна, а сочетание 2 методов еще более повышает качество диагностики. В то же время их проведение может быть затруднительно при оказании неотложной пом ощ и больному в тяжелом состоянии .

Компьютерная томография выполняется для уточнения механизма травмы (например, для выявления траектории пули или хода ножевого ранения). На КТ вероятным признаком перфорации пищевода служит скопление пузырьков газа в средостении вдоль пищевода.

Спиральная или мультидетекторная компьютерная томография является быстрым и неинвазивным методом для оценки траектории полета ранящего предмета (Rivas et al., 2003).

Перфорация иногда происходит через некоторое время после травмы в результате ишемии стенки пищевода.

2. в. 2. 7. Повреждения диафрагмы

Повреждения диафрагмы отмечаются у 0,8—8% пациентов, перенесших тупую травму. До 90% разрывов диафрагмы происходит у лиц молодого возраста в результате дорожно транспортных происшествий (Iochum et al., 2002).

Показатель летальности при невыявленных разрывах диафрагмы составляет около 30% (Gelman et al.,

1991; Murray et al., 1996; W ickyet al., 2000; Worthy et al., 1995). С то ль высокий показатель обусловлен тем, что разрывы диафрагмы часто сочетаются с другими тяжелыми повреждения органов грудной и брюшной полости .

Повреждения левого купола диафрагмы при тупой травме встречаются чаще, чем правого, что может объясняться наличием справа печени (lochum et al., 2002). В то же время относительно редкая встречаемость повреждений правого купола диафрагмы может быть связана с их гиподиагностикой (Killeen et al., 1999).

Большинство повреждений приходится на периферические отделы . Двусторонние разрывы и переход разрыва на сухожильный центр диафрагмы встречаются редко. М еханизмом повреждения может быть боковой удар с деформацией грудной клетки и повышение внутриабдоминального давления в результате прямого удара в живот (Shanmuganathan et al., 2000).

Повреждения диафрагмы всегда сочетаются с другими травматическими состояниями (плевральный выпот, повреждения легкого, аорты, печени, селезенки, различные переломы, острое растяжение желудка, паралич диафрагмального нерва), что часто затрудняет диагностику (Shah et al., 1995). Повреждения диафрагмы остаются трудноразрешимой проблемой лучевой диагностики и хирургии.

Возможности рентгенографии в выявлении разрывов диафрагмы ограничены . (Выявляется 27—60% разрывов левого купола и только 17% — правого) (Gelman et al., 1991; Killeen et al., 1999; Rizoli et al., 1994; Shanmuganathan et al., 1996; Shanmuganathan et al., 2000). Длительность постановки правильного диагноза повышает вероятность пролабирования органов брюшной полости через дефект и их ущемления .

В этой связи особое значение имеет повторное выполнение рентгенологического исследования, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, поскольку положительное внут риплевральное давление может препятствовать прола бированию внутренних органов в дефект диафрагмы и, таким образом, затруднять постановку диагноза (Gavelli et al., 2002).

Могут наблюдаться следующие рентгенологические симптомы: аномальное положение назогастраль ного зонда, высокое или интраторакальное расположение внутренних органов, облитерация, высокое стояние или растяжение диафрагмы, плевральный выпот, смещение средостения в здоровую сторону, уровень жидкости в нижнем отделе грудной полости, переломы нижних ребер (рис . 14, 15).

При ренгенологическом исследовании с контрастированием отмечается концентрическое сужение просвета пролабировавших органов (желудок, кишка) в области разрыва диафрагмы (рис. 16) (Gavelli et al., 2002).

Применение спиральной и мультидетекторной КТ с высококачественными сагиттальными и коронарными срезами позволило значительно улучшить чувствительность и специфичность (71 и 100% соответст

Рис. 14. Торакоабдом инальная травма с разрывом д и а ф р а г м ы . На обзорной рентгенограмме грудной клетки в горизонтальном полож ении больного виден левосторонний гемоторакс и сочетанные уш ибы легкого . О бращ ает на себя внимание сдвиг тени средостения вправо и то н к и й изогнутый участок затемнения на границе легкого и пролабировав шего в плевральную полость желудка.

с п р о л а б и р о в а н и с м желудка через разры в д и а ф р а г м ы после т о р а к о а б д о м и нальной травм ы .

Рис. 16. Торакоабдом инальная травма с разры вом д и а ф р а г м ы . Рентгенограмма с сульфатом бари я: зн ачи тельн ое с м е щ е н и е средостения вправо с пролабирова нием всего желудка в левую плевральную полость.

Рис. 17. Торакоабдоминальная травма. На выполненной при поступлении больного рентгенограмме массивное затемнение правой плевральной полости с уровнями газа, что предполагает наличие пролабировавших в плевральную полость петель кишечника.

Рис. 18. Торакоабдоминальная травма. КТ, на аксиальном срезе отмечается ущемленная петля кишечника с утолщением стенки в связи с ее ишемией.

венно) метода по сравнению с неудовлетворительными результатами стандартной КТ (рис. 17, 18) (Killeen et al., 1999; Shanmuganathan et al., 2000).

Разрыв диафрагмы проявляется на КТ наличием органов брю ш ной полости или сальника в грудной полости .

К КТ признакам наличия у больного разрыва диафрагмы относятся (Bergin et al., 2001; Iochum et al., 2002; Murray et al., 1996):

а) нарушение непрерывности диафрагмы наиболее чувствительный К Т сим птом разрыва диафрагмы (чувствительность — 73%, специфичность — 90% ), хотя данный признак может быть вариантом нормы, особенно при наличии дефектов в заднебоковых отделах левого купола диафрагмы у пожилых женщин;

б) выхождение в плевральную полость органов брю ш ной полости, в особенности желудка или кишечника, чувствительность достигает 55%, специфичность 100%;

в) симптом «ош ейн ика» — края диафрагмы вокруг пролабировавших органов (чувствительность — 63% при использовании М С К Т ) ;

г) симптом зависимых органов выявляется по данным Bergin и соавт. (2001) в 90% случаев. Этот ранний признак разрыва диафрагмы можно увидеть на аксиальных срезах в виде примыкания органов, обычно отграниченных сзади диафрагмой (печень — справа, желудок, ободочная кишка — слева), к передней поверхности ребер.

М агнитно резонансная томография с прямыми коронарными и сагиттальными срезами — идеальный метод визуализации всех отделов купола диафрагмы, особенно левого . Д ля снижения количества артефактов движения используется синхронизация исследования с дыхательным и сердечным ритмом больного . Эта методика не подходит для пациентов с политравмой, но разработка более быстрых последовательностей, улучшение аппаратов для мониторинга физиологических функций в течение M P исследования и реанимационного оборудования позволяют выполнять М Р Т у пациентов со стабильной гемодинамикой (Sirmali et al., 2003);

Д ля M P о ц ен к и диафрагмы используются сагиттальные и коронарные срезы в Т1 спин эхо режиме. В норме диафрагма выглядит как непрерывная гипо интенсивная тонкая полоса мягкой ткани, подчеркнутая гиперинтенсивным сигналом от медиастинальной и перитонеальной жировой ткани слева и тканью печени справа.

Д ополнительны е импульсные последовательности (быстрое спин эхо с однократным получением сигнала и быстрое градиент эхо) особенно важны при исследовании диафрагмы, отличаются высокой скоростью получения изображения и позволяют снизить количество артефактов от дыхания и движения (Shanmuganathan et al., 1996).

К М РТ признакам разрыва диафрагмы относятся резкое нарушение непрерывности контура диафрагмы

иналичие в грудной полости органов брюшной полости или сальника. В целом М Р Т используется при неясной КТ картине.

Хотя ультразвуковое исследование широко применяется при обследовании пациентов с травмой живота

ииногда может помочь в диагностике повреждений диафрагмы, его использование специально для этой цели не является оправданным (W icky et al., 2000).

2.6.2.8. Тупая травма сердца и перикарда

Кповреждениям сердца и перикарда относятся ушибы сердца, повреждения коронарных артерий,

разрывы перикарда, разрывы стенок, перегородок и створок клапанов сердца, а также нарушения прове-

дения. В ц ело м повреждения сердца отмечены

у 10 16% больных с тупой травмой (Olsovsky et al., 1997).

Частота разрывов сердца колеблется от 0,2 до 2% среди пациентов с тупой травмой груди тяжелой степени, чаще всего происходит разрыв правого предсердия (Olsovsky et al., 1997; Perchinskyetal., 1995). Показатель смертности составляет 54% при разрыве предсердий и 29% при разрыве желудочков. Применение в диагностике рентгенографии при травме сердца ограничено. К неспецифическим рентгенологическим симптомам относятся признаки застойной сердечной недостаточности, кардиомегалия, пневмоперикард или аневризмы желудочков сердца.

На КТ можно обнаружить наличие у больного гемоперикарда, пневмоперикарда и активного артериального кровотечения с формированием гематомы, сдавливающей правые отделы сердца.

Высокой эффективностью обладает трансторакальная и л и транспищеводная эхокардиография, которую следует выполнять незамедлительно при наличии подозрений на повреждение сердца. С ее помощью можно оценить целостность стенок сердца, состояние клапанов, выявить снижение фракции выброса, наличие аневризм желудочков, перикардиаль ного выпота, внутрисердечного шунтирования.

Жидкость, скапливающаяся в перикарде при острой травме, обычно является кровью. Причем тампонада сердца может развиваться уже при скоплении 250 300 мл крови, что диктует необходимость выполнения пункции перикарда в неотложном порядке. Наиболее безопасно пунктировать полость перикарда в горизонтальном положении больн ого чрескожно под контролем У З И , поскольку в этом случае риск повреждения сердца иглой минимален .

Тампонада сердца может развиться при напряженном пневмоперикарде, который чаще всего является ослож нением проникаю щ его ранения перикарда. В подобной ситуации тень сердца будет прогрессивно уменьшаться на последовательно выполненных рентгенограммах (Lomoschitz et al., 2003).

Ангиография и эхокардиография остаются наиболее эффективными методиками при подозрении на

повреждения коронарных артерий и дисфункцию левого желудочка.

М Р Т применяется для подтверждения диагноза и оценки распространенности поражения сердца, особенно при ушибах сердца.

2. 6.2. 9. Травма аорты

Травматическое повреждение аорты — это поражение различных слоев стенки аорты в результате травмы . Как уже бы ло сказано выше, травма является четвертой по частоте причиной смерти в С Ш А и ведущей причиной гибели лиц в возрасте до 45 лет. Среди летальных травматических повреждений разрыв аорты уступает только травме головы: 25% случаев гибели в результате Д Т П связаны с разрывом аорты, что составляет в С Ш А 8 тыс. погибш их в год (В еп Menachem, 1993). Подушки и ремни безопасности неэффективны против этого вида травм. Вероятно, процент повреждений аорты по статистике дорожного травматизма будет расти и дальше, поскольку существующие способы защиты водителя и пассажиров при лобовом столкновении снижают частоту повреждений груди и головы, но неэффективны против повреждений аорты. В недавнем исследовании Richens и соавт. (2002) показали, что повреждения аорты чаще всего возникают при боковом ударе, причем нередко невысокой интенсивности. Н аибольш ей нагрузке при резком торможении подвергается участок аорты сразу ниже перешейка, в области, где относительно подвижный грудной отдел аорты срастается с артериальной связкой. В 90% клинических наблюдений разрыв аорты происходит в этой точке. Также может травмироваться восходящий отдел аорты проксимальнее от хождения безымянной артерии или сразу над клапаном аорты (Fattori et al., 1997). Реже повреждаются дистальные участки нисходящего отдела аорты и ин фраренальный отдел абдоминальной аорты. Направление разрыва поперечное. П ри этом вовлекаются различные слои стенки аорты по всей окружности или ее части. Кровоизлияние в интиму без разрыва аорты ранее выявлялось только на вскрытии, поскольку установить его наличие до внедрения в практику современных методик с высокой разрешающей способностью бы ло невозможно . Повреждение стенки аорты может распространяться до адвентиции с формированием лож ной аневризмы. Вне зависимости от типа разрыва, во всех случаях наблюдается кровоизлияние в периаортальные ткани. П о л н ы й разрыв аорты приводит к мгновенной смерти в 85% случаев. Если в момент травмы не происходит полного разрыва аорты — адвентиция и окружающие ткани стабилизируют стенку сосуда с формированием адвентициальной гематомы . Проведение антигипертензивной терапии с целью снижения давления на стенку аневризмы у таких пациентов заметно снижает риск последующего разрыва. На протяжении многих лет травматические повреждения аорты рассматривались как показание

к неотлож ном у хирургическому вмешательству.

В то же время необходимость гепаринизации больных во время экстракорпорального кровообращения и выполнение торакотомии у пациентов с сочетанной

травмой приводили к высокой операционной летальности. В течение последних нескольких лет появились сообщения о снижении смертности при проведении

активной медикаментозной терапии, направленной

на стабилизацию состояния больного, перед хирурги-

ческим вмешательством (Hunt et al., 1996; Pate et al.,

1996). О тсроченное вы полнение хирургического вмешательства по поводу травматической аневризмы аорты позволяет снизить показатель операционной летальности до 10% и сопровождается низким риском спонтанного разрыва аневризмы в предоперационном

периоде. Еще одной альтернативой в лечении травматических повреждений аорты стало использование эндоваскулярных вмешательств.

Рентгенография грудной клетки

П оскольку у многих пациентов с разрывом аорты при тупой травме груди явные клинические признаки этого состояния отсутствуют, стандартная рентгенография грудной клетки приобретает большое значение при подозрении на повреждение аорты (рис. 19) (M arnocha, M aglinte, 1985; Mirvis et al., 1987; Wintermark et al., 2002).

Несмотря на то что описано множество рентгенологических признаков повреждения аорты, их ценность, по мнению различных исследователей, чрезвычайно вариабельна. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся и имеющие наибольшее значение по результатам анализа литературы признаки повреждения аорты на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

с увеличением паратрахеальной полосы з а т е м н е н и я . Видно за те м н е н и е верхушки л ево го легк о го в связи с кровотече-

ни ем из ветвей дуги аорты .

1.Расширение тени средостения. Ранее этому признаку придавалось решающее значение. Ш ирина тени средостения на уровне дуги аорты более 8 см в передне задней проекции с фокусным расстоянием 100 см при горизонтальном положении больного является высокочувствительным диагностическим признаком.

Вто же время интерпретация рентгенограмм у пациентов с сочетанной травмой часто затруднена. Расширение контуров средостения может также возникать при кровотечении из небольших по диаметру сосудов

средостения, как артериальных, так и венозных,

при наличии больш ого количества жировой ткани в средостении, увеличении тимуса, сопутствующем ушибе легкого и сосудистой эктазии. Кроме того, при горизонтальном положении пациента тень средостения всегда шире в связи с увеличением систолического объема крови и меньшей глубиной вдоха. Показатель отношения ширины средостения к ширине груди (С/Г; Mediastinum/Chest — М / С ) , предложенный Marnocha и Maglinte (1985), обладает при величине 0,28 и свыше 100% ной чувствительности лиш ь 15% ной специфичностью . Д ля показателя 0,38 и свыше специфичность составляет уже 60%, однако чувствительность падает до 40%. Данные значения, подтвержденные последующими исследованиями, показывают, что расширение средостения, как при субъективной, так и при количественной оценке, является чувствительным, но недостаточно специфичным признаком повреждения аорты.

2. Неправильный контур тени аорты. Неровный, увеличенный или неотчетливый контур тени аорты у пациентов с тупой травмой груди бывает при наличии кровоизлияния в периаортальном пространстве или в средостении или при увеличивающейся в размерах аневризме в области перешейка. Признак потери

контура дуги аорты и затемнения контура нисходящего отдела аорты обладает хорошей чувствительностью (53 100%), но низкой специфичностью (21—63%) при диагностике повреждений аорты. Ложноположитель ные результаты могут возникать у пациентов с ушибом легкого.

3. Затемнение аортопульмонального промежутка. Затемнение пространства между аортой и левой легочной артерией как показатель наличия травмы аорты обладает высокой прогностичностью отрицательного результата (83—86%).

4.Смещение трахеи и назогастрального зонда. Отклонение трахеи в сторону может возникнуть при наличии в центральном отделе средостения крови, жидкости, различных образований или при аневризме перешейка или нисходящего отдела аорты. Гематомы переднего или заднего средостения при тупой травме груди могут быть обусловлены повреждениями грудины, ребер, позвонков и рядом расположенных сосудов.

5.Расширение параспинальных теней. Кровоизлияние в средостение с расширением левой или правой параспинальных теней может наблюдаться при повреждении крупных артерий, но также может быть обусловлено венозным кровотечением и переломами позвоночника и/или ребер. Следовательно, при оценке этого признака необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при различных

состояниях, не связанных с разрывом аорты. Mirvis и соавт. (1987) показали низкую чувствительность (12 и 2% для левой и правой параспинальных теней соответственно) и высокую специфичность (97 и 99%) данного признака при отсутствии сопутствующих переломов грудной клетки. Авторы предположили, что низкая чувствительность может объясняться нечеткой визуализацией параспинальных теней при недостаточной экспозиции пленки .

6.Расширение паратрахеальной тени. В проведенных ранее исследованиях сообщ алось о диагностической значимости расширения правой паратрахеальной тени при диагностике кровотечения в средостение. Большинство специалистов не считают данный признак значимым.

7.Смещение левого главного бронха книзу. При тупой травме груди левый главный бронх может сме-

щаться книзу (ниже 40° от горизонтальной л и н и и ) и вправо при наличии гематомы в средостении или аневризмы в области перешейка аорты. Mirvis и соавт. (1987) отмечают высокую специфичность, но крайне низкую чувствительность данного симптома ( 4 % — для рентгенограмм, выполненных в горизонтальном положении пациента, и 1% — для рентгенограмм, выполненных в вертикальном положении пациента), что отчасти связано с плохой визуализацией бронхов при недостаточной экспозиции .

8. Затемнение верхушки легкого . Кровотечение при разрыве аорты, переходящем на левую подключичную артерию, может распространяться внеплев рально вдоль верхушки л е г к о г о , образуя участок

затемнения. Чувствительность этого признака составляет 9—63%, специфичность 75—96%.

Большинство авторов сходится во мнении, что ни один рентгенологический признак самостоятельно л и б о в сочетании с другими не обладает достаточными чувствительностью и специфичностью для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие повреждения аорты. Mirvis и соавт. (1987) в своем исследовании подчеркивают, что для большинства из названных симптомов важнее их отсутствие как показатель нормы, чем их наличие как показатель разрыва аорты. Рентгенограммы, выполненные в вертикальном положении пациента, обладают более высокой прогностичностью отрицательного результата ( 9 8 % ) , чем при горизонтальном положении больного (9 6 % ) . Те же авторы указывают, что наличие неизмененного контура дуги аорты и ее нисходящего отдела, аортопульмонального промежутка без затемнения и отсутствие смещения трахеи или расширенной левой параспи нальной тени обладают 91—92% прогностичностью отрицательного результата при подозрении на разрыв аорты. Таким образом, рентгенография остается важным методом скрининга у пациентов с подозрением на травматический разрыв аорты, хотя таким больным требуется проведение дальнейших диагностических процедур.

Ком пьютерная т о. м о г р о ф и я

Проведенные в течение последних лет исследования роли стандартной КТ при подозрении на повреждение аорты показывают противоречивые результаты. До появления спиральной КТ диагноз основывался, прежде всего, на наличии гематомы в средостении как косвенного признака разрыва аорты, а не на выявлении прямых его признаков.

В большинстве травматологических центров при наличии при КТ кровоизлияния в средостение выполняется аортография для подтверждения или исключения разрыва аорты. При отсутствии гематомы аортография не делается. Как подчеркивает Raptopuolos (1994), в большинстве работ не описано характеристик гематомы в средостении на КТ срезах. При исследовании средостения на предмет наличия гематомы могут возникать лож н ополож ительны е результаты, связанные с наличием тимуса, периаортально располож енного ателектаза нижней доли левого легкого, усреднением объема легочного ствола и жировой ткани или выпотом в медиальных отделах левой плевральной полости . Гематома при разрыве аорты практически всегда накапливается в периаортальном пространстве и распространяется вдоль нисходящего отдела аорты. У пациентов с тупой травмой груди могут быть и иные причины кровоизлияния в средостение, как, например, кровотечение из малых сосудов средостения (артерий и вен), что часто сочетается с переломами грудной клетки. Более того, при сохранности ад вентициальной оболочки возможен разрыв аорты без

Рис. 20. М С К Т при тр авм ати ч еск о м п о вр еж ден и и аорты

(3 я степен ь) . Видна л о ж н а я а н е в р и зм а , распространяю щ а - яся кпереди .

кровотечения. В этой связи оценка результата КТ как положительного на основании только наличия гематомы в средостении приводит к больш ому количеству отрицательных результатов аортографии и снижению специфичности КТ. С целью повышения специфичности метода следует рассматривать прямые признаки разрыва аорты. К ним относятся: наличие лож ной аневризмы аорты, резкое изменение контура аорты, разрыв интимы, внутристеночная гематома, экстрава зация контрастного препарата из аорты, уменьшение диаметра нисходящего отдела аорты (псевдокоаркта ция) и двойной просвет аорты. Оценка этих признаков может быть затруднена в связи с наличием артефактов от дыхания, сердечных сокращений, движения пациентов, назогастральных зондов, проводов мони торирующих устройств. Наличие выпота в верхнем отделе перикарда может симулировать двойной просвет аорты. Артефакты от движения часто встречаются при использовании стандартной КТ. Кроме того, выявление незначительных повреждений аорты на аксиальных срезах может быть затруднено в связи с усреднением объема неизмененного просвета аорты. К другим ограничениям стандартной КТ относится невозможность получения продольных срезов псевдоаневризм аорты и, следовательно, важной для хирургов информации об анатомических взаимоотношениях, например, между поврежденным участком аорты и брахице фальными сосудами.

Использование спиральной и мультидетекторной КТ позволяет преодолеть данные ограничения (Alkadi et al., 2004; Koenig, West, 2004; Mirvis et al., 2004; Mirvis et al., 1996; W icky et al., 1998; Wintermark et al., 2002). Особенно эффективно применение этих методик у пациентов в крайне тяжелом состоянии с подозрением на сочетанные повреждения головного и спинного мозга, внутренних органов и органов забрюшинного

пространства, возможно, требующих более неотложного вмешательства, нежели повреждение аорты . Gavant и соавт. (1996) обследовали с помощью спиральной КТ в качестве метода первичной диагностики 1518 пациентов с тяжелой тупой травмой груди, из которых у 127 были обнаружены отклонения от нормы и проведена аортография. Спиральная КТ оказалась более чувствительным (100 против 94,4%), но менее специфичным методом (81,7 против 96,3% соответственно) диагностики повреждений аорты. Л о ж н о п о л о жительные результаты отмечены при близости небольших сосудов средостения к стенке аорты (например, правой бронхиальной артерии) или при усреднении объема левой плечеголовной или левой верхней межреберной вены. Авторы пришли к выводу, что отрицательный результат спиральной КТ аорты достаточен для исключения диагноза разрыва аорты даже при наличии гематомы в средостении. На сегодняшний день существует несколько терапевтических подходов к лечению разрыва аорты в зависимости от анатомических условий и тяжести повреждения (рис. 20, 21), в связи с чем была предложена следующая КТ классификация тяжести повреждений аорты (Morris, Gavant, 1999).

1. Степень 0: отсутствие изменений аорты и средостения.

2.Степень 1: отсутствие изменений аорты при измененном средостении. От 5 до 10% случаев тупой травмы груди сопровождаются кровоизлиянием в средостение без повреждения аорты.

3.Степень 2: минимальное повреждение аорты. Разрывы интимы аорты протяженностью до 1 см трудно выявить и необходимо дифференцировать с атеро

склеротическими бляшками .

4.Степень 3: ограниченное повреждение аорты. Наиболее частый тип повреждения аорты, легко диагностированный благодаря формированию лож ной аневризмы.

5.Степень 4: полный разрыв аорты. Контур аорты нечеткий, прерывистый, видна экстравазация контрастного препарата во внеадвентициальное пространство.

При сравнении транспищеводной эхокардиографии ( Т П Э ) и спиральной КТ в группе из ПО пациентов, Vignon и соавт. (2001) получили один ложноотрица тельный результат Т П Э при повреждении безымянной артерии, которое бы ло установлено с помощью КТ. С другой стороны, спиральная КТ не выявила 4 случая повреждения интимы/медии аорты в области ее перешейка. Тем не менее чувствительность и специфичность спиральной КТ для выявления травматических повреждений аорты составила, по данным других исследователей (W icky et al., 1998), о к о л о 100%.

П оявление в конце 90 х годов мультидетекторной КТ резко повысило эффективность спиральной КТ, особенно для оценки сосудистой системы. Более тонкая коллимация, возросшая скорость вращения гентри, больш ое количество детекторов, мощные излучающие трубки и возросшая скорость движения стола позво- л и л и резко улучшить качество изображения. Даль

эхогенного лоскута, расположенного перпендикулярно к перешейку аорты. Контур аорты обычно деформирован ложной аневризмой. Применение Т П Э при травме аорты имеет несколько преимуществ. Ее можно проводить непосредственно у постели больного, не прерывая реанимационных и лечебн ы х мероприятий. Это неинвазивная методика, не требующая введения контрастного препарата. Более того, Т П Э может дать информацию о возможном ушибе сердца или поражении клапанов. В то же время проведение Т П Э у пациентов с множественной травмой может быть затруднительным. Ее невозможно выполнить больным с переломами костей лицевого скелета или шейного отдела позвоночника, которые составляют от 5 до 25% среди всех пострадавших от травм. Нисходящий отдел аорты прилежит к стенке пищевода, что может приводить к появлению артефактов от избыточного поглощения или отражения УЗ волн . М огут возникнуть затруднения при визуализации верхней части восходящей аорты и ветвей дуги аорты в связи с интерпозицией трахеи. И м енно этими аспектами объясняются описанные в литературе случаи ло ж н о отрицательных и ложноположительных результатов. Возможные серьезные последствия не установленного вовремя диагноза или ненужной торакотомии у тяжелых пациентов требуют от л ю б о г о метода диагностики повреждений аорты предельной точности . Т П Э — эффективный метод выявления повреждений аорты, который позволяет получить ценную диагностическую информацию . В то же время, учитывая высокую зависимость Т П Э от оператора и затруднения при исследовании некоторых отделов аорты, следует осторожно относиться к возможности использования Т П Э как единственного диагностического метода при разрыве грудной аорты.

Аортография

На протяжении более чем 20 лет аортография была единственным методом лучевой диагностики патологии аорты. Она считается «золотым стандартом» для подтверждения или исключения диагноза «разрыв аорты». Кинематоангиография в 2 плоскостях после однократного введения 50 мл контрастного препарата позволяет получать точное изображение перешейка аорты с высоким временным разрешением. Д л я исключения разрыва аорты другой локализации, который отмечается в 5% наблюдений, необходимо получить изображение всей грудной аорты и внутригруд ного отдела брахипефальных артерий. Диагноз ставится на основании наличия разрыва интимы/медии, который виден как линейны й неровный дефект наполнения в просвете аорты. При глубоком разрыве среднего слоя формируется ложная аневризма, видимая на аортограмме как локальное выбухание контура сосуда, зап о л н ен н о го контрастным препаратом (рис. 22). Высокоспецифичным признаком разрыва аорты является сочетание локального выбухания кон

тура с замедленным вымыванием контрастного препарата с линейным дефектом наполнения в области артериальной связки. Наличие выбухания контура само по себе не может считаться основанием для диагноза «травматический разрыв аорты» . Локальное выбухание стенки аорты с несимметричным контуром противополож ной стенки наблюдается в области перешейка аорты в 25% случаев в связи с наличием дивертикула боталлова протока (ductus diverticulum).

Частота данной находки увеличивается с возрастом пациентов. Дивертикул боталлова протока служит причиной 1—2,8% ложноположительных результатов аортографии при диагностике повреждений аорты [30]. Травму аорты могут также симулировать атеро склеротические бляш ки, аортит и артефакты от кровотока или эффекта наложения структур. Частота ложноотрицательных результатов при выявлении разрыва аорты достигает 12% в связи с затенением области разрыва контрастным веществом, использованием неадекватных проекций или тромбозом просвета аневризмы. В ряде исследований при сравнении ангиографии с таким высокоразрешающими методиками, как Т П Э , М Р Т и КТ, показано, что при ангиографии не выявляются надрывы интимы небольш ого размера или внутристеночные разрывы. Частота осложнений, связанная с инвазивным характером вмешательства

инеобходимостью введения контрастного препарата, составляет при ангиографии 1—2% и выше у пациентов в неотложном состоянии . Kram и соавт. (1987) проводили аортографию у 76 пациентов с тупой травмой груди; частота осложнений составила 10,5%. В одном случае потребовалось переливание крови из за массивного кровотечения в паховой области . Несмотря на трудности при установлении причинно следственных связей в данной ситуации, описано несколько летальных исходов во время аортографии. Del Rossi

исоавт. (1990) отмечали случаи экстравазации или